ANATOMIA ARTICULAȚIEI TEMPOROMANDIBULARE

INTRODUCERE

Definiție

• Articulația temporomandibulară este o articulație bicondiliană sinovială bilaterală, între mandibulă și osul temporal de fiecare parte. Denumirea articulației derivă de la cele două oase care formează articulația: osul temporal, parte a neurocraniului (superior) și mandibula (parte a viscerocraniului (inferior). Ea se găsește la confluența regiunilortemporală, maseterină, parotidiană și auriculară.

CUPRINSA.SUPRAFEȚELE OSOASE ARTICULARE DIN PARTEA MANDIBULEI ȘI A OSULUI TEMPORALCAPSULA ȘI LIGAMENTELE A.T.M.DISCUL A.T.M. – MORFOLOGIE ȘI FUNCȚII, CLASIFICAREA ARTICULAȚIILOR ÎN FUNCȚIE DE DISCUL ARTICULARRAPORTURILE A.T.M.B. CINEMATICA MANDIBULARĂPOZIȚIA DE RELAȚIE CENTRICĂMIȘCĂRILE MANDIBULAREANATOMIA DESCRIPTIVĂ ȘI FUNCȚIONALĂ A MUȘCHILOR MASTICATORIMUȘCHII MASTICATORI ÎN CINEMATICA MANDIBULARĂMECANICA MASTICAȚIEI

Caracterstici

• Trăsătura caracteristică articulațiilor sinoviale întâlnită la nivelul ATM este aceea că include un disc, oase, capsulă fibroasă, lichid și membrană sinovială, precum și ligamente.

• Trăsătura diferențială care o face unică față de alte articulații sinoviale este aceea că ATM are suprafețele articulare acoperite de fibrocartilaj în loc de cartilaj hialin.

• Mișcarea nu este dirijată numai de forma oaselor, a mușchilor sau ligamentelor, ci și de ocluzia dentară, ținând cont că ambele articulații sunt formate cu un singur os inferior, mandibula, astfel că cele două articulații nu se pot mișca independent una față de cealaltă.

Părți componente

• Articulația temporo-mandibulară, singura articulație mobilă a craniului, are mai multe părți:

1. două capete condilare (condilul mandibulei aparține, alături de colul condlului mandibulei, procesului condilar iar condilul temporal aparține scuamei temporale);

2. fosele mandibulare ale osului temporal;

3. discul articular, care reduce incongruența dintre capul mandibulei și fosa mandibulară; discul divide articulația în două jumătăți sau etaje: etajul superior în care se fac mișcările de alunecare (translație) și etajul inferior implicat în mișcările de balama.

4. capsula și ligamentele de susținere; capsula servește de stabilizator, făcând posibilă funcția complexă a aceste articulații.

ATM funcționează ca o articulație ginglimo-artrodială (ginglim= articulație în balama, artrodie= articulație sferoidă) ceea ce explică mișcările de alunecare și de balama de la acest nivel.

SUPRAFEȚELE OSOASE ARTICULARE

Capul mandibulei

• se articulează cu fosa mandibulară a temporalului;

• la adult are formă ovoidă (formă rotundă de la naștere până la maturitate (25 ani);

• dimensiuni: transversal - 15-20 mm; antero-posterior – 8-10 mm:

• prezintă o suprafață osoasă netedă, acoperită de țesut conjunctiv fibros;

• cartilajul condilian se subțiază cu vârsta (în copilărie, acesta servește de zonă de creștere a condilului: pe măsură ce noi celule cartilaginoase se diferențiază din pericondru, ele se divid și cresc în apropierea suprafeței condilare; odată creșterea încheiată, celulele

• cartilaginoase profunde mor, iar cele superficiale se calcifică); treptat, lama cartilaginoasă este înlocuită de osos de dedesubt.

• suferă adaptări morfologice la stressul funcțional;

• prezintă un versant anterior, convex, articular și un versant posterior, plan, nearticular (deși este intracapsular);

• cei doi versanți sunt separați superior printr-o creastă transversală;

• la extremitățile crestei transversale se formează doi tuberculi: lateral și medial;

• în raport cu cele două fețe ale ramului mandibular, capul mandibulei are o poziție transversală, ¼ laterală a sa depășind în afară fața laterală a ramului.

