1,0C5!i1 ,lnLlx,h

Guprins

I. INTRODUCBRE

5 13 l3 t7 3l 39 49 57 66 73 79 79, lll 116 168 183 183 193 2t7 228 241

II

2. DEFINIREA MEDICINEI DE FAMILIE 2.t. Locul rnedicinei familiei in cadrul rnedicinei contemporane ........ 2.2. Factorii care au contribuit la promovarea medicinei familiei ................. 2.3. Obiectul gi rnetodologia nredicinei farniliei 2.4. Conceplia sistemictrin medicinl 2.5. Principiile medicinei farniliei 2.6.Funcfiile medicinei familiei 2.7.Definilia rsi con[inr.rtul medicineifamiliei ........... 2.8. Caracteristicilefundamentaleale medicinei de t'arnilie3. PROBLEMBLB MBDICALE ALE OMULUI SANATOS ........ 3.1. Desprc conceptulde sdndtate 3.2. Diagnosticulde slndtate '3.3. Nevoile nredicaleale diferitelor etape de via[5 p i 3 . 4. A c t iv it at ea re v e n ti v dn me d i c i n afa m i l i ei ..............

l,

4. PROBLEME DE ETIOPATOGBNIE GBNBRALA4. 1. Despre conceptul de boald gi de bolnav 4. 2. 'fr.ecerea de la starea de sdndtate la starea de boald ............. . . .. . . . . . . . . . . . . . 4. 3. Pa tog en ia p s ihos om at ic t r. . . . . . . . . 4.4. Rolul stresului in patologia umaud individuale 4. 5. Rolul particularitdgilor s. PARTICULARIT.f,TILE CONSULTATIE,I iN UEUCINA F A M I L IE I .............. in consultaliei medicinafamiliei .............. 5. 1. DesliEurarea 5. 2. Strrselede informa[ie in medicinafamiliei ..:.'............. 5. 3. Intbrma[iile oferite de pacient ...-........ 5. 4. Informa[iile ot-erite de mediu :................ 5. 5. Informa[iile epidemiologice 5. 6. Mijloacele cle culegere a infonna[iilor DIAGNOSTICULUT iT.I MEDICINA 6. PARTICULARITATILE F A I \ , I I L IEI ............. 6. 1. Dernersuldiagnosticin medicinafamiliei.............. 6 . 2. Diticultdlile de diagnostic 6. 3. Strategia investiga[iilor paraclinice

253 253

26r269 286 293 297 315 3 r5' 331 353 3

7. PARTICULARITATILE TRATAMENTULUI unucINA IN7.1. 7.2. 7.3. 7 .4. 7.5. 7.6. Decizia terapeutic[ in medicina familiei Interacfiunile medicamentqase efectele adverse ale medicamentelor gi .. Psihoterapiain medicina familiei Terapiile alternative....... Supravegherea tratamentului ........... Asistenfa medicald la domiciliu 8. PROBLEMELE 363 363 385 396 403 424 431

NrrATrLoR .........

MEDICALE

ALE FAMILIEI

$I ALE COMU445 445

8. 1. 8.2. Asistenfa medicald a unei comunitdli

46r479 479 486

9. LOCUL MEDICINEI FAMILIEI iN SISTEMELE DE SAT.IA. TATE 9.1. Despresistemele sdndtate de 9.2. Rela[iile mediculuide familie cu asigur[rilesocialede sdnltate

IO. RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE cu PAcrENTrr sar 493 10.1. Particularitdlile relafiilor mediculuide familie cu pacien[ii s[i ............ 493 10.2. Drepturilepacientului obliga[iilernediculuide familie gi 500 rT. DEZVOLTAREA $I LIMITELE MEDICINEI FAMILIEI .... ll.l. Cercetarea in Etiinfific[ medicina familiei 11.2.Posibilit[1ile limitele medicinei familiei gi 12. BIBLIOGRAFTE507 507 514 522

- RedescoperireaMG gi a MF - Recunoagterea specialitdtii de MG in Romdnia - Avantajele gi dezavantajelespecializdrii ?n - Necesitateapregdtirii postuniversitare MG 9i MF - Pregitirea instructorilorde MG - Procesul de maturizare a MG gi a MF - Relaliile dintre MG 9i MF - Conlinutul MF - Problemele specifice ale MF

-

Particularititile MF PrincipiileMF Primul contad gi asistenta medicali continui Asistenta medicalS a omului sdndtos Asistenla medicald a familiei gi a colectivitdlilor Pregdtirea specificd in MF Modalitdtilede pregitire in MF lmportanta cursului de MF Scopul cursuluide MF Conlinutul cursului de MF

In ultimul timp se vorbegte din ce in ce mai mult despre medicina generald (MG) gi nredicina familiei (MF). Dupd o lungtr perioadd de timp, in ciu'e MG gi MF au fost aproape complet ignorate, in favoarea specialitdgilor gi ultraspecialit5$lor,care s-au dezvoltat foarte mult, asistim astlzi la un adev[rat proces de redescoperirea MG qi MF. Acest lucru s-a intimplat qi la noi in {ar'[ incepand din anul 1990, cind dupd o lungd perioad[ de marginalizare,MG a fost recunoscut[ ca o specialitate medical[ de sine sttrtiitoare.Recunoa;tercaMG ca o specialitate distinctl a impus organizareainvdllmAntului universitar Ei postuniveristar de MG gi MF. S-a inceput mai intiii cu inv[limantul postuniversitarEi s-a adoppostuniversitar[, tat modelul englezesc, care constd din trei ani de preg^trtire din cale doi ani in spital qi un an in cabinetele de MF. In absen(ainv{[mAntului univeristar de MF, care s-a infiinlat mult mai tArziu, viitorii specialiqti veneau in contact cu MF abia in ultimul an de pregltire profesinal[. In aceast[ situagie,noi eram obligagi str compenslm aceastl deficienf[ prin orgarrizarea unor stagii practice, a unor seminarii qi a unor cursuri cAt mai eficiente. Pentru a putea reahza acest lucru s-au format mai intdi, cu ajutorul unor asocialii gi colegii din Anglia, din Franta $i din Olanda o serie de inshuctori de MF, cu ajutorul clrora s[ se poatd desf[,;ura invltimdntul practic de MF. S-a elaborat o program[ de invtr1[mflnt, s-au organizat stagii gi seminarii gi s-au finut cursuri de MF, mai intii la BucureEti gi apoi gi in celelalte centre universitare din [ar[. Aceastd carte reprezint[ dezvoltarea primului curs postuniversitar de MF de la noi din [ar'[, pe care l-am ginut incepAnddin 1991 secundarilor gi apoi reziden$lol din anul trei de MF, din Bucuregti.

r

Desigur cd acestd cafte nu mai poate fi identicl cu primul cul's pe care l-ant [inut in 1991, deoalece MF a suferit, ea insdEi, sub ochii nogtrii, un ploces de matudzare exfi'em de rapid5, clarific0ndu-gi nu numai .scopurile Ei funcliile sale in cadrul medicinei moderne, ci qi posibilitdlile de a-,:i indeplini aceste funcgii la nivelul gtiin{ei contemporane. De aceea MF de azi nu mai este identic[ cu MF de ieri. MF de azi a evoluat foarte mult. Dacd plecAnd de la MF au luat naqtere, in ultinra sut[ de ani, o mulgime de specialit[{i qi de ultraspecialitlli nredicale, preludnd de la aceste specialitdgi ;i ultraspecialitdgi medicale tot ce este mai valolos pentru practica medicall, a luat naqtere astlzi o MF modetld, care nu mai poate fi comparatd cu MF de ieri. De aceea reactualizarea MF in contextul medicinei moderne nu inseanrnI o rcintoarcere la aspectele tradi$onale, ci o incercare de a corecta deficienlele pe ciu'e specializarea gi uluaspecializu'ea le-a adus in asistenfa rnedical[ a populaliei care a devenit mult mai complicatl atit pentru medic, c0t qi pentru bolnav. Este evident c[ specializzu'eaqi ultraspecializarea au contribuit la plogresul incontestabil al medicinei moderne. Este evident cd specilazarea qi ultlaspecializarea oferi astdzi medicinei nroderne posibilitatea de a rezolva niEte probleme care pAn[ acunl p[reau de neconceput. Dar este tot at6t de evident cf, specializarea gi ultraspecializarea au fragmentat nu numai unitatea indisolubil[ a organismului uman, ci qi asistenfa medical[ cal'e a devenit rnult nrai complicatd. Pentru a-gi putea rezolva problemele sale de slnltate, pacientul CIebuie s[ se adreseze astdzi la mult mai nrulli specialiqti, pe care de cele mai multe ori nu qtie cum sl ii aleagl. Ocupindu-se doar de cdte un apal'at sau un organ, specialigtii nu mai pot gine seanla de faptul cI organisnul uman .u'e o structurd sistemicl qi c[ el este fornrat dintr-o mulgime de aparate qi orgme indisolubil legate ino'e ele. Ocupindu-se mai muli de boalf,, specialigtii au pierdut din vedire omul bolnav cu toate problemele sale. Preocupati nrai mult de aspectele biologice ale bolii, ei ltu mai pot firre seama de faptul c[ organismul unan este url subsistem arl unor sisteme mai mali, o$o cunl sullt fanrilia, societatea qi ecosistemul in c.u'e omul se naqte, tr[ieEte, se inrbolniveqte, se viudec5, sau moare. Donrirragi de metoda analiticd, specialiqtii nu nrai pot fine seanra de faptul cI olganismul uman este un sistem integrat, cal'e reacgioneaztr unitar qi c[ oricit de localizatf, ar fi o boal[, ea inteleseazi in cele din urml intregul organisnr gi c[ omul nu sufer5, dupd cum spunea Ed. Pamfil niciodatl cu un singur aparat sau organ, ci cu toatf, snuctura fiinfei sale. De aceea bolnavii sunt himiEi de obicei de la un. specialist la altul ceea ce ntdregte numdlul de diagnostice f[r[ a oferi o imagine unitar'[ a organismului uman. Bolnavul apare de obicei ca prezentind o colecfie de boli, care nu au o legltuli prea mare inue ele, deqi nimeni nu poate nega faptul c[ ele sunt indisolubil legate intre ele, inh-o suferin{d comun[ czu'acteristicl bolnavului respectiv. Pe de altf, parte, specializarea nu a linut seama de faptul ctr bolile debuteaz[ de obicei cu o simptomatologie nespecific[, cd foarle multe boli evo-

6

lueazl, in continuare cu o simptomatologie nespecificd, care nu-i conferl bolnavului posibilitatea s[ se adreseze specialistului cel mai adecvat. Un bolnav cu ameleli nu $tie dacl febuie se indrepte spre un neurclog, spr un cardiolog, spre un hematolog, spre un oftalmolog, sau spre un psihiatru. Iar atunci cdrrd ajunge in sfdrgit la un specialist, boala este de obicei intr-un stadiu nrult prea innaintat de evolufie. Apoi specialiqtii nu pot asigura accesibilitatea la asisten[a medicald a populagiei, pentru c[ nici un sistem medical nu poate dispune de specialiqti in toate conrunele gi in toate cardelele. Nu pot exista cardiologi, gastroentelologi, reunratologi gi ginecologi in toate conrunele. $i apoi nici un cardiolog nu poate ingriji tofi bolnavii cardiaci, toli bolnavii cu hipertensiune arterial5, sau toti bolnavii cu boal[ coronariand. Pentru a putea desfdgura o activitatea eficientd, speciali.;tii lucreazd de obicei in secgii de spital, sau irr policlinici, unde sunt mai gru accesibili. AdicI oric0t de utili ar' fi in anumite situalii, specialiqtii nu pot asigura accesibilitatea la asistenfa medicald curent[ a populafiei. De aceea penilu rezolvarea problemelor medicale curente ale populagiei, era nevoie de urr rnedic cu o disponibilitate nrult nrai lzu'gd. Dacd la toate acestea ad[uglm faptul cf, asistenla medical[ de specialitate, care apeleazd la o tehnologie din ce in ce nrai sofisticat[, este extrenr de scuntpd, ,;i cd pentru rezolvarea ploblemelor medicale curente ale populagiei nu este nevoie, de obicei, de o abordare atOt de laborioas5, ajungenr din nou la concluzia cd, pe ldngi numerogii specialigti, a c5lor utilitate este incontestabild, mai este nevoie .;i de un medic cu o disponibilitatea mai largd qi cu o pregltire colespunzdtoare, pentru a putea rezolva la nivelul qtiinfei contemporane problemele medicale curente ale populatiei. De aceea asistlm astizi la procesul de redescoperire .;i de reafirmare a MG gi a MF. Dar deqi existau suficiente argunrente de ordin qtiinlific Ai profesiorral pentru reafilm:u'ea MF, rolul cel nrai inrportarrt in pronrov.u'ea ei l-au avut asigur[r'ile nredicale. Trebuind sd ofere asiguralilor lor accesibilitatea la o asistenfii nredical[ cit mai eficient[ din punct de vedere econontic, asigurfile au apelat in primul rlnd la MF car s-a dovedit capabil sI rezolve in nrodul cel nrai pronlpt gi cel mai ieftin peste 80Vo din ploblenrele nredicale curente ale popula[ei. In felul acesta specialitltile de profil compenseazi lipsa de specializare a MF, iar MF cautd sd compenseze deficienlele pe care specilaizarea qi uluaspecializarea le pot avea asupra asistenfei medicale a popula$ei. Prin colabol'.u'ea dintre specialiqti gi MF, sisten'relernedicale moderne reufesc sI rezolve irr nrod pronrpt, cu o cheltial[ minim[ Ei la un inalt rrivel calitativ, problemele nredicale curente ale populaliei. Anr folosit pentru a denumi acest ruedic pe care asigurdlile medicale il pun in centrul aten[iei, atdt denunrirea de MG cfft qi denumirea de MF deoarece pentru o activitatea foarte asenrln[toal'e in unele [[r'i, a$a cunr al' ti Franga, Italia, Anglia Ei Germania, i se spune MG, iar in alte (dri, a;a cum ar fi Canada, Olanda, Israelul qi SUA, i se spune MF. Credem cd pentru a evitar unele confuzii cu absolventul de facultate, sau cu al$ medici cale

