BOLILE ESUTULUI CONJUNCTIV VASCULITELE LA COPIL

Defini ie: proces inflamator distructiv, care afecteaz arterele i venele. Defini ia poate fi extins la afec iunile la care peretele vascular este infiltrat cu celule inflamatorii f r a reprezenta elemente distructive. Clasificare(1) Vasculite primitive Afectarea vaselor mici: Purpura Henoch Schnlein Granulomatoza Wegener vasculit necrotic a vaselor mici i medii, la care se asociaz o inflama ie de tip granulomatos, localizat cu predilec ie la nivelul tractului respirator Sdr. Churg-Strauss vasculit necrotic a vaselor mici i medii + inflama ie granulomatoas + eozinofilie + AB Crioglobulinemia esen ial vasculit necrotic non-granulomatoas a vaselor mici, cu depozite imune de tip crioglobuline (sunt prezente i n ser) Angeita leucocitoclastic cutanat angeit a vaselor mici, afectnd exclusiv tegumentele Clasificare(2) Afectarea vase medii Poliarterita nodoas Boala Kawasaki Afectare predominant a vaselor mari (aorta i ramurile ei): Arterita Takayasu Arterita cu celule gigante Horton Clasificare(3) Vasculite secundare: V. legate de infec ii V. legate de bolile esutului conjunctiv V. legate de hipersensibilitatea la medicamente V. legate de crioglobulinemie V. legate de malignit i V. posttransplant. Imunopatogenie(1) A. Rolul complexelor imune circulante (CIC) CIC se depun n peretele vascular: permeabilitate o chemotactism pentru PMN PMN se acumuleaz la locul inflama iei, elibereaz enzime + radicali liberi leziune vascular Imunopatogenie(2) B. Rolul celulelor endoteliale n procesul inflamator:

1

interac iunea ntre endoteliu i leucocite este mediat de proteinele specifice de suprafa = molecule de adeziune. Ele se g sesc pe suprafa a endoteliului vascular i a leucocitelor i sunt clasificate n: integrine, selectine, imunoglobuline Leucocitele sunt purt toare de integrine i selectine. Mecanism: leucocitele se rostogolesc de-a lungul peretelui vascular, mediate de selectinele P i L. ncetinirea vitezei este mediat de integrinele leucocitare i moleculele de adeziune la endoteliu diapedez . Activarea endoteliului rol major producerea vasculitelor prin stimuli extravasculari. Imunopatogenie(3) C. Interven ia Ac specifici (ex. Sdr. GoodPasture). ANCA (Ac anti citoplasm de neutrofil) prima descriere n granulomatoza Wegener AEA (Ac anti endoteliu) Activarea celulelor endoteliale, Lf. T, B, macrofagelor eozinofile i a Ac specifici (AEA, ANCA) citokine proinflamatorii. SINDROAME VASCULITICE SPECIFICE COPIL RIEI Afectarea vaselor mici Purpura Henoch-Schnlein Sindroamele vasculitice de hipersensibilizare (ex. Boala serului) Defini ie: apare la 5-7 zile dup administrarea serului antidifteric, antitetanic, antibotulinic Clinic: - purpur palpabil (u or reliefat ) - rash maculopapular + artrit + nefrit + cardit Biopsia cutanat - peretele vascular infiltrat cu PMN, eozinofile, Imunofluorecen : - CIC SINDROAME VASCULITICE SPECIFICE COPIL RIEI Afectarea vaselor mici Vasculite legate de infec ie: VHB ( PAN), HIV, TBC, sifilis Vasculita asociat VHB: este prezent n caz de persisten a antigenemiei i a CIC Clinic - forme sistemice: febr , pierderi n greutate, dureri articulare, HTA, afectare renal , semne neurologice centrale afectare hepatic de intensitate medie (poate evolua acut sau cronic). Anatomie patologic : pot apare fenomene de vasculit necrotic (n ficat i n mu chi) Tratament: interferon alfa, plasmaferez Vasculite n mononucleoza infec ioas : citomegalovirus, parvovirus B19 (PAN i granulomatoz Wegener). Afectarea vaselor mici i medii

