bibliografie examen

Author: ioana-mihaela

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BIBLIOGRAFIEPENTRU ASISTENTE MEDICALE Proceduri de nursing- autor Lucretia Titirca Vol I si vol II , editura Bucuresti 2007 Injrijiri speciale acordate de catre asistenta medicala autor Lucretia Titirca , editura Bucuresti 2005

PENTRU INFIRMIEREProceduri de nursing autor Lucretia Titirca Vol I , editura Bucuresti 2007

Bibliografie registrator medical1.Legea 95/2006 actualizata - calitatea de asigurat CAP. II

Asiguraii SECIUNEA 1 Persoanele asigurate ART. 211 (1) Sunt asigurai, potrivit prezentei legi, toi cetenii romani cu domiciliul n ara, precum i cetenii strini i apatrizii care au solicitat i obinut prelungirea dreptului de edere temporar sau au domiciliul n Romnia i fac dovada plii contribuiei la fond, n condiiile prezentei legi. n aceasta calitate, persoana n cauza ncheie un contract de asigurare cu casele de asigurri de sntate, direct sau prin angajator, al crui model se stabilete prin ordin al preedintelui CNAS cu avizul consiliului de administraie. (2) Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare nceteaz odat cu pierderea dreptului de domiciliu sau de edere n Romnia. (3) Documentele justificative privind dobndirea calitii de asigurat se stabilesc prin ordin al preedintelui CNAS.

ART. 212 (1) Calitatea de asigurat se dovedete cu un document justificativ - adeverinta sau carnet de asigurat - eliberat prin grija casei de asigurri la care este nscris asiguratul. Dup implementarea dispoziiilor titlului IX din prezenta lege, aceste documente justificative vor fi nlocuite cu cardul electronic de asigurat, care se suporta din fond. (2) Metodologia i modalitile de gestionare i de distribuire ale cardului de asigurat se stabilesc de ctre CNAS. (3) Emiterea cardului electronic de asigurat se face numai prin sistemul informatic unic integrat al sistemului de asigurri sociale de sntate. ART. 213 (1) Urmtoarele categorii de persoane beneficiaz de asigurare, fr plata contribuiei: a) toi copiii pana la varsta de 18 ani, inerii de la 18 ani pana la varsta de 26 de ani, dac sunt elevi, inclusiv absolvenii de liceu, pana la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munca; b) inerii cu varsta de pana la 26 de ani care provin din sistemul de protecie a copilului i nu realizeaz venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat n temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare; soul, sotia i prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate; ------------Lit. b) a alin. (1) al art. 213 a fost modificat de pct. 18 al art. I din ORDONANTA DE URGENTA nr. 72 din 20 septembrie 2006, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 803 din 25 septembrie 2006. c) persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n strintate ori constituite n prizonieri, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, prin Ordonanta Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de ctre regimurile instaurate n Romnia cu ncepere de la 6 septembrie 1940 pana la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 189/2000, cu modificrile i completrile ulterioare, prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de rzboi, precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de rzboi, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaterea i acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950-1961, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i persoanele prevzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea recunostintei fata de eroii martiri i luptatorii care au contribuit la victoria Revoluiei romane din decembrie 1989 nr. 341/2004, cu modificrile i completrile ulterioare, dac nu realizeaz alte venituri dect cele provenite din drepturile bneti acordate de aceste legi, precum i cele provenite din pensii; d) persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munca, pensie sau alte surse, cu excepia celor obinute n baza Ordonanei de urgenta a Guvernului nr. 102/1999 privind protecia special i ncadrarea n munca a persoanelor cu handicap, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 519/2002, cu modificrile i completrile ulterioare; e) bolnavii cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii Publice, pana la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri din munca, pensie sau din alte resurse; f) femeile nsrcinate i lauzele, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baza minim brut pe ara. (2) Sunt asigurate persoanele aflate n una dintre urmtoarele situaii, pe durata acesteia, cu plata contribuiei din alte surse, n condiiile prezentei legi: a) satisfac serviciul militar n termen; b) se afla n concediu pentru incapacitate temporar de munca, acordat n urma unui accident de munca sau a unei boli profesionale; c) se afla n concediu pentru creterea copilului pana la mplinirea vrstei de 2 ani i n cazul copilului cu handicap, pana la mplinirea de ctre copil a vrstei de 3 ani; d) executa o pedeapsa privativ de libertate sau se afla n arest preventiv; e) persoanele care beneficiaz de indemnizaie de omaj; f) sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane i se afla n timpul procedurilor necesare stabilirii identitii; g) persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001, cu modificrile i completrile ulterioare; h) pensionrii, pentru veniturile din pensii pana la limita supus impozitului pe venit; i) persoanele care se afla n executarea msurilor prevzute la art. 105, 113, 114 din Codul

