Blocantele de calciu

Farmacologie anul IV

Clasificare

In USA se folosesc 9 blocanţi ai canalelor de calciu cu diverse structuri chimice:

1. fenilalkilaminele – verapamilul, galapamil  2. benzotiazepine – diltiazemul 3. dihidropiridinele – nicardipina, nifedipina,

isradipina, amlodipina, felodipina, nimodipina. 4. diarilamino - propilamine – bepridilul,

flunarizina, perxexilina, lidoflazina. 5. blocante ale canalelor tip T - mibefradil

Indicaţii terapeuticeMajore verapamil DHP diltiazem

Angină efort +++ +++ +++

Prinzmetal +++ ++ +++

Vasospasm +++ + +++

Tahiaritmii +++ - ++

FiA sau FlA ++ - ++

HTA ++ +++ ++

CMH + - -

Raynaud ++ ++ ++

Cerebral + - + -

Indicaţii C-V aditiveAterosclerozăIschemie şi vasospasm cerebralChirurgie cardiovasculară sau cerebralăInsuficienţă cardiacă cls I sau IICefalee sau migrene, AVCTV indusă de exerciţiuNistagmus vestibular, surditate bruscăPTCA, insuficienţă renalăHTA la gravide sau HTPPClaudicaţie, boală vasculară perifericăTest de provocare pt boală de nod sinusal

Indicaţii non-vasculare

Achalazie, dezordini de motilitate esofagiene

Astmatici

Diareea din sindromul carcinoid

Dismenoree primară

Hiperactivitate miometrială

Travaliu precoce

Incontinenţă urinară, spasm ureteral

Alte indicaţii

Reacţii alergice, vertigo, tinitus,

Alzheimer, epilepsie, sindrom schizoid,panică

Sindrom Tourette, psihoze, reacţii alergice

Anticalcinotice, glaucom, ulceroşi, siclemie

Asociate terapiei imunosupresive

Ciroză hepatică, intoxicaţii cocaină

Leziuni ale coloanei vertebrale

Simptome de abstinenţă – alcool, heroină…

Profilul C-VDHP diltiazem verapamil

Tonus vase - - - - - - -

Debit vase +++ ++ ++

Vasodilaţie

periferică

+++ + ++

Frecvenţă ++ - -

Contractil 0, + 0, - 0, -

Conducere AV

0 - -

ERP AV nod 0 - -

Efecte clinice

Reglarea tonusului vascular şi scăderea rezistenţei perifericeEfecte neutre metabolice: glicemie, K, uratRegresia HVS şi a masei musculareRemodelare vase rezistenţă,cresc complianţaAcţiuni antiproliferative vasculareRenoprotecţie la diabeticii cu afectare renalăCorectarea disfuncţiei endoteliale prin creşterea relaxării dependente de endoteliuAntiaterogenă: reducerea peroxidării lipidelor, inhibiţia migrării şi proliferării CMN, scăderea sintezei matricei extracelulare.

Efecte adverseSelectivitate vasculară limitată şi efect inotrop şi cronotrop negativ concomitentCresc reflex activitatea simpatică, Cresc conc serică de noradrenalină, AgEdeme perifericeConstipaţie, greaţă, ameţeală, Vasodilataţia şi roşeaţa feţeiCresc excitabilitatea miocardicăDecompensare insuficienţă cardiacăHipotensiune severăBlocuri atrio-ventriculareRisc procancerigen prin inhibarea apoptozei

Indicaţii – boala coronariană

Mecanisme principale:Scăderea contractilităţii (V, D)Scăderea frecvenţei cardiace (V,D)Scăderea rezistenţei periferice (toate)Vasodilataţie coronariană (toate)

Mecanisme secundare:Regresia hipertrofiei ventriculareRemodelarea vasculară coronarianăAmeliorarea disfuncţiei diastoliceEfecte antiaterogeneDHP ?