Poliarterita nodoas b ie ii > fetele, vrsta debut = 8 10 ani Etiologie: necunoscut . Sunt descrise asocieri cu VHB, VHC, streptococ i medicamente Anatomie patologic : peretele vaselor mici i medii prezint semne de inflama ie parcelar , mai mult longitudinal dect circumferen ial :2

modific ri fibrinoide infiltra ii leucocitare ale intimei. n situa ii mai vechi se distruge stratul elastic i pot apare apoi tromboze, infarctiz ri ischemia zonei i apari ia de anevrisme. Clinic semne sistemice: febr , anorexie, sl bire, letargie semne cutanate: rash eritematos, pete ii, leziuni nodulare, livedo reticularis, ulcere cutanate, noduli subcutana i, sdr Raynaud Copii pot prezenta o form limitat de PAN: febr , stare de r u, artrit , artralgii, leziuni nodulare subcutanate cu / f r semne sistemice. Implicarea vaselor renale lombalgii hematurie micro/macroscopic proteinurie, cilindrurie HTA este regula art. coronariene: - tahicardie, - infarct miocardic, IC - pericardit , miocardit implicarea arterelor mezenterice dureri abdominale abdomen acut; tulbur ri de tranzit, hemoragii digestive implicarea vaselor pulmonare fenomene respiratorii: tuse, wheezing, pleurit , infiltra ii pulmonare SNC convulsii, com , fenomene encefalitice, pareze, paralizii de nervi cranieni Iridociclit neuropatie periferic : dureri, parestezii, slabiciune muscular Laborator - reactan i de faz acut o - anemie - leucocitoz cu eozinofilie - hematurie, proteinurie - ANA, FR absent Criterii de diagnostic n PAN (American College of Rheumatology) Sc dere ponderal f r alt cauz plauzibil Livedo reticularis Durere sau sensibilitate la palparea muscular , nedeterminat de infec ii, traumatisme, hematoame etc Mialgii, deficit motor sau sensibilitate la palparea gambei TAD > 90 mm Hg Mono/polinevrite Uree sangvin crescut (> 40mg/dl), creatinin crescut (> 1,5 mg/dl), neexplicat prin deshidratare sau obstruc ia tractului urinar Anomalii arteriografice: anevrisme, ocluzii datorit displaziei fibromusculare) Biopsie muscular : artere de calibru mijlociu/mic, cu infiltrate perietale segmentare3

Dg + = minim 3 criterii Dg. diferen ial: - RAA - alte colagenoze Diagnostic: * semne clinice * biopsie musculo-cutanat * arteriografie mezenteric anevrisme Prognostic sever, evolu ie fatal Tratament: - CS 1-2 mg/Kgc - Ciclofosfamid i.v.

Boala Kawasaki

vasculit particular , cu afectarea art. coronariene i cu fenomene clinice de boal sistemic . Vrsta: inciden a maxim 5 ani Etiologie: necunoscut . Se discut implicarea toxinelor stafilococice, streptococice, retrovirusuri, ricketsii. FRECVENTA, morbiditate, mortalitate SUA: 4000 CAZURI/an, Japonia: 5000-6000 /an = 112 cazuri/ 100 000 locuitori, M/F= 1.5:1 Varf de incidenta 12-26 luni. CLINICA Evolutia bolii este impartita in trei stadii, fiecare avind semnele si simptomele sale Simptomul clasic al BK este febra inalta care dureaza cel putin 5 zile si nu raspunde la antipiretice cum ar fi paracetamol. In cazuri rare febra poate tine pina la doua saptamini. Simptomele care apar in acest stadiu sunt: -febra -buze uscate, crapate -limba zmeurie( 90%.) -modificari ale mucoasei bucale-eritem si tumefactie,gingivita -conjunctivita uscata 85% -noduli limfatici mariti 40% -eritem pe intreg corpul Rash polimorf 80% Rash-ul apare in soseta sau manusa pe pielea mainilor si a picioarelor, este rosu aprinsa, tumefiata si se descuameaza. Stadiul al doilea dureaza intre 2 si 12 saptamini si este caracterizat de iritabilitate, anorexie si descuamarea pielii periungheala 75% . Ultimul stadiu ,convalescenta: simptomele dispar, iar pielea se vindeca. Simptomele mai rar intilnite sunt reprezentate de pericardita ,artrita , miocardita si meningita, uretrita, orhita.Evolutia spre vindecare a unui bolnav este conditionata de cit de severitatea afectarii coronarelor inimii. Criterii diagnostice pentru boala Kawasaki Febr > 5 zile Prezen a a 4 din urm toarele condi ii4