Fosa mandibulară

• are două componente ce aparțin scuamei temporale:

• componenta anterioară este reprezentată de versantul posterior (panta tuberculiană) al condilului temporal,

• componenta posterioară este reprezentată de fosa articulară.

Condilul temporal (tuberculul articular):

• este o bară semicilindrică, cu axul mare aproape transversal; este convex sagital și ușor concav transversal;

• la extremitatea laterală se continuă cu tuberculul zigomatic anterior;

• versantul anterior este nearticular;

• versantul posterior = panta tuberculiană are o lungime sagitală de 9 mm și o înclinare variabilă (între 5-55°);

• - pante între 5-25°- tip de masticație orizontală

• - pante între 25-40°- tip de masticație intermediară;

• - pante între 40-55°- tip de masticație verticală;

• - la naștere, tuberculul articular lipsește, în schimb există tubercul zigomatic posterior mai mare mare (la extremitatea posterioară a rădăcinii procesului zigomatic al temporalului) care ține condilul mandibular al nou-născutului la distanță de osul timpanal; pe măsură ce erup dinții, începe să se formeze tuberculul articular și să se reducă dimensiunile tuberculului zigomatic posterior; modelarea acestuia se face în 2-3 decenii de viață.

Fosa articulară:

• cunoscută și sub numele de „fosă mandibulară”, se întinde de la panta tuberculiană (anterior), până la nivelul suturii scuamo-timpanice (posterior), care o separă de osul timpanal;

• lateral de ea se găsește rădăcina procesului zigomatic, iar medial este spina sfenoidului;

• în partea medială a suturii scuamo-timpanice, prin pătrunderea unei părți a stâncii temporale (tegmen tympani) se formează două suturi: sutura scuamo-pietroasă-anterior și sutura pietro-timpanică (Glasser)- posterior (străbătută de nervul coarda timpanului, artera timpanică anterioară și ligamentul anterior al ciocanului);

• nervul coarda timpanului este, deci, extraarticular;

• la adult, fundul fosei articulare este format dintr-o lamă osoasă subțire care separă cavitatea articulară de podeaua fosei craniene medii;

• la nou-născut, această suprafață este plană; până la 6 ani capătă forma finală;

CAPSULA ȘI LIGAMENTELE A.T.M.Capsula articulară

• se inseră superior pe: tuberculul articular, spina sfenoidului, buza anterioară a fisurii scuamo-timpanice, tuberculul zigomatic anterior și rădăcina a procesului zigomatic; inferior pe: marginea inferioară a discului articular și colul mandibulei, la 5 mm sub versantul posterior al capului mandibulei;

• structura sa este realizată de fibre lungi, superficiale, temporo-mandibulare și fibre scurte, disco-mandibulare (anterioare și posterioare) și disco-temporale (anterioare și posterioare);

• membrana sinovială căptușește capsula articulară; fiecare etaj al ATM are o membrană sinovială proprie.

Ligamentele extrinseci- pe faţa medială a ATM, la distanţă de capsulă

Ligamentul Inserţia superioară Inserţia inferioară

Sfenomandibular (2) Spina sfenoidală Lingula și antilingula mandibulare

Stilomandibular (1) Procesul stiloid Marginea posterioară a ramului mandibulei, deasupra unghiului

Timpanomandibular Buza superioară a scizurii pietro-timpanice

Creasta pterigoidiană (înapoia antilingulei)

Pterigomandibular (3) Cârligul pterigoidian Trigonul retromolar Klaatsch

Ligamentele intrinseci

Denumirea Inserția superioară Inserția inferioară

Lig. lateral intern Morris Spina sfenoidului Tuberculul medial al condilului mandibular

Lig. lateral extern Tuberculul zigomatic anterior Tuberculul lateral al condilului mandibular

Ligamentul temporomandibular

• Reprezinta ingrosarea laterala a capsulei

• Este format din doua fascicule scurte si inguste, unul in fata celuilalt, o parte externa, oblica (outer oblique portion (OOP))= COARDA ZIGOMATICO-MANDIBULARA A LUI FARABEUF si o parte interna, orizontala (inner horizontal portion (IHP)) = BANDELETA ZIGOMATICO-MANDIBULARA A LUI FARABEUF.