medicul din spital. De aceea tfuile dezvoltate au ajuns mai de mult la concluzia cd MF nu poate fi practicatd decit dupd o pregdtire universitard qi postuniversitar[ specific[. De aceea majoritatea {drilor din Europa qi din America au introdus inv[ldmdntul universitar qi postuniversitar de MF. Iar dupd cum aratd J. Siwek, nu numai in [drile europene,ci gi in SUA, absolvenfii au inceput s[ prefere medicina familiei. Desigur cd olice proces de inv{dmdnt pleac[ de la niqte scopuri qi de la niqte nevoi. Invdgdmdntulde MF pleac[ de la nevoia de a pregdti medici capabili sd rezolve in mod concret problemele medicale curente ale populagiei.Inv51[mAntuluniversit.u'nu poate realiza inteEal acest lucru. A$u cum nu poate forma cardiologi, sau ginecologi, el nu poate forma nici MF. Scopul invdl[mdntului universitar este acela de a oferi studen[lor cunoqtinfele fundamentale pe baza c[rora sd se poat[ forma viitorii specialiqti. Scopul inv[lim6ntului universitar de MF este acela de a oferi studenfilor cunogtin(ele de bazd privind particularit[[ile gi locul MF in medicina modemd. Acest lucru este foarte important pentu c[ cel putrn jumltate dinhe absolvenfi vor deveni MF, iar pe de alt[ parte pentru c[ qi specialigtii trebuie sd Stie cu ce se confiunt[ qi ce pot face MF cu ciu'e vor trebui sI colaboreze. Pentru a deveni MF, absolvengiivor trebui s[ urmeze un invAldmnt postunivelsitar de MF. Iar scopul invtrldmdntului postuniversitarde MF este acela de a oferi rezidengilor cunogtintele qi deprinderile necesare pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populaliei. Aceste scopuri se pot atinge prin organizarea unol cursuri, a unor' lucrdri practice, a unor stagii, seminarii, referate, ateliere de lucru, etc. Dacd avem in vedere c[ MF este o specialitate practic[ gi c[ inv{area este cu atdt mai eficientl cu cit studenlii gi reziden$i sunt pugi in situagii cdt mai apropiate de realitate qi au o atitudine nrai activl, ajungem la concluzia cd, stagiile practice, seninariile gi atelierele de lucru au un rol deosebit in pregdtirea MF. Ffu'd a reduce cu nimic din importanfa pregltirii practice, trebuie totugi sd recunoagtemcd gi cursul, linut intr-o manierd modern[ poate avea un rol deosebit in formarea viitorilor MF. De aceea cursul de MF are un rol tot atdt de important ca Ei cursul de la celelelte discipline. Pentru c[, al;a cunl nu se poate concepe pregltirea f[r[ curs a unor chirurgi sau oftopezi, la cale ar trebui s[ predomine de asemeneaactivitatea practicd, tot a$a nu se poate concepe nici pregdtirea MF f[rd un curs de MF. Pentru cl MF este o profesiune tot atdt de gtiinfificd ca gi celelalte discipline medicale. Iar qtiinfa reprezintl un sistem de cunogtin[e teretice qi practice. De aceea orice profesiune gtiingificl are un nucleu de reguli, de plincipii gi de legi, care reprezinti bazele sale teoretice qi care ii asiguri eficien{a practicl. MF iu'e Ei ea un obiect de activitate, o metodologie, nigte funcgi, nigte principii gi nigte concepte organizatein sisteme,doctrine gi teorii ffu'[ cunoagterea cirora nu se poate desf[gura o practic[ medical[ eficient5. Rolul cursului este acela de a oferi viitorilor specialiqti cunoqtinfele necesare car sd facd posibil[ insugir.eagi practicarea corectd a specialitd$i de MF. De aceea, am putea spune cd flrd un curs modern de MF nu se poate vorbi de specialitateade MF.

pentru a-i defini mai bine domeniul nu au nici o pregdtire postuniversitard, unei pregdtiri de activitate, precum si pentru a eviden[ia mai bine necesitatea postuniversitale de specialitate,este preferabil[ denumirea de MF. De aceea vorll vorbi in continuare de MF, a$a cum este el denumit in legea nr 145/1997 a Asigur[r'ilor Sociale de Slndtate qi in ordinul MS nr 378/1999. Dar de cite ori vom vorbi de MF, vom in[elege de fapt gi MG, cu care chiar dacd nu se suprapunetotal, se aseanmdtotugi foarte mult. Desigur c[ penhu a putea rezolva in mod concret problemele exttem de complicate cu care este confiuntat, MF t'ebuie s[ aib[ o pregdtire corespunz[toare. El oebuie sd aibd anumite cunoqtinte din disciplinele de baz6, cu c:u'e MF se intersecteazd. va trebui str aibd anumite cunogtinfe de mediEl cind internd, de pediatrie, de cardiologie,de neurologie,de psihiatrie, de ginecologie, de epidemilologie,de igien[, de sdnltate publicd .;i altele. Desigur cd el va trebui s[-Ei insuqeascddin aceste discipline mai ales cuno,;tinfele privind problentele primului contact gi ale asistenlei medicale continui in bolile care au incidenla cea mai nlare gi cu cat'e este cel mai frecvent confruntat. Dar pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populaliei, pe ling[ cunqtinfeleimprumutate din celelalte discipline, MF va trebui sd-r;i insuEeasc[qi anumite cunogtinle specifice MF, determinate de conditriile in cale lucreaz[, de posibilit[$le de cale dispune qi de problemele cu ciu'e este confruntat. Ori aceste cunoqtinle specifice nu se pot invdga la celelelte discipline, ci in cabinele de MF sub indrumala unor insffuctori, a unor asisten[i, sau a unor profesori de MF. mai ales in spital, unde studentrii invtrgimdntul medical se desf?lgoard gi reziden[ii se intdlnesc cu bolnavi ratali fragmentar, penflu cdte o anurnit[ boald, aflatd intr-un stadiu destul de inaintat. Se spune de obicei, cd medicina se invaf[ la patul bolnavului, ceea ce este foarte adevdrat.Dar in asisten[a medicall anrbulatorie,MF se intilnegte de obicei cu bolnavi care urnbld, cu bolnavi care iqi desfdgoarlactivitatealor profesionali qi social[, in ciuda fatului c[ sunt bolnavi. Pe de alt[ parte ei se adreseazl de obicei MF cu nigte probleme globale, in care factorii biologici se intrepltrund cu factorii psihologici qi sociali. Ei vin de multe ori la MF intr-un stadiu incipient al bolii, in care tabloul clinic nu este inci bine conturat, in ceu'epredomintr o simptontatologie vagd, care face trecereade la stareade slnltate la starea de boald. Ei vin de multe ori la MF cu problenrcmedicnleale omului sdntros,cu probleme de prevengieprimar[, de asisten[ ntedicall continul, cu probleme de asistentd medical[ la domiciliu gi aEa mai de parte. AdicI bolnavii vin la MF cu o serie intreag[ de probleme pe care el nu le intdlneqtela celelalte specialitdgi. Unii absolvengiqi chiar unii medici de alte specialitl1i, cred cd pentru practicarea MF sunt suficiente cunoqtin[ele de la disciplinele nedicale de bazd,.in realitatea acest lucru nu este adevfu'dtdeoarece celelalte discipline de nu-i confer[ absolventuluicapacitatea a rezolva in mod concret problemele medicale curente ale pacientului. Problemelecu care se confruntd MF Ei condi$ile in care el lucreazd sunt extrem de diferite de cele cu care se intdlnegte 8

In MF cursul poate fi chiar mai necesardecdt in celelalte specialitd$, deoarece MF este o specialitate interdisciplinard, sau mai bine zis o specialitate hibrid[, cal'e se bazeazd, cunogtinfe conlune, imprumutate de la pe celelalte specialitigi, cunogtin[e care trebuie'seleclionate gi unificate intr-un anumit mod. Dal MF are gi o serie de aspectepoarticulare care nu pot fi studiate la celelalte specialitlli. De aceeaea nu poate fi practicatd, aqa cum ct'ed unii, numai prin cunogtinlele acumulate de la celelalte specilaitdli, ci necesit[ gi insugirea unor cunogtinfe,unor concepte,unor deprinderi gi unor atitudini specifice MF. Apoi, MF este qi ea intr-o perioadl de acumulare,de transformare,de nraturizaregi de redefinire a conlinutului s[u. De aceea,MF de aa nu mai este identicd cu MF de ieri. Medicina a evoluat foarte mult gi odat[ cu ea a evoluat qi MF. Pe de alt[ parte societatea modernds-a modificat gi ea. Exigenlele ei au crescut foafte mult. De aceea,MF de azi a devenit o specialitatemult mai complicatl qi mai pretenlioasddecdt MF de ieri. De aceea qi cursul de MF a devenit cu atdt mai necesar,mai specific qi chiar mai pretenlios. Cursul de MF nu se substituie celorlalte discipline. El nu reia aspecte cal'e s-au f[cut, sau se fac mai bine la celelalte specialitdli, ci se referd la aspecte absolut particulare car nu au fost abordate la nici o alt[ disciplin[ ,;i care nu pot fi deduse din cunoqtinleledobAnditela celelalte di.scipline.Cu ajutorul curcului viitorii specialigtide MF vor trebui sd dobdndeascd cunogtinfele de bazd specifice specialitdgiilor. Cu ajutorul cursului viitorii specialigti de MF vor trebui sd dobAndeasc[ de capacitatea a folosi cAt mai bine cunogtinlele acumulate la celelalte specialitlli, in aqa fel incdt s[ rezolve cit mai bine problentele concrcte cu ca.rsunt confruntafi in asistenfamedical5 primar5. In acest sens, noi am cdutat sd ardtdm care este locul MF in contextul rnediciniei moderne,care sunt relagiileei cu celelalte specialit[fr, care este obiectul gi metodologiaMF, care sunt funcgiile,plincipiile, defini$a gi con[inutul MF, particularitdlile consultaliei, diagnosticului qi tratamentului in MF, car sunt problemele medicale ale omului sdndtos,care sunt problemele medicale ale familiei qi ale colectivit?igilor, ciu'e este importanfa comunicdrii in generaldnecesiuin parctica mediMF, care sunt problemelede etiopatogenie cal[, mecanismelede trecere de la stareade strndtate starea de boal[, istola ria naturald a bolilor, asistenfamedicald la domiciliu, ingrijirile paliative, conceplia sistemicd,problemele de eticd, relaliile cu asigurdrile medicale, responsabilitatea MF, cercetareagtintificl in MF, posibilitd$le qi limitele MF qi aqa mai departe. Acest curs are nu numai rolul de a stabili bazele Etiinlifice ale MF, ci qi rolul de a-i oferi MF congtiinfa de sine, de carc a fost lipsit pan[ acum. MF va tebui s[ devinl conqtientde importan[a pe care o reprezintl in asistenla medicald a populagiei. El va trebui s[ dobindeascd capacitatea de a colabora, de la egal la egal, cu celelalte specialititi, ala cum ar fi nredicina internd, pediau'ia, chirurgia, epidemiologia sau sin[tatea public[. El va fiebui sI dobdndeascd capacitateade a contdbui la propria sa dezvoltare qi la in dezvoltareamedicinei contemporane general,care va trebui sd se dezvolte l0

