Universitatea de medicina si farmacie“Carol Davila”

REFERAT LA BIOCHIMIE

TEMA:

BILIRUBINA

A efectuat:Gritco Irina,Studenta an.I,Seria I, gr.10

Bucuresti,2011CUPRINS:

1. Metabolism:

1.1 Formare;1.2 Transport;1.3 Nivelul hepatic;1.4 Cojugarea;1.5 Excretia;

2.Testul de bilirubina 2.1 Generalitati; 2.2 Indicatii;

2.3 Pregatirea pentru examinare;2.4 Recoltarea probelor;2.5 Riscuri;2.6 Rezultate;

3.Tulburari ale metabolismului pigmentilor biliari:

3.1 Hemoliza;3.2 Sindromul Gilbert;3.3 Sindromul Crigler Najjar;3.4 Sindromul Johnson;

3.5 Sindromul Rotor;

FormareaAtunci cînd hematiile mor (durata lor de viață este de aproximativ 120 zile), are loc distrugerea membranei celulare și eliberarea hemoglobinei. Sub acțiunea hemoxigenazei aceasta se scindează în fier (legat imediat de hemosiderină) și un produs intermediar numit biliverdină. Sub acțiune biliverdin reductazei are loc transformarea biliverdinei în bilirubină.

TransportulÎn sânge, bilirubina circulă legată de albumină (din acest motiv ea nu poate traversa membrana glomerulară și nu se elimină în urină).

Nivelul hepatic

Transportată în ficat prin intermediul proteinelor citoplasmatice transportoare de tipul ligandinei sau proteinei Y.

Conjugarea

În reticulul endoplasmatic, în urma proceselor emzimatice, are loc convertirea bilirubinei într-o formă apoasă solubilă(bilirubina inițial este greu solubilă la pH fiziologic, bilirubina indirectă sau bilirubina neconjugată), denumităbilirubină directă sau bilirubină conjugată.Bilirubina directă poate fi conjugată cu acid glucuronic, dar și cu glucoză, xyloză sau sulfat.

Excreția:Absenta sau nivele anormale ale urobilinogenului pot indica afecţiuni hepatice.Creşterea urobilinogenului urinar poate indica hemoliza hematiilor

Bilirubuna conjugată este excretată în canaliculele biliare printr-un proces energo-dependent.În intestin flora bacteriană deconjugă și reduce bilirubina la compuși de tipulstercobilinogenului.Acești compuși se excretă de regulă prin fecale, colorînd materiile fecale în brin , culoarea lor caracteristică;cantități destul de mari sunt reabsorbie și reexcretate în bilă, iar o mică parte sunt ajung în urină sub formă de urobilinogen

TESTUL DE BILIRUBINA:

Testul de bilirubina (dozarea bilirubinei) reprezinta o investigatie ce arata cantitatea de bilirubina din sange. Bilirubina este o substanta galben-maronie, care se gaseste in bila (lichid de secretie al hepatocitului, care este colectat in vezica biliara si deversata in duoden in momentul digestiei). Se produce prin distrugerea celulelor rosii (hematiile), imbatranite la nivelul ficatului. Bilirubina este eliminata prin scaun dandu-i culoarea maronie specifica.

Bilirubina exista in sange sub doua forme:- bilirubina indirecta (sau neconjugata). Aceasta forma de bilirubina nu se dizolva in apa (este insolubila). Bilirubina indirecta la nivelul fluxului sangvin din ficat se transforma intr-o forma solubila (directa sau conjugata) - bilirubina directa (conjugata). Este forma solubila de bilirubina (care se dizolva in apa) si rezulta din bilirubina indirecta datorita transformarii ce are loc la nivelul ficatului. Nivelul de bilirubina totala si directa sunt masurate in mod direct prin teste ale sangelui, iar cantitatea de bilirubina indirecta se obtine din scaderea bilirubinei directe din cea totala. Cel mai important semn al cresterii nivelului de bilirubina este aparitia icterului. Acesta reprezinta coloratia in galben a pielii si a sclerelor. 

Icterul, care are ca si corespondent in investigatii cresterea bilirubinei in sange, poate aparea in urmatoarele afectiuni:- hepatice (hepatite) - ale sangelui (anemie hemolitica) - obstructia ductelor biliare (ducte care permit trecerea bilei din ficat in intestinul subtire).

Excesul de bilirubina (hiperbilirubinemia) la un nou-nascut poate cauza, uneori, leziuni la nivelul sistemului nervos central, cecitate (orbire), anomalii fizice si chiar poate duce la deces. De aceea, nou-nascutii care prezinta icter trebuie tratati, iar acest lucru se face prin fototerapie si in cazurile mai grave, prin transfuzii sangvine ce reduc nivelul bilirubinei. In cazul nou-nascutilor, sangele se va preleva de la nivelul calcaiului.