• Se insera superior pe arcul zigomatic si tuberculul anterior

• Se insera inferior pe fata laterala si marginea inferioara a colului condilului

• Este mai larg superior decat inferior

• Directia fibrelor: oblic, posterior si inferior

• Este acoperit de glanda parotida si tegument

• Rolul sau:

• previne deplasarea posterioara a mandibulei şi împiedică procesul condilar de a fi condus în sus de o lovitură şi de fracturarea bazei craniului.

• intareste peretele anterolateral al capsulei; ajuta la prevenirea deplasarii excesive laterale si posterioare a mandibulei

DISCUL A.T.M. – MORFOLOGIE ȘI FUNCȚII, CLASIFICAREA ARTICULAȚIILOR ÎN FUNCȚIE DE DISCUL ARTICULAR

• lamă ovală de țesut fibros, asemănată cu o „șapcă cu cozoroc”, divide complet articulația;

• fața superioară este concav-convexă, invers conformată decât suprafețele articulare temporale;

• fața inferioară este concavă, deasupra versantului anterior al capului mandibulei;

• circumferința aderă de capsula articulară, iar antero-medial, de tendonul mușchiului pterigoidian lateral;

• lateral și medial, de disc se prind benzi de țesut fibros care coboară la tuberculii lateral și medial ai capului mandibulei; astfel, discul este solidarizat la capul mandibulei, mișcându-se împreună în protracție și retracție;

• marginea posterioară se divide într-un fascicul superior (bandeleta elastică, de readucere), fibroelastic, ce se inseră pe fisura scuamo-pietroasă, și un fascicul inferior fibros dar neelastic, ce se inseră la partea posterioară a condilului;

• între cele două fascicule posterioare (zona bilaminară) se găsește un plex venos;

• prezintă următoarele structuri, dinspre anterior spre posterior: extensia anterioară (subțire)→banda anterioară (groasă)→zona intermediară (subțire)→banda posterioară (cea mai groasă, corespunde zonei celei mai adânci a fosei articulare)→zona bilaminară;

• este subțire și avascular în centru (1-2 mm, chiar perforat) și mai gros către circumferința sa (3-4 mm posterior, 2-3 mm anterior);

• împarte articulația într-un etaj superior, disco-temporal și un etaj inferior, disco-mandibular.

Morfologie

Factorii functionali care shimba morfologia :

1-factori neuromusculari

2-forţele de ocluzie—de aceea ATM este complet formată la 25 ani.

-oasele reprezinta materialul de suport

-muschii reprezinta tesutul care genereaza miscarea

-dintii reprezinta sistemul inductor al miscarii (se numesc si determinantul anterior)

Caracteristicile discului

1. se deplaseaza in acelasi timp cu condilul mandibular

2. reprezinta mediatorul dinamic si functional

3. este elastic, suplu, inextensibil

4. discul se deplasează anterior 6-11mm

5. este comparat cu o pernita hidraulica (suportă presiune de 180kg./ cm )

Forma discului depinde de forma condilului

- în mișcare este plan-concav (coacăză neagră)

-în repaus este biconcav

-tipuri de disc (în funcție de formă - HAFEZ și JORDAN)

în nod de cravată (cel mai frecvent) plan în pâlnie în Y disc cu suprafața neregulată

Structura discului

- bandeleta elastică (de readucere, retrodiscală):

- împiedică discul să facă excursii succesive,

- previne prinderea discului între condilul mandibular şi porţiunea nearticulară a fosei mandib. în cursul mişcărilor rapide de închidere a gurii;

- structura ondulatorie a fibrelor de colagen ale discului contribuie la reducerea forţelor de întindere şi compresie, meniscul putând acţiona şi ca absorbant al şocului împotriva compresiei verticale a condilului mandib. În timpul masticaţiei;

- ligamentele articulare acţionează ca fibre ghidante care restricţionează anumite mişcări în timp ce permit alte mişcări;

- cu vârsta → o anarhie a aranjamentului fibrelor conjunctive discale → dovada că meniscul este o formaţiune adaptativă la forţele existente în articulaţie.

Funcţiile discului

a) realizează potrivirea suprafețelor osoase

b) desparte capul mandibular de fosa mandibulară a temporalului

împarte cavitatea ATM în 2 etaje:

superior: în acest etaj se face translație

inferior : în acest etaj se face rotația

c) contribuie activ la deplasarea anterioară a capului mandibular (m.Pterig. Lat)

d)rol de tampon între suprafețele osoase ( micșorează forțele prea mari din timpul masticației pentru că are o structură elastică)

e)rol în propulsie (secționarea discului duce la pierderea propulsiei mandibulare)

f)rol plastic

CLASIFICAREA ATM ÎN FUNCȚIE DE POZIȚIA DISCULUI

Tipuri de articulatii Pozitia discului Lungime

disc

Deplasare

disc

A. normale

Pozitia „ în plecăciune”

marginile discului sunt de-o

parte și de alta a centrului de

greutate a condilului

11,3 mm nu există

A.cu deplasare

ușoară anterioară a

discului

centrul de greutate al condilului

este mai aproape de marginea

post. a discului

10,2 mm 1,10 mm

A.cu deplasări

moderate anterioare

ale discului

centrul de greutate al condilului

este în raport cu zona bilaminată

a discului

9.3 mm 2,3 mm

Dislocări totale cu

reducere ale discului

zona bilaminară a discului este

între suprafețele osoase ale art.

7,6 mm 3,6 mm

Dislocări discale

totale fără reducere

5,3 mm 5mm

CELE 5 TIPURI ARTICULARE ÎN FUNCȚIE DE POZIŢIA DISCULUI ARTICULAR (NEBBE).

Observatii

1.Scurtării progresive a discului articular i se asociază un grad crescut de deplasare discală (invers proporţionalitate).

2. Când discul este dislocat, ţesutul retrodiscal interpus între suprafeţele osoase suferă o remodelare şi o ischemie vasculară→alterare în distribuția apei și aproteoglicanilor, consecință a alterării tisulare.

3. Distanţa cea mai apropiată dintre CM şi panta articulară se poate numi CGC, în funcţie de care se pot stabili L şi D discale.

4.Spaţiul cel mai îngust dintre CM şi panta articulară reprezintă aria de maximă solicitare fct. → în ATM normale, CGC şi centrul discului articular ar trebui să fie într-o strânsă intimitate.

Observatii

• În timpul mişcărilor de coborâre-ridicare ale mandibulei complexul disc-condil se deplasează împreună datorită a două trăsături fundamentale: morfologia discului şi presiunea intraarticulară.

• Morfologia discului impune mişcarea meniscală concomitentă cu condilul mandibular.

• Dacă există o alterare a presiunii articulare sau o modificare în morfologia discului, mişcarea condil-disc poate fi alterată.

RAPORTURILE A.T.M.1) Raporturile superficiale laterale

1.pielea

2.tesutul subcutanat

(slab reprezentat-de aceea excursia condilului mdb. pe panta articulară se poate simti usor prin palpare sau se poate observa cu ochiul liber)

APLICATIE PRACTICA-inciziile de la acest nivel se fac numai la piele- aici sunt rr. ale n. facial)

2)Raporturile profunde laterale

1.Trunchiul temporofacial al n. Facial (VII)

2. ganglioni limfatici parotidieni superficiali (preauriculari)

3.n.auriculotemporal (AT)

4.anastomoza dintre n. VII si n.AT

5.artera si vena temporala superficiala

6.polul superior al glandei parotide (acopera uneori lig. colat. extern)

3) Raporturile posterioare

1-partea profunda a glandei parotide

2-nervul coarda timpanului

3-bifurcatia A.K.Ext. cu a. temporala superficială si a. maxilară

4-peretele anterior al conductului auditiv extern

- aşa se explica posibilitatea de înfundare a condilului mandibular în conduct, în loviturile pe menton

5-tesut adipos si o prelungire parotidiana

APLICATIE PRACTICA- post.de ATