TEHNICI SPECIALE DE RECUPERARE A PERSOANELOR CU DIZABILITATI

TEHNICI SPECIALE DE RECUPERARE A PERSOANELOR CU DIZABILITATIBFKT 3

LP 1. AUDIOMETRIA TONALA, VOCALA SI TIMPANOMETRIA

AUDIOMETRIA TONAL LIMINAR (ATL)

Audiometria cu tonuri pure este folosit pentru a cuantifica gradul de pierdere auditiv i pentru a avea informaii despre locul leziunii i, nunele cazuri, despre cauza hipoacuziei. Ea nu solicit dect detecia sunetului, fr a implica procese cognitive complexe, fiind astfel deosebit de accesibil (12).

Unele studii au indicat c, n multe sisteme biologice, sensibilitate aauditiv poate fluctua de la un moment la altul. Fluctuaia este rezultatul variaiei unor factori interni i externi care afecteaz cel mai mic nivel lacare o persoan poate identifica prezena unui semnal acustic. Dac factoriiexterni cum ar fi temperatura, pot fi controlai, factorii interni ca zgomotul respirator i cel cardiac nu pot fi influenai. De aceea, pentru evaluarea clinic a auzului, s-a ajuns la urmtoarea definiie a pragului auditiv: cea mai mic intensitate la care subiectul poate identifica prezena semnalului n 50% dintre prezentri. Primele testri auditive multifrecveniale au fost publicate de Sivian i White n 1933) (13). Dezvoltarea metodei, desigur, se datoreaz crerii instrumentului de msur, audiometrul, care este capabil s genereze sunete de testare pure frecvenial sau complexe, ca i sunete de mascare. Ultimele apariii n domeniu sunt audiometrele digitale asistate computerizat.n prezent audiometria cu tonuri pure se poate realiza manual, prin prezentarea tonurilor test de ctre evaluator, sau automat, fiind exclus intervenia subiectiv a evaluatorului (audiometrie automat). Mediul de testare ideal este o cabin izolat fonic, care s permit testarea unor sunete fr interferena zgomotului extern. Normele ISO permit un zgomot rezidual de 15 dB. Din punct de vedere tehnic, audiometria tonal liminar testeaz n mod obinuit auzul uman pe o plaj frecvenial de la 125 Hz la 8000 Hz, ntre limitele de intensitate caracteristice urechii umane (de la 0 dB la 120 dB). Exist i audiometre care permit testarea frecvenelor nalte (peste 8000 Hz), dar acest lucru nu se face n mod uzual. Auzul normal este 14 definit prin prezena celor dou curbe audiometrice determinate, conducerea osoas (CO) i conducerea aerian (CA), ntre 0 i 20 dB (Fig. 4). n aceast figur sunt reprezentate diverse curbe audiometrice caracteristice pentru diferite cauze de surditate.

Reprezentarea grafic a audiogramei tonale liminare const n marcarea, pentru fiecare ureche, a pragului auditiv tonal msurat (dB) pe 15 fiecare frecven de testare (Hz), att pe cale aerian, ct i pe cale osoas.

Se noteaz i non-rspunsul (simbolul corespunztor cu sgeat oblic), iar cofoza (lipsa oricrei senzaii sonore pe o ureche) este reprezentat printr-o linie n diagonal. Audiometria n cmp liber necesit condiii mai speciale privind reducerea zgomotul de fond n camera de testare. Stimularea se face prin boxe calibrate, prin intermediul unui amplificator de semnal etalonat. Sunetul de testare este modulat n frecven sau pulsat, prevenind unda staionar. Exist de regul o diferen mic ntre pragurile obinute la stimularea cu ton pur i cea cu ton pulsat. Dificultatea este testarea unei singure urechi n cmp liber, fiind nevoie de utilizarea mascrii urechii netestate. Procedeul este folosit n clinic pentru audiometrie la copii sau pentru evaluarea ctigului protetic.

Audiometria tonal supraliminar nu-i mai gsete o aplicaie constant n audiologia modern, dect n cteva scopuri, cum ar fi determinarea pragurilor de disconfort, informaie necesar pentru a cunoate limitele testelor obiective i extrem de important, pentru adaptarea protetic.

