book des ecn capitole rezi search

Click here to load reader

Post on 03-Jan-2016

1.099 views

Category:

Documents

16 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Le Book des ECNRedactor Laurent Karilaa revue du praticienEdiia n limba romniRedactor Elena Adriana Rou

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR IULIU HATIEGANUCLUJ-NAPOCA2011TEMATICA I BIBLIOGRAFIA CONCURSULUI DE REZIDENIAT 2012Cardiologie1.Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult - pag. 27 - 292.Boala cardiac ischemic - pag. 59-74, 127-137 * fr denumiri comerciale (pag. 66, 70, 71, 73, 74, 127, 129, 130, 132, 133, 134, 135,136);3.Hipertensiunea arterial esenial - pag.52-58 *fr prevalen n Frana (pag.52), fr denumiri comerciale (pag. 55, 57);4.Insuficiena cardiac (pag.84-92, 138-141, 1270-1272, 1346) * fr denumiri comerciale (pag.89,90,92,138,139,140,141);5.Tulburri de ritm i de conducere (30-43)6.Valvulopatii mitrale, aortice (p.93-96, 108-119, 124-126, 1123-1124) * fr denumiri comerciale- (pag.124,125,126);7.Endocardita infecioas (p.97-103) *fr denumiri comerciale -(pag. 101,102);8.Pericardita acut (p.104-107)9.Patologia aortei, arterelor periferice si patologia venoasa a membrelor inferioare : arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare, ischemia acut , insuficiena venoas cronic, varice pag.75-80, p.81-83, p.120-123 * fr denumiri comerciale -(pag.80);Pneumologie10.Dispneea acut i cronic, BPOC - p. 142-144, 161-168 * fr denumiri comerciale -(pag.166);11.Tusea si hemoptizia la adult - p. 145-147, 181-182*fr denumiri comerciale -(pag182);12.Alergiile respiratorii la adult (rinita, astmul bronsic) - p.148- 150, 151-156 *fr paragraful referitor la prevalena astmului bronic n Frana (pag151) i fr denumiri comerciale (pag.153,154,155,156);13.Tuberculoza - p. 157 - 160 * fr denumiri comerciale -(pag.157,158,159,) fr rndul 2 legat de legislaia Francez (pag.160), fr ultimul chenar cu semnalare i notificare"-pag.160;14.Infeciile bronhopulmonare la adult - pag. 169 - 175, 189 - 192;15.Afectiuni ale pleurei (pneumotoraxul, revarsatul pleural)- pag. 183 - 185, 186 - 188;16.Tumori ale plamanului primitive si secundare - p. 197-202;17.Insuficiena respiratorie cronic - pag. 203 - 205*fr denumiri comerciale -(pag.203);18.Detresa respiratorie acut la adult -pag. 176 - 178* fr denumiri comerciale -(pag.178)Reanimare Medical (Medicin de Urgen)19.Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism toracic - pag. 206-20920.Stopul cardio-respirator i starea de oc - pag. 217 - 219, 220-223;21.Tromboza venoas profund i embolia pulmonar - pag. 210-216 * fr denumiri comerciale - (pag.210,211,214);Neurologie22.Patologia vascular cerebral (accidente vasculare cerebrale hemoragice i ischemice) si meningiana (hemoragia)- pag. 250 - 259, pag. 260 - 262* fr denumiri comerciale medicamente.23.Tumorile intracraniene - pag. 274 - 276Boli infecioase24.Febra acut la adult - pag. 309-311* fr denumiri comerciale -(ex.zovirax),25.Meningiteleinfecioase i meningoencefalitele adultului - pag. 289 - 293*fr figuri i explicaiile acestora26.Gripa - pag. 320 - 324 *fr epidemiolgie (cap.I pct.3), fr denumiri comerciale (ex. Tamiflu, Relenza)27.Infecia cu HIV pag. 325 - 328* fr denumiri comerciale -ex.Bactrim, fr date epidemiologice, fr pct. VI Altele - care cuprinde informaii despre legislaia Francez;28.Boli cu transmitere sexual pag. 329 - 333*fr date epidemiologice specifice Franei, fr denumiri comerciale(ex. Extencilline);29.Infeciile nosocomiale - pag- 339 - 341*fr date procentuale intruct nu sunt valabile pentru Romania; fr epidemiolgie;30.Septicemiile - pag. 370 - 375*fr date epidemiologice;31.Diareea acuta si deshidratarea la adult - pag. 403 - 407*fr date epidemiologice, fr denumiri comerciale(ex. Tiorfan);32.Profilaxia tetanosului - pag. 367 - 369 *fr date epidemiologice;Hepato- gastroenterologie33.Hemoragia digestiv - pag. 426 - 429;34.Hepatitele virale - pag. 450 - 458;35.Ulcerul gastric i duodenal - pag. 433 - 435;36.Icterul - pag. 445 - 446;37.Ciroza hepatic i complicaiile cirozei - pag.459 - 466;38.Boala Crohn i rectocolita hemoragic - pag. 439 - 441*fr date epidemiologice, fr denumiri comerciale -(ex. Nexavar);39.Patologia hemoroidal- pag. 473 - 474;2Chirurgie visceral40.Patologia tumorala a tubului digestiv : tumorile colonului i rectului, tumorile stomacului, tumorile primitive i secundare ale ficatului, tumorile esofagului, tumorile pancreasului - pag. 475 - 478, pag. 479 - 480, pag. 481 - 484, pag. 485 - 487, pag. 488 - 490*fr date epidemiologice;41.Evaluarea severitii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal - pag. 491 - 493;42.Sindromul ocluziv - pag. 494 - 498;43.Apendicita la copii i aduli - pag. 499 - 500;44.Hernia parietal la copil i adult - pag. 504 - 505;45.Litiaza biliar i complicaiile ei - pag. 508 - 512;46.Panceatita acut si cronica - pag. 467-469, pag. 513 - 516;47.Peritonita acut - pag. 517 - 518*fr denumiri comerciale -(ex. Tazocilin);Ginecologie-obstetric48.Sarcina normal si patologica : travaliul, naterea i post-partumul normal, principalele complicatii ale sarcinii, sarcina extrauterina - pag. 521 - 524, pag. 525-532, pag. 533-536, pag. 549-551*cu excepia: tabelului 1, cu titlul concediile de maternitate", (pag. 524) i cu excepia paragrafului 1 pag.524, fr denumiri comerciale la tratamentul preeclampsiei , delivrenei dirijate, pag.551 subcapitolul 7;49.Anomalii ale ciclului menstrual si hemoragia genitala la femei - pag. 559-561, pag. 583-586* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;50.Infeciile genitale la femei - pag 576-578*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;51.Patologia tumorala genitala pelvina si mamara la femei - pag. 587- 589, pag. 598 - 600, pag. 601 - 604*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;Reumatologie52.Poliartrita reumatoid - pag.628 - 631 *fr denumiri comerciale ale medicamentelor;53.Spondilit anchilozant - pag.634 - 635;54.Osteoporoz - pag. 636 - 640;55.Radiculalgia i sindromul de comprensiune nervoas - pag. 625 - 627;56.Prescrierea i monitorizarea antiinflamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene - pag. 645 -650* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;Chirurgie ortopedic57.Fractura extremitii inferioare a radiusului si a extremitii superioare a femurului la adult si particularitatile fracturilor la copil - pag. 653 - 654, 655 - 656, pag 664;58.Infeciile acute ale prilor moi (abces, panariiu, flegmon al tecii) - pag. 669-670,3Oftalmologie59.Anomalii ale vederii cu debut brutal -pag 678-685*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; fr paragraful 4, pag.682;60.Ochiul rosu si/sau dureros -pag 686-688*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; Chirurgie O.R.L.61.Otalgii i otite la copii i aduli - pag.716 - 721*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;62.Angine i faringite ale adultului - pag. 722-727* fr denumiri comerciale ale medicamentelor; fr tratamentul anginei pag.723-recomandarea AFSSAPS;63.Epistaxisul i tratamentul acestuia - pag. 737-739;Geriatrie64.Pacientul varstnic: mbtrnirea normal i particulariti semiologice, psihologice, terapeutice -pag 776-778 pag 779-782;Psihiatrie65.Tulburarianxioase, tulburari fobice,tulburari obsesiv-compulsive, tulburari convertive, starea de stres posttraumatic si tulburarile de adaptare - pag 913- 921* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;66.Tulburaripsihice in perioada sarcinii si tulburari ale post-partumului - pag 922-925*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;Psihiatrie pediatric67.Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice pag 995-1001; Pediatrie68.Nutriie i alimentaie pediatric - pag.1028-1030*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;69.Febra la copil - pag. 1039 - 1041* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;70.Diareea acut la copil - pag. 1049-1051, Vrsturile la sugar i copil (i tratament) - pag. 1062 - 1064* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;71.Convulsiilei epilepsia la copil - pag. 1079-1085*fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 72.Infecii ale tractului respirator la copil (Angine i faringite - pag. 1068-1069, Infecii bronho- pulmonare la sugar i copil - pag. 1099-1101) *fr denumiri comerciale ale medicamentelor; 73.Alergii respiratorii la copii: Rinita alergica, astmul la copil - pag. 1092-1094, 1095-1098* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;74.Infeciile urinare la copil. Leucocituria - pag. 1105-1106*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;75.Boli de nutriie la copil (Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil - pag. 1109-1112, Obezitatea la copil - pag. 1121-1122) * fr denumiri comerciale ale medicamentelor;476.Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen - pag. 1031 - 1034*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;Medicin intern77.Lupusuleritematos diseminat. Sindromul antifosfolipidic (SAFL) - pag. 1138 - 1142;78.Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament - pag. 1136 - 1137;Radiologie79.Indicaii i strategii de utilizare a principalelor examene imagistice - pag. 1149-1154*fr pag. 1150, Tabelul 2, pag.1151 Tabelul 3;Dermatologie80.Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice pag. 1168-1172; Endocrinologie - Diabet - Boli Metabolice81.Guai nodulul tiroidian, hipotiroidismul si hipertiroidismul - pag. 1215 - 1220, 1221-1223, 1224- 1226*fr subcapitolul III- pag. 1225;82.Diabetulzaharat tip 1 i 2 la adult - definiie, diagnostic, complicaii acute, complicaii cronice, algoritm terapeutic, monitorizare, principii, management - pag. 1236 - 1254*fr date epidemiologice, fr denumiri comerciale din tratamentul cu insulin, pag.1250;83.Obezitatea la aduli pag. 1276 - 1280*fr denumiri comerciale ale medicamentelor;Chirurgie urologic84.Infeciile urinare la adult. Leucocituria - pag. 1286-1292* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;85.Retenia acut de urin - pag. 1295-1296;86.Litiaza urinar - pag. 1312 - 1315* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;87.Patologia tumorala benigna si maligna a aparatului uro-genital masculin : hipertrofia benign de prostat, tumori de prostat, tumori de rinichi, tumori de testicul - pag. 1316 - 1318, pag. 1319 - 1322, pag. 1323 - 1327, pag. 1328 - 1331* fr denumiri comerciale ale medicamentelor;Nefrologie88.Insuficiena renal acut si cronica. Anuria - pag. 1350 - 1352, 1353 - 1357;89.Nefropatii glomerulare si vasculare - pag. 1364 - 1366, pag. 1367 - 1369;5Hematologie - oncohematologie90.Anemia - pag. 1376 - 1378;91.Anomalii ale hemostazei i coagulrii - pag. 1383 - 1384;92.Mielomul multiplu - pag. 1390 - 1394;Oncologie93.Cancerul: cancerogeneza, dezvoltare tumoral, clasificare, factorii de riscprevenia i depistarea - pag 1421-1425, pag 1426-1428* fr subcapitolul epidemiologie, pag.1420-1421, i fr ultimul paragraf -pag.1428;94.Leucemii (acute i cronice) i limfoame maligne pag. 1434-1435,1436-1437, 1438-1439.BIBLIOGRAFIE: Book Des ECN, ediia n limba romn, redactor Laurent Karila, Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu" U.M.F. Cluj-Napoca - 20116CuprinsCardiologie1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la adult'.273.325 Palpitaii.:...:.......,.,/..;....303.309 Electrocardiograma: Indicaii i interpretrii352:236 Fibrilaia atrial-''382.284 Tulburri de conducere intracardiac;*...411.9.129Factorii de risc cardio-vascular i prevenie'441.