nu nunlai in domeniul moleculat', ci qi in domeniul interdisciplinar, psihosomatic, familial, ecologic qi social. MF va h'ebui s[-gi dezvolte o cercetare Etiin$ficd proprie, s[-qi dezvolte un corp de instructori, de asistenli, de qefi de lucrfui, de conferen[iari gi de profesori. Penhu cd, aga cum chirurgia este predatl de chirurgi, iar dermatologia de dermatologi, MF trebuie predat[ de MF, o$? cum se intimpld de fapt in toate ([rile dezvoltate, deoarece MF pot cunoaqte cel mai bine problemele specifice specialitAlii lor. Dupd cum afirmd unii autori, un cadnr didactic trebuie s[-gi cunoascd foarte bine profesia, sI fie un bun cercetf,tor qi sd aib[ anumite cunogtin[e de pedagogie. De aceea cadrele didactice din MF vor trebui s[-qi dezvolte toate aceste calitili, care sunt cu atAt mai necesare in MF care este o specialitate hibridd, exfiem de complex[ qi in plin proces de ntaturizare. Noi am incercat sI abordlm MF in toat[ complexitatea ei, sd integrlm problemele, de la nivelul molecular p0n[ la nivelul familial qi social, de la omul slndtos, cu toate problenrele gi dorin(ele sale, pAn[ la onul bolnav, cu toate durerile gi anxiet5$le sale, de la activitatea curativ5, care ne solicitd in fiecale moment, pand la activitatea preventiv[, care nu trebuie nici ea ignoratl nici un nroment. OcupAndu-ne de modul in c:u'e MF trebuie sI abordeze toate aceaste probleme extrem de complexe cu cate el este in permanent[ confirrntat qi pe care nu le mai intdlnim la nici o altd specialitate, noi l'ru anl reuqit si epuizlm toate problemele MF. Nu am reugit s[ ne ocuplm in acest volunr decit de bazele conceptuale ale MF. De aceea, acest volum va tr'ebui urmat de un alt volum care sI se ocupe de bazele practice ale MF, adicd de modul in care MF trebuie sd aplice conceptele dobindite pentru a l'ezolva in mod concret problentele medicale curente cu care este confiuntat. Urmdtolul volum va hebui sI se ocupe de rrrodul in care funcgioneazd un cabinet de MF, de modul in care se desflqoar'[ activitatea de fiecale zi, de atitudinea MF in fa[a unor bolnavi cu o sinrptonratologie nespecific[, aga cum iu' fi a^stenia,anxietatea, ameleala, cefaleea, icterul, convulsiile, palpita$ile qi durerile precondiale, de ingrijirea bolnavilor cu cele nrai fiecvente boli, aa cum ar' fi bolnavul cu hipertensiune arteriald, cu ca'diopatie ischernicd, cu ulcer gasho-duodenal, cu diabet zaharat sau cu artitl rcumatoidl, de asistenfa medicall a copilului, a gravidei, a blu'inului, de rezolvarea urgenlelor medico-chirurgicale, de bolile sociale, gi aqa mai departe. Este foarle probabil ca acest nrod de abordare, care a dat rezultate foarte bune in alte tfui, sI ducd qi la noi, la cleqterea calitltii asistenfei ntedicale pdmare, de cale depinde, de fapt, in cea mai mare mdsurd, stalea de sln[tate a populatiei. Penhu c[ oricdt de mari ar' fi descoperirile medicale, oricAt de important[ ar fi asistenfa medicald de specialitate gi oricAt de mari ar' fi reuEitele ei individuale, starea de sdndtate a populatiei depinde, in ultimd instanfd, de modul in care MF reugegte si aplice in activitatea lui de fiecare zi marile descoperiri ale gtiinfei contemporane, de modul in care MF reuqeqte sd colaboreze cu ceilalgi specialiqti, cu care trebuie s[ formeze o echipl medicald modemd. ll

i.ffiffii||6;',, .ii ..;. |.

- Etapa de marginalizarea MF - Dezvoltarea vertiginoasi a specialititilor de profil - ReactualizareaMF - Compensarea dezavantaplor produse de procesul de specializare - Compensarea unor deficiente ale specialititilor

-

lndeplinirea unor funclii specifice MF Rolul MF in medicina contemporand Rolul MF in echipa medicald modern6 Necesitatea colaborddi MF cu ceilalti specialigti - Necesitatea colabordrii celorlalli specialigti cu MF - Necesitateapregdtirii specifice a MF

MF a reprezentatmultl vreme personalitateadominanttr in pracD ^"A tica medical[, in ultimele decenii lucrurile s-au schimbat $ pe primul plan au trecut specialiEtii de profil. Procesul de specializare a fost impus de marile progrese ale qtiin[ei gi tehnicii, care deplgeau posibifitnfle unui singur om gi a fost susfinut de sistemele de slnltate deoarece specialigtii de profil erau capabili de performanfele mult mai mari in domeniul lor de activitate. Dar degi a fost relativ ignoratA Ei marginahzatl in favoarea specialiti{ilor Ei a ultraspecialitililor, care s-au dezvoltat foarte mult, MF a persistat, c[utAnd sd [in[ pasul cu exigenlele tot mai mari ale societitii contemporane. Iar ast[zi, MF este readusl in achralitate de cltre sistemele de s[nltate moderne. MF. MF este reactualizati de sistemele de sln5t. Reactualizarea tate deoarece pe lnngd avantajele incontestabile, procesul de specializare a avut Ei anumite dezavantaje. Este evident cd procesul de specializare a contribuit la progresul incontestabil al medicinei moderne. Dar pe ldngl avantajele sale incontestabilerprocesul de specializarc a avut Ei anumite dezavantaje.Aqa spre exemplu, procesul de speciahzare a .fragmentat nu numai unitatea organismului uman, ci Ei asisten[a medical[. Astilzi pentu a putea ajunge la un diagnostic, bolnavul trebuie sil consulte de multe ori foara mulli specialiEti, pe care dattr fiind complexitatea gi nespecificitatea manifetlrilor clinice, bolnavul nici nu $tie cum sil ii aleag[. Apoi specialigtii se ocupd mai mult de boal[ decAt de bol-

t3

nav, lucru evident in cazul in care bolnavul are mai multe boli de care se ocupd mai mul$ specialiqti, fiecare ocupdndu-sedoar de boala din domeniul lui de activitate. Unele aspecte,a$a cum ar' fi personalitatea bolnavului, leg[tura dinte bolile sale, sinteza diagnosticl gi terapeuticd,stategia ingijirilor neceszu'e, asisten(amedicald continuti, precum gi problemele profesionale,familiare gi sociale ale bolnavului, sunt de obicei ignorate de specialiEii de profil. Pe de altii parte, asistenla medicalI de specialitate este foarte scumptr. Ea necesitd dotiri gi cheltuieli foarte mari, care sunt justificate in unele cazuri. Dar dupl cun s-a constatat,marea majoritate a problemelor medicale curente ale pacienlilor nu necesitl investigagiigi tratamentechiar atdt de scumpe gi de laborioase. Dimpotriv[, marea majoritate a problemelor medicale curente pot fi rezolvate cu mijloace mult mai simple gi mai ieftine de cltre MF. De aceea MF este chemat sI compenseze cel pulin o parte din deficien(ele procesului de specializare.

2. Compensarea deficien[elor produse de procesul de speclanzare. MF poate s[ compenseze o parte din deficienlele pe care le-a adus procesul de specializarc a$a cum ar fi imposibilitatea specialigtilor de a asigura accesibilitatea ca asisten[tr medicaltr a populafiei, dificultatea de a realiza o abordare integrald, sau o supraveghere continul a bolnavului. De aceea, cu ajutorul MF, sistemele de s[n[tate moderne cautd sI asigure in acelagi timp atdt o a asistenld medicald de inalt[ calitate, cdt gi accesibiltatea la asistenf[ medicald a paciengilor cu cheltuieli cdt mai mici. Dacd specialigtilor de profil le revine mai ales rolul de a asigura o asistenfd medical[ de cea mai inaltl calitate qi de a rezolva cazurile cele mai dificile din domeniul lor de activitate, MF ii revine mai ales rolul de a asigura accesibilitatea la asisten[f, medical[, de a rezolva la un inalt nivel problemele medicale curente ale pacienlilor, de a selec$ona cazurile care au nevoie de o asistenftr medicaltr de spcialitate, de a ieftini asistenfa medicall gi de a rezolva problemele de car nu se ocupl celelalte specialitdgi, &$& cum ar fi problemele medicale ale omului sdndtos gi plevenfia primard. Pentru cd oircdt de mari vor fi posibilitdtile de tratament ale nredicinei, prevenfia va rlmdne intotdeauna preocupiua de bazd a medicinei. Prin promoval'ea MF, sistemele de s[ndtate rnoderne caut[, deci, pe de o pafte sd compenseze o parte din deficienfele procesului de specializare, iar' pe de altd parte sd rezolve acele probleme pe car nu le pot rezolva celelalte specialit6li, a$a cum ar' fi prevengia primarE gi asistenta medicald a familiei.

r. Rolut MF in contextul medicinei contemporan. DegiMFa fost multd vlene marginalizatL,sistemelede sdndtatemoderne au constatat cd ea are, de fapt, un rol foarle important in asisten[amedicall a populafiei. De aceea sistemele de s[ndtate moderne au cdutat sI imbine activitatea specialigtilor de profil cu activitatea MF, pentru cI specialitilile de profil nu pot rezolva toate problemele medicale curcnte ale populafiei gi atunci era nevoie de un medic mai disponibil. Aqa spre exemplu, nici un cardiolog nu poate ingriji toli bolnavii cardiaci. Nici un gasn'oenterolog poate ingriji tofi bolnu navii digestivi gi nici un reumatolog nu poate ingriji to$ bolnavii reumatici. Marea nrajoritate a acestor bolnavi sunt ingrijigi de MF. Numai o mic[ parte dintre ei, care dep[qesc posibilitlgile MF sunt trinigi de acesta la specialist. L4

De aceea MF nu se afl[ la periferia, ci la baza sistemelor medicale in care indeplineqte un rol foafte important (tabel 2 .r .r ) .TABEL2.].1Rolul MF in sistemele de sinitate moderne

1. 5. 1. 6. 1. 8.

Compensarea,,|urroi,'aeficiinge generate de procCsul de specializgre Asigurarea accesibilitl1ii pacienlilor la asistenlamedicall. Asigurarea asistenlei medicale curente a pacienlilor. Abordarea bolnavului in toat[ integritatea sa. Efectuarea sintezei diagnostice gi terapeutice. Seleclionareabolnavilor care au nevoie de asisten[[ medical[ de specialitate. Coordonarea serviciilor medicale in funclie de nevoile concrete ale bolnavului. Asigurarea continuitIlii asistenlei Supraveghereabolnavilor cronici.