Transductori folosii n audiometrie

Pragurile auditive se msoar prin intermediul unor transductori care realizeaz prezentarea semnalului generat de audiometru la urechea pacientului. Alegerea transductorului este n funcie de ce vrem s 16 msurm (14). Calibrarea este factorul esenial, astfel nct la nivelul timpanului s avem aceeai energie, indiferent de tipul de transductor folosit. n acest sens, un rol esenial l joac distana dintre diafragma transductorului i timpan, ca i volumul incintei create.n audiologie pot fi folosite urmtoarele tipuri de transductori:

Ctile supraaurale rmn n afara pavilionului; cele mai folosite sunt ctile TDH-39; Ctile circumaurale atenueaz zgomotul ambiental acoperind n totalitate urechea; aceste cti sunt calibrate cu dificultate, necesitnd ntotdeauna un adaptor (15); Ctile de tip insert (intraaurale) proiectate pentru a se mula pe fiecare ureche, izoleaz fonic cel mai bine, avnd partea intraauricular confecionat dintr-un burete expandabil de unic folosin; n prezent lucrm cu tipul ER-3A; Boxele se folosesc la subiecii la care nu putem obine rezultate cu ctile (pacieni ce nu suport casca, evaluarea protezrii auditive sau implantrii cohleare, teste de localizare sonor); este indicat sunetul vobulat sau zgomotul de band ngust; poziia capului fa de box i problemele de calibrare pot afecta rezultatele testrii; este obligatory incinta anecoid (16). Vibratorul osos folosit pentru a determina rezerva cohlear; are un cmp dinamic mai redus dect ctile aeriene.

Tipul de transductor poate influena semnificativ rezultatul. Este recomandat folosirea ctilor de tip insert (ctile intracanal) n locul celor supraaurale sau a celor circumaurale. Se evit astfel colabarea urechii, se reduce nevoia de mascare prin creterea atenurii interaurale, se obin praguri mai exacte (17). Se ia n considerare i evitarea contaminriipacienilor prin ctile supraaurale incorect curate, ctile intraaurale avnd olive de unic folosin. Orice transductor are un nivel de ieire maximal. ncercarea de a-l depi nu duce dect la producerea unor distorsiuni. Alegerea transductorului ine i de scopul i de mediul testrii: dac testul este efectuat ntr-o camer cu zgomot de fond, se recomand ctile circumaurale sau cele inserate (intraaurale); se aleg ctile dac testm o singur ureche, sau putem folosi boxele pentru testarea auzului global etc.

Metode de testare

Testarea auditiv bazal, prin ATL, se face pe fiecare ureche, ncepnd cu urechea mai bun. Implic determinarea pragurilor auditive la stimularea pe casc aerian (curba tonal aerian), dar i pe vibrator osos (conducerea osoas). Conducerea aerian studiaz tot sistemul auditiv, de la urechea extern pn la cortex, iar conducerea osoas scurtcircuiteaz urechea extern i medie, studiind urechea intern i cile retrocohleare pn la cortex.

Primele metode de testare propuse erau consumatoare de timp. n 1944 a aprut una dintre primele metode acceptate clinic pentru determinarea pragurilor auditive, propus de Hughson i Westlake, asemntoare cu metoda limitelor (18). Metoda clinic de testare cea mai folosit n prezent are la baz procedura Hughson-Westlake, dar este modificat de ctre Carhart i Jerger n 1959 (19). Astfel, se recomand metoda ascendent, prezentarea unui ton sub nivelul de auz i creterea acestuia n pai de 5 dB pn este auzit. De fiecare dat cnd este auzit, sunetul este sczut cu 10 dB i din nou prezentat n pai ascendeni de 5 dB (metoda jos 10 - sus 5). Valoarea minim obinut la care subiectul rspunde de 3 ori este considerat prag auditiv pe acea frecven. Motivul prezentrii ascendente este evitarea anticipaiei sunetului de ctre pacient. Introducerea pasului de 5 Db nseamn acceptarea erorii standard de 5 dB, iar n unele cazuri chiar de 15 dB.

Procedura se desfoar astfel:

testul va ncepe cu urechea mai bun;

prezentarea tonului la un nivel audibil; 30 dB pentru urechea considerat normal i 70 pentru una cu deficit de auz;

dac nu se obine rspuns, se crete stimularea n pai de 20 de dB pn apare rspunsul;

de ndat ce pacientul a rspuns, se scade intensitatea cu cte 10 dB pn cnd dispare rspunsul;

cnd pacientul nu mai rspunde, se crete sunetul n pai de 5 dB pna la un nou rspuns;

intensitatea sunetului este iari sczut n pai de 10 dB pn nu mai este auzit i se repet;

pragul este determinat la cel mai sczut nivel auditiv la care pacientul rspunde la cel puin jumtate din seria de stimuli ascendeni, cu un minimum de 2 rspunsuri din 3 solicitate pentru un singur nivel de stimulare.

Se testeaz, n ordine, urmtoarele frecvene: 1000, 2000, 4000 8000, 250, 500 Hz. Dac ntre dou octave vecine diferena pragurilor este de peste 20 dB, se testeaz i frecvenele intermediare (750, 1500, 3000 sau 6000 Hz). Frecvena de 1000 Hz se testeaz prima deoarece are cea mai bun reproductibilitate testare-retestare. Se efectueaz nti testarea conducerii aeriene, cu cti supraaurale sau intracanal i apoi conducerea pe cale osoas, cu ajutorul vibratorului osos aezat pe mastoid, evitnd contactul cu pavilionul urechii. Tehnica este la fel ca pentru CA. Exist nite limite de testare a intensitii pentru CO, ajungndu-se pn la 70 dB pe frecvenele ntre 1000 i 4000 Hz, iar spre extreme, pe joase i nalte, pn la 45-50 dB. Sunetele folosite sunt: tonul continuu, considerat de referin, tonul pulsat i cel modulat. Tonul continuu se prezint n mod intermitent, adic de mai multe ori tonuri de scurt durat (sub 1 secund). Durata semnalului de test trebuie s fie de 1-2 secunde, dar n general se utilizeaz tonuri scurte de 200 ms, fr s afecteze pragurile determinate, ns scurtnd timpul testului. La copii sau n cazurile dificile se poate folosi tonul pulsatil, care ine cont de efectul on-off. Acesta are drept consecin mbuntirea uoar a pragului auditiv, din cauza creterii activitii neurale la inputul semnalului (20).

Calitatea rezultatelor depinde i de modul n care instruim pacientul nainte de testare. Valorile obinute prin testarea fiecrei frecvene pe fiecare ureche i prin CA i CO se noteaz pe un sistem grafic numit audiogram tonal liminar, folosind un sistem de simboluri conform conveniilor internaionale. Audiometria tonal liminar nu poate fi aplicat la toate categoriile de populaie, cel mai evident la copiii care nu pot colabora (sub 4-5 ani). De asemenea situaii limit pot fi ntlnite i la adulii cu probleme special de sntate: retard mintal, boli neurologice, come etc. Rezultatul ATL permite stabilirea, pe criterii convenionale, a existenei unei probleme auditive, a gradului (importanei) acesteia uoar, medie, sever sau profund - i a tipului de transmisie, neuro/senzorial sau mixt.AUDIOMETRIA VOCAL

Audiograma vocal (AV) este o metod subiectiv de testare, complementar ATL, posibil la subiecii care au limbaj dezvoltat i pot colabora (nu au afazii, come etc). AV permite confirmarea pragului ATL i aprecierea aptitudinilor unui subiect de a nelege vorbirea. De asemenea se pot diferenia distorsiunile cohleare de atingerile de tip central (21). O deosebit importan o prezint informaiile pe care le aduce n procesul protezrii auditive, att pentru alegerea urechii de protezat, ct i pentru evaluarea performanelor de inteligibilitate dup protezarea auditiv convenional sau prin implante.

Cel mai frecvent se efectueaz pe cti, pentru fiecare ureche n parte, dar se poate face i n cmp liber prin boxe. AV se poate efectua i n conducere osoas, dar n acest caz intensitile de testare sunt mai limitate din cauza transductorului. Este ns deosebit de practic n cazurile cu hipoacuzii de transmisie importante, pentru verificarea eficienei unei proteze cu ancorare osoas sau a rezultatului potenial al unei intervenii pentru otospongioz, atunci cnd exist o bun rezerv cohlear.

Parametrii AV cei mai utili sunt:

pragul de inteligibilitate vocal, care definete cea mai mic intensitate la care pacientul recunoate corect 50% dintre cuvintele prezentate, test descris prima dat de Carhart, n 1946;

pragul de detecie (identificare) a vorbirii, care este nivelul intensitii de prezentare la care este auzit vorbirea;

scorul maxim de discriminare (recunoatere) a vorbirii, important doar n hipoacuziile neuro/senzoriale.

Metod

Audiometria vocal, spre deosebire de cea tonal, studiaz auzul folosind ca stimul vocea uman nregistrat sub form de materiale fonetice standardizate: logatomi, cuvinte mono sau plurisilabice sau fraze. Cel mai frecvent se folosesc cuvintele monosilabice sau bisilabice, adaptate nivelului cognitiv individual. Trebuie menionat c n acest test poate interveni supleana mental, caz n care se recurge la folosirea logatomilor. De asemenea materialul poate fi prezentat n list nchis (cuvinte cunoscute, opiune limitat de rspuns), sau n list deschis (cuvinte necunoscute). Testul ncepe cu urechea cea mai bun, dup instruirea pacientului. Se prezint prin cti, pe urechea de testat, liste de cte 10 cuvinte (nregistrate pe CD, sau rostite la microfonul audiometrului) la diferite intensiti i i se cere pacientului s le repete. Cel mai frecvent folosim metoda descendent, n pai de 5 dB (22). Se poate ncepe testul la o intensitate reprezentnd media pragurilor ATL la 500, 1000 i 2000 Hz, la care se adaug 20 dB (23). Se construiete un grafic prin notarea, cu aceleai simboluri ca i n ATL, a procentului cuvintelor correct recunoscute pentru fiecare intensitate testat, grafic numit curb de inteligibilitate. Pragul de inteligibilitate este identificat ca intensitatea la care subiectul a recunoscut 50% dintre cuvintele prezentate. Acest prag este de obicei concordant cu media pragurilor CA obinute la 500, 1000 i 2000 Hz pe ATL (24). Deasemenea, curba obinut are o form caracteristic n funcie de tipul de hipoacuzie (Fig. 5). n cazul celei de transmisie forma curbei este la fel ca n AV normal, dar apare decalat spre dreapta pe axa intensitii, valoarea pragului AV fiind concordant cu media pierderii pe ATL pe acea ureche. n cazul hipoacuziilor neuro/senzoriale, forma curbei AV se modific, prezentnd n partea superioar fie un platou, fie o zon de rollover (clopot), ceea ce indic prezena recruitmentului.TIMPANOMETRIA