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliateromatos481.9.130Hipertensiunea arterial la adult,:......;;521.11.197 Durerea toracic acut i cronic*59v' 1.9.132 Angina pectoral i infarctul miocardic........'...;641.9.131Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare: anevrismele751.11.208 Ischemia acut a membrelor812.250Insuficiena cardiac la adult:'......J.841.7.105Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare;..:*.931.7.80 Endocardita infecioas..V.:.......:.....> 972.274 Pericardita acut-:1042.249 Insuficiena aortic;.'1082.251Insuficiena mitral.....vi:;......,..-.......:,....'.......i1122.281 Stenoza aorticu1161.9.136 Insuficiena venoas cronic. Varice-1201.11.182 Accidente ale anticoagulantelor1241.11.175Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic,.:v 1271.11.176Prescrierea i supravegherea diureticelor;138Pneumologie.1.11.198 Dispneea acut i cronic1423.336 Tuea la adult (i tratament)-1451.8.115 Alergiile respiratorii la adult1482.226Astmul la adult1511.7.106Tuberculoza 1572.227Bronhopneumopatia obstructiv cronic .1611.7.86 Infeciile bronhopulmonare la adult*1691.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cilor aeriene superioare........1763.317 Hemoptizia1....,....;...;.'":1812.276 Pneumotoracele1833.312 Revrsatul pleural 1861.8.120 Pneumopatia interstiial difuzA1893.324 Opaciti i mase intratoracice....:....:...,...V........: 1931.10.157 Tumori ale plmnului primitive i secundare;1972.254 Insuficiena respiratorie cronic::>...........203Chirurgie toracic1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism toracic*.206Reanimare medical1.9,135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar.1.11.185 Stopul cardio-circulator1.11.200 Starea de oc.......;1.11.214 Principalele intoxicaii acute210217220224Anestezie-reanimare1.6.651.6.66 1.6.67Neurologie1.11.188 2.262 1.11.192 1.9.133 2.244Bazele neurofiziologice i evaluarea durerii acute i a durerii cronice228Tratamente antialgice medicamentoase i nemedicamentoase231Anestezia local, locoregional i general235Cefaleea acut i cronic.......v 239Migrena i algiile facialeV. 242Deficitul neurologic recent....;..'..248Accidentele vasculare cerebrale (AVC)a::250Hemoragia meningian 260Rference151.8.122 2.265 1.8.125 1.10.146 1.11.1992.2302.231 2.261 2.263 1.7.96 2.235 3.326 3.301 3.322 3.340Boli infecioase1.11.203Febra acut la adult3093.334 Sindromul mononucleozic3121.7.84Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent3161.7.82 Gripa.3201.7.85Infecia cu HIV3251.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifiliss3291.7.81 Febra acut la bolnavul imunodeprimat 3341.7.91Infeciile nosocomiale.3391.7.92Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita:...... 3421.11.204Piciorul rou eritematos.3481.7.107Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte de plecare, patologii dupntoarcere: febr, diaree3511.7.100Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza, amibiaza3541.7.99 Paludismul:-3591.7.102Patologia infecioas la migrani3631.7.103Profilaxia tetanosului- 3671.7.104Septicemia3701.7.101Patologia de inoculare-:3761.11.213 Plgi, nepturi i mucturi. Profilaxia rabiei:.,:... 3813.291 Adenopatia superficial.....,...;3841.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului antiinfecios3871.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reacii adverse391Hepato-gastroenterologie1.11.195 1.11.1943.3023.303 3.300 3.345 3.3081.11.205 2.280 2.290 1.8.118 3.318 3.320 3.298 1.7.83 2.228 2.269 2.229 2.273Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul Guillain-Barre)263Neuropatia periferic 266Scleroza multipl (Scleroza n plci) 270Tumorile intracraniene274Starea confuzional i tulburrile de contien 277Coma netraumatic 279Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de cal..,:..i:281Boala Parkinson284Miastenia287Meningitele infecioase i meningoencefalitele adultului289Epilepsia adultului 294Paralizia facial299Deficitul motor i/sau senzitiv al membrelor301Micrile anormale 303Tulburrile de mers i de echilibru305Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult 399Diareea acut i deshidratarea la adult403Diareea acut la adult (i tratament):408Diareea cronic413Constipaia la adult (i tratament)417Vrsturile la adult (i tratament)421Disfagia....423Hemoragia digestiv.,426Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal430Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita:433Boala Crohn i rectocolita hemoragic 439Hepatomegalia i masa abdominal 442Icterul,,445Ascita447Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic450Ciroza i complicaiile acesteia459Pancreatita cronic1 467Colopatia funcional470Patologia hemoroidal473Chirurgie visceral1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului4751.10.150Tumorile stomacului 4791.10.151Tumorile primitive i secundare ale ficatului: 4811.10.152Tumorile esofagului4851.10.155 Tumorile pancreasului48816Rference1.11.201 1.11.217. 2.224 2.234 2.245 1.8.127 2.258 2.268 2.275Ginecologie-obstetric1.2.15Examinarea prenupial5191.2.16.Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide>5211.2,17Principalele complicaii ale sarcinii....:.6862.287Tulburri de refracie6893.293Alterarea funciei vizuale6913.304Diplopia 6983.333Strabismul la copil--7011.5.58Cataracta7032.240Glaucomul cronic7052.271Patologia pleoapelorr.707Chirurgie ORL3.294Alterarea funciei auditive7111.7.98Otalgii i otite la copii i aduli7161.7.77Angine i faringite ale adultului......../7221.7.90Infecii naso-sinusale la aduli!7283.337Tulburri acute ale vorbirii, disfonie7333.313Epistaxisul i tratamentul acestuia7373.344Vertijul i tratamentul acestuia7401.10.145Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive superioare7441.11.201Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la traumatismul cranio-facial752Chirurgie maxilo-facial2.270 Patologia glandelor salivare7602.256 Leziuni dentare i gingivale..-.7633.305Durerea bucal7671.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia771Geriatrie1.5.54mbtrnirea normal: aspecte biologice, funcionale si relaionale. Date epidemiologice i sociologice.Prevenia mbtrnirii patologice7751.5.59Pacientul vrstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice7791.5.60Deficitul neuro-senzorial la vrstnic 7831.5.61Tulburrile de nutriie la vrstnic 7861.5.62Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la vrstnic7891.5.63Confuzia, depresia, demena la vrstnic7921.5.64Autonomie i dependen la vrstnic797Sntate public1.1.2Metodologia cercetrii clinice8001.1.3Raionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic8041.1.4Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescripii utile i inutile 8071.1.12Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol medical. Recomandrilepentru activitatea practic. Bolile rare8091.1.10Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar 8131.1.11Principiile demersului de,asigurare a calitii i de evaluare a practicilor profesionale8151.1.13Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i reele 8181.1.14Protecia social. Cheltuieli medicale i economia sntii8251.7.71Msurarea strii de sntate a populaiei8291.7.72Interpretarea unei anchete epidemiologice8331.7.73Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii alimentare:..... 8371.7.74Riscuri sanitare legate de radiaii Radioprotecia8411.7.75Epidemiologia i prevenia bolilor transmisibile: metode de supraveghere8441.11.169Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor8471.11.202Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic 850Medicina muncii1.7.108Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentuluide medicina muncii8531.7.109Accidentele de munc i bolile profesionale: definiii858Etic medical - medicin legal1.1.1 Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului caresufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical8631.1.6Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical8671.1.7Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire la stabilirea diagnosticului,la respectul persoanei i la moarte 87118' Reference1*1.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de organe 8731.8.127Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere;complicaii i prognostic; aspecte etice i legale:;.876Psihiatrie1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu8831.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia justiiei.*8851.3.47Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale '.;....;.:;... 85% FMTExcelent dac i FC > 85% FMTExcelent dac FC > 85% FMTMedieExcelentExcelentExcelentExcelentEfort realizabilValoare localizatoareInterpretabil dac ECG bazai anormalSensibilitateSpecificitateatitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor toracice, de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afeciune malign, tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezena unei disfuncii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficiena tratamentelor ntreprinse anterior,clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament medical, dac exist o disfuncie ventricular stng sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda testului de ischemie,totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, n prezena oricrui angor, cu excepia pacientului vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare,caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de repaus, mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmentului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii;- tratamente:corecia factorilor de risc cardio-vasculari,betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau 3, astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS). In caz de contraindicaie sau de spasm, se va nlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isop- tin, diltiazem Tildiem),aspirin 75 - 325 mg/zi,statine, de prescris n mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, Tahor 10 mg l/zi; LDLc int < lg/1,IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5-10 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -10 mg/zi,clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n locul aspirinei dac exist contraindicaie pentru aspirin,derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de durere toracic, n poziie eznd. Ei sunt utilizai mai rar n tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar,ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de contraindicaie sau de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil,revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune n caz de leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proxi- mal) i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),66BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