2 .r .2.2.

ndephii,ireaunor, fiqncAii'spqeiftceherea stlrii de sdnatate a Asistenta medical[ a omului sln[tos. primarl. Prevenlia specific5. Asistenla rnedicald a familiei. Asistenla medical[ a

MF este cel ciue asigurtr accesibilitateapacientilor la asisten![ medical6, cel vare venind primul in contact cu bolnavul, asigurl o mare parte din asisten[amedical[ curenti a populatiei. Spre deosebire de specilaiEtii de profil, MF abordeaznbohavul in toatd integritatea lui, ceea ce ii ofer[ posibilitatea sd descopereleg[turile dintre fenomene, a$a cum ar fi leg[tura dintre factorii psihici gi factorii somatici, in cadrul bolilor psihosomatice.MF selecgioneazdbolnavii care au nevoie de asistengtr medical[ de specialitate gi ii trimite la specialigtii respectivi. MF este cel care, cunoscind cel mai bine nevoile nredicale concrete ale fiec[rui bolnav, realizeazd o coordonare a serviciilor medicale in func[ie de acestenevoi. El este cel care trimite bolnavul la laborator pentru a efectua anumite analize, solicitl o investigatre radiologicd, un consult de specialitate,sau interneazdbolnavul in spital, dac[ este nevoie. Iar rezultatele specialiEtilor de profil depind in mare mtrsurl de activitatea MF. Dactr MF nu trimite in timp util bolnavul cu cancer la oncolog, atunci rezultatele 6b$nute de oncolog nu vor putea fi cele mai bune. De asemenea, daci el nu alord[ ingrijirile prespitaliclgti necesareunui bolnav cu infarrctmiocardic, atunci cardiologul s-ar putea sI nu mai poattr recuperabolnavul. Spre deosebire de specialigti, care acord[ o asiten[l medical[ episodic5, MF este cel care asigur[ continuitatba ingrijirilor medicale. Ceea ce este foarte important atAt in bolile,acute, cdt gi in bolile cronice, in care bolnavul hebuie ingrijit o lung[ perioadl de ti*p. Dactr MF nu va supravegheain mod corect bolnavii cronici, sau bolnavii externatr din spital, atunci situalia lor s-ar putea agrava. De aceeain medicina modernl, togi medicii ftebuie sl colaboreze intre ei.

l5

+. Participarea MF la echipa memodern[. dicaliChiar dacl MF nu lucreaz6, in spital, chiar dac[, pentru a fi mai accesibil, el lucreazd,infr-un cabinet medical situat infr-un cartier sau intr-o comund foarte indepirtattr, el face parte din echipa medical[ moderntr (fig. 2.1.1). Atat in procesul de diagnostic, clt gi in procesul de tratament, MF tebuie si colaboreze cu radiologul, cu cardiologul, cu ginecologul, cu oftalmologul gi cu to[i ceilalgi specialigti, fhrl de care nu ar putea desfdgura o activitate medicald de Fig.2.I.I - Pentru a putea desfigurao asistenl[ medical[ de inaltd calitate. Aga spre calitate, MF este obligat de multe ori s[ colaboreze cu raexemplu, dac[ MF susdiologul (A), cu cardiologul (B), cu ginecologul (C), sau cu pecteazd, un cancer oftalmologul (D). Iar acegtia,pentru a putea asigura continuitatea ingrijirilor medicale sunt de multe ori obligali sd cola- pulmonar, el trebuie s[ boreze cu MF. Astfel MF formeaz[ lmpreun[ cu specialiqtii trimittr bolnavul la rao echip[ medical[ modernl in care uneori MF solicitl specialiqtii. iar alteori specialiqtii solicit[ MF, in funclie de nevoile diolog Ei uneori chiar la pneumolog, pentru a medicale concrete ale bolnavului. putea confirma sau infirma diagnosticul. Acelagi lucru se poate intAmpla gi intr-o sarcinl extrautetin[, un cancer de col, sau o retinopatie diabeticl. Pe de alt[ parte, pentru a putea asigura continuitatea ingrijirilor medicale, specialigtii de profil trebuie s[ apelezegi ei la MF. Aga spre exemplu, la externatrea din spital a unui bolnav cu hipertensiune arterial[ sever[, cardiologul tr'ebuie sd facd nigte recomanddri MF, care va hebui s[ urmdrescd bolnavul. Acelagi lucru se poate intAmpla gi in tratamentul unui diabet complicat,^sau a unei hepatite cronice. In toate aceste cazuri, rezultatele fiatamentului depind de colaborarea dintre specialist cu MF. De aceea ei trebuie s[ formeze o echipl medicall ciu'e sd colaboleze in interesul bolnavului. sigur cd pentu a putea colabora cu ceilal$ specialigti, MF ftebuie s[ [in[ pasul cu marile progrese ale celorlalte specialitili. Toate celelalate specialil6

5. Procesul de perfecfionare Si de maturizare a MF. De-

t4i au plogresat foarte mult gi au acumulat o mullime de cunoqtinle Ei de metode, care au dus la progresul incontestabilal medicinei contemporane.De aceeapentru a putea colabora cu.celelalte specialitdgi, MF a uebui s[ progreseze gi ea. Pentru a realiza acest lucru, MF a preluat de la celelalte specialitili descoperirile cele mai noi gi desigur mai ales pe cele care au o impormnte practicfi imediatii. Pe de alt[ parte, MF gi-a cristahzat un nucleu de cunogtin[e, de deprinderi gi de atitudini specifice, aqa cum ar fi cele care privesc problemele medicale ale omului strndtos, ale familiei, sau cele care privesc particularitdlile diagnosticului gi ale tratamentului impuse de condi[iile in cale lucreaz[. De aceeaMF de astizi nu mai este identicl cu MF de ieri. Ea a evoluat, a progresat gi s-a maturizat foarte mult. 6. Necesitatea pregitirii specifice a MF. Deoarece MF a evoluat qi s-a maturizat foarte mult in ultimii ani, ea nu mai poate fi practicatd doar baza cunogtinlelor gi deprinderilor preluate de la celelalte specialiti[i. ^pe In primul r0nd pentru c[ gi selecgionarea cunoqtinfelor care ar trebui preluate de la celelalte specialit{i, rcprezintd o problemd foarte complicatii. Iar' in al doilea rdnd deoalece pentru rezolvarea problemelor medicale curente, MF n'ebuie sd apelezela o mul[ime de cunogtinte .;i deprinderi specifice care nu pot fi preluate de la celelalte specialitdgi, ci n'ebuie dobdndite in cadrul unui invlglmAnt specific de MF.

2.2: FACTORIIGARE AU CONTRIBUIT LA PROMOVAREAMEDICINEIFAMILIEIDespre specializare gi hiperspecializare Avantajele 9i dezavantajelespecializdrii Factorii care au promovat MF Rolul factorilor biologici Structura sistemicEa organismului uman Organismul uman ca sistem integrat Organismuluman ca subsistemal familiei Influenta familiei asupra stirii de sindtate Organismuluman ca subsistemecologic Rolul factorilor de ordin medical

'.''''..'.'':

-

-

Reactia unitari a organismului Nespecificitatea reacliei sistemice Predominenlasemnelor vagi Rolul factorilor organizatorici Asigurarea accesibilitdtii la asistenta medicalS Coordonarea serviciilor medicale necesare pacientului Rolul factorilor economici Rolul factorilor psihologici Rolul asigurdrilor medicale

Marile progrese ale gtiinfei gi tehnicii au flcut imposibill stlpAnirea de clh'e un singur om a tuturor cunoqtintelorqi deprinderilor necesarepracticfii medicinei contemporane. Devenind imposibil[ practicareainftegii medicine de cdtre un singur om, unii medici au inceput sd se ocupe doar de cAte un singur aparat sau organ. Astfel a apdrut procesul de specializarecare a inceput, desigur, cu aparatele gi cu organele cel mai uqor de delimitat, aga cum ar fi ochiul, pielea, organele genitale qi aqa mai departe. Astfel, in 1917, a fost

t7

l'rcunoscutii, in SUA, specialitatea de oftalmologie, in 1924 specialitatea de in ORL, in 1930 specialitateade obstetictr-ginecologie, 1932 specialitateade dermatologie Ei aga mai departe. Este evident c[ procesul de specializue a dus la progresul incontestabil al medicinei moderne. Este evident ctr f?lrd specializare nu ar fi fost posibile marile progrese care s-au realizat. Toate marile descoperiri ale medicinei moderne sunt rezultatul procesului de specializare. $i tocmai pentru a continua Pentru c[ din acest proces, specializareaa fost continuatl cu ultraspecializarea. specialit{ile de bazd au apdrut o serie intreagd de ultraspecialitlti. Din medipneumologia,reumatocina intemii s-au desprinscardiologia, gasftoenterlogia, logia, hematologra ,!i nefiologia. Din chiruryie s-au desprins chirurgia toracic[, chirurgia infantild, chiruryia plastic[ gi neurochirurgia. Iar din acestea s-au gi desprinsapoi specia[titi gi mai inguste,cum iu' fi hepatologra altele (fi5. 2.2.1). Azi, aproape toate aparatele gi organele au fost preluate de cite o specialitate. Existd chiar aparate qi organe de care se ocupd mai multe specialiC P C R H N E CT CP NC U CI NEOCI NPI

CHIR

Fig. 2.2.1 - Imposibilitatea insuqirii gi aplictrrii tuturor conoqtinlelorqi deprinderilor necesare practic[rii medicinei de cltre un singur om a impus aparilia qi aprofundarea procesului de specializare. Astfel din MF au aplrut mai lntfi specialit{ile de baz[, adicl medicina intem[ MI), chirurgia (CHIR) gi pediatria (PED). Din specialit{ile de bazl au apdrut apoi specialite$b derivate, aga cum sunt cardiologia (C), pneumologia (P), gastroenterologia (G), reumatologia (R), hematologia (H), neurologia (N), endocrinologia (E), chirurgia toracicl (CT), chirurgia plastic[ (CP), neurochirurgia (NC), urologia (U), chirurgia infantil[ (CD, neonatologia (NEO), ginecologia infantiltr (GI), neuropsihiatria infantil[ (NPI) qi aqa mai departe.

18

tlgi, aga cum se intimpll in cazul rinichiului care este atit obiectul nefrologiei, c6t gi al urologrei, sau in ca il sistemului nervos care este atAt obiectul neurclogiei, cAt gi al psihiatriei gi neurochirurgiei. S-a ajuns asdel in situagiain care exist[ specialiEti mult mai competenli care pot rezolva nrult mai bine decit MF problemele din domeniul lor de activitate. De aceea, in condiliile in care existi specialigti care pot rezolva mult mai bine problemele respective,se pune intrebareade ce mai este necesal medic'.i de MF? De ce in majoritatea [[rilor, mai mult de jum[tate din totalul de medici sunt medici de MF? De ce dup[ aparilia unor specialitili de profil capabilie s[ rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialite6i lor, in 1969, in SUA, a mai n'ebuit l'ecunoscut[ specialitateade MF? De ce dup[ o lungtr perioadd in care a fost aproape complet ignoratd, in favoarea specialitililor Ei ulfiaspecialit{ilor medicale, asistdm astizi la un adevfu'at proces de redescoperire a MF? La aceastd intrebare s-ar putea rlspunde in mai multe feluri. Unii ar putea considera MF ca un fel de tradi$e a MF de altddatii. Altii ar putea considera MF ca o expresie a celor care nu au putut intra in celelalte specialitd$. Altii ar putea considera MF ca pe un fel de medic mai superficial, capabil sI rezolve cazudle mai ugoar, c.u nu ar face decdt sd rdpeascl inutil timpul medicului specialist.De aceea,bolnavii ar fi'ebui s[ apelezemai intii la medicul de MF inainte de a se ajunge la specialist, e;o cum se int0mpld in Anglia, Olanda, Canada gi Israel. In aceste cazud, unii ar putea sus[ine c[ MF este menfinut in mod ardficial, din motive organizatorice,c[ pacienlii s-ar putea descurca qi ffu[ el gi c[ dacd pacienfii nu ar fi obligali prin lege s[ se prczinte mai intdi la MF, acesta ar putea dispare f?lrI nici o problemd. Acest lucru nu este insd adevlrat pentru c[ sunt qi (trri in care pacientul nu este obligat s[ se prezinte mai intdi la MF, a$a cum se int0mpld in Franfa gi in S.U.A. in aceste [dri, pacientul se poate prezentadirect la specialist. $i totugi qi in aceste1trri,pacientii se duc la MF, care persistd la fel ca gi in (irile in care pacientul este obligat s[ se prezinte mai intAi la MF. Aceasta inseamnd c[ exist[ qi alte cauze gi alte motive decAt cele de ordin organizatoric,care ii determin[ pe pacienfi sd apelezela MF. Am vlzut ca procesul de specializare,pe l6ng[ progresul incontestabil, a adus gi anunrite deficienfe, la baza cfu'ora se afl[ o serie intreagl de cauze mult mai profunde, a$a cum iu' fi structura sistemicd qi reacgia unitar'[ a organismului uman. Referindu-ne la aceste cauze, sau la factorii care au contribuit de fapt, la reactualizarea MF, noi am ardtat c[ acegti factori ar putea fi grupafi in factori de ordin biologic, factori de ordin medical, de ordin organizatoric, de ordin economic, de ordin psihologic, de ordin social gi umanitar', factori care au contribuit nu numai la persistenfa,ci gi la dezvoltalea qi la reafirmarea MF in contextul medicinei modeme (tabel 2.2.1). t. Factorii de ordin bilologic. Factorii de ordin biologic sunt cei mai importanli pentru c[ de ei depinde inslgi structura gi existenfa organis-

19

TABEL2.2.1

I

Factorii care au determinat reactuallzareaMF ln contextul medldnel moderneFactorii sistemicb Structura a nismului Autonomiarelativi a o anelor Calitatea subsistem de a mului de nistesisteme mai mari Rolul farniliei,al societdtii al ecosistemului si Interde dintreorpane Reactiaunitarda orsanismului Debutul nespecifical bolilorSllrlcia simotomelor Necesitatea unei sinteze di

tItsiologici

Medicali

Coexistenla multor boli maiNevoia de interve Nevoia de rnedicald continui Necesitatea accesibilitdtii la asistentd rnedicall

Organizatorici

Numdrulrelativ redusde specialistiComplexitatea sistemelor medicale

Econonrici

Nevoiade indrumare aceste in sisteme Costulridicatal asistenlei specialitate de Investilii mari, cheltuielimari Coslul sctrzut asistentei MF al de lnvestitii mici, cheltuielimici Rezolvarea ieftin[ a unor mai ia unei crize existentialeNevoia Nevoia Axarea Axarea de consiliere a de combatere a anxietl specialistilor pe boaltr MF oe bolnav