Indicati:

Dozarea bilirubinei este folosita:- in evaluarea functiei ficatului si monitorizarea diverselor afectiuni ale ficatului, cum ar fi hepatitele sau ciroza, cat si pentru a vedea daca medicamentele administrate au produs leziuni la nivelul ficatului.- in investigarea unui eventual blocaj al ductelor biliare. Acest lucru poate aparea in litiaza biliara (prezenta si formarea de calculi la nivelul vezicii biliare), tumori pancreatice sau in cazul altor afectiuni - in diagnosticarea cauzelor ce duc la o distrugere masiva a hematiilor (celulele rosii), cum ar fi anemia hemoliticasau o afectiune hemolitica la un nou-nascut - pentru a determina daca un nou-nascut are icter neonatal, care necesita tratament. Acesti nou-nascuti au nevoie de tratament, cum ar fi fototerapia, care trateaza icterul cu ajutorul unei lumini speciale. In cazuri rare poate fi nevoie si de o transfuzie sangvina.

Recoltarea probelor

Prelevare sangelui la nou-nascutPentru prelevarea sangelui de la nivelul calcaiului se foloseste un tub mic si se lasa sa picure in acest tub cateva picaturi de sange. Pielea la locul punctiei este dezinfectata si se punctioneaza cu un ac mic, apoi cateva picaturi sunt captate in tubul respectiv. Cand a fost colectata o cantitate corespunzatoare de sange se opreste sangerarea prin aplicarea unui tampon si se face staza pe locul respectiv iar apoi este aplicat un bandaj usor.

Recoltarea dintr-o venaAsistenta medicala va aplica un garou (banda elastica) la nivelul bratului pentru a opri temporar fluxul sangvin spre venele situate sub nivelul garoului. Acest lucru face posibila o mai buna vizualizare a venelor si usureaza introducerea acului, deoarece venele situate sub garou devin mai largi si nu se sparg usor.Locul unde va fi introdus acul va fi sterilizat cu alcool si apoi se va introduce acul in vena. Trebuie sa fie pregatit inca un ac de rezerva in caz ca primul nu a fost corect introdus sau din vena respectiva nu vine suficient sange. Dupa ce acul a fost corect introdus in vena se ataseaza de acesta un recipient si sangele va fi colectat in acest tub. Uneori trebuie sa se recolteze in mai multe recipiente. Atunci cand a fost recoltat suficient sange, garoul poate fi desfacut. Apoi este aplicat un tampon si acul se retrage usor. Se apasa pe locul respectiv, pentru a opri sangerarea, pentru cateva minute si apoi este aplicat un mic bandaj.

Riscuri

Recoltarea sangelui la nou nascuti (din calcai)

Exista un risc foarte mic de aparitie a unei probleme serioase in cazul acestui tip de recoltare. Poate aparea o mica vanataie la locul intepaturii. La copii cu probleme de sangerare poate aparea o sangerare continua in urma recoltarii. Este posibil ca aceasta problema sa fie descoperita in timpul recoltarii acestei probe.

Recoltarea sangelui dintr-o venaExista un risc foarte mic de a face complicatii la recoltarea sangelui din vena. Poate aparea o mica vanataie la locul intepaturii. Se poate reduce riscul aparitiei vanataii prin apasarea locului intepaturii timp de cateva minute dupa extragerea acului. Rareori, poate aparea o inflamatie la acest nivel, dupa recoltare. Aceasta poarta numele de flebitasi se trateaza de obicei, prin aplicarea unor comprese calde de cateva ori pe zi. O sangerare prelungita poate fi o problema pentru cei cu afectiuni ale sangelui. Aspirina, warfarina sau alte medicamente anticoagulante (care subtiaza sangele) pot creste riscul de sangerare. Daca o persoana are probleme cu coagularea sangelui sau este in tratament cu aspirina sau warfarina va trebui sa anunte doctorul inainte de recoltare.

Rezultate

Prin dozarea bilirubinei se intelege masurarea cantitatii de bilirubina din sange.

Valori normaleValorile normale pot varia de la un laborator la altul.

Valorile bilirubinei la adulti

Bilirubina totala0.3–1.0 (mg/dL)

Bilirubina directa0.1–0.3 mg/dL

Bilirubina indirecta (Bilirubina totala minus bilirubina directa)

0.2–0.7 mg/dL

Valori crescute sau scazuteValori crescute ale bilirubinei in sange pot aparea fie datorita cresterii producerii de bilirubina, fie datorita unei eliminari scazute a acesteia. Scaderea eliminarii de bilirubina poate fi cauzata de o serie de infectii cum ar ficolecistita (inflamatia vezicii biliare) sau de deficitul unor enzime ereditare. Sindromul Gilbert este o afectiune mostenita ce afecteaza modul in care ficatul proceseaza bilirubina si este o cauza frecventa a cresterii bilirubinei in sange. Desi icterul poate aparea in cazul unor persoane cu sindrom Gilbert, aceasta afectiune nu este una grava.