~m angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care trebuie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6 luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirin-clopidogrel: un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive),revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei n caz de leziuni difuze tri- tronculare la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stng sau n cazul leziunilor care afecteaz trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj n caz de chirurgie impus de o valvulopatie.-strategia terapeutic:tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris.Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie pozitiv, oricare ar fi gravitatea sau pragul de apariie a simptomelor. n general, o revascularizare a teritoriilor ischemice trebuie avut ntotdeauna n vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia reeaua coronar a pacientului i a propune un tratament optim.jTotui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele acestuia. Atitudinea nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic sau cu tare viscerale, n prim intenie se va ncerca tratamentul medical. n caz de eec (recidiv de angor sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea revascularizrii. Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian percutan + stent a marii majoriti a leziunilor mono- i/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut c, la pacientul coronarian stabil, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim asociat controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia percutanat;-monitorizare:controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual),eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul de trinitrin n spray, pragul de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este stabil clinic), tolerana tratamentului (absena insuficienei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub betablo- cante) apreciat n cadrul unei consultaii trimestriale sau semestriale,depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei dis- funcii ventriculare stngi sau apariia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual),depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra),a fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii simptomatologiei, apariiei unei sechele de infarct la ECG sau la ecografie, ori n faa suspiciunii de restenoz.IV. Infarctul miocardic n faza acut: preambulInfarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de necroz miocardic este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA) datorat unei rupturi a plcii de aterom.Se nelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, n mod prelungit sau de agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. n cadrul SCA, aceste dureri toracice de origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu att mai mult cu ct ECG a fost realizat n timpul durerii.Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai frecvent secundar unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tnr. Aceast ruptur antreneaz punerea n contact a centrului lipidic al plcii cu circulaia sanguin, ceea ce va declana o activare a coagulrii i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstricie reflex concomitent.Atta timp ct trombul nu este complet ocluziv, suntem n prezena clinic a unui SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat unor anomalii de repolarizare pe ECG (orice, cu excepia unei supradenivelri permanente a segmentului ST). Evoluia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a merge spre ocluzia total a arterei coronare. In acest caz suntem n prezena unui SCA cu supradenivelare permanent ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului miocardic, asociat unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stng/BRS de apariie recent).BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN671.9.132SCAFr supradenivelare permanent ST (SCA ST-)