Psihologici

AsigurXrilemedicale

unor boli psihosomatice Existenta accesibilitatea asistentil la MF asieurtr medicaltr Rezolvtrpeste80% din le medicale MF estemult mai ieftinh azd M F rationalize cheltuielile

mului unan, c:u este un sistem integrat, lucru pe care sunt obligate se il ignore, in oarecare mtrsuri, toate celelalte specialittr$. l.l. Structura sistemicd a organismului umart Organismul uman nu este o simpltr colecfie de aparate gi organe, ci un sistem integrat in care toate aparatele gi organele sunt indisolubil legate intre ele. De aceea, organismul uman aclioneazl gi reaclioneaztrca un sistem unitar. Dupi cum aratd Sfantul Pavel, in Scrisoarea citre Corinteni, toate m[dularele trupului, chiar daci sunt mai multe, formeazil un singur trup. $i dac[ un nrldular suferd, toate mldularele sufertr impreuntr cu el. Iar dupl cum arati K. Lorenz, diferitele ap.uate gi organe interacfioneazdatit de profund intre ele, incdt este aproape imposibil str delimittrm clar domeniul lor de activitate. 20

Cu toate acestea aparatele gi organele organismului au o anumitd autonomie care a fdcut posibild aparilia diferitelor specialit[$. Dar ele nu au decAt o autonomie relativ5. Pentru c[ organele sunt atdt de specializate qi de legate intre ele, incdt nu pot^exista izolat. Ele nu pot exista decdt impreund printr-o cooperare perxranentd. In cadrul acestei coopeldri unele olgane reahzeazd schirnburile organismului cu mediul, a;a cum este cazul apalatului digestiv, aparatului respirator qi aparatului excrctor. Alte orgime, a$a cunr este cazul aparatului caldiovascular, realizeaz[ transportul difelitelor substan(e, fie de la suprafelele de schimb, fie de la o celuld la alta, fdcdnd astfel posibild comunicarea celulelor ciu'e nu pot veni in contact direct unele cu altele. In sfdrqit, alte aparate qi org.me, a;a cum este cazul sistemului nervos qi sistemului endocrin contribuie tocmai la reglarea colabordrii dintre diferitele aparate gi organe gi aga mai departe. De aceea, chiar dacd au o anumitl autonomie relativd qi chiar dacd, in aparenfi, au o patologie proprie, diferitele aparate qi orgirne nu pot fi abordate separat ferd a pierde ceva din din esenla fenomenelor. De aceea, pe lnngl avantajele sale, specializarea excesivl poate avea gi anumite dezavantaje. Ar fi suficient sd arltlm cd dac[ aparatul cardiovascular' gi pldmAnul sunt studiate de doud specialitlgi diferite, cordul pulmonar cronic este o realitate fi'ecvent[ care oebuie abordatd unitar. De asemenea o serie de boli ale sistemului neLvos, a$a cum ar fi epilepsia, se afli la granila dintre neurologie qi psihiatrie, altele a$a cum ar' fi atroscleroza cerebrald, se afl[ la granila dintre neurologie .;i cardiologie, a.;a incit, patologia unui organ nu poate fi complet despfulitl de patologia celorlalte aparate qi organe.

I.?. Organismul uman ca subsistem al unui sistem de ordin superior. Penhu cI orice sistemeste de fapt un subsistem unui sistem alsuperior gi organismul unlan este un subsistem al unui sistem mai mare. De aceea organismul unlan este un subsistem al sistemului familial, al sistemului social Ei al ecosistemului in cadlul cfuuia se nagte, htrieEte, se imbolnlveqte, se vindecd sau nloiue (fig. 2.2.2). Dupd cunl se gtie, orice ecosistem este folmat dinu-un habitat, ciu'e cuprinde ansamblul factorilor fizici gi chimici, rcprezentafi de sol, de apd, aer, luminl qi temperaturl gi dintr-o biocenoztr reprczentat[ de ansamblul viefuitoarelor adaptate la ecosistemul respectiv. Iar omul, oricAt s-ar sustrage, prin internrediul civilizaEiei, mediului natural in care tlieqte, el trebuie s[-gi realizeze, in cele din urmd, nevoile sale fundanentale in cadrul unui ecosistem. 1.3. Organismul uman ca sistem deschis. Penhu a se putea dezvolta qi pentru a se putea mengine, intr-o lune in care o sede inteagd de factori patogeni, de factori de risc Ei de factori perturbanti actioneaz[ in permanen[5 asupra sa, organismul uman iu'e nevoie de o serie intreag[ de substanle plastice gi energetice, precum qi de informalie, informalia fiind de fapt cea care asigurd eficacitatea proceselor de reglare de care depinde s[n[tatea organismului. De aceeea organismul uman a devenit un sistem deschis care inh'etine un permanent schimb de substm[, de energie qi de informalie cu mediul in car-e tlieqte. in acest sens, el dispune de o sede infieag[ de organe specializate, aga cum ar' fi aparatul respirator, aparatul digestiv, gi organele

2l

Ecosistemul

Orgarre interne

Organismul uman

I:is. 2.2.2 - Organistttul untan are o structurdsistenricl. El este forrnat dintr-o mullime de aparatr.gi organe alet de puternic legate intre ele, incit fornreazl un sistem hiperintegiat. Dar el este in acelaqi tinrp qi un susbsistemal familiei, al societ[1ii qi al ecosisiemului in care se na$te qi in care trliegte. Specialigtii de profil se ocupX mai ales de bolile diferitelor aparate gi organe qi rnai pu[in de organismul intreg qi de mediul in care el trhieqte qi in care s-ar putea imbolndvi. de sintf. Iar slnitatea va depinde qi de ntodul organismului satisface nevoile sale substan[iale, energetice Ei informafionale. in cale el igi

putea satisface cdt mai bine nevoile sale, ontul a devenit o fiinf5 social[ ,;i familialf,. De aceea familia joacd un l'ol deosebit in viafa individului. Omul se nagte, t[ieqte qi moar intr-o familie. Familia ii asigur[ satisfacereaunor nevoi biologice, og& cunl ar' fi nevoile sexuale gi de reproducere, a unor nevoi culturale, a$a cum al' fi nevoia de educalie a copiilor Ei a unor nevoi afective, a$a cum ar fi nevoia de iubire Ei de protecfie reciproc5. Contribuind la satisfacereaoptim[ a unor nevoi, familia are de obicei o influen[d favolabil[ asupra stirii de slnltate a individului. Uneori ins[, familia poate avea gi influienfe negative asupra stdrii de sdndtatea individului. in unele familii se pot intAlni o serie intreagi de factori genetici, de factori epidemiologici, sau de factori de risc, ciu pot sd pericliteze san[tatea membrilor ei. De aceea familia ar trebui sd se afle gi ea, in atenfia medicului. t.5. Adaptarea aloplasticd. Desigul cd qi omul s-a adaptat la ecosistentul din cuu'eface parle. Dar, spre deosebire de toate celelalte animale 22

1.4. Organismul untan ca .fiinld sociald Si .familiald. Penru a-qi

ciu'e s-au adaptat autoplastic, adicl schimbdndu-gi propria lol structurd la condiliile de mediu, omul s-a adaptat mai ales aloplastic, adic[ schimbAnd mediul confornr nevoilor sale. Omul a dezvoltat agricultura qi zootehnia, gi-a confeclionat imbrlcdndnte, gi-a consnuit locuin{e gi in cele din urm[ el Ei-a consnuit un ntediu artificial, cal'e a ajuns s[ se deosebeascl foarte mult de mediul de via[[ natural al omului plimitiv. Dar pe ldngtr marile avantaje pe ciu le-a adus, civilizatia a creat ea inslqi anumite probleme. Ar fi sufiecient sd remarcdm poluarea gi tulburarea almoniei existente in diferitele ecosistenre, care au dus la disparilia unor specii. Au apdrut o serie intreagd de boli ale civilizagiei qi aga mai ,departe. Ocupdndu-se de diferitele aparate qi organe, cu o metodologie predominant analiticd, specialigtii sunt obligagi s[ ignore faptul c[ organismul uman este un sistem biologic integrat, cI el este, de fapt, un subsistent al unui ecosistem qi a unui sisten social qi familiar, cd el este un sistem deschis Ei cd tr[iegte infi-un mediu artificial. Pe ei ii intereseazd un anumit organ pe care cauti sd il cunoasc[ cdt mai bine. Astfel ei sunt obligagi sI ignore leglturile cu celelalte aparate .;i organe cu care organul respectiv este indisolubil legat, plecunr gi leglturile sale cu nrediul inconjur[tor. Este adevtrrat c5, de foarte multe ori, aceasti abordare unilaterald poate fi folositoare. O intervenfie chirurgicald pentru o stenozd mitraltr, excizia urrei fumori, sau o sinrpl[ apendicectomie pot fi foarte utile. Aceasta nu inseanrnl, insd, c[ nredicina poate sI se rezunle la aboldarea fragmentard a unui sistenr biologic atdt de complex qi de integrat cum este organismul uman. Pentru c[, dupl cunr alatd David Blohm, pentru abordarea eficient[ a unui sistenr este necesald abordarea in acelaqi timp a elementelor din cale este constituit, adicl a subsistemelor sale gi a suprasistenrului din cat sistemul respectiv face parte. in cazul organismului uman, aceasta ar insemna abordarea in acelaqi timp, atit a organelor din care este format, cAt qi a familiei Ei a colectivitdgii din care face parte. Degi factorii biologici, c:u'e aratd medical. 2. Factorii de ordin cd organismul un'lan este un sistenr integrat, ciu face parte la rdndul lui dintr-un sistem familial, dintr'-un sistem social qi dintr-un ecosistem, ar' fi suficienli pentru a sublinia necesitatea MF care line seama de acest aspect, mai existd Ei alli factoli care au contribuit la menlinerea qi la reactualizarea MF. Pentru cd din factorii biologici fundametali deriv[ o serie intteagd de factori nredicali, organizatorici, economici qi psihologici, care pot reprezenta argumente suplimentare pentru necesitatea MF. Deoarece organismul uman 2.1. Reaclia unitard a organismului. este un sistem integrat, el reacgioneazd unitar la orice factor patogen. Chiar' dacd un factor patogen aclioneazd localizat, reac[ia organismului este unitard. Dupd cunl arat[ Oliver Sacks, in medicintr noi clutlm mereu leziunea sau tulburarea cil'e a produs boala respectivtr. Dar leziunea sau disfunclia gdsitd contanrin eazd intreaga economie a organismului qi ne oblig[ s[ abordlm organismul in toatd integritatea lui.

23

incl din 1936, H. Selye a vorbit despre sindromul general de boal[. El a ar6tat cd chiar inainte de a produce simptomele specifice, factorii patogeni determind mai intdi o reaclie general[ a organismului, cu o simptomatologie nespecificd reprezentatdde alterarea stfii generale, obosealfl, indispozigie gi altele. $i cu acest sindrom general de boalI, MF se intAlnegte,de fapt, in fiecare zi. inainte de a apare criza de ulcer duodenal, sau gripa, bolnavul prezint[ o alterare a sttrrii generale,cal'e s-ar putea chiar ameliora dup[ aparigiabolii. Apoi H. Selye a ar[tat c[ o serie intr'eagl de modificdri ale mediului inconjurltor pot sd producl in mod frecvent niqte reacgii nespecifice, ca expresie a tendin{ei de adaptale a organismului la modificlrile rcspective. De aceea H. Selye a denumit acestereaclii ale organismului ca exprsie a sindromului general de adaptare,pe care noi il cunoagtemastiizi cu noliunea de stes. Suesul reprezint[, instr, o reacgieunitar'[ a organismului, in care factorii neuroendocrini se intrepltrund cu factorii metabolici, cu factorii cardiovasculari, cu factorii imunitari gi aga mai departe (tabel 2.2.2).TABEL2.2.2Principalelc aparate qi organe implicate in stres Organul .Sisternulnervos Recep[ionareainformaliilor Evaluarea infornraliilor Activarea sistemului simpatic Secretia de neurohormoni Creqtereahormonilor catabolici .Inhibarea hormonilor anabolici Creqterea endorfinelor Mobilizarea substanlelor energetice Mobilizarea lipidelor Mobilizarea glucidelor Neoglucogeneztr Activare cardiovasculari Redistribuirea volumului sanguin Transportul substanlelorenergetice Moderarea reacliilor intune Inhibarea celulelor NK

Sistemul endocrin

Organele metabolice

Apnratul cardiovascular Sisternul imunitar

Dar reaclia sistemic[ a organismului poate merge de la cazurile uqotue, de shes, pann la cazurile nai grave de goc. H. Laborit a arltat cd Eocul este a o reaclie sistemictr postagresivtr.Iar I. Teodorescu-Exarcu arltat c[ gocul este o reaclie sistemic[ oscilantl. $ocul este nu atAt rczultatul acgiunii factorilor patogeni, cit a reacliei de multe ori disproporlionatil, inadecvatl qi necoordonat[ a organismului, din cauza imper{ec$unii mecanismelor sale de reglale. in odce caz,,qocul reprczint[ reacgiaunitar[ a organismului la acgiunea factorilor patogeni. ?4

$i acest lucru este valabil in toate celelalte boli, penhu c[ leziunea dup[ cum aratd Oliver Sacks, in cele oricdt de localizatd u fi contamineazd., din urm[, tot organismul, ceea ce ne obligl sI aboldlnt organismul in toati integritatea lui. 2.2. Predominenla manifestdrilor ne specific. Nespecificitateareacsistemice face ca majoritateabolilor sd debutezecu simptome nespecifice. fiei H. Selye a ar'5tatcd reactriade stres este nespecificd.Iar H. Laborit spunea cd oranismul uman nu este poliglot, adici el nu dispune de capacitateade a rdspundein mod specific la diferigii factori patogeni. Se gtie c[ exist[ foarte pugine simptonre patognomonice.Majoritatea simptomelor pot apare in mai nulte boli, iar unele chiar in foarte multe boli. Iar majoritatea bolilor debuteazd cu astfel de simptome vagi, ala cum ar fi indispozilia, astenia, cefaleea, amelelile, sldbirea in greutate qi altele. Iar aceste simptome vagi nu-i oferl pacientului posibilitatea de a se prezenta la specialistul cel mai indicat.Ameteala, spre exemplu, poate fi determinati de o anenie, de o spondilozl cervical5, de o hipertensiune arteriald, de o hipotensiune arterial[, de o hipoglicemie, de o tulburare de vedeLe, de o tunrold cerebrald, de o intoxicagie, de o otit[, labirintiti, mastoidit[, de o infecgie cerebrald, de o tulburarea de vedere qi afa mai departe.

labirintittr

hipenensiurre arterialtr

tumora cerebraltr

hipoterrsiune arterialtr

(fie. 2.2.3)De aceea, bolnavul cu ameteall nu poate qti dacl trebuie sd se adreseze unui oftalmolog, unui neurolog, unui cardiolog, unui hematolog, sau unui reumatolog. Acelagi lucru este valabil gi pentru cefalee ciu'e poate fi produsd de olripoglicemie

sinuzittr

Fig. 2.2.3 - Majoritateabolilor debuteaz[ cu nigte simptome conune, a$a cum Ar fi febra. astenia, cefaleea qi ameleala, care pot apare in foarle multe boli, de diferite specialithli,ceea ce ingreuneaz[ foarte mult adresabilitatea bolnavilor la specialistul cel mai inclicat.

migrend, de o arterit[ temporal[, de o hiperlensiuneafteriall, de o sinuzit[, de o meningitd, de o encefalit[, de o tumord cerebrald,de un anevrism cerebral, de un abces cerebral, de un granulom dentar, de un glaucom, de tulburfi de vedere, de tulburfui metabolice, de intoxicafia cu oxid de carbon, de un feocromocitom, de consumul de alcool, de unele medicamentecum ar fi nin'agii gi betablocantele,de un stres psihic Ai aga mai departe. De aceeanici bolnavul cu cefalee nu poate qti dac[ trebuie sd apeleze la un cardiolog, la un neurolog,la un oftalmolog, la un psihianu, sau la un stonratolog.

25

AcelaEi lucru se poate spune despre durerea precordial[ care poate apar nu numai in angina pectoral[, sau infarctul miocardic, ci qi in esofagit[, in spasmul esofagian, boli ale stomacului, hernie diafragmaticd, colecistitd, pancreatit[, anevrism disecant de aort6, miozite, tumori ale peretelui toracic, pericardite, pleurite, embolie pulmonard, fracturi costale gi aga mai departe. Sau despte febrd, despre dispnee, despre astenie,despre durerile abdominale, despre hemoragia digestivd, despre icter, despre limfadenopatie,despre prurit, desple poliurie, despre purpur[ qi aga mai departe, care pot apare in foafte nrulte boli, flcAnd dificild adrcsarea pacientuluila un specialistde profil. De aceea, pacientul ar trebui s[ se adrcsezenrai intii unui MF. Acesta, dispunAnd de cunoEtinlelenecesareva analiza particulalit{ile simptomului respectiv .;i contextul in c.u'e el apare, va solicita investigaEiileparaclinice corespunzltoal'e, va stabili cel pugin un diagnostic prczumtiv qi in caz de nevoie va indruma pacientul la specialistulcel mai indicat. 2.3. Debuturi atiltice. Dal foarte multe boli pot debuta nu numai cu o sinrptomatologievagl, ci chiar cu o simptomatologieatipici. Se $tie, spre exenrplu, ctr unele cazuri de infarct miocardic pot debuta sub forma unui sindrom dispeptic, al unui edem pulmonar acut, sau al unei lipotimii. De asemenea, foarte multe boli pot evolua sub nrasca altor boli. Cancerul bronho-pulmonal poate evolua sub fornra unei pneunronii recidivante sau a unei pleurezii. Iar cancerul pancreaticsub forma unei colecistitecronice sau a unui diabet zaharat. in acestesituagiieste evident cI bolnavul poate ajunge la un alt specialist dec0t cel corcspunzltor bolii sale adevlrate. 2.4. Coexistenla mai multor boli. De foarte multe ori bolnavul poate avea mai multe boli. Aqa spre exenplu, el poate avea un astm brongic, un cord pulmonar cronic, o hernie inghinal[ qi un adenom de prostatd.Fiecare din acesteboli aparlinealtei specialit{i medicale.Iar atunci cind bolnavul nu se simte bine, el nu va qti precis c[rui specialists[ se adreseze. ASo spl exenrplu, dacl el va face febrl nu va gti plecis dacl ea este detemrinatd de o suprainfecliea astmului bronqic, sau de aparigiaunei infecfii urinare. De. aceea,suferingele bolnavului trebuie analizatede MF in contextul lor. Apoi ele trebuie ierarhizate. Iar aceastdierarhiziu llu poate fi efectuatl decit de nredicul MF penhu c[ pe internist nu-l preocupdin aceeaqimlsurd problemele de neurologie,sau de psihiatrie ale bolnavului. Iar pe un neurolog, sau pe cardiolog, nu-l preocupl in aceeaqimlsur[ problemele reumatologice, sau de urologie ale bolnavului. ?.5. Predominenla problemelor medicale pasagere. Majoritatea problemelor pe ciu-e le prezintd paciengii in mod curent nu sunt niqte probleme medicale deosebite.Dimpoh'iv[ nrajoritirteaproblemelor cu cale se prennti paciengii in mod curent sunt de fapt niqte problente minorc .;i pasagere. Fie c[ este vorba de nigte viroze acute,de nigte tulbur[ri digestive,de o niglen[, sau de o colic[ renal5, toate acesteprobleme pot fi rezolvate in mod conclet de MF. $i se apreciazd peste 80Vo din problernelemedicale curente cf, ale populagiei,pot fi rezolvatecu cheltuieli nrult mai nrici de cltre MF. ?6

Printre factorii c.u au impus :. Factorii de ordin organizatoric. persistenfaMG in cadrul medicinei moderne se nunfu'n gi factorii organizatorici, a$a cunl ar fi conplexitatea sistemelol medicale qi caracterul episodic al asitenlei de specialitate. 3.1. Complexitatea sistemului medicaL Datoritd inmulfirii specialitdgilor Ei diversific[rii unitdgilormedicale,sistemelemedicale au devenit foarte complicate. Exist[ o mulgime de spitale, de sec{ii qi de re(ele specializate, la care bolnavul nu qtie cum qi cdnd sd apeleze.De aceeaeste nevoie de cineva cal'e s[ faciliteze infrarca gi indrum:ua bolnavului prin acest sistem. qi acesta este MF. De aceea, MF mai este numit qi gate keeper, adioi pdzitor al po4ii de intrare a bolnavilor in sistemul sanitar (fig. 2.2.4).

Fig. 2.2.4 - Duph curn se vede in stinga figurii. in unele 1[ri, pentru a putea ajunge la medicul specialist (MS). pacic:ntul(P) trebuie s[ se adreseze nrai intiri MF. In alte 1dri. pacientul se poatc' adresa clirect h nredicul specialist c$a cunl se poate vedea in dreapta figurii. De relnarcat c[ qi in aceasti situalie pacienlii simt nevoia sd se adreseze obicei qi la MF. de

iu multe !et'i, pacientul este obligat s[ apelezemai intdi la MF iar' acesta va stabili dacd bolnavul va fi tratat de el sau va fi uimis la un anumit specialist. in felul acesta el ii apdrl pe specialiEti de bolnavii care nu pun ploblenre deosebite,dar gi pe bolnavi de specialiqti,care i-ar putea supune unor investigatii qi tatamente inutile. 3.2. Inaccesibilitatea specialistilctr. Pacientul are nevoie de un medic accesibil.El poate avea o problemd uqoar'[ sau dimpotrivd, o urgen![ foarte gravd gi nu se poate duce la specialistulcel mai indicat. Un pacient care are o colic[ abdominaldnu qtie la ce specialists[ se plezinte. El nu gtie dacd trebuie sd se adreseze unui nefrolog, unui chiunui gastroenterolog, rulg, sau unui ginecolog. $i atunci se adreseaz[unui MF. La urgenlele de la domiciliu nu se pot duce tofi specialigtii. $i atunci se duce MF, care aprcciazirsituagia, fl'ateazl bolnavul pe loc, sau il interneaz[in secgia corespunzltoare.

27

OricAt de bogat ar fi un sistem sanitar',el nu poate dispune de cdte-o policlinic[ sau de cAte un spital, in fiecare comunl. Dar poate dispune de un dispensar medical cu un MF care este foarte accesibil, deoarece, spre deosebire de ceilal$ specialigti, el lucreazd pe terenul bolnavului gi este tot timpul la dispozigia acestuia. 3.3. Discontinuitatea asistenlei medicale de specialitate. in sf0r'git, pacienlii sunt ingriji$ de ceilalli specialiqti doar episodic gi pentru o duratd relativ scurtl de timp. Un bolnav cu ulcer duodenal, sau un bolnav cu cardiopatie ischemicl dureroasd,pot fi internafi in spital pentru una-dou[ sdptlmdni, dup[ care ei vor fi timigi acas[ unde cineva ar trebui s[ ii supravegheze in continuare. De aceea,este nevoie de un medic care sI asigure continuitatea ingrijirii bolnavului. Dactr in urgen[e este nevoie de o asistenf[ prompti, in bolile cronice este nevoie de o asistent[ continu[. $i MF este cel care indeplinegte toate aceste deziderate. +. Factorii de ordin economic. Factorii economici pledeazl, Ei ei penhu promoviuea MF, pentru c[ medicina de specialitatea devenit extrem de scumptr, iar MF rezolvd mult mai ieftin cea mai mare pafte dintre probleme medicale curente ale populagiei. 4.1. Prelul ridicat al asitenlei medicale de specialitate. Asistenla medicald modern[ a devenit foarte scump[. Tehnica modem[, investiga(iile gi medicamentelesunt foarte scumpe. De aceea, chiar gi [fuile cele mai bogate intdmpin[ dificult5li in cheltuielile tot mai mari penhu strndtate. qi chiar dac[ aceste cheltuieli nu pot fi reduse, se pune problema creqterii eficien[ei. $i cel mai simplu mod de creqterea eficienfei este reprezentatde eliminarea cheltuielilor inutile, de eliminarea investigagiilor inutile, a tratamentelor inutile qi poate chiar d[unltoare. Dar cine poate stabili ce investigagii sunt utile gi ce investigalii sunt inutile? DacI bolnavul ajunge la specialigtii de profil acegtia vor recurge de obicei la investigalii gi la tratamentede specialitate.Endocrinologul ar putea solicita aceleagiinvestigagiica gi internistul gi ar putea prescrie medicamente asemdndtoiu'e sau, ceea ce este qi mai grav, medicamenteincompatibile. De aceea, cineva ar trebui s[ urm[reascd ce investigagii gi ce t'atamente face bolnavul gi cum ar putea fi ele optimizate. $i cel care poate face o astfel de sintezl gi egalon:ua lor, este tot MF. In felul acesta,MF poate connibuie la ieftinirea asistenfeimedicale. a.2. Prelul scdzut al asitenlei d.e MF. Dar MF poate cont'ibui la ieftinirea asistengeimedicale mai ales prin rczolvarca directA a cazurilor cu cale este confiuntat. Pentru c[ asistenfa medicaltr acordattr de MF este mult mai ieftind decdt cea acordattrde specialist. Cabinetul MF nu are nevoie de dotfui foarte scumpe. El dispune de foafte pugine aparate gi instrumente. Pe de alt[ parte el este foarte aproape de pacient. Pacientul nu t'ebuie sI se deplaseze la policlinicd sau la spital, intr-o altii localitate pentm a-gi rezolva problemele sale. MF este foarte accesibil. Pentru a ajunge la el pacientul nu t'ebuie str mai cheltuiascd timp qi bani inutil. 28

Pe de alt[ parte, MF nu cheltuie de obicei prea mulEi bani pentu a rezolva problemele pacientului. MF nu apeleaz5', obicei, la investigatri gi de la tratamente foarte scumpe. De aceea,se gi spune cd MF este o medicind ieftind. Cabinetul de MF este mult mai simplu decit cabinetelecelorlaltt rp"cialigti. Iar tatamentele pe carc le prescrie MF sunt qi ele, de obicei, mult mai simple gi mai ieftine. $i noi credem c[ nu atAt prin imbunlt{irea dotfuii, cdt prin imbunltdfrrea cunoqtinfelor sale, prin stlpdnirea specialitllii sale, va putea MF cregte calitatea asisten(eimedicale. Pentru c[, in fond, MF poate avea acces la orice aparat,el poate solicita, direct sau indirect, orice investigatie. El poate nimite pacientul la orice specialist pentru a-i face investigafia respectivI. Dar', pentru aceasta,tebuie sd sesizezenecesitateaacestei investigalii, lucru cile nu este deloc u$or in patologia atit de complicatd cu ciu'e este confruntat. in orice caz, MF poate contribui la ieftinirea asistenfeimedicale, motiv pentm cru'e unele ldri il gi folosesc ca p[zitor al po4ii de intrare in sistemul medical. 5. Factorii de ordin psihologic. Factorii de ordin psihologic au jucat gi ei un rol foarte important in stabilirea locului de necontestatal MF in contextul medicinei moderne. psilrclogici. Specialigtii de profil sunr 5.1. Importanla factorilor foarte competenfi in domeniul lor de activitate. Dar ei se ingrijesc mai mult de boal[ decdt de bolnav. Pe ei ii intereseaz[mai mult organul qi substratul molecular al bolii, decdt personalitatea bolnavului. Ei cautd, prin investigaliile biochimice, intunologice gi histologice cauza bolii, ignorind de obicei personalitatea bolnavului. Dar modificlrile biochimice qi imunologice sunt produse de multe ori tocmai de factorii psihici gi comportamentali.De aceea,medicul cale ingrijeqte bolnavul nu f,'ebuie sd ignore factorii psihici gi personalitatea bolnavului. Patologia psihosomatic[ care este o realitate concretl, demonstreaz[ poate cel mai bine impoftanfa factorilor psihici in patologia uman6, de care MF u'ebuie sd gind seam[. 5.2. Combaterea crizei existenliale. Boala reprezintl o crizd existen[ial[ care produce o anxietate,mai mult sau mai pufin justificatd. Bolnavul ili pune pe bund dreptateaproblema existenfei sale. De aceea,cineva hebuie s[ il ajute pe bolnav sI iastr din aceastf,crizd. Contactul pacientului cu specialiqtii ii clegte, de obicei, anxietatea.Trinriterea pacientului la specialist poate reprezentaun motiv in plus de ingrijorare. Intemarea plesupune o condilie noud, cu o reducere a personalitdlii qi a libert[[ii sale. Contactul cu tehnologia modernd ii poate crea pacientului o stare de team[. Cu aceasti tehnologie se umbld in corpul slu, se caut[ elenrentele neces:u pentru stabilirea diagnosticului, reducdnd personalitatealui la o sursd de informa[ii obiective. Stfuile sale subiective sunt, ins[, de multe ori ignorate pentru cd dupd unii ele nu reprezintdelementeleimportante pentru diagnostic. Dar ele ii accentueazd, obicei, suferin[a. Iar dac[ fenomede uele nu evolueazl prea bine, apare o stare de depresie gi de resemn:u,care nu este deloc favorabil[ vindec[rii.

29

5.3. Necesitatea suslinerii pacientului. Bolnavulnu esteun obiect, ci un subiect.De aceeael ilebuie sus[inutnu numai din punct de vederesomatic, ci Ei din punct de vedere psihic. Cercetdrile au ar[tat c[ reacgia la sh'es este mult msi mictr atunci cdnd el este suslinut din punct de vedere psihic. Desigur cd nu se poate cere specialiqtilor, care pentru a intra in posesia informaliilor necesar diagnosticului, trebuie s[ minuiascd o tehnologie extrem de sofisticatd, sE se ocupe in aceea;i mdsurl atAt aspectele biologice, c0t qi de aspectele psihologice ale bolnavului. Aceasta este sarcina psihologului, dar mai ales a MF. MF este consilierul, confidentul qi psihoterapeutul pacientului. El il cunoaqte cel mai bine pe bolnav, nu numai cu suferinlele sale obiective, ci gi cu suferinEele sale subiective, cu conflictele, cu grijile gi cu nelinigtile sale. De aceea, pacienlii il caut[ p. MF. Iar MF n'ebuie si qtie s[ facd fald acestor solicitdri. $i pentru a reuqi acest lucru, el nu CIebuie s[ se compofte ca un specialist, ci ca un MF. Trebuie s[ gtie nu numai sI rezolve tulburdrile somatice ale pacientului, ci gi suferingele sale psihice. Pentu aceasta, el n'ebuie sf, invefe si asculte, s[ se apropie de bolnav, s[ participe la suferinlele sale subiective gi s[ contribuie la rezolvalea lor. El trebuie sd se ocupe nu uunrai de corpul ci qi de sufletul bolnavului. Penhu cd, dupl cum spunea Socrate, citlndu-l pe Zantolxis, ,.aqa cunl nu trebuie s[ incerci a vindeca ochii fdll s[ vindeci capul gi nici capul ffu'd trup, la fel nici trupul ffu6 suflet. Iar tocmai aceasta este plicina pentru cate cele mai multe boli rdmdn nevindecate, faptul cI nu se gine seama de intregul a cfuui ingrijire ar trebui si se intreprindd qi c[ dacd inhegul nu se simte bine, este cu neputinfd ca partea sd se simtd bine. Cdci, spunea Zamolxis, toate se trag din suflet, atAt cele rele cit gi cele bune. Ca urmare mai ales sufletului trebuie sd-i ddm ingrijire dactr vrm ca deopohiv[ capul c0t qi restul trupului s[ o ducl bine. Ial sufletul, spunea Zanrolxis, se ingrijegte cu anumite desc6.ntece, cal'e sunt la r0.ndul lor, spusele ,;i gAndurile frumoase. Din aceste spuse gi gAnduri se naEte in suflete intelepciunea, care dacd se iveqte qi stdruie in noi, dI lesne sdndtate, atAt capului cdt qi trupului intreg." Poate c[ niciodatd aceste cuvinte nu au fost mai adev[r'ate decdt astdzi, cdnd omul se simte mai ignorat, mai epuizat, mai fragmentat Ei mai hfu{iut ca niciodatl de societatea civilizat[. $i este rolul MF de a avea gdd nu numai de capul, ci gi de sufletul bolnavului, cu vorbe bune, cu cildur[, cu in[elegele .;i cu psihotelapie. $i cercetfile au ar'[tat, de asemenea, c[ rezultatele ob[inute in tratamentul cancerului au fost mult nai bune la bolnavii c.u'e au beneficiat de o susginerepsiho-sociald.

6. Rolul asiguririlor

medicale in promovarea MF. Avdnd

obliga{ia de a oferi pacientriloraccesibilitateala asistenfdmedicald intre nigte limite econonricedestul de stricte, asiguririle medicale au fost de fapt cele care au redescoperitrolul MF in contextul medicinei moderne.Asigur'[r'ile medicale au fost cele carc au constatat cI MF este cel care poate realiza cel mai bine acest deziderat.Ele au constatatcd MF este cel care poate asigula cel nrai bine accesibilitatea pacientilor la asistentdmedical[, cI el insuqi poate 30

rezolva mult mai ieftin, peste 80Vodin problemele medicale curente ale populaliei gi c[ tot el este cel care poate aprecia cel mai bine cdnd este necesard asistenlamedical[ de specialitate.De aceea,asigur[dle medicale au contribuit poate cel mai mult la promovarca MF Exist[, deci, foarte multe argumente,foarte mulli factori de ordin biologic, medical, organizatoric,econondc,psihologic gi social care au contribuit la promoviuea MF in contextul medicinei moderne.Chiar Ei dup[ apogeul procesului de specializare gi de ultraspecializareau rlmas o serie intreagd de s$o domenii car au sc[pat celorlalte specialitdgi, cunr ar' fi problemele medicale ale omului s[nltos gi ale familiei de care nu se ocupd nici una dintre celelalte specialitlti. De aceeaMF are rolul de a se ocupa $i de acesteprobleme. Pe de altl parte, plocesul de specializarea fragmentat atit de mult organisnrul uman qi asistenlamedicali, incit el'a nevoie de o specialitatecare s[ se ocupe de omul bolnav in toattr integritatealui Ei sd incerce sd compenseze inu'-o produs[ de celelaltespecialidti. $i acestrol exhem o.ucil misur[ fi'agmentarea de dificil trebuie indeplinit de MF. in acest fel, tUf' realizeazdo adev[rat5 coordonarea serviciilor medicaleaxatepe pacient.Ffu'dMF, sistemelede sdnltate modeme ar' fi riscat sd fdrdmileze prea nrult activitatea medical[ gi sd piard[ o parte din marile avantajepe care le-a adus procesulde specializue. Prin promovarea MF, sistemele de sdnltate moderne cautd, pe de o parte s[ beneficieze de efectele pozitive ale specializ[r'ii, iar pe de altd parte populatiei la asistenl[ medical[, abordareasistemicl sI asigute accesibitatea qi unitard a organisnruluiuman qi s[ rrzolve in nrod prompt Ei extrem de econonricos problemele medicale curente ale populaliei De aceea MF ii levine rolul de a realiza o abordare sistemic[ qi unitar'[ a organismului uman, trecAnd de la biologic la psihologic Ai social, de a rezolva in mod concret problemelemedicalecurenteale popula$ei,cu cheltuieli cAt mai mici, de a realiza o legitur[ functional[ cit mai eficientd cu ceilalli specialiqti in aga fel incdt bolnavul s[ beneficieze atdt de avantajele aborddrii fragmentare de c[tre specialiqti, cdt qi de avantajele abord[rii sistemice de cdtre MF.

2.3. OBTECTUL METODOLOGIA 9r MEDICINEI FAMILIEIAparitia gtiinlelor Necesitateaspecializirii Factorii care au favorizat specializarea Avantajele gi dezavantajelespecializ6rii Preluarea tuturor organelor gi aparatelor Obiectelede activitateale MF lui Organismuluman in toati integritatea Bolnavul cu toate bolile sale Problemelemedicale ale omului sindtos Problemelemedicale ale familiei Problemelemedicaleale comunit5tii Preventia primari Etapele de debut ale bolilor AsistenlamedicalScontinud Etapele terminale Interseclia specialitSIilor predominentclinicd Metodologia Abordarea predominentsinteticd Coordonarea serviciilor medicale ?n functie de nevoile pacientului

Fiecarc qtiin[I, fiecare specialitate,fiecare disciplintr gi fiecare profesiune, trebuie s[ aibl un obiect de studiu Ei o metodologie specificd. Deqi lumea inconjurdtoare este unitard, datorit[ complexit[gii Ei diversitd$i fenomenelor, care face foarte dificild abordarea lumii in toat[ complexitatea gi diversitatea ei, oamenii de qtiinld au fost obligati sd abotdeze doar cAte o parte, sau cdte un aspectal acesteilumi. $i astfel au luat naqtete diferitele gtiinle, ca.rese ocupd de anumite aspecteale lumii. A$a spre exemplu, geologia se ocupd de scoar[a p[mAntului, chimia se ocup[ de structura substanfelor, iar biologia se ocuptr de sistemele vii, deqi este evident cd atdt chimia, cdt gi bilologia gi geologia sunt legate intre ele. Datoritd complexitl$i din lumea vie, biologia s-a impdrtit Ei ea la rdndul ei, in botanicd gi in zoologie. Iar zoologia s-a imp[4it apoi intr-o ramurd cal se ocupl de neveftebrategi alta cuu'ese ocup[ de vertebrate.Deoarece, primatele, din care face pafte qi omul, pun probleme foarte importante, a apfu'ut primatologia, care se ocupl numai de primate gi aga mai departe. Dar oricdt de mult s-au inmullit, datoritl unit[1ii lumii inconjurltoare, toate qtiin(ele sunt indisolubil legate intre ele (fig. 2.3.I).

ffi reFie. 2.3.1 - Datoritl faptului ch lumea este unitari, toate specialitXtile qi toate qtiinlele se leagd intre ele. Medicina se leagl, dupl cum se vede cu biologia qi cu antropologia Dar prin intermediul lor, ea se leagl gi cu fizica, cu chimia, cu biochimia, cu sociologia, cu psihologia gi a$a mai departe.