* Conjunctivit bilateral nepurulent (uscat ) * Modific ri ale mucoasei orofaringiene: infec ie faringian , buze uscate, fisurate, limb zmeurie * Modific ri ale extremit ilor: edem,eritem,descuama ii * Rash: pe trunchi, polimorf * Adenopatie cervical Boala nu poate fi explicat prin alte entit i patologice Alte semne i simptome semnificative: cardit (miocardit , pericardit ) diaree proteinurie i cre terea num rului de leucocite n sedimentul urinar artralgie i artrit Factori de risc pentru afectarea coronariana (criteriile Asai) Vrsta sub 1 an ..1 Sex masc ..1 Febr > 14 zile ..1 Aritmie 2 Hb < 10 g/dl 1 VSH > 100 mm/h .1 Leucocitoz > 19000/mm3 .1 Cardiomegalie (ICT> 50%) .1 Anomalii ECG (und Q patologic ) .....1 Peste 6 puncte = afectare coronarian Laborator: anemie, leucocitoz cu trombocitoz reactan i de faz acut proteinurie TGP o ANA, FR prezent Ex. cordului: - Rx, ECG - ecografie cardiac - coronarografie Diagnostic pozitiv Febra + 2-3 semne clinice caracteristice 3 criterii de laborator: CRP 3 mg/dL VSH 40 mm/h, Albumina 450,000 GA >12,000 Ex urina (piuria)5

Diagnostic pozitiv Nu exista un test specific pentru a pune diagnosticul de boala Kawasaki.Dupa un examen fizic efectuat de specialist in care sunt observate semnele si simptomele care caracterizeaza SK,se fac : -teste de singe-anemie -teste urinare-pentru a diferentia de alte boli -EKG si echocardigrama. Exista si forme de boala incompleta DIAGNOSTIC DIFERENTIAL scarlatina ACJ rujeola alte vasculite Leptospiroza Febra de Rocky Mountain Bacteremia si Sepsisul Necroliza epidermica toxica Febra din boli infecto-contagioase Meningo-encefalita Toxicitate Hg Faringita Tratament: gamaglobuline i.v. previn complic. cardiace. Doza: 400 mg/Kgc/zi, 5 zile sau 1g/Kgc/zi, 2 zile sau 2g/Kgc/zi priz unic Aspirina 100 mg/ Kgc/zi; se poate continua cu 5 mg pt. efectul antiagregant 6-8 s pt. Dipiridamol 3-6 mg/Kgc n cazul anevrismelor multiple Tromboliz cu streptokinaz n tromboze coronariene Bypass coronarian n ocluzii coronariene Durerile severe ale articulatiilor sunt tratate cu ibuprofen sau naproxen. Plasmafereza s-a demonstrat eficienta la cei care nu raspund la aspirina si gammaglobulina, prin aceasta procedura plasma este scoasa din corp si inlocuita cu alte fluide , inlaturind anticorpii si proteinele care participa la reactia imuna . PROGNOSTIC Cei fara anevrisme coronariene au remisiuni complete, recurentele survenind in 1-3% . Prognosticul depinde de severitatea anevrismului, majoritatea se rezolva in 2 ani. Chiar cand anevrismul de remite exista ingrosari ale intimei. Boala Kawasaki care nu raspunde la tratamentul cu aspirina si gammaglobulina poate fi fatala. Medicamente care blocheaza efectele proinflamatoare ale proteinei TNF (factorul tumoral de necroza), pot fi eficiente in aceste situatii: infliximab, etanercept.

6

Boala Takayasu

Mai frecvent la sex fem., v = 15 30 ani Patogenie: factori implica i: infec io i: streptococ, Treponema pallidum, BK, parazi i imunologici endocrine: hormonii estrogeni inhib activitatea enzimelor glicolitice de la nivelul peretelui arterial atrofiere secundar a mu chiului neted Morfologie: dilata ii anevrismale care provoac abs. pulsului la membrele superioare (boala f r puls) stenoze anomalii ale aparatului valvular, uneori calcific ri Pentru complicatiile bolii cum ar fi tromboza arterelor coronare se indica chirurgie: -angioplastie coronariana -implantare de stent -bypass arterial. Clinic: simptome generale: febr , sc dere ponderal , transpira ii nocturne artrit IC absen a pulsului la membrele superioare TA la membrele inferioare > membrele superioare Implicarea arterelor renale HTA Tulbur ri neurologice (ame eli, tulbur ri de vedere) lipsa de iriga ie cerebral Laborator: - semne de inflama ie - gama globuline o Diagnostic: ecocardiografia + angiografia anevrismele, RMN Tratament: s-a ncercat CS + agen i citotoxici COLAGENOZE

LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINATInciden : - frecven maxim n jur de 8 ani; fetele > b ie ii: raport 8:1 Patogenie: incomplet cunoscut Teren genetic favorizant: sugerat de: agregare familial (LES i alte boli autoimune) inciden crescut la gemeni monozigo i inciden crescut la pacien i cu alte boli autoimune HLA A1 INCIDENTA Incidenta bolii la copil este de 5 copii /milion pe an (1 /200000 iar vrsta de aparitie este de la 7 ani la 15-16 ani) Preponderenta feminin este semnificativ numai la cazurile cu debut n perioada puberttii.