\\\\

Fr necroz miocardic |

Supradenivelare permanent a ST (SCA ST+)Necroz miocardic = Infarct miocardic = 71 troponina T sau I sau CK-MBAngor instabilInfarct fr und QInfarct cu und QV. Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent a STFiziopatologie-cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere. Procesul iniial este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o disecie coronar;-consecina principal este apariia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea minut de ischemie, care crete n mod exponenial n cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei cantiti semnificative de miocite supravieuitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de viabilitate miocardic sau hibernare;-esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care amputeaz funcia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de re- modelare postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se dovedete duntor pe termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major.Management-anamneza:durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor.prezena factorilor de risc, antecedente cardiace,dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive;-examen clinic:nainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea n vedere infarctul inferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian),eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);68BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

- examinri complementare:; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex n sus, cu semn n oglind, repartizat dup un teritoriu coronar. nregistrarea ECG va conine ntotdeauna derivaii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R VE). Fals negative: bloc de ramur stng, stimularea ventricular cu un pacemaker,Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei supradenivelri a segmentului ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i de starea clinic, pacientul va fi condus n cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv cardiologic. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fibrinoliz prespitaliceasc. ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adncete n paralel cu re- gresia supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repoziti- veaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur. Teritorii Et J.. T? ; . -

AnteroseptalVW12 3

ApicalV V3 4

Lateral naltDlaVL

Lateral josV V5 6

InferiorDII OII 1 aVF

BazaiV V V7 8 9

Ventricular dreptV,R V,R V,3 4 fc

AnteroseptoapicalV V V V12 3 4

Anterior ntinsVVVVVV Dl aVL1 2 3 4 5 6

Septal profundV,V?V3 DII DIII avF

InferolaterobazalV5V6V7V8V9 Dl aVL DII DII aVF

Inferior extins la ventriculul dreptDII DlllaVF V3RVRV3 4 1

markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui tratamentul. Sunt utili n caz de ndoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic (vrf enzimatic) i cronologic pentru a data necroza.\jPozitivareVarf....!..' S

MioglobinH2-4H8-12H24-36

Troponin 1H4H12Z7

CPKH6-8H24Z3

CPK-MBH4-8H12-24Z2

1 TGO-ASATH12Z5

LDHH24ZIO

BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN69

bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce n ce mai des realizat nc din primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore),radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA),ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singurele indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezena unui tablou atipic (ECG puin modificat, durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce);- tratament:unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST + examinat n 12 primele ore,reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei endopro- teze - a unui stent) n caz de complicaii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz de contraindicaie sau de eec al fbrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie diagnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie < 90 minute),fibrinoliza este justificat n caz de timp de deplasare prea ndelungat nspre sala de coronarografie (timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute),la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac obiectul unei coronarografii,aspirin 75 - 325 m/zi,clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,morfin, anxiolitice,nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrin este contraindicat n caz de infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal..."),rmn puine indicaii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA sever, TV susinut. Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului ventriculului drept,IEC nu au nicio indicaie n primele ore,tratamentul complicaiilor (cf. infra);-monitorizarea:vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei (regresie evident sau dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idi- oventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce),depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu), mecanice (semne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q),troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore,radiografie toracic zilnic (EPA),ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea necrozei (zon akinetic), funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),monitorizare n UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular n primele 48 de ore, prima ridicare n ziua 1.Complicaii precoce ale infarctului-tulburri ritmice:moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie sau disociere electromecanic (ruptura de perete). Survine n principal n faza acut, n perioada pre-spitaliceasc,fibrilaia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli,tahicardia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli dac este complicat cu un stop cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase (lidocain Xilocaine, betablocante, amiodaron/Cordarone) n caz de TV bine sau moderat tolerat,extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu lidocain Xilocain n caz de fenomene repetitive (salve, bigeminism),70BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN701.9.132ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min, ntotdeauna bine tolerat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare coronarian,tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui infarct complicat cu o insuficien cardiac);-tulburri conductive:blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign, tranzitoriu, cu scpare ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pentru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel,blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu in- . frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necro-' z ntins),alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stng/bloc drept, asocierea bloc drept i hemibloc anterior stng sau posterior stng;-complicaii mecanice:oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie n urgen asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie (contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar putea fi responsabile de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asistena cardiac biventricular n cazul n care alte tratamente nu dau rezultate,Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen. Diuretice (furosemid) i derivai nitrai, cu excepia strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice i vasodilatatoare.

Stadiul 1Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia pulmonar. Mortalitate n faza acut: 8%

Stadiul IIPrezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din cmpurile pulmonare. Mortalitate n faza acut: 30%

Stadiul IIIRaluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem acut pulmonar. Mortalitate n faza acut: 44%

Stadiul IVoc cardiogenic. Mortalitate n faza acut: 80-100%

insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a unei tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS). Tratament adaptat etiologiei.m infarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c este frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng oc); ECG: supradenivelare a segmentului ST n V3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie n urgen n vederea unei angioplastii,insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic n formele mode-. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe,ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stnga-dreapta (EPA, suflu holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere electromecanic,pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct, uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament specific (analgezice, AINS).71BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Complicaii tardivem insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte ntinse sau iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al altor tipuri de insuficien cardiac, excepie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia cardiopatiei spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administrai apoi n doz maxim;tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema absenei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. In prevenia secundar dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situaiile urmtoare: pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie a ventricului stng FEVS < 30% msurat cel puin 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie);pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de pericardit cu artralgii, sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare;anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 sptmni, semne de insuficien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr tratament specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil n caz de chirurgie pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz, tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).VI. Sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST-Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n secia de terapie intensiv cardiologic, acoper 3 situaii:angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal);angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian);angor de novo (angor nou aprut).Fiziopatologie-sindromul coronarian acut fr supradenivelare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea secundar unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocardice situate n aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr und Qpe ECG) dar subendocardic datorit:existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung n cursul episoadelor anginoase anterioare,mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru supravieuirea miocitelor n straturile subendocardice dect n straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana mai mare ntre reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice particulare ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcirculaie legat de o hipertrofie...);-SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subieci mai vrstnici dect cei care prezint un infarct ST +:adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori dificil de revascularizat,care au dezvoltat o reea de colaterale permind s se evite infarctul transmural i care nu necesit, aadar o reperfuzie coronarian n urgen, cu excepia cazurilor particulare,dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre insuficien cardiac ischemic, ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revasculari- zri optime prin angioplastie sau pontaj.72BOOK DES ECN - EDIIA IM LIMBA ROMN721.9.132Management-anamneza:durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil de apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori. susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate. In toate cazurile, corelaia ntre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare este foarte proast. prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la vrsta a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice;-examen clinic:identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie, puseu de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...),depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian);-examinri complementare:a ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii segmentului ST clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat n afara acceselor dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri fixe a segmentului ST este un criteriu de gravitate,troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un infarct sub-endocardic. Aceasta cretere este n general minim i nu vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un factor de prognostic nefavorabil,bilanul factorilor de risc cardio-vascular,radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,a ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar (hipo- sau akinezii), funcia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare,coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor instabil refractar la tratament;-tratament:UTIC, repaus,aspirin 75 - 325 mg/zi,clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefracionat n caz de insuficien renal),betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindicaie),derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere,fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare,pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament): an- ti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau pontaje aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical,fibrinoliza nu prezint niciun interes,tratamentul factorilor de risc;-monitorizare:clinic (dureri),ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q),enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore, n primele zile;-evoluie, complicaii:recidive anginoase,infarct subendocardic,SCA ST + (ocluzie total a arterei),insuficien cardiac,moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.73BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.132Managementul postinfarctului-examinri complementare:ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmni a unei supradenive- lri care traduce aproape ntotdeauna prezena unui anevrism ventricular,bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an,ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la distan de faza de siderare), apoi o dat pe an. n toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie),Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV n salve, TV...),coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n faza acut, dac nu exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n faza acut,examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie n caz de infarct masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie miocardic n alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;-tratament:al factorilor de risc: cf. angor stabil,aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa),clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n msura posibilitilor timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar tratament medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscului hemoragie major:durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv,durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activdac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1 an dup implantarea stentului;betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de ejecie a ventricului stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n funcie de fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascu- larizare, n funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac.IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -10 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii arteriale i a funciei renale.statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/zi; sistematic n prevenia secundar,capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi,eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS,trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n poziie aezat; consultaie urgent dac durerea persist,inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor rezidual refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui, inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil Isoptine, diltiazem Tildiem) sunt contraindicai n caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere,alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmni, recuperare cardiac.74BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA1.9.128Arteriopatia obliterant a aorteisi a membrelor inferioare: anevrismele* David Attias i Jrome LacotteI. Anevrismul de aort abdominal (AAA)Etiologiev-Ateroscleroza-responsabil de peste 90% dintre AAA;-AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se regsesc frecvent factorii de risc car- dio-vascular (HTA, tutun, diabet);-alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).Etiologii mai rare-distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;-afectri inflamatorii: Behet, Takayasu;-infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele);-posttraumatic.Bilan clinicDescoperire ntmpltoare-n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei examinri complementare;-dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.).Examen clinic-mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stnga;-semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA;-palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;-bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).Bilan paraclinic: 3 axeBilan cu scop diagnostic-Ecografie abdominalExamenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales n situaie de urgen;examen de depistare i de monitorizare++++.-CT abdominalExamen de referin n bilanul preterapeutic al bolii anevrismale;permite:msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic,precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare fa de arterele renale; rsunet asupra organelor din vecintate,vizualizeaz trombul intra-anevrismal,IRM nlocuiete CT n caz de contraindicaie (insuficien renal+++).-aortografie: nu prezint niciun interes n aceast indicaie.75BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.128Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditilor eiBilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice;ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. In cazul antecedentelor coronariene sau anomalii pe ECG sau ETT: test de ischemie.n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare. Bilan de operabilitateexplorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;funcia renal.ComplicaiiRuptura-sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):dureri abdominale spontane,mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,colaps n general moderat;-ruptur acut (frecvent intraperitoneal):dureri abdominale spontane, violente,contractur abdominal,colaps rapid mortal;-ruptur n duoden:foarte rar,dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent;-ruptur n vena cav inferioar:excepional,crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei cardiace cu debit ridicat. Compresiile-duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;-nervoase: radiculalgie;-urinar: colic renal, hidronefroz;-ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.Emboliile-proximale: ischemie acut a membrelor;-distale: sindrom blue toe".Grefa bacterianTratamentIndicaii-n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);-n cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm ntr-un an);-n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de compresie.)Modalitti de tratament curativ>-chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor renale;-tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut.76BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA1.9.128Complicaiile chirurgiei-pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infecie;-vasculare: embolii distale;-digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;-decompensare a tarelor;-infarct miocardic.II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (ACOMI)Etiologie Ateroscleroza-reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de peste 50 de ani;-se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular;-caz particular al arteritei diabetice:m mai frecvent,mai precoce,mai difuz,a cu tulburri trofice distale. Tromboangeita Buerger-arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor;-afectare frecvent a membrelor superioare;-evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice. Cauze rare-boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu un sindrom inflamator;-boala Horton;-colagnoze.Bilan clinicBilan funcional-Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche i Fontaine:stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia uneori a unor semne specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A sau B - dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea efortului. In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie a celor dou membre inferioare);stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este palid i tardiv ede- maiat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv (semnul osetei);stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).Examen clinicpalpare i auscultare a traseelor arteriale;cutarea unui anevrism de aort abdominal;bilanul factorilor de risc cardio-vascular;msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la glezn/presiunea arterial sistolic la bra) +++;77BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.1280,9 i 1,3: normal

Valoarea IPS0,75 - 0,9: ACOMI compensat

0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat

< 0,4: ACOMI sever

Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune stadiilor III i IV. El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulceraii sau gangrene picior/degete de la picioare), care evolueaz de cel puin 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50 mmHg la glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35% amputri la 6 luni) i general (20% decese la 6 luni).Diagnostic diferenialn prezena claudicaiei intermitente-coarctaie aortic;-anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;-canal lombar strmt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie neurologic de efort i absena durerilor.In prezena durerilor de decubitus-neuropatie diabetic;-polinevrit alcoolic.n prezena tulburrilor trofice-ulcere varicoase.Bilan paraclinic: 3 axeBilan cu scop diagnostic-ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulceraii); caracteristicile stenozelor (sediu, ntindere, grad, circulaie colateral);-test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distanei de mers (= perimetru de mers). Ajut la diagnosticul diferenial al claudicaiei+++;-msurarea transcutanat a presiunii n oxigen: o valoare > 35 mmHg este indicele unei bune compensri metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins ntre 10 i 30 mmHg traduce prezena unei hipoxii continue. O valoare < 10 mmHg este dovada unei hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular este alterat. Msurarea TCP02 este indicat n stadiul de ischemie critic (stadiile III, IV Leriche i Fontaine).-tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin puncie femural n partea mai puin afectat = comport riscuri: embolie distal, hematom, fals anevrism, insuficien renal i emboli de colesterol;-angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal i ramurile ei; bifurcaia aortic; arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei. Ea permite efectuarea unui bilan alleziunii: sediu (proximal = aorto-iliac; distal = femoro-popliteal); ntinderea, importana circulaiei colaterale, calitatea terenului n aval.-avantaje i inconveniente angio-scaner: mai puin iatrogene dect arteriografia; risc de insuficien renal legat de injectarea de produi de contrast iodai. A devenit examenul preterapeutic de referin;-avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile n caz de insuficien renal (n special la pacienii diabetici), pentru c nu necesit injectarea de iod.La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudicaie intermitent = clasa 2 Leriche i Fontaine), aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi efectuate dect n vederea unei eventuale revascularizri care trebuie discutat n context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic realizate n caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau nainte de revascularizare. Angio-CT i/sau angio-IRM au nlocuit, n mod evident, arteriografia cu scop de diagnostic.78BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA1.9.128Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditailor acesteiabilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice;ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n prezena antecedentelor coronariene sau a anomaliilor pe ECG sau ETT: test de ischemie. n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie; ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare;proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie).Bilan de operabilitate explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic; diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic; m funcia renal.EvoluiePrincipalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:-n mod acut: sindrom de ischemie acut;-n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.TratamenteReguli igieno-dietetice-corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii, echilibrul diabetului, al hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;-activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii.: > l.iTratamente medicale-antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix (clopidogrel);-statine, sistematic n prevenia secundar;-IEC sau ARA II;-medicamente vasoactive de interes discutat. ,79BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1.9.128Tratament chirurgical sau endovascularft^ft^B Sili%Riscuri, complicaii i

Angioplastie stent*Tratamentul stenozelor strnse, proximale, scurte, unice, concentrice, puin calcificate*n practic: mai ales la etajul femoro-iliac*Stent sistematic n caz de disecie, plac ulcerat sau tromboz*Disecie arterial*Restenoz

Endarteriectomie* Tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate,calcificate, pe bifurcaii*n practic, la bifurcaia femural- Anevrism secundar

Pontaj*Protez (Dacron...)*Vena safen*Tratamentul stenozelor neaccesibile angioplasti- ei sau endarteriectomiei*Stenoze complexe, ntinse, complexe i dilatare anevrismal*Tromboz acut*Degenerescen de grefon*Fals anevrism anastomotic*Infecii

Simpatectomie*Dureri de decubitus cu ISD > 0,3*Tulburri trofice limitate*Puin utilizat*Ineficien*Impoten

Amputaie* Ischemie critic fr gest de revascularizare posibil* Infecii

IndicaiiStadiul I al clasificrii Leriche-bilan multifocal o dat la 2 ani;-oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;-fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar.Stadiul II al clasificrii Leriche-acelai management ca n stadiul I;-tratament antiagregant plachetar Plavix 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;-se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, n caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe an;-se va discuta procedura de revascularizare, n caz de neameliorare sub tratament medical adecvat timp de 3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (n special pentru leziunile scurte) sau prin tratament chirurgical clasic (pontaj) n funcie de teren, de leziuni i de terenul din aval;-revascularizare mai precoce n caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun) invalidant sau amenintoare (leziune strns fr colateralitate).Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic-obiectiv: salvarea membrului+++;-spitalizare n mediu specializat;-tratament de stadiile I i II;-controlul tensiunii: TAs int ntre 140 i 150 mmHg;-prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LM WH n doze preventive);-prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III;-prostaglandine i.v. n caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient;-msurarea TCP02;-o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cnd este posibiI++++, dac starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, n funcie de bilanul morfologic;-amputaie, n caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital pentru pacient.80BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA1.11.208schemia acut a membrelor ______David Attias i Jerme LacotteI. Fiziopatologie-obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;-ischeniia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu intracelular (hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);-gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de ntinderea acesteia, de viteza de instalare, de starea reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze venoase asociate;-celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent neurologic.;''- -II. MecanismeEmbolie (40%)' 1 , 1 - \ A' . " :Lm. fe(55%)

| A-Cardiac-Fibrilaia atrial,-Stenoza mitral,-Endocardita,-Infarctul miocardic (tromb apical)-Anevrism al ventriculului stng | - Cardiomiopatie dilatativ1 - Mixom B-Vascular-Anevrism arterial-Ulceraie ateromatoas C- Embolie paradoxalA- Factori parietali-Aterom-Spasm-Arterita (Behet, periar-terita nodoas, Horton)B- Factori hemodinamici-Scderea debitului cardiac C- Factori hematologici-Sindrom de hipervs-cozitate-Disecie aortic-Disecie postcateterism-Sindrom de arter poplitee n capcan"-Trombocitopenie dup tratament cu heparin-Tulburri congenitale de hemo- staz-Phlegmatia cerulae

III. Bilan clinicDiagnosticul pozitiv este n principal clinic.Se va preciza ora de debut a simptomelor, ntruct la peste ase ore de la debut leziunile devin ireversibile.1- Semne funcionale-durere brutal i permanent n membru;-impoten funcional.2- Semne clinice-membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz;-unul sau mai multe pulsuri sunt abolite;-presiune dureroas a maselor musculare;-alungirea timpului de recolorare cutanat;-vene plate;BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA811.11.208- existena semnelor neurologice este un indicator de gravitate:hipoestezie,anestezie,* deficit motor, | tulburri trofice cutanate.3 - Sediul-limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos dect sediul obstruciei;-abolirea celor dou pulsuri femurale: obstrucie a bifurcaiei aortice;-abolirea unui puls femural: obstrucie iliac sau femural comun;-abolirea unui puls popliteal: obstrucie a femuralei superficiale sau a arterei poplitee;-abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei.4 - Orientare asupra mecanismuluiEmfae-top.* sntoasef^tateromatoas *Embolie pe artere patologice

-Absena factorilor de risc cardio- > vascular-Debut brutal-Ischemie sever franc-Toate celelalte pulsuri sunt percepute-Cardiopatie emboligen-Oprire net i cupuliform a produsului de contrast la arteriografie-Numeroi factori de risc car- dio-vascular-Debut subacut-Ischemie mai puin sever-Abolirea celorlalte pulsuri-Imagini de tromboz pe arterele patologice-Numeroi factori de risc cardio-vascular-Debut acut-Ischemie mai puin sever-Abolirea celorlalte pulsuri-Cardiopatie emboligen-Oprire net i cupuliform pe arterele patologice la arteriografie

IV. Bilan paraclinicDiagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun examen nu trebuie s ntrzie managementul terapeutic i dezobstrucia arterial. Este important s se estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++.-diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii enzimelor musculare (mioglobine- mie, mioglobinurie) legate de o rabdomioliz, de o insuficien renal, de o hiperuricemie, de o hipocalcemie;-ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); n extrem urgen n caz de hiperkaliemie sever. Bilan preoperator clasic: radiografie toracic, grup sanguin, Rh, cutarea de anticorpi neregulai anti- eritrocitari (aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al gazometriei, hemogram, ionogram sanguin, hemo- staz.Consultaie de anestezie.,Tratamentulnlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al managementului ischemiei acuteA- Tratamentul medical de urgen-spitalizare de urgen n mediu specializat;-heparinoterapie n doz eficient;-vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;-corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare plas- matic;-tratament analgezic (morfin la nevoie);-protejarea membrului inferior ischernic++ protejnd punctele de sprijin;82BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA821.11.208-ajunare, n ateptarea interveniei chirurgicale; r-monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri periferice) i biologic. B- Tratamentul chirurgical1- Embolectomie cu sonda Fogarty:-abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa;-tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales n caz de obstrucie nalt (aorto-iliac sau femural superficial);-puin recomandat n prezenta leziunilor ateromatoase, ea se complic uneori cu leziuni ale peretelui.' .2- Gest de revascularizare prin pontaj:-tratamentul ocluziilor pe arterele patologice;-etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilo-femural (material protetic);-etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utiliznd vena safen.3- Alte metode de revascularizare:-tromboliza in situ, const n injectarea sub scopie a unui trombolitic la nivelul trombului. Ea poate fi asociat tromboaspiraiei dac patul gambier din aval este mediocru i ischemia este puin sever. Monitorizarea, n secia de terapie intensiv va viza n special complicaiile hemoragice de la locul punciei (5 - 8%).4- Aponevrotomie de descrcare:-n cazul formelor severe examinate tardiv sau n caz de edem major postrevascularizare.5- Amputaie:-propus spontan n caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat secundar n caz de eec parial sau complet al tehnicilor de revascularizare.V. Bilan etiologic-bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++;-arteriografia realizat n bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii asupra naturii patologice sau nu a arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute:n caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene:-bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru diagnosticarea FiA paroxistice dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE,-bilan de hemostaz n funcie de context: ischemie acut repetitiv, subiect tnr,-se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus de heparin de tip 2 n funcie de context;n caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:-examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; angio-scaner sau angio- RMN la nevoie,-diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA832.251Insuficiena cardiac la adultDavid Attias i Jerdme Lacotte

I. FiziopatologieDefiniieInsuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient pentru aacoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.Mecanisme compensatoriiLa nivel cardiac:-tahicardie;-dilatare a ventriculului stng pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient (mecanismul Frank- Starling);-hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).La nivel periferic:-activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic, stimularea axei renin-an- giotensin-aldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace;-activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie prin intermediul angiotensi- nei II, retenie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea simpatic, reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei densa;-activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic;-activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;-activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz eliberarea de renin, diminueaz secreia de aldosteron i de arginin;-activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare.84BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN2.250II. Insuficienta cardiac sistolic*Etiologie,nsufid*MliBIMi 1

Cardiopatie ischemicn faza acut a infarctului miocardicEpisoade repetitive de ischemie miocardic MiocarditViral (coxsackie, HIV)Bacterian (reumatism articular acut, febr tifoid, legioneloz)Parazitar (boala Chagas) Cardiomiopatie dilatativ cu coronare sntoasePrimitivToxic (alcool, antracicline)Boal de suprasarcin Boal de sistemLupus sistemicPeriarterita nodoas Endocrinopatie cu afectare miocardicTirotoxicozFeocromocitomAcromegalieDiabetBoala neuromuscular degenerativBoala SteinertDistrofie Duchenne de Boulogne Miocardit post-partumSuprasarcin de presiuneHipertensiune arterialStenoz aortic, coarctaie de aortCardiomiopatie hipertrofic obstructiv Suprasarcin de volumInsuficien mitral acut (ruptura de cordaje, disfuncie de pilieri, endocardit) sau cronicComunicare interventricular congenital sau dobndit (infarct miocardic)Suprasarcin de presiune i de volumInsuficien aortic acut (endocardit, disecie aortic) sau cronicPersistena canalului arterial. \

Cardiopatii ritmiceInsuficiena ventricular dreapt

Fibrilaia atrialAlte tahicardii supraventriculare Rar, tahicardie ventricularTulburri de conducere (bloc atrioventricular, stimulare cardiac definitiv)Secundar insuficienei ventriculare stngi evoluate Stenoz mitral strns Hiperteniune arterial pulmonarPrimitivSecundar: cord pulmonar cronic postembolic, bronhopneumopatie cronic obstructivInfarct miocardic al ventriculului drept Displazie aritmogen a ventriculului drept

Insufi

1 Hipertiroidism Anemie cronic i Caren de tiamin (vitamina B1) . Fistul arteriovenoas congenital sau dobndit Boala Paget

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN852.251III. Examenul clinicSemne funcionaleDispneea:- este sindromul major gradat n 4 stadii (NYHA);Clasa 1Nicio limitare a activitilor fiziceFr dispnee sau oboseal n timpul activitilor obinuite

Clasa IIDispnee ca urmare a eforturilor fizice importante Fr jen n repaus

Clasa IIILimitare franc a activitilorDispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare Fr jen n repaus

Clasa IVIncapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome Simptome care pot s apar n repaus

-alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat chintoas.Semne periferice de debit sczut (n formele severe):-astenie;-sindrom confuzional, lentoare psihomotorie;-dureri abdominale, greuri, vrsaturi;-oligurie.iSemne asociate:-palpitaii, lipotimii, sincope: evoc complicaii ritmice;-edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existena semnelor congestive;-angor: evoc o cauz ischemic.Examen clinic'-Examen fizic:tahicardie,scderea presiunii arteriale, care se penseaz"la palpare, deviere a ocului apexian n jos la stnga,edeme ale membrelor inferioare,hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;-auscultare cardiac:. * H: 'tahicardie,,galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului stng, teledias- tolic - Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complianei ventriculului stng),suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral funcional sau holosistolic de insuficien tricuspidian intensificat la inspiraie (semnul Carvalho),zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate;-auscultaie pulmonar:raluri crepitante la finalul inspiraiei, predominant la baze, n caz de edem pulmonar,diminuare a murmurului vezicular, a vibraiilor vocale i matitate bazal, n caz de revrsat pleural,sibilante bilaterale, n caz de pseudoastm cardiac.86BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN2.250IV. Bilan paraclinicElectrocardiogram:-tahicardie sinusal;-semne de hipertrofie ventricular stng sau dreapt;-tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stng (interes pentru resincronizare);-tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial);-cutarea semnelor n favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz n favoarea unei cardiopatii ischemice;-extrasistole ventriculare.Radiografia toracic:-cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;-semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente, perihilare, cu bronhogram aerian);-revrsat pleural bilateral.Explorri biologice, efectuate sistematic:-hemoleucogram: anemie => factor agravant;-ionogram sanguin hiponatremie frecvent n insuficienele cardiace severe;-uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent n insuficienele cardiace severe; determinarea clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault);-uricemie, calcemie, fosforemie;,. ,-VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic);. 5-bilan hepatic complet: anomalii n raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT);-troponin T sau I, CPK;; '-bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;-T4-TSH;-serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tnr;-coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea hemocromatozei;-bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlc pentru un pacient coronarian.Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu scop de diagnostic i pentru prognostic.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN872.251Ecografia cardiac transtoracic:-examen noninvaziv fundamental;-confirm i cuantific insuficiena cardiac: fracia de scurtare, fracia de ejecie (FEVS) FEVS normal > 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit cardiac, msurarea presiunilor pulmonare;-diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie, valvulopatie...;-diagnosticarea complicaiilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar, HTAP...;-examen cheie de urmrire i monitorizare a evoluiei.Izotopi:-msurarea fraciei de ejecie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m;-diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu.Cateterism cardiac drept i stng:-coronarografia se va avea n vedere n mod sistematic n faa oricrui pacient care prezint o insuficien cardiac sistolic, cu att mai mult dac prezint elemente ischemice (angor, sechele de infarct, anomalie a cineticii segmentare).In caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, n special la subiect tnr, o coroscanare poate fi luat n discuie.-cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar debitul cardiac prin termodiluie. Nu este realizat dect n cadrul bilanului pretransplant sau n caz de diagnostic ndoielnic.Explorri funcionale:-V02 de vrf sau V02 max msurate n timpul unui test de efort: sistematic n cadrul bilanului pretransplant. O valoare < 14 ml/kg/min este un semn de gravitate.Explorri ale ritmului cardiac:-Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrilaiei atriale paroxistice, tulburrilor de ritm ventricular. Altele:-oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate agrava insuficienacardiac;-probe funcionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare asociate care ar putea s explice n parte dispneea.V. EvoluieFactori de decompensare:-nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);-oprirea tratamentului;-tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de conducere;-tratament bradicardizant sau inotrop negativ;-puseu de hipertensiune;-puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate manifesta doar printr-o insuficien ventricular stng);-valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);-insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++;-suprainfecie bronic sau pneumopatie;-creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz, boala Pa- get...;-embolie pulmonar (diagnostic dificil);-astm bronic;-AVC;-postchirurgie;-abuz de alcool i/sau de droguri.88BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN2.250Factorii de prognostic negativ:Clinici. ' ECG ; ,jB^IMlil

x Vrsta naintat*Antecedente de moarte subit resuscitatx Cardiopatie ischemicx TA sczut pensat", n modpersistentx Stadiul III/IV NYHAx Antecedente de spitalizare datorat insuficienei cardiace x Pierdere n greutate involuntar*Lipotimii, sincopex V02 max < 14 ml/kgc/min-FEVS prbuit-Disfuncia VD-Rezistene pulmonare crescutef.-QRS larg-Tulburri ventriculare de ritm-Nivelul BNP crescut-Hiponatremie-Insuficien renal-Hiperbilirubinemie -Anemie