W

Mt

Dacd la inceputurile i, medicina 1. Necesitatea specializilrii. putea fi placticatd de un singur om, datorit[ progresului tehnico-Etiin$fic s-au acumulat cu timpul atAt de multe tehnici gi cunoqtinfe incit ele nu mai puteau fi insu,;ite gi aplicate in practica medicald, de un singur om. $i asdel, progresul tehnico-gtiinfific a impus in prima parte a acestui secol, procesul de specializare in medicin[. Aceste proces a fost facilitat de anumifi factori, cum ar' fi autonomia relativ[ a aparatelorgi organelor, nevoia de a rezolva la cel mai inalt nivel problemele medicale, chiar gi cu tiscul ignordrii leglturilor 32

dintre diferitele aparate Ei organe gi nu in ultimul rind de comoditatea aborddrilor parliale. Cardiologia, spre exemplu, se ocup[ numai de bolile aparatului cardiovascular',care deqi este integrat in organismul uman, al'e totugi o anumitl autonomie relativ[ qi o patologie foarte frecvent intdlnitl in practica mediicald. Gastroenterologiase ocupd doar de bolile aparatul digestiv, care degi este integrat in economia organismului uman, il gi el o anumiti autonomie relativd gi o patologie specifici foarte fiecvent intdlnitl in practica medical[. Reumatologia se ocuptr de bolile aparatului locomor. Alte specialit[1i, a$a cum iu' fi radiologia, sunt legate de o anumit[ tehnologie gi aqa mai departe. Toate specialitdlile sunt necesar pentu a putea rezolva la cel mai inalt nivel problemele medicale din domeniul lor de activitate. 2. Avantajele Specializarea a specializilrii. $i dezavantajele avut, desigur, o serie intreag[ de aspectepozitive, care au conhibuit la progresul incontestabil al medicinei moderne. Toate progreselecare s-au realizat sunt aproape exclusiv rezultatul specializ[rii. Un specialist este capabil sl rezolve mult mai bine decdt orice alt medic toate problemele din domeniul lui de activitate. Dar specializareaa avut pe l0ng[ aspectelesale pozitive Ei anunr.iteaspecte negative. Ea a fragmentat organismul uman, a ignorat unitatea organismului, se ocupd mai mult de boal[ decdt de bolnav, a complicat qi a scumpit foarte mult asistenlamedicald (tabel 2.3.1).TABEL 2.3.1 Avantajele Ei dezavantajele specializiriiAvantaje

A dus la progresul medicinei moderne A cresculasisten[ei medicale

A dus la performanle foarte mari Rezolv[ rnai bine problemele din donreniul respectiv Este mai uqor de practicat Dezavantaje A fragmentat unitatea Se ocupX de boaltr qi nu de bolnav A complicat asistenlamedicall

2.4. 2 .5.

A ftcut dificil[ alegereaspecialistului Nu poate asigura Acord[ asistenll medicall episodictr A scunrpit asisten[amedicall

Este evident ci prin izolarea unui subsistem, 3$? cum ar fi aparatul cardiovascular'. sau aparatul digestiv, din cadrul sistemului integrat al organis33

mului uman, se pierd anumite leglturi, cale pot avea uneori o importantl esential[ in aparigia bolilor, Asdel se pierd de obicei tocmai aspectele de debut ale bolilor. De aceea cardiologul se ocup[ mai ales de manifest[rile tardive ale unor tulburfui metabolice, biochindce, sau imunitare, care se r6sfr0ng, in cele din urmd, asupra aparatului cardiovascular,deqi ele au inceput la nivelul altor aparate gi organe. Tot aqa qi neurologul se ocupl de multe ori de aspecteletardive ale tulbur[rilor vasculareasupra sistemului nervos qi aga mai departe. Ocupdndu-secu predileclie de un anumit organ, specialigtii se ocupl mai mult de boald decdt de bolnav. Cardiologul se ocup[ numai de bolile aparatului cardiovascular.Neurologul numai de bolile sistemului nervos. Iar' endocrinologul numai de bolile endocrine. De aceeabolnavul nu poate recurge la cardiolog decdt cu o boald cardiovascular'[,iar la neurolog numai cu o boald nervoas[. Dar bolile debuteaz[ de multe ori cu o simptomatologie nespecifici, care nu permite de obicei o delimitare prca tranqantl a fenomenelor. Datorit[ lipsei de specificitate a sinrptomelor, bolnavii nu Dtiu de multe ori la ce specialists[ se adreseze. specialistulrcspectiv nu este de Iar obicei nici chiar atAt de accesibil. De aceea, chiar qi in condigiile in cal existd specialigticare pot rezolva mult mai bine toate problemele medicale ale bolnavului, din domeniul lor de activitate, este nevoie totugi de un MF care sI-l indrume pe bolnav la specialistulrespectiv,sau s[ ii acorde el insugi ingrijirile necesare. :. Obiectul de activitate al MF. Datoritd avantajelor sale incontestabile, procesul de specializare s-a impus gi s-a accentuat. $i astfel s-a ajuns in situagiain care toate aparatelegi organele au fost preluate de c0te una sau chiar mai multe specialit[1i gi subspecialit[F. DupI cum am vlzut, de creier se ocupd neurologia,psihiatria qi neurochirurgia.De rinichi se ocup[ nefrologiir qi urologia. De plamlmini se ocup[ pneumologia gi a$a mai departe. In aceasti situagiese pune intrebalea ce i-a mai rdmas MF ? De ce a ntai supravieluit MF in condigiile in care existf specialigti capabili sl rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialit{ii lor? $i care este in acest caz obiectul de activitate Ei metodologia MF? Spre deosebirede toate celelalte specialit{i car au ca obiect de activitate c0te un anumit organ, sau o anumit[ boal[, MF are ca obiect de activitate bolnavul cu toate problemele sale. MF are ca obiect de activitate persoiula uman[, in toat[ integritatea ei, in mediul ei de viafd Ei de ntuncd, cu toate problemele qi nevoile sale medicale. $i acest lucru este foarte important dacd avem in vedere cd organismul uman este un sistem integrat, cd nu organele de care se ocupl celelalte specialitdEi, sunt decdt nigte subsisteme, c:u au doar o autonomie relativ[ gi cd organismul nu este de fapt decdt un subsistemal unui sistem familial, al unui sistem social qi al unui ecosistemin care t[iegte qi se imbolnlveEte. Dacd la aceastamai adlugtrm faptul cd organismul uman reaclioneazl unitar, de obicei cu reacgii nespecifice,cu manifestfui vagi, atipice qi chiar 34

ntascate, cd din motive organizatoricenu pot exista oricind qi oriunde to(r specialigtii necesari,c[ nu pot exista policlinici in toate comunele Ei nici nu se pot deplasa toli specialigtii la toate urgenfele gi cI cineva trebuie s[ le $nd locul, cel pufin pentru o anumit[ perioadd de timp, putem admite cd in condigiile specializdrii, MF i-a rdmas totuqi, nu numai o activitate practic[, ci qi un obiect de studiu, o metodologie qi un rol extrem de important in cadrul medicinei moderne. Spre deosebire de specialigtii de profil care au ca obiect de studiu un organ, un aparat sau o boal[, MF are ca obiect de studiu persoana umanl in toatd integritatea ei, in mediul ei de viafd qi de ntuncl, cu toate problemele Ei nevoile sale de slnltate. Deoarece omul se nagte, tr[ieqte, se imbolnlvegte, se vindec[, sau nloare intr-o familie, care iu deci o importanti deosebit[ asupra stfuii de sdnltate a individului, MF are ca obiect de studiu qi familia. La o ernalizdmai atenttr am putea constatainsd c[ MF i-au rdmas gi alte obiecte de studiu pe care celelalte specialitlli nu le pot aborda. AEa sprc exemplu, nici o specialitatede prrofil nu se ocup[ de omul slnltos, de relaliile lui cu mediul inconjurltor, de nevoile sale fundamentale,de trecerea de la stalea de sdnltate la starea de boald, de stfuile de debut, de patologia interdisciplinard sau de istoria naturali a bolilor. Specialit[lile de profil se ocupfl de obicei de patologia patentd. Ele nu se ocup[ de stdrile de debut care evolueazdde multe ori asimptomatic,sau cu o sintptomatologiefoarte vagd. Dar ele nu se ocup[ nici de stfuile terminale. Ele rru se ocupd nici de profilaxia individuald Ei cu atAt mai pu[in de profilaxia primard care revine tot MF. Deqi specialitlgile de profil au luat aproape tot ce se putea lua gi in aparenld MF nu i-a nrai r[mas aproapenici un obiect de activitate, in realitate insd, MF i-au rdmas inc[ foarte multe lucruri de f[cut in cadrul mediciniei moderne. Ei i-a r'6masomul bolnav cu toate problemele sale, persoana umand, in toat[ integritatea sa. $i nu numai onul bolnav, ci Ei omul sdnltos cu toate nevoile sale, preventia primard, familia Di a$a mai departe (talel 2.3.2).TABEL 2.3.2Oblectele de activitate specilice IVIF Problenrele medicale ale onrului slnitos ltevenlia prirnard Prevenlia specifich Bolnavul cu toale problemele sale medicale Problernele medicale ale farniliei Patologia sociald

4. Camcterul interdlsciplinar, sau mai bine zis hibritl, al MF.hima reacfie pe ciu a avut-o medicina in nevoia de a rcface cel pu$n o

35

I ii

parte din unitatea pierdutil a organismului prin specializare Ei ulnaspecializare, a fost aceea de promovare a unor cercetdri interdisciplinare. Dou[ sau chiar mai multe specialitA$ gi-au contopit bagajul.lor de cunogtinfe gi de metode pentru a putea studia mai bine complexitatea fenomenelor patologice. Astfel au aplrut o serie intrag[ de specialitlEi interdisciplinare, a$a cum ar fi imunogenetica, neuroimunologia, psihoneuroendocrinologiagi aga mai departe. La un moment dat specialitigile s-au dezvoltat, insd, atit de mult incit sinteza lor devenea aproape imposibill. De aceea s-a recurs la selecfionarea gi la recombinarea cunoEtinfelor acumulate de diferitele specialit[gi, ceea ce a dus la aparigia unor gtiinte hibride. Deoarece la MF se poate prezenta orice bolnav cu orice boal[, MF intersecteazd,cu toate celelalte specialitiitt. D" aceea MF ar fi poate specialitatea cea mai interdisciplinar[. Dar nici ea nu mai poate realiza o sintezl a intregii medicine, deoareceo astefel de sintezd este imposibil de realizat. De aceea MF este mai curind o specialitate hibridd, care a luat anumite cunogtin[e gi metode de la celelalte specialite$ Ei le-a recombinat in aqa fel incdt sd poatl rezolva in mod concret majoritatea problemelor cu care este confiuntattr. In felul acesta, MF acoper[ o suprafalf comund in parte cu celelalte specialit[1i (fig. 2.3.2).

rAurure!: MeotcrNn:

r*( Y

ou tuJ

t(

- 2.tu F

t! tt',

=l

z =x!

z t!

UJ

z

sF

I l e I

Oe. U

tr. ULl.J

r( F J

u-

z) 140 l.l0,l -59

160-179 > 180

?82

t

in aproape toate bolile se pot inti.lni astfel de senure obiective generate de modificdri morfologice sau cel pu[in de niqte modificlri func{ionale ale diferitelor organe. Aqa spre exemplu, emfizemul pulnronar poate pl'oduce un tolace in butoi. O coleclie pleural5 abundentdpoate produce o dilatare a hemitoracelui respectiv. O pleurezie adezivl sau o scletozl pulmonard poate ploduce o retraclie a hemitoracelui.Un exudat pleulal, sau o pneunronie. un infalct pulnronar sau o atelectazie pulmonar-I pot ploduce o nratitate pulviscoastr aderentdde perefii brongiolelor din astmul brongic monartr. Secregia poate ploduce raluri sibilante, iar inflamalia pleurelor din corticopleurite poate produce fiecdturi pleurale. Colecliile din cavitateapericardici, aSacum se intimpl[ in pericarditele exsudative sau hipeftofia i