7

Intre 10 20 ani incidenta e de 4.4/100,000 la sexul feminin de rasa alba, 31/100,000 la sexul feminin in Orient , 19.86/100,000 la rasa neagra ( F) si hispanici 13/100,000( F) Boala inflamatorie cronica cu multiple fatete clinice, interesand toate organele si sistemele, si prezintand pusee de evolutie alternand cu remisiuni . Are uneori criterii de gravitate importante, este potential fatala Patogenie: Teoria actual : infec ii cu virusuri lente (infec ii cronice tolerate de un teren imun particular) ar induce: modific ri ale genomului limfocitar responsabile de alter ri imunologice eliberare de autoAc cu formare consecutiv de CIC ce determin inflama ie endotelial i CID Ipoteza imun sus inut de: prezen a n snge a Ac anti AN, anti plachetari, anti eritrocitari, anti tisulari, etc depozite tisulare de CIC (dovad a hiperreactivit ii LB) deficit al LT consum de complement seric apoptoza Mecanism posibil: agen ii agresivi (traume, infec ii virale, radia ii ionizante) produc alter ri ale Ig, esuturilor, nucleilor celulari care cap t caracter autoantigenic. n condi iile unui teren genetic particular se va produce: hipersintez de autoAc de c tre LB (nelimitate de LT) formare de CIC, care ader la peretele vascular sub ac iunea PAF eliberat de bazofile Anatomie patologic : leziuni generalizate. Caracteristic: mase amorfe de material extracelular colorat n ro u cu hematoxilin = nuclei de celule degenerate similare cel. lupice n peretele vaselor = material eozinofilic acelular fibrinos + fenomene de vasculit (infiltra ii cu celule mononucleare, plasmocite i chiar fibroz perivascular , tromboze vasculare i necroze) granuloame n diferite esuturi imunofluorescen a CI, complement - n vase sangvine din piele, rinichi, etc celula lupic fen. Hargraves (rozeta lupic : PMN nconjurat de fagocite) Clinic: debut insidios/ acut Semne sistemice: * febr , stare de r u * artralgii, artrite * rash fugace * anorexie, pierderi n greutate Semne cutanate - Rashul: nu este obligator, nu se respinge diagnosticul de LES n lipsa lui - Aspect: aripi de fluture + elemente maculopapuloase eritematoase pe malare i proeminen a nazal . Se extinde pe extremit i, gt,piept. Poate fi bulos/infectat. Este fotosensibil. 8

- Lupusul discoid (manifest ri cutanate) este neobi nuit la copil. Alte leziuni cutanate: y rash vasculitic y leziuni punctiforme (pete eritematoase): palme, vrfurile degetelor, extremit i, trunchi. y livedo reticularis (fenomen Raynaud) y leziuni ulcerative pe palatul dur, moale, mucoasa jugal /nazal y purpur trombocitopenic y eritem nodos/multiform y alopecie Artralgii sau artrite asociate uneori cu necroze aseptice (cap femural), miozite, tenosinovite (enthesite) Leziuni cardiace y frec tur pericardic y cardiomegalie y aritmie y IC: miocardit , pericardit , endocardit verucoas Libman-Sacks, infarct miocardic Leziuni pulmonare: y infiltra ii pulmonare Se poate suprapune infec ia (susceptibilitate crescut la infec ii). Orice pneumonie n cadrul LES: pneumonie lupic ?/ pneumonie bacterian ? Clinic: - pneumonie acut - hemoragie pulmonar - fibroz pulmonar n timp y pleurezie: lichidul pleural poate fi generat de: - vasculit - embolism pulmonar - I. cardiac / I. Renal Elemente gastrointestinale: y dureri abdominale, diaree/ v rs turi y melen infarcte intestinale (sec. vasculitelor) arterita mezenteric y perfora ia este rar , dar grav , microperfora ii pneumatoz intestinal (semnele de perfora ie sunt mascate de tratamentul CS) y pancreatita acut necesit CS + alimenta ie parenteral y hepatosplenomegalie, peritonit Afectarea renal apare la 50% din pacien i n momentul diagnosticului i poate fi asimptomatic . Clasificare OMS: I. normal (nici o leziune detectabil ) II. GN mezangial (clasa I II, conform OMS, 1982) clinic: f r expresie, eventual hematurie i/sau proteinurie minime, pasagere histologic: - glomeruli optic normali sau alter ri minime; IFI: IgG + C 3 n mezangiu i pere ii capilarelor

9

evolu ie: poate evolua spre leziuni de clasa III IV. Tratamentul patogenic nu este necesar, doar supraveghere atent . Afectarea renala: III. GN segmental i focal (clasa III) clinic: febr , manifest ri generale, proteinuire, hematurie microscopic (rar SN i/sau IR) histologic: - proliferare segmental i focal ( 0,5 g/zi, cilindrurie 8. Tulbur ri neurologice (n absen a alter rilor metabolice, hidro-electrolitice sau acidobazice): psihoz , convulsii Dg.pozitiv criterii Cohen modificate de ARA (American Rheumatism Association) 9. Tulbur ri hematologice: AH Leucopenie < 4000/mm3, n minim 2 ocazii Trombocitopenie < 100000/mm3 n absen a medica iei 10. Tulbur ri imunologice: celule lupice Ac anti Sm reac ie fals pozitive pentru sifilis AAN 11. Ac anti AND dublu catenar (n absen a drogurilor care pot cauza LES medicamentos) Dg.pozitiv criterii Cohen modificate de ARA (American Rheumatism Association) Pentru afirmarea dg este necesar prezen a (simultan sau succesiv ) a minim 4 criterii, fiind obligatoriu criteriul 11 i unul din cele 4 teste ale criteriului 10. LES trebuie suspectat n: - PTI ? - urticarie cronic - hipo/hipertiroidism - proteinurie izolat - hematurie izolat - lupus discoid Laborator vezi criterii de diagnostic n plus mai pot apare: y FR o y Complement q (C 3, C 4) - Nivelul complementului este un marker de evolu ie !!! y Ac anti antigene nucleare (Sm) y E2, K o, serine q y reten ie azotat Ac antifosfolipidici Dg. diferen ial RAA ACJ form sistemic alte colagenoze i vasculite septicemii malignit i (LAL)11

manifest rile cutanate: - urticarie cronic - edem angioneurotic - dermatoze induse medicamentos manifest ri hematologice: - alte AH, alte cauze de leucopenie, trombopenie - aplazii medulare afec iuni cu manifest ri generale importante: - TBC - malignit i - HIV - Anticorpii anti-fosfolipide sunt imunoglobuline de tip IgG, care se depisteaza, fie prin teste de coagulare, fie prin tehnici ELISA Anticorpii anticardiolipidici reactioneaza cu proteine asociate cu fosfolipide, care intervin in coagularea sangelui, predispunand astfel la complicatii trombotice venoase si/sau arteriale, avorturi repetate, livedo, accidente vasculare cerebrale. - Autoanticorpi anti-complement, mai ales cei indreptati impotriva subfractiunii C1q, sunt markeri de gravitate ai bolii si au valoare prognostica pentru accesele de nefrita lupica. - Factorul reumatoid. Crioglobulinele - Autoanticorpii antieritrocitari, antiplachetari, antilimfocitari, antigranulocitari. - Autoanticorpii antineuronali. - Uneori, autoanticorpi anti-colagen tip VII, decelati prin tehnici de tip Western-Blot. Alaturi de acestea: - complexele imune circulante (CIC) sunt crescute, asociindu-se, de regula, cu boala lupica sistemica cu complicatii renale; - complementul seric este scazut, prin scaderea anumitor fractiuni ale lui (C3,C4) sau subfractiuni de complement (C1q). TESTE DE COAGULARE Lupus anticoagulant este prezent la 50% copii cu LES asociat cu Ac antifosfolipidici. Da reactie incrucisata cu Ag cardiolipinic din testul serologic pentru sifilis TPT (timpul partial de tromboplastina) este alungit

LUPUSUL NOU-NASCUTULUI

Rash cutanat discoid care dispare in cateva luni Modificari cardiace: bloc AV, fibroelastoza, infarct prin vasculita, cauza de deces Ac materni care traverseaza placenta se fixeaza pe sistemul de conducere al nn si care dispar in cateva saptamani Anemie, leucopenie, trombocitopenie TRATAMENT Tratamentul la copil este n principiu acelasi cu cel al adultului, cu individualizare si n corelatie cu gradul de evolutivitate a bolii. Mijloacele terapeutice sunt aceleasi ca la adult : corticoterapie, antimalarice, imunosupresoare Trebuie tinut seama de specificul vrstei, de pstrarea unui comfort de viat adecvat. Nu trebuie uitat nici impactul psihologic al bolii12

asupra psihicului copilului, asupra dezvoltrii sale ulterioare. Prin folosirea cremelor de protectie solar cu factor mare de protectie, activitatile (joaca) n aer liber se pot desfsura aproape normal. Tratament: Scop: - stare de bine - serologie normal (complement normal, Ac anti AND dublu catenar absent) Rashul: se trateaz topic cu preparate CS/ hidroxiclorochin Fen. Raynaud: protec ie contra frigului, vasodilatatoare (blocant canale de Ca) i CS Fen. lupice medii: * f r GN: - aspirin / AINS - PDS (1-2 mg/ Kgc) + antimalarice Datorit aspectelor numeroase de luat n seam n boala lupic la copil, o monitorizare multi disciplinar este indicat (pediatru, dermatolog, internist, psiholog). Dac atingerea clinic se limiteaz doar la piele, antimalaricele de sintez hidroxiclorochin, 5 mg/kg/zi ar putea fi prima preferint terapeutic. Un control oftalmologic la fiecare 6 luni se impune Tratamentul fen. lupice medii cu GN: - PDS(1-2 mg/Kgc) + CTX (pulsa ii lunare cu 500 mg/m i.v.) - metil PDS 30 mg/ Kgc i.v., 3 zile consecutiv - CTX 500 mg/m i.v. - Methotrexat 10 mg/m - Ciclosporin 4-6 mg/Kgc/zi n GN membranoas refractar la tratamentul obi nuit tromboze: anticoagulante (heparin , aspirin ) Insuficien a renal : dializ Prognostic: 90% copii supravie uiesc dup 5 ani de tratament Tratamentul prelungit cu corticoizi este susceptibil de a determina osteoporoz, cu att mai grav cu ct la acea vrst apar alterri/modificri de mineralizare osoas, pubertatea fiind o perioad crucial pentru cresterea masei osoase. O stopare a cresterii n nltime este o alt grij major care trebuie luat n calcul n cazul corticoterapiei de durat. n detrimentul cresterii n nltime este cresterea n greutate dat de corticoterapie si care poate fi evitat pe ct posibil prin diet adecvat COMPLICATII INFECTII AFECTARI ALE SNC PERSISTENTE ANEMIE, LEUCOPENIE, TROMBOCITOPENIE PERSISTENTA TROMBOZE si in SNC : hemipareze, monopareze HEMORAGII PULMONARE INFARCT MIOCARD IRC

DERMATOMIOZITA13

Defini ie: boal sistemic caracterizat prin inflama ie nesupurativ a mu chilor stria i i leziuni cutanate distructive. Etiologie, epidemiologie: cauze necunoscute mecanism: - incomplet elucidat - limfocitele pacientului limfotoxine distrug celulele musculare - n mu chii afecta i depunere de gamaglobuline i C inciden : rar . Nu s-au raportat cazuri sub 2 ani maxim n jur de 8 ani fetele > b ie ii - afectarea cutanata respectiv 95 % dintre copii si 30-40 % dintre adulti cu dermatomiozita - frecventa 5,5 cazuri la 1 milion - Sex ratio (F:M) 1:1,75 Morfopatologie: leziunile sunt dispuse neregulat! leziunea dominant : vasculit care afecteaz vasele + esutul conjunctiv din piele, esut celular subcutanat i mu chi n mu chi zone de degenerare, atrofie la nivel gastrointestinal vasculit + infarcte Pot fi descrise leziuni glomerulare Clinic 1. Manifest ri musculare debut insidios: sl biciune muscular proximal (centura scapular i pelvin ) i abdominal . Miopatia este deci la p r ile proximale, diferite grade de atrofie pe locuri variate urc greu sc rile, merge greu pe biciclet se piapt n i se mbrac greu nu se poate ridica sau s ridice capul f r a se sprijini (semn Gowers) mu chii sunt rigizi, indura i, durero i mu chii palato-respiratori: regurgitare nazal - tulbur ri respiratorii - voce nazal - aspira ie deces 2. Manifest ri cutanate j elementul de diagnostic = rashul eritematos periorbitar i telangiectazia pleoapelor persist chiar dup dispari ia semnelor sistemice culoare violacee la nivelul pleoapelor, traverseaz r d cina nasului si coboar pe pliurile nazolabiale este fotosensibil i recurent j pielea la nivelul articula iilor este ngro at , de culoare ro u palid, cu striuri transversale (pumn, uneori maleola intern ) j leziuni de vasculit difuz la nivelul patului ungheal j ulcera ii: digitale, la nivel bucal14

2. Manifest ri cutanate j calcinoza: n esutul moale, la locul de expunere la traumatisme (pumn, uneori fese) (noduli Gottron) marker al vechimii bolii i al severit ii nodulii pot progresa fibroz muscular , blocheaz mi c rile de flexie provoac infec ii pot elibera o secre ie brnzoas , alb , l snd o cicatrice persistent Depozitele cutanate si musculare de calciu se gasesc in bolile de colagen, in special in sclerodermie (sindromul CREST) si frecvent in dermatomiozita. 2. Manifest ri articulare j artrita acut /subacut tranzitorie j artrit de tip reumatoid cu evolu ie cronic , deformant 3. Manifest ri cardiovasculare j miocardite cu tulbur ri de conducere i ritm, tulbur ri de repolarizare, IC j fenomene Raynaud 4. Manifest ri pulmonare j capacitatea de ventila ie q cu 80% j dispnee prin afectarea mu chilor respiratori i fibroz pulmonar j embolii pulmonare 5. Manifest ri digestive: j tulbur ri de degluti ie j dureri abdominale j perfora ii i pneumatoz intestinal melen / constipa ie j reflux gastro-esofagian pneumonie de aspira ie (sunt expresia vasculitelor i a insuficien ei musculare) 6. Manifest ri genito-urinare: jinsuficien renal prin leziunea endoteliului renal j necroz ureteral vasculit ureteral j ntrzierea menstrua iei 5. Manifest ri oftalmologice j tumefac ii periorbitare j dilata ii vasculare la marginea pleoapelor, cu fenomene trombotice j n perioada activ : - exsudate retiniene, edem retinian - atrofia nervului optic pierderea vederii - glaucom ; aten ie la administrarea CS Laborator: hematologie: cre terea L B; CD4/CD8 o , prin q CD8 serologie: - CPK o - sensibil la tratament,15

- alanin aminotransferaza o, aspartat aminotransferaza o - aldolaza o, LDH o imunologie: - C 3q, CIC o - Factor von Willebrand o, ca dovad a leziunii endoteliale EMG grupele musculare proximale traseu de tip miogen: hipovoltat, polifazic, fibrila ii spontane i desc rc ri repetate de nalt frecven . Biopsie musculo-cutanat - leziuni vasculitice, - necroz focal a fibrelor musculare, - regenerare fibre, - infiltrare mononucleare perivasculare intersti iale, - zone de atrofie muscular RMN, CT: eviden iaz leziunile de miozit i calcific rile Criterii de diagnostic pozitiv (Bohan i Peter, 1975) Deficit muscular la r d cina membrelor, mu chii gtului i abdominali Semne cutanate: erup ie facial vasculita fe elor de extensie a degetelor (noduli Gottron) i la nivelul marilor articula ii (genunchi, coate) Cre terea nivelului seric la enzimelor musculare EMG: traseu miogen Biopsie muscular : miozit focal , leziuni de vasculit Diagnostic pozitiv: semne cutanate + alte 3 criterii Diagnostic diferen ial: j poliomielit j sdr. Guillain-Barr j distrofie muscular j miastenia gravis j miopatii metabolice j colagenoze j RAA hipotonie muscular dureri articulare ! Atitudine terapeutica Obiective terapeutice - ameliorarea fortei musculare - ameliorarea manifestarilor cutanate - normalizarea nivelului seric al enzimelor musculare Masuri generale - evitarea expunerii la soare - utilizarea de fotoprotectoare - repaus Tratament - PDS 1-2 mg/Kgc/zi, cu urm rirea CPK - metil PDS n formele cu tulbur ri digestive Durata: 2 ani16

Se poate asocia MTX, Azatioprin , Ciclosporin Fizioterapie Prognostic: - f r tratament deces 40% n 2 ani Complica ii: lipodistrofia rezistent la tratamentul insulinic SISTEMIC - corticosteroizi - administrarea precoce imbunatateste prognosticul - prednison (prednisolon) la copil 1-2 mg/kgc/zi dupa ameliorarea simptomatologiei doza se reduce progresiv - tratamentul se mentine 12 luni pentru prevenirea recidivelor - in formele acute terapie puls cu metilprednisolon intravenos - imunosupresive - in caz de esec al corticoterapiei sistemice (nu apare raspuns terapeutic la glucocorticoizi, dozele de glucocorticoizi sunt prea mari, efecte secundare importante) azathioprina 1-2 mg/kgc/zi, ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi, methotrexat 10-25 mg/sapt, clorambucil 2-6 mg/zi, ciclosporina 5 mg/kgc/zi Medicatia antimalarica se prescrie pentru eritem sever :hidroxoclorochina CORTICOSTEROIZII reduc inflamatia scad productia de anticorpi. sunt prima optiune in terapie :prednison si metilprednison. doza maxima 4 saptamani ( 1,5-2 mg/kg), apoi se reduce treptat pe masura ce semnele si simptomele scad ca intensitate, in jur de pina la patru sase saptamini. rezultate vizibile apar in trei pina la sase luni, dar terapia este necesara ani de zile. EFECTE SECUNDARE CORTICOIZI cresterea in greutate, hipertensiune, retentie lichidiana,hipertricoza -acnee,status cushingoid, osteoporoza,cataracta,schimbari comportamentale -cresterea riscului de infectii, dificultati in cicatrizarea ranilor. Pentru a preveni unele dintre acestea se fac terapii alternative continind: Ca, vitamina D, bifosfonati,calcitonina. Terapia fizica este necesara pentru a mentine functia si a creste puterea musculara. Chirurgia poate fi o optiune pentru a exciza depozitele dureroase de calciu. Terapii moderne -plasmafereza-indepartarea Ac din singe -terapia cu radiatii a nodulilor limfatici -infuzia de Ig intravenos 1 g/kg 2 zile -fludarabine-drog anticancerigen -micofenolat de mofetil 15-23 mg/kg PO 2 doze/zi -tacrolimus-drog folosit in rejectia transplantelor -Ac monoclonali-Ac prefabricati in afara corpului care distrug diferite tipuri de celule INFLIXIMAB anti-TNF , RITUXIMAB17