VI. TratamentEtiologic:-revascularizare n caz de coronaropatie;-nlocuire valvular n caz de valvulopatie.Reguli igieno-dietetice:-activitate fizic moderat, dar regulat;-regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;-restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de diluie;> 30 mm/m2) i FEVS < 35%, n ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai frecvent bloc de ramur stang+++];-defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I)Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei FV n faza acut a unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil.90BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN2.250Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau III cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun dup uri infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie). TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie.TV susinut spontan, ru tolerat, n absena anomaliei cardiace, pentru care un tratament medical sau o ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit.. ..Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, n prezena unei anomalii cardiace subiacente.-Asistena circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic refractar la tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau n ateptarea unui transplant cardiac:contrapulsaie aortic,'-m asisten circulatorie extern biventricular,Iinim artificial total;'?-Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);>rr ^ V Ar- .'/^'ContraindicaiiURI

Insuficien cardiac refractar sub tratament maximal V02 max < 14 ml/kg/minVrsta > 60-65 ani NeoplazieHTAP precapilar fixat Infecie activ HIV, VHC Insuficien hepatic sau renal Stare psihiatric incompatibilRespingere Insuficien renal Infecii oportuniste Neoplazie (limfoame) Alterarea grefonului prin ateroscleroz

VII. Insuficiena cardiac diastolicFiziopatologie:-este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezistenei la umplere v6titricular i care conduce la semne congestive pulmonare;-funcia sistolic a ventriculului stng este, prin definiie, conservat (FEVS > 40%).Etiologie:-hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv); -- cardiopatie ischemic;-inim senil;-cardiopatii restrictive;j-pericardit constrictiv.Bilan clinic:-simptomatologie de insuficien cardiac;-fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic. Bilan paraclinic:ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stngi adesea marcate:-radiografia toracic: fr cardiomegalie, suprancrcare pulmonar, revrsate pleurale;-ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei anomalii, cu studiul fluxului transmitral (umplerea ventricular).Tratament:-nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac;-tratament identic cu cel al insuficienei cardiace sistolice, insistnd asupra reducerii ponderale, controlului hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal.BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN91VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut-edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg:repaus la pat, poziie semieznd, picioare atrnate,oxigenoterapie nazal,diuretice cu aciune rapid pe cale intravenoas: furosemid Lasilix aproximativ 1 mg/kg, a se repeta pentru a obine o diurez de 24 ore de aproximativ 2-3 litri,derivai nitrai de tip Risordan intravenos, dac TAs > 100 mmHg,tratament etiologic i al factorilor declanatori,anticoagulare preventiv sau eficient n funcie de cardiopatia subiacent i factorii declanatori (aritmie...);-edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg:a acelai tratament ca mai sus,cu amine cu activitate inotrop: dobutamin,fr derivai nitrai;-n caz de ineficacitate a msurilor precedente:ventilaie noninvaziv cu masc,ventilaie asistat dup intubaie orotraheal n caz de tulburri de contien, epuizare respiratorie.IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++Kf9M ^^P*EH i'PM i Exaftiinri complementare

Anamneza. Activiti ale vieii zilnice . Greutate, regim i consum de sare .Diagnosticarea unei depresii, a unor tulburri cognitive Examen clinicFC-TA-semne de retenie hidrosalinMonitorizare biologicNatremie, kaliemie i creatininemie la fiecare 6 luni sau n caz de eveniment intercurent sau dup orice modificare terapeutic semnificativ (IEC, ARA 2, anti-aldosteronic, diuretic). Urmnd contextul iniial . TSH. INR n caz de tratament anticoagulant

Periodicitatea consultaiilor. n caz de IC instabil: consultaii apropiate++ (cteva zile, maxim 15)La fiecare palier n timpul fazei de titrare a medicamentelorn zilele urmtoare unei modificri terapeutice n caz de persisten a simptomelor: 1/lun Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luniECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient echilibrat sau n caz de semn sugestiv (anamnez; examen clinic) sau n cursul titrrii betablocantelorHolter ECG n caz de semn de apel la anamnez sau la examenul clinicRadiografie toracic n caz de semn sugestiv ETT. n caz de schimbare clinic . n caz de tratament susceptibil s modifice funcia cardiac. Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rmn stabili

92BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNMonitorizarea purttorilor de valvei de proteze vasculareDavid Attias i Jr6me LacotteWBWWMMpBHWM^ReferineRecomandrile ESC (European Society of Cardiology) 2007 asupra managementului valvulopatiilor.I. Tipuri de protezeProteze mecanice-ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil ale crui micri permit realizarea ciclului cardiac;-n absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente;-se disting trei tipuri diferite n funcie de forma elementului mobil:valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin turbulenele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n fundul cutii,valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai puin stenozante dect precedentele,valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de marea amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.Bioproteze-ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de origine animal i n homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman;-durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o anticoagulare petermn lung:heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin sau bovin,h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n funcie de modul de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C ntr-o soluie de antibiotice i care trebuie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate n cuve de azot lichid),autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, intervenia Ross este o transpunere a valvei pulmonare n poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref, care mbtrnete mai bine n poziie pulmonar dect n cea aortic,bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin absena armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul hemodinamic.BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA935Indicaii Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i dezavantajele fiecrui tip de protez valvular++, Vt /ilve mecanice DAC|H|FAC|) V*. KBioproteze

| Avantaje! 1 13,< %/Zsl1 ji't wBS &r 1 Durata: pe viaFr tratament anticoaguiant pe termen lung

Tratament AVK toat viaaDurata de via 8-20 ani

-Dorina pacientului i absena contraindicailor pentru AVK-Subieci tineri < 65 ani cu speran de via ridicat (absena comorbiditilor)-Pacient cu risc crescut de degenerescen de bioprotez: vrsta tnr, hiperparatiroi- die (mai ales n insuficiena renal)-Pacient deja sub anticoaguiant pentru o alt protez mecanic cardiac-Pacient deja sub anticoaguiant pentru o alt cauz: disfuncie ventricular stng sever, FiA, antecedente de embolii sistemice, stare de hipercoagulabilitate-Dorina pacientului-Subieci > 70 ani-Contraindicaii i/sau imposibilitatea de nelege, i/sau de a urma tratamentul cu AVK-Dorina de sarcin-Comorbiditi grele asociate cu sperana de via scurt dup chirurgie

' !ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic sau bioprotez. Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului cu AVK i de voina pacientului

II. ComplicaiiEndocardite-Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram negativi (10 - 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare. Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);-Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent c este vorba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negativi. i n acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s se rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al trombozei de ..valv, al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat nainte de a fi obinut rezultatele din cultura piesei operatorii.Tromboza protezelor-este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de trombozele neobstructive;-se ntlnete cu precdere n poziie mitral i pe protezele mecanice+++++.-clinic, tromboza se poate manifesta prin:un accident embolie (cerebral sau periferic),o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant,o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,94BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN1.7.105-ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular funcional redus, un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat valvei, mai mult sau mai puin voluminoas. n funcie de existena sau de absena unei obstrucii (oc, EPA) se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv;-scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) evideniaz o diminuare a micrii elementului mobil;-exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int;-diagnosticul diferenial este endocardita infecioas, capabil s dea aceleai anomalii ecografice i susceptibil s antreneze aceleai complicaii;-este vorba de o urgen terapeutic cu nlocuire valvular n extrem urgen. Trebuie discutat o chirurgie de salvare n urgen. In caz de contraindicaii pentru aceast chir