Scaderea eliminarii bilirubinei poate aparea ca rezultat al unei afectiuni a ficatului cum ar fi hepatita, ciroza saumononucleoza, al unor probleme ale sistemului digestiv ce apar datorita unei reabsorbtii excesive a bilirubinei sau al unui blocaj a ductelor biliare datorita unor pietre la nivelul vezicii biliare sau a unui cancer pancreatic. Deoareceficatul unui nou nascut este imatur din punct de vedere functional, la prematuri acesta nu este capabil sa elimine bilirubina intr-un mod adecvat astfel ca acesta este mult mai predispus sa faca icter fata de un nou-nascut la termen. Nivelele ridicate ale bilirubinei pot fi cauzate de distructia rapida a hematiilor care poate aparea in cadrul unei reactii alergice in urma unei transfuzii de sange sau in cadrul unei anemii falciforme. Medicamentele care pot creste nivelul bilirubinei includ multe antibiotice,

unele anticonceptionale, indometacin, fenitoina, diazepam, flurazepam.

Medicamentele care pot scadea nivelul de bilirubina includ vitamina C (acidul ascorbic), fenobarbitalul si teofilina. Determinarea cantitatii de bilirubina directa si indirecta poate ajuta in determinarea cauzei excesului de bilirubina. Distrugerea excesiva a hematiilor creste nivelul de bilirubina indirecta mai mult decat nivelul de bilirubina directa. Blocajul cailor biliare datorita litiazei sau cancerului pancreatic duce la cresterea cantitatii de bilirubina directa mult mai mult decit cea indirecta. Afectarea severa a ficatului creste atat nivelul bilirubinei directe cat si a celei indirecte.

Nivele de bilirubina ce ar putea necesita tratament in cazul unui nou nascut la termen, sanatos

Varsta nou nascutului Nivelul de bilirubina

Sub 25 ore Icter evident

Intre 25 si 48 de ore Mai mare de 15(mg/dL)

Intre 49 si 72 de ore Mai mare de 18 mg/dL

Mai mare de 72 de ore Mai mare de 20 mg/dL

Nota: Un prematur sau un nou nascut bolnav cu nivele ale bilirubinei sub cele din tabel poate necesita tratament.

Tulburări ale metabolismului pigmenților biliari

Hemoliza

Apare atunci cînd metabolizarea bilirubinei de către ficat este depășită de producerea bilirubinei într-un ritm mai accelerat.

Sindromul Gilbert

Icterul, simptom al sindromului Gilbert şi în general al afecţiunilor hepatice, este principalul semn al nivelului înalt al bilirubinei neconjugate

Maladie ereditară, homozigotă, cunoscută și sub denumirea de sindromul Meulengracht, a fost descoprită și studiată de către Augustine Gilbert și Pierre Lereboullet [1]. Manifestările acestui sindrom por fi ușor confundate cu cele ale unei hepatite cronice. Această boală are o frecvență cuprinsă între 3%(Asia), 3-7%(SUA) și 33%(Africa)[2], variațiile depinzînd de numărul de probe prelucrate, de metodele de analiză și de polimorfismul regiunii TATAA (TATAA promoter). Patogenia ei destul de neclară, indică alterări în captarea la nivelul hepatocitelor a bilirubinei (concentrația plasmatică valori normale 2-5mg/dl, valoarea crește în situații de stres, deshidratare, post prelungit.Aceste alterări de captare sunt de regulă însoțite de o activitate scăzută la nivelul glucuronil transferazei mai precis uridin difosfatglucuroniltransferazei izoforma A1[3]UGT1A1.Datorită

valorii scăzute a acestei enzime, poate fi confundată cu sindromul Crigler Najjar tip II. Sindromul se diferențiază prin valorile normale ale testelor hepatice, prin absența bilirubinei în urină.

TULBURARI ALE METABOLISMULUI PIGMENTILOR BILIARI

Sindromul Crigler Najjar

Este o tulburare genetică rară, dată de deficiența de glucuroniltransferază.El există sub forma a 2 tipuri:

Tipul I, autosomal recesiv(deficit complet), descris pentru prima dată în 1952 de Crigler și Najjar,, frecvența de circa 0,6-1/milion nașteri hiperbilirubinemie

severă(345-770μmoli/L) moartea survenind în primul an de viață datorita kernicterului(encefalopatie indusă de bilirubină).UGT1A1 nu este detectabilă, și nu răspunde la tratamentul cu fenobarbital

Tipul II , sau sindromul Arias descoperit în 1962 de Arias , sindrom autosomal dominant (deficit parțial)m hiperbilirubinemie sub 20mg/dl,UGT1A1 are valori detectabile

iar pacienții supraviețuiesc pînă la maturitate, și răspund la tratamentul cu fenobarbital.

Sindromul Dubin Johnson

Descoperit independent în anul 1954 de Dubin și Johnson și de către Sprinz și Nelson, sindrom autosomal recesiv.Constă în diminuarea excreției de bilirubină fără afectarea enzimelor hepatice:ALT (alanin transaminaza ), și AST (aspartat transaminaza).Spre deosebire de sindromul Gilbert, bilirubina este perzentă în urină, iar ficatul este ușor pigmentat.

Sindromul Rotor

Denumit după medicul filipinez Arturo Belleza Rotor (1907-1988),este un sindrom autosomal recesiv cu etiologie necunoscută, foarte asemănător cu sindromul Dubin Johnson, diferența fiind ficatul nepigmentat.Nu sunt prezente obstrucții ale căilor biliare, iar funcțiile hepatice sunt normale.