SCLERODERMIA

Defini ie: scleroz sistemic progresiv provocnd o boal sistemic . Este rar la copil. Etiopatogenie j teoria imunologic : implicarea LT j fetele > b ie ii Clinic: copiii dezvolt o sclerodermie liniar / localizat , f r asocierea semnelor sistemice. 1. Manifest ri cutanate, subcutanate j articula iile metacarpofalangiene edem, indura ie n final scleroz i atrofie cu degete cu aspect de c p n de zah r . j poate apare i la fa ( fa de icoan ) i la trunchi j calcific ri subcutanate axile, fese j telangiectazii SD n pl ci (morfea): pl ci cutanate, rotunde, ro u violaceu care devin apoi albicioase i se indureaz progresiv leziunile predomin la trunchi i evolueaz n timp c tre o pigmentare brun , caracteristic SD n band cea mai frecvent form localizat la copil band tegumentar scleroas ( n lovitur de sabie ) care se poate extinde progresiv, blocnd un segment de membru sau o articula ie poate antrena o tulburare de cre tere localizat a membrului 2. Manifest ri cardiovasculare j fibroz miocardic j tulbur ri de ritm j pericardit rar j sdr. Raynaud exagerat de expunere la rece evolueaz rar spre gangren 3. Manifest ri pulmonare j pleurezii j fibroz pulmonar : este precoce, asimptomatic . Uneori: tuse, raluri, dispnee j tulbur ri vasculare pulmonare cord pulmonar cronic 4. Manifest ri gastrointestinale j reflux gastro-esofagian j esofagite j malabsorb ie j constipa ie 5.Manifest ri renale: proteinurie, HTA Clasificarea sclerodermiilor (SD) la copil I. SD sistemice Forma difuz :18

- fibroz cutanat difuz , afectnd inclusiv segmentele proximale ale membrelor, trunchiul i fa a - afectare visceral precoce Forma limitat (CREST): asociere calcinoza + sdr. Raynaud + afectare esofagian + sclerodactilie + telangiectazii - afectare visceral posibil , dar tardiv Forme de suprapunere: modific ri cutanate de SD + alte manifest ri de colagenoz Clasificarea sclerodermiilor (SD) la copil II. SD localizate Morfea Morfea generalizat SD liniar : - la nivelul fe ei - la nivelul extremit ilor III. Fasciita cu eozinofilie (Sdr. Schulman) Clasificarea sclerodermiilor (SD) la copil IV. Forme secundare induse medicamentos (Bleomicina) induse chimic dup transplant de m duv osoas V. Pseudosclerodermii scleromixedemul dup ntreruperea tratamentului dietetic n fenilcetonurie Fasciita cu eozinofie (Sdr. Schulmann) form rar de SD sistemic , cu debut la nivelul membrelor, unde esuturile moi cap t un aspect cartonat i dureros spontan, la mi care i la presiune eozinofilia sangvin tranzitorie biopsia profund : - leziuni sclerodermice - fibroza straturilor fasciale - infiltrate perivasculare cu eozinofile i mononucleare Criterii de diagnostic pozitiv (American College of Rheumathology) Criteriu major: modific ri tipice la nivel cutanat, localizate proximal de articula iile metacarpofalangiene Criterii minore: - sclerodactilie - cicatrici digitale - fibroz intersti ial - pulmonar bibazal Diagnostic pozitiv: criteriu major + 2 criterii minore Laborator deficit de B12 i acid folic anemie macrocitar Imunologie: AAN, FR + Rx: - pulmonar : aspect de fagure - digestiv: tulburarea motilit ii digestive Teste func ionale: insuficien respiratorie restrictiv19

pCO2 o difuziunea CO2 q ECG: tulbur ri de ritm, hipertrofie cardiac Ecocardiografia: performan e cardiace sc zute Urina leziune renal Tratament: - CS 1-2 mg/Kgc/zi + imunosupresive MTX, CTX - Sdr Raynaud blocan i ai canalelor de calciu - HTA - IECA

20