penal; persoanele care se afla n perioada de amnare sau ntrerupere a executrii pedepsei privative de libertate, dac nu au venituri. (3) Persoanele care au calitatea de asigurat fr plata contribuiei vor primi un document justificativ special, carnet sau adeverinta de asigurat fr plata contribuiei eliberat de casa de asigurri de sntate, care atesta aceasta calitate n urma prezentrii la casa de asigurri a documentelor care dovedesc ca se ncadreaz n prevederile alin. (1) sau alin. (2). Acest document va fi vizat periodic, dup caz, n urma prezentrii, de ctre persoana interesat, la casa de asigurri, a documentelor care dovedesc meninerea condiiilor de ncadrare n categoria asigurailor fr plata contribuiei, n condiiile stabilite prin ordin al preedintelui CNAS. (4) Categoriile de persoane care nu sunt prevzute la alin. (1) i (2) au obligaia sa se asigure n condiiile art. 211 i sa plteasc contribuia la asigurrile sociale de sntate n condiiile prezentei legi. ART. 214 (1) Persoanele asigurate din statele cu care Romnia a ncheiat documente internaionale cu prevederi n domeniul sntii beneficiaz de servicii medicale i alte prestaii acordate pe teritoriul Romniei, n condiiile prevzute de respectivele documente internaionale. (2) Asigurarea social de sntate este facultativ pentru urmtoarele categorii de persoane care nu se ncadreaz n prevederile alin. (1): a) membrii misiunilor diplomatice acreditate n Romnia; b) cetenii strini i apatrizii care se afla temporar n ara, fr a solicita viza de lung edere; c) cetenii romani cu domiciliul n strintate care se afla temporar n ara. ART. 215 (1) Obligaia virarii contribuiei pentru asigurrile sociale de sntate revine persoanei juridice sau fizice care angajeaz persoane pe baza de contract individual de munca ori n baza unui statut special prevzut de lege, precum i persoanelor fizice, dup caz. (2) Persoanele juridice sau fizice la care isi desfoar activitatea asiguraii sunt obligate sa depun lunar la casele de asigurri alese n mod liber de asigurai declaraii nominale privind obligaiile ce le revin fata de fond i dovada plii contribuiilor. (3) Prevederile alin. (1) i (2) se aplica i persoanelor care exercita profesii libere sau celor care sunt autorizate, potrivit legii, sa desfoare activiti independente. ART. 216 n cazul neachitarii la termen, potrivit legii, a contribuiilor datorate fondului de ctre persoanele fizice, altele dect cele pentru care colectarea veniturilor se face de Agenia Nationala de Administrare Fiscal, denumita n continuare ANAF, CNAS, prin casele de asigurri sau persoane fizice ori juridice specializate, procedeaz la aplicarea msurilor de executare silit pentru ncasarea sumelor cuvenite bugetului fondului i a majorrilor de ntrziere n condiiile Ordonanei Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedura fiscal, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare.

Cardul european i cardul naional de asigurri sociale de sntate CAP. I Dispoziii generale ART. 318 Prezentul titlu stabilete principiile, cadrul general i procedurile privind elaborarea, implementarea i distribuirea n Romnia a cardului european i a cardului naional de asigurri sociale de sntate, precum i responsabilitile instituiilor publice implicate n acest proces. ART. 319

Eurocard

n nelesul prezentului titlu, termenii i notiunile folosite au urmtoarea semnificatie: a) card european de asigurri sociale de sntate, denumit n continuare card european documentul care confer titularului asigurat dreptul la prestaii medicale necesare n cadrul unei sederi temporare ntr-un stat membru al Uniunii Europene; b) card naional de asigurri sociale de sntate, denumit n continuare card naional documentul care dovedete ca titularul acestuia este asigurat n sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia; c) case de asigurri de sntate - casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti; d) asigurat - persoana asigurata conform legislaiei n vigoare n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia; e) edere temporar - deplasarea unei persoane n unul dintre statele membre ale Uniunii Europene pentru motive turistice, profesionale, familiale sau pentru studii, pentru o perioada de timp necesar deplasarii, dar nu mai mult de 6 luni. CAP. II Cardul european de asigurri sociale de sntate ART. 320 Cardul european conine urmtorul set obligatoriu de informaii vizibile: a) numele i prenumele asiguratului; b) codul numeric personal al asiguratului; c) data naterii asiguratului; d) data expirrii cardului; e) codul Organizaiei Internaionale pentru Standardizare pentru statul membru emitent al cardului; f) numrul de identificare i acronimul casei de asigurri de sntate care emite cardul; g) numrul cardului. ART. 321 (1) Cardul european se elibereaz pe cheltuiala asiguratului, de ctre casa de asigurri de sntate la care acesta este asigurat. (2) Emiterea cardului european nu poate fi refuzat de casa de asigurri de sntate dect n situaia n care asiguratul nu face dovada plii la zi a contribuiei de asigurri sociale de sntate. (3) Emiterea cardului european se face numai prin intermediul sistemului informatic unic naional care gestioneaz aplicarea regulamentelor Uniunii Europene privind drepturile asigurailor aflai n edere temporar ntr-un stat membru al Uniunii Europene. (4) Asiguratul care solicita nlocuirea cardului european n interiorul perioadei de valabilitate stabilite prin reglementrile Uniunii Europene va putea beneficia, contra cost, de un alt card a crui perioada de valabilitate nu va putea depi perioada de valabilitate a cardului iniial. (5) Datele solicitate de casele de asigurri de sntate emitente ale cardului european, precum i de alte instituii care manipuleaza aceste informaii se supun legislaiei referitoare la prelucrarea datelor cu caracter personal. (6) n cazul n care circumstane excepionale impiedica eliberarea cardului european, casa de asigurri de sntate va elibera un certificat nlocuitor provizoriu cu o perioada de valabilitate stabilit conform art. 323. Modelul certificatului provizoriu se aproba prin ordin al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. ART. 322 Cardul european se elibereaz numai n situaia deplasarii asiguratului pentru edere temporar ntr-un stat membru al Uniunii Europene. ART. 323 Perioada de valabilitate a cardului european este stabilit astfel nct sa acopere perioada de timp necesar ederii temporare, dar nu poate depi 6 luni de la data emiterii. ART. 324 (1) Cardul european poate fi utilizat de ctre asiguraii din sistemul de asigurri sociale de sntate din Romnia numai pe teritoriul statelor membre ale Uniunii Europene. (2) Pentru persoanele prevzute la alin. (1) cardul european nu produce efecte pe teritoriul Romniei i nu creeaz nici o obligaie pentru furnizorii de servicii medicale din Romnia. ART. 325 (1) Furnizorii de servicii medicale aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate au obligaia de a acorda asistenta medical necesar titularilor cardului european emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, n perioada de valabilitate a cardului i n aceleai condiii ca pentru persoanele asigurate n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia, urmnd a evidenia i raporta distinct caselor de asigurri sociale de