Timpanometria investigheaz variaiile presionale ale impedanei urechii medii n timpul modificrilor presionale aplicate n conductul auditiv extern cu ajutorul timpanometrului (impedancemetrului). Este un examen complementar audiogramei, care ofer informaii despre starea sistemului timpano-osicular, statusul urechii medii i a trompei Eustache. n evalurile timpanometrice se folosesc mai muli termeni care descriu proprietile fizice sau funcionale ale sistemului testat. Impedana este proprietatea unui sistem de a se opune micrilor alternative; depinde de masa i rigiditatea sistemului. Admitana exprim opusul impedanei, deci proprietatea unui sistem supus unei micri alternative de a se lsa mobilizat. Imitana este un termen definind deopotriv impedana i admitana. Compliana este inversul rigiditii, definind elasticitatea sistemului, msurat n volum echivalent.

Principiul examenului const n prezentarea unui sunet n conductul auditiv extern printr-o sond care l etaneizeaz perfect i evaluarea cantitii de energie sonor absorbit de membrana timpanic supus la diverse nivele de presiune. Frecvena sunetului folosit este de regul 226 Hz. Exist ns i sonde cu frecvene nalte (1000 Hz), destinate copilului foarte mic. n cazul msurrii timpanogramei i reflexului stapedian ipsilateral, sonda de timpanometrie emite sunetul de testare i culege rspunsul pe aceeai ureche, pe cnd n cazul culegerii reflexului contralateral, sonda de timpanometrie, care va culege i RS, este n urechea de testat, iar stimularea auditiv a urechii contralaterale se face cu o casc aerian. n prezent toate operaiunile pe timpanometru sunt automate, dar este posibil personalizarea parametrilor de testare. Timpanograma ofer informaii cu privire la elementele urechii medii (timpan, lan osicular, csua timpanului, trompa Eustache). n funcie de forma graficului rezultat, se pot culege unele informaii. Clasificarea timpanogramelor dup Fria i semnificaia lor clinic este

prezentat n figura 6. n afara curbelor prezentate n figur mai exist unele tipuri: curba cu vrfuri bifide, datorat unor neregulariti de elasticitate timpanic (zone 24 de neotimpan sau de scleroz), sau curbe cu traseu oscilant datorat respiraiei (n trompa beant), pulsului (n cazul tumorilor vasculare de ureche medie) sau oscilaii foarte rapide asociate cu miocloniile muchilor osiculari (28).

Timpanometria are cativa parametric importanti

compliana static nlimea vrfului, msurat ntr-un plan la nivelul membranei timpanice, excluznd volumul CAE (timpanograma compensat); variaz ntre 0,3 i 1,6 la adultul normal, iar la copil ntre 0,2 i 0,9 ml; la femei valorile sunt mai sczute dect la brbai (29, 30);

presiunea urechii medii fa de valoarea 0, n sens negativ sau pozitiv, cu semnificaii diferite valorile normale sunt ntre +50 i -100 daPa, cu valoarea ideal 0 daPa (31);

amplitudinea calculat ca volum la jumtatea liniei de complian, cu valori normal cuprinse ntre: 50 i 150 daPa la adult i 60 i 150 daPa la copil;

gradientul este raportul ntre dou segmente: unul situat ntre vrful timpanogramei i punctul n care verticala intersecteaz o linie orizontal, cu lungimea corespunztoare a 100 daPa, dus ntre cele dou pante ale timpanogramei, iar cellalt segment este toat lungimea perpendicularei de la vrf la axa presiunilor; o valoare sczut a gradientului indic o curb mai aplatizat, iar una mai crescut o curb ascuit; este considerat ce mai indicat variabil pentru identificarea copiilor cu otit medie seroas (32).

La copilul nou-nscut se obin n primele zile de via timpanograme cu vrf bifid, care revin la modelul cunoscut ca normal dup 4 luni de via (33).

6