Indicaţiile - hipertensiune

HTA cu boală coronariană (DHP II, D)

HTA cu disfuncţie diastolică a VS(D, V)

HTA cu tulburări metabolice (DZ, dislipidemii)

HTA cu boală vasculară periferică

HTS cu boală cronică pulmonară

HTA cu afectare renală moderată

HTS la vîrstnici inclusiv formele sistolice

Indicaţii - antiaritmice

TRAN – tratament elecţie, profilaxie redusă

TRAV – tratament elecţie, profilaxie NU

FiA sau FlA - controlul frecvenţei

TA multifocală – controlul frecvenţei

Aritmii ventriculare – pot preveni aritmiile de reperfuzie sau cele induse de abuzul de cocaină, rar TV cu aspect de BCRD

Mecanismul antiaritmic

Potenţialul membranar: depolarizarea permite intrarea ionilor de CaModulează ioni anorganici: Co, Ni, CdModulează ioni biologici: inhibă Mg, CaDHP cresc influxul de calciuModulează hormoni şi neurotransmiţători gen Ag II, Epinefrină: activează protein kinazele ce fosforilează canalele de Ca, prin intermediul proteinelor guanin-nucleotide ce leagă B receptorii de canalele de CaSelectivitate crescută dependentă de voltaj şi frecvenţă

Riscul aritmic

Efect inotrop negativ

Efect proaritmic – fluctuaţii ale debitului

Efect proischemic (furt coronarian)

Efect prohemoragic

Asistolă tranzitorie

Creşterea activităţii simpatice

Exemple

Benzotiazepinele: Diltiazemul doze 120-600mg/zi.

Indicatii specifice:·        Anginele pectorala formele sus amintite,·        Unele forme de aritmii supraventriculare (FlA, FiA, TPSV, ExSPV)·        HTPulmonara de diverse etiologii,·        HTA formele usoare la pacienti cu CI la celelalte Ca blocante.

ExemplePhenilalkilaminele = Verapamilul doze 120-360

mg/zi, indicatii specifice:

1. Aritmii supraventriculare si TPV bifasciculara, din VD. 2. HTA cu tulburari de ritm supraventriculare, 3. HTA la dismetabolici, renali, pulmonari cronici, neurologie, boli vasculare… 4. Hipertensiunea pulmonara de diverse cauze, 5. Coronarienii post PTCA.

ExempleDihidropiridinele = proprietati comune:

1.      selectivitate vasculara mare fata de cea asupra cordului produc arteriodilatatie si scaderea RVP,2.      ameliorarea raportului aport/necesar de O2 la nivel miocardic,3.      absenta actiunii inotrop (-) si asupra conducerii AV sau asupra pacemakerului sinusal,4.      remodelarea la nivelul vaselor hipertensivului produc regresia lor, posedind si proprietati antiproliferative demonstrate.

Exemple: Generatia I = Nifedipina, Nicardipina, Nitrendipina = usor scoase din uz, se adm preparatele retard SR in doze de 30-60 mg/zi (pt Nifedipina ) la hipertensivii virstnici, boli vasculare periferice, claudicatie, leziuni neurologice (Nimodipina), AVC, HTA la diabetici, la gravidele hipertensive.

ExempleGeneratia II = Amlodipina, Felodipina, Lacidipina = doze 5-

20mg/zi doza unica la cele de sus si in plus : HTA forma sistolica, HTA cu tulb metabolice, HTA la virstnici, HTA cu boli vasculare periferice, boli renale sau pulmonare obstructive, HTA cu boala coronariana, in insuficienta cardiaca. (controverse) Avantajele generatiei II:         debut lent al actiunii si durata lunga de actiune (Amlodipina = 43 ore),        efecte secundare reduse si tolerabile,        in insuficienta cardiaca sau insuficienta diastolica a VS,        cresterea diurezei si a natriurezei dupa 6 ore (Felodipina),        se pot asocia cu orice alt antihiprtensiv.