sntate serviciile medicale acordate pentru aceasta categorie de persoane. (2) Casele de asigurri de sntate au obligaia de a recunoate cardurile emise de statele membre ale Uniunii Europene. ART. 326 (1) Cardul european confer dreptul pentru asigurat de a beneficia de asistenta medical necesar n cursul unei sederi temporare ntr-un stat membru al Uniunii Europene. (2) Cheltuielile ocazionate de asistenta medical prevzut la alin. (1) vor fi rambursate de casa de asigurri de sntate emitenta a cardului, prin Casa Nationala de Asigurri de Sntate. (3) Asistenta medical prevzut la alin. (1) nu trebuie sa depeasc ceea ce este necesar din punct de vedere medical n timpul ederii temporare. (4) Persoanele asigurate n unul dintre statele membre ale Uniunii Europene, posesoare ale unui card european, vor fi tratate n Romnia n acelai mod cu asiguraii romani. (5) n bugetul Casei Naionale de Asigurri de Sntate vor fi alocate sume distincte pentru operaiunile de rambursare prevzute la alin. (2). ART. 327 Cardul european se emite individual pentru fiecare asigurat care l solicita. ART. 328 Cardul european nu acoper situaia n care asiguratul se deplaseaza ntr-un stat membru al Uniunii Europene n vederea beneficierii de tratament medical. ART. 329 Caracteristicile tehnice ale cardului european, precum i modalitile de elaborare i implementare ale acestuia se aproba prin ordin al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. CAP. III Cardul naional de asigurri sociale de sntate ART. 330 Cardul naional de asigurri sociale de sntate este un card electronic, distinct de cardul european de asigurri sociale de sntate. ART. 331 Informaiile minime care vor putea fi accesate de pe cardul naional sunt urmtoarele: a) datele de identitate i codul numeric personal; b) dovada achitrii contribuiei pentru asigurrile sociale de sntate; c) nregistrarea numrului de solicitri de servicii medicale, prin codul furnizorului; d) diagnostice medicale cu risc vital; e) grupa sanguina i Rh; f) data expirrii cardului; g) numrul de identificare i acronimul casei de asigurri de sntate care emite cardul; h) numrul cardului. ART. 332 (1) Cardul naional se elibereaz de casa de asigurri de sntate unde figureaz ca asigurat titularul cardului. (2) Cheltuielile necesare pentru eliberarea cardului naional sunt suportate de casa de asigurri de sntate emitenta. ART. 333 Cardul naional se elibereaz numai prin sistemul informatic unic integrat al asigurrilor sociale de sntate. ART. 334 Cardul naional poate fi utilizat numai pe teritoriul Romniei. ART. 335 Furnizorii de servicii medicale, medicamente i dispozitive medicale aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate au obligaia de a acorda asistenta medical titularilor de card naional n condiiile prevzute de contractul-cadru i de normele metodologice de aplicare a acestuia. ART. 336 Cardul naional se emite individual pentru fiecare asigurat. ART. 337 Caracteristicile tehnice ale cardului naional, precum i modalitile de elaborare i implementare ale acestuia se aproba prin ordin al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. ART. 338 n bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate vor fi alocate sume pentru

cardul naional, astfel nct acesta sa poat fi implementat pana la sfritul anului 2007.

2. Ordinul 798/2002 privind introducerea in spitale a formularului FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA

Modificat de Ordinul 88/2004

Ordin 88/2004 pentru modificarea si completarea OMSF 798/2002, privind introducerea in spitale a formularului Foaia de Observatie Clinica Generala

Art. I Art.2 al Ordinului Ministerului Sanatatii si Familiei nr. 798/15.02.2002 se modifica si se completeaza avand urmatorul cuprins: Art.2 (1) Formularul se completeaza intr-un singur exemplar pentru fiecare pacient pe intreaga perioada a spitalizarii, inclusiv in cazul transferurilor pe mai multe sectii, care trateaza numai pacienti acuti sau numai pacienti cronici. (2) In cazul in care se realizeaza un transfer intre sectii care ofera ingrijiri medicale acute si sectii care ofera ingrijiri medicale cronice sau de recuperare, se intocmesc doua Foi de observatie clinica generala pentru acelasi pacient, una pentru ingrijiri acute si una pentru ingrijiri cronice sau de recuperare Art. II Directiile din Ministerul Sanatatii, Centrul de Statistica Sanitara si Documentare Medicala Bucuresti, directiile de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti, precum su unitatile sanitare implicate vor aduce la indeplinire prezentul ordin. Art. III Prezentul ordin va fi publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I Ministrul Sanatatii Ovidiu Brinzan

Ordinul 798-1/2002 AnexaJudeul .................. Localitatea ..................................................... Spitalul ............................................................ Secia ................................................................ CNP ntocmit de: ...............................................................parafa medicului

Nr. nregistrare

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC GENERAL

NUMELE ................................................................... PRENUMELE .......................................................... Sexul M/F .................. ................ Data naterii: zi Domiciliul legal: judeul Sect . Mediul U/R lun an Localitatea ..........................................................

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh +/..............................................................

Alergic la:

Str. ........................................................................

Data Nr. ...... internrii: zi lun

ora an ora an

Reedina: judeul Sect . Mediul U/R

Localitatea .........................................................................

Str. ........................................................................

Nr. ......

Data externrii: zi lun

Greutatea la natere (nou nscui)................................

Ocupaia ............................................................................................................. Nr. zile spitalizare Locul de munc C.I / B.I. seria........................................................................................................................ .........................

..........................................

Nr. zile c. m. la externare

Nr.

Certificat natere (copil) seria Neasigurat CNAS Transportu ri Nr. carnet asigurat

Nr.

Statut pacient: Asigurat CNAS Casa de asigurare judeean

CASAOPSNAJ

Talon pensie

Tipul internrii: urgen (1); trimitere medic de familie (2); trimitere medic specialist ambulatoriu (3); transfer interspitalicesc (4); la cerere (5); alte (9) Diagnosticul de trimitere:.................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... ..................................................

Diagnosticul la internare:

................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ..................................................

Semntura i parafa medicului................................................

Diagnosticul la 72 de ore:

.............................. ................................ ................................ ................................ ................................ .............................. .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................

Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ............................. ............................................................................... ................................ ................................ ................................ ................................ ............... ................. ...............................

Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi): 1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ ................. .............................. ................. .............................. ................. .............................. ................. .............................. ................. .............................. .................

2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ .. 3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ .. 4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ .. 5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ .. 6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ..

7. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................

8. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................

Semntura i parafa medicului ef............................................... . 2

Semntura i parafa medicului curant................................................

Intervenia chirurgical principal:..................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... ........................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................

Consimmntul pentru intervenie:...........................................................................................................................................................................

medic operator principal Echipa operatorie: medic operator II medic operator III Data interveniei chirurgicale:

............................................................................................................................................ ........................................................... ..........................................................

medic ATI asistent/.................

.......................................................... .............................................

zi

luna

an

Intervenii chirurgicale concomitente (cu cea principal): 1. ..................................................................................................................................................................................................................

medic operator principal Echipa operatorie: medic operator II medic operator III

............................................................................................................................................ ........................................................... .......................................................... .........................................

medic ATI asistent/.................

.......................................................... .............................................

2. ......................................................................................................................................................................... medic operator principal Echipa operatorie: medic operator II medic operator III

............................................................................................................................................ ........................................................... ..........................................................

medic ATI asistent/.................

.......................................................... .............................................

Alte intervenii chirurgicale: 1. ..................................................................................................................................................................................................................

medic operator principal............................................................................................................................................

Echipa operatorie: Data interveniei chirurgicale:.........................................

medic operator II...........................................................

medic ATI..........................................................

medic operator III..........................................................

asistent/.................

.............................................

zi

luna

an

2. ......................................................................................................................................................................... Echipa operatorie: medic operator principal............................................................................................................................................

medic operator II...........................................................

medic ATI..........................................................

medic operator III Data interveniei chirurgicale: Examen citologic..........................................................

asistent/.................

.............................................

zi

luna

an

..................................................................................................... .................................................................................................... ............

Examen extemporaneu

..................................................................................................... ...................................................................................................

Examen histopatologic (biopsie pies peratorie)

..................................................................................................... ...................................

Transfer ntre seciile spitalului: Secia Data intrrii (cu ora)

Data ieirii (cu ora)

Nr. zile spit.

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staionar (3); agravat (4); decedat (5) Tipul externrii: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4) Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 23 ore (2); 24 47 ore (3); > 48 ore (4)

3

Data i ora decesului: zi luna an ora Diagnostic n caz de deces: Cauza direct (imediat) a. .............................................................. .............................................................. .......................................... Cauza antecedent I b. c............................................................... .............................................................. ...................................................... ...

Stri morbide iniiale:

II

d. Alte stri morbide importante .............................................................. .............................................................. ....................................

.............................................................. .............................................................. ...................................................... ................................................. .............................................................. .............................................................. ...................................................... .................................................

.... .............................................................. ..................................................................................................................... ...... ...................................................

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic:........................................................................................................................... .............................................................. ..................................................................................................................... ..................... ........................................................ .............................................................. ..................................................................................................................... ..................... ........................................................ .............................................................. ..................................................................................................................... ..................... ........................................................

Microscopic: .............................................................. ..................................................................................................................... ........................................... .............................................................. ..................................................................................................................... ..................... ........................................................ .............................................................. ..................................................................................................................... ..................... ........................................................ .............................................................. ..................................................................................................................... ..................... ........................................................

Codul morfologic (n caz de cancer)

M

Explorri funcionale: Denumirea.............................................................. ....................................................................... .....................................

Codul

Nr.

1.

2. .............................................................. ....................................................................... ..................................... 3. .............................................................. ....................................................................... ..................................... 4. .............................................................. ....................................................................... ..................................... 5. .............................................................. ....................................................................... ..................................... 6. .............................................................. ....................................................................... ..................................... 7. .............................................................. ....................................................................... ..................................... 8. .............................................................. ....................................................................... ..................................... Investigaii radiologice: Denumirea 9. .............................................................. ....................................................................... ..................................... 10. 11............................................................... ...................................................................... ..................................... .............................................................. ...................................................................... ....................................

Codul

Nr.

12. 13.

.............................................................. ...................................................................... .................................... .............................................................. ...................................................................... ....................................

14. 15.

.............................................................. ...................................................................... .................................... .............................................................. ...................................................................... ....................................

16.

.............................................................. ...................................................................... ....................................

ALTE OBSERVAII:1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 4 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

MOTIVELE INTERNRII:............................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................

a) Antecedente heredo-colaterale

.......................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

b) Antecedente personale, fiziologice i patologice

................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

c) Condiii de via i munc

..................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

d) Comportamente (fumat, alcool etc.)....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

e) Medicaie de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare

....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

ISTORICUL BOLII:....................................................................................................................................................................................................... ....... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

5

EXAMENUL CLINIC GENERAL EXAMEN OBIECTIV

............................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ..

Starea general......................................................................................................

Talie .............................. Greutate ...................... Starea de contien......... .........

Starea de nutriie

.................................................................................. ............................................................................ Facies ........................................................................................................................................................................................ ..................................................... Tegumente ............................................................................................................................................................................. .................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... Mucoase ................................................................................................................................................................................... ................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... Fanere ....................................................................................................................................................................................... .....................................................

esut conjunctiv-adipos

.................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

Sistem ganglionar

....................................................................................................................................................................................................... ......... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

Sistem muscular

....................................................................................................................................................................................................... ............. ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

Sistem osteo-articular

....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

APARAT RESPIRATOR................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

APARAT CARDIOVASCULAR.................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

APARAT DIGESTIV................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

FICAT, CI BILIARE, SPLINA................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

APARAT URO-GENITAL............................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

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SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ......................................................

6

EXAMEN ONCOLOGIC: 1. Cavitatea bucal 2. Tegumente

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3. Grupe ganglioni palpabile 4. Sn

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5. Organe genitale feminine

............................................................................... ............................................................................... .........................

6. Citologia secreiei vaginale 7. Prostat i Rect 8. Alte

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ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ......................................................

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EXAMENE DE LABORATOR ...................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... .....

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................

EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE:

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................................................................................................................. ............................................................................... ..... ................................................................................................................. ............................................................................... ...................................................... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ................................................................................................................. ............................................................................... ...................................................... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ................................................................................................................. ............................................................................... ...................................................... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ................................................................................................................. ............................................................................... 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EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)

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..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .....

8

SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:CLINIC: ..................................................................................... ............................................................................... .................................................. ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ................................................................................................................. ...................................................... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... ..... ............................................................................... .....

PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ................................................... .................................................. ............................................................................. ...................................................................... ......... ............................................ ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ......................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... .......... ................................................. ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. ............................................................................... ..... ...................................................... ................................................................................................................. 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Semntura i parafa medicului,

9

FOAIE DE TEMPERATUR ADULICNP

Numele.Prenumele.... AnullunaNr. foii de observaieNr. salon..Nr. pat..Ziua Zile de boal Temp Resp. Puls T.A. D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

3 5

3 0

16 0

41O

3 0

2 5

14 0

40O

2 5

2 0

12 0

39O

2 0

1 5

10 0

38O

1 5

1 0

80

37O

1 0

5

60

36O

Lichide ingerate Diurez

Scaune Diet

Ordinul 798-2/2002 InstructiuniINSTRUCIUNI privind completarea formularului Foaie de Observaie Clinic General (F.O.C.G.)

1. Completarea urmtoarelor rubrici se face cu litere majuscule: judeul, localitatea, spitalul, secia, numele, prenumele i toate diagnosticele de pe prima pagin. 2. Completarea F.O.C.G. se face pe baza urmtoarelor acte oficiale: buletin de identitate carnet de asigurat talon de pensie certificat de natere pentru copiii sub 15 ani (care nu au nc buletin de identitate). 3. Rubricile se completeaz i se codifica astfel:-

judetul i localitatea se refera la spital; codul judeului se va face alfabetic pe judeele rii, codificndu-se conform listei din Anex cu 01 (judeul Alba) i n continuare pn la 42 (Municipiul Bucureti);

-

spitalul i secia se trec i se codific dup nomenclatorul unitilor sanitare aprobate de Ministerul Sntaii i Familiei (Ordinul MSF nr. 457/2001 Anex)); numrul de nregistrare al F.O.C.G. se face dup codul unic al spitalului din Registrul de intrri-ieiri; numerotarea ncepe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecrui an;

-

-

ntocmit de se trece numele medicului care a ntocmit F.O.C.G. i se aplic parafa acestuia; CNP se completeaz pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de natere pentru cei ce nu au buletin de identitate; sexul se subliniaz litera M (masculin) sau F (feminin); data naterii se codific n csuele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (lun), 2002 i n continuare pentru anul calendaristic respectiv; domiciliul legal (judeul, localitatea, sectorul pentru Municipiul Bucureti, Urban/Rural, strada i numrul etc. se completeaz pe baza buletinului de identitate;

-

-

-

reedina corespunde cu judetul, localitatea, sectorul etc. unde locuiete n prezent persoana spitalizat i se completeaz, de asemenea, pe baza buletinului de identitate;

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greutatea la natere se completeaz la nou-nscui i copii pn la vrsta de 1 an; ocupaia i locul de munc se completeaz dup dovada eliberat de unitatea unde este angajat persoana respectiv; statut pacient se completeaz din carnetul de asigurat. 4. Grupul sangvin, Rh i alergic la se completeaz pe baza actelor medicale ale

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-

pacientului, fie pe baza investigaiilor ce se efectueaz la internarea n spital. 5. Tipul internrii: se trece n csua alturat codul felului de trimitere (de la 1 la 9, vezi lista din Anex). 6. Data internrii i externrii i numrul zilelor de spitalizare i ale concediilor medicale acordate la externare se completeaz fiecare n csuele corespunztoare. 7. Diagnosticul de trimitere este cel al medicului care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat. Se completeaz de medicul camerei de gard pe baza Biletului de trimitere (internare); nu se codific. 8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de gard, al spitalului i e semnat i parafat de dnsul, se codific conform CIM-10 cu 4 caractere. 9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, nu se codific. 10. Diagnosticul la externare se completeaz i codific conform CIM-10 cu 4 caractere de medicul curant: 10.1 Diagnosticul principal are dou rnduri, al doilea pentru situaiile de codificare dual: n caz de traumatisme i otrviri: n primul rnd se trece natura acestora (capitolele S,T din CIM-10 n rndul al doilea se trece cauza extern (capitolele V, W, X,Y din cu 4 caractere) CIM-10 cu patru caractere) - n cazul afeciunilor notate cu dagger (+) i asterix (*): n primul rnd se trece diagnosticul cu (+) n rndul al doilea se trece cel cu (*)

10.2 Diagnosticele secundare (complicaii/comorbiditi) are loc pentru maximum

8

afeciuni,

concomitente

cu

diagnosticul

principal,

trecndu-se

exclusiv

complicaiile/comorbiditile pentru care pacientul a fost investigat i tratat in timpul episodului respective de boala; se codific conform CIM-10 cu 4 caractere. Not: La codificare se va ine seama de Reglementrile OMS de clasificare i codificare. 11. Intervenia chirurgical principal i cele concomitente (secundare), data interveniei se completeaz pe baza Registrului protocol operator, trecndu-se i echipa operatorie i data interveniei, precum i codurile respective din Nomenclatorul interveniilor chirurgicale. 12.Examen citologic, extemporaneu, histopatologic se trec elementele mai importante ale examenelor respective efectuate n spital. 13. Transfer ntre seciile spitalului se completeaz de fiecare secie n care a fost internat i transferat pacientul. 14. Starea la externare, tipul externrii i decesul intraoperator se completeaz i codific de medicul curant n csuele respective. 15. Diagnosticul n caz de deces se completeaz i se codific tot de medicul curant, concomitent cu Certificatul constatator de deces, n conformitate cu regulile de codificare, cuprinse n Reglementrile CIM-10. 16. Diagnosticul anatomo-patologic se completeaz pe baza buletinului de examinri histopatologice ale anatomo-patologului care, n caz de tumori maligne, trece i codul morfologic dup regulile de codificare cuprinse n broura de clasificaie a tumorilor. 17. Explorri funcionale i investigaii radiologice se completeaz de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorri funcionale i radiologie, prelund codurile puse de aceste compartimente i separat numrul de explorri i investigaii. 18. Motivele internrii - se trec rezumativ agravrile, complicaiile bolilor care au motivat spitalizarea pacientului. 19. Anamneza i istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce cunoate pacientul despre ant