Sarcina extrauterina. Mola hidatiforma

Definitie: - dezvoltarea oului fecundat in afara cavitatii uterine Localizari posibile:- trompa – sarcina tubara- ovar – sarcina ovariana- abdomen – sarcina abdominala – rar- col – sarcina cervicala Sarcina tubara Fiziopatologia sarcinii tubare implica:- alterarea (in general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si creerea unor false cai- ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina- transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa controlaterala, cu cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar Factorii etiologici sunt:- boala inflamatorie pelvina-endometrioza- chirurgia plastica a trompei- sindromul aderential pelvin- fibromul uterin cornuar- tumorile tubare- tumorile pelvine Sarcina ovariana- fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva)- avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana Sarcina abdominala- avort tubar cu implantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas si al mezenterului- fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale- expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual Sarcina cervicala- sinechii uterine- fibromul uterin- uterul septat- DIU- atrofia endometriala Clinica extrem de variabila, dependenta de localizare, dar si de faza in care se consulta cazul, putandu-se descrie 2 forme clinice:- forma tipica necomplicata- forma tipica complicata Forma tipica necomplicataa) Simptome– intarziere de menstruatie, urmata de sangerari mici si durere abdominala inferioara, permanenta sau intermitenta, iradiind spre anusb) semne clinice- tuseu vaginal – uter mic, masa laterouterina neregulata, pastoasa, extrem de dureroasac) explorari- test de sarcina pozitiv

- ecografie – fara sac ovular intrauterin, formatiune laterouterina uneori sac ovular laterouterin- dozare beta1HCG – curba sub valorile normale in sarcina normala Forma tipica complicataa) simptome- intarziere de menstruatie , urmata de:- metroragie mica- durere intensa abdominala difuza, contractura abdominala, asociate cu semne de epansament peritoneal- TA – scazuta. Puls accelerat, tegumente palide = semne de anemie acuta Paraclinic- Test de sarcina urinar- B- hCG seric urmarit in dinamica. In sarcina ectopica, nivelul seric se dubleaza la fiecare 2-3 zile- analize hematologice si biochimice uzuale- grup sanguin, Rh- ecografie endovaginala- Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica – doar 6 % din cazuri –se vizualizeaza sac gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate cardiaca Semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica:- cavitate uterina fara continut- endometru gros (peste 14 mm), decidualizat- continut lichidian in Douglas- culdocenteza (punctia fundului de sac Douglas) identifica hemoperitoneul- biopsia endometriala (atipii Arias - Stella)- Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic – permite vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva Diagnostic diferential- Avortul – ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar- Salpingita – TIS negativ- Tumori ovariene – aspect ecografic si TIS negativ- Apendicita – simptomatologie digestiva mai zgomotoasa- Nodul fibromatos pediculat – TIS negativ- Endometriomul – TIS negativ- Chist ovarian luteal (sindrom Halban: amenoree, sangerare redusa si chiar test de sarcina urinar fals pozitiv) – B-hCG (monitorizare), laparoscopie- Avortul in doi timpi – canal cervical permeabil- Colica renala – dureri in loja renala- Colecistita acuta – greturi si varsaturi bilioase Complicatii:a) ruptura organului unde s-a implantat , duce la sangerare foarte mare in abdomen = hemoperitoneu. Pierderea de sange in abdomen provoaca colaps hemoragic urmat de soc hemoragic si posibila moarteb) hemoperitoneu cu evolutie lenta - se produce o colectie de sange sub forma de cheaguri localizate in jurul organului afectat. Acesta se numeste hematocel. Tratament: In raport cu forma clinica la depistare:1) forma clinica necomplicata:- tratament medical cu un produs antimitotic (METROTEXAT) care opreste diviziunea celulara la nivelul sarcinii ectopice determinand moartea ei.2) forma clinica complicata:

- tratament chirurgical – laparotomie clasica sau laparoscopie practicandu-se salpingectomie.

Mola hidatiforma

Definitie. Boala a trofoblastului (tesutul specific oului, format din citotrofoblast si sincitiotrofoblast) constand intr-o degenerare chistica a filozitatii coriale- are caracter tumoral, benign (mola hidatiforma) sau malign (coriocarcinom). Ca in orice tumora, se produce o crestere in exces a placentei (sediul tumorii), sub forma unor vezicule de marime variabila (0,5 – 1- 2 cm) unite prin filamente fine, in final placenta seamana cu un ciorchine foarte mare de strugure: embrionul nu se formeaza.- masa placentara in exces secreta in cantitati mari hormonul specific sarcinii HCG Etiologie- nu se cunoaste precis, se constata anomalii genetice a tesutului placentar patologic.- frecventa este mai mare in ASIA de sud- est (1/200 – 1/500 sarcini)- in Romania – 1/2000 sarcini Simptome- secretia hormonala in exces determina exacerbarea semnelor de sarcina, adica greturi, varsaturi in exces.- sangerare vaginala datorita vascularizatiei in exces- dureri abdominale (la fel cu un avort) Semne clinice- la tuseu vaginal – uter mai mare decat ar trebui pentru varsta sarcinii, moale, dureros- ovare palpabile datorita secretiei in exces a HCG – care stimuleaza cresterea lor. Explorari- dozare HCG- ecografie: uter mare, dar fara sac ovular sau embrion; in uter masa de tesut seamana cu fulgii de zapada. Tratament:- explorarea starii gravidei – hb, ht, proteine sanguine, grup sanguin, rh, probe de coagulare radiografie toracica- evacuare a cavitatii uterine in sala de operatie – sub forma de perfuzie de oxiton (datorita riscului de hemoragie prin lipsa de contractie a uterului)- uneori este nevoie de histerectomie datorita hemoragiei- datorita riscului de persistenta a tesutului tumoral se urmareste cazul cateva luni, prin consult clinic si dozare HCG.

Coriocarcinom

Definitie: tumora maligna a tesutului trofoblastic (placenta) Etiologie: nu se cunoaste Simptome: sarcina cu evolutie anormala, sangerare, durere (asemanator molei) Semne clinice: tumora care se dezvolta in uter, invadeaza pelvisul, metastazeaza la distanta (ca orice tumora maligna) in plaman, ficat, vagin. Explorare:- dozare HCG (creste foarte mult), hb, ht, proteine totale, coagulare, radiografii, ecografii, tomografii (pentru depistarea metastazelor) Tratament: citostatice, extirparea tumorii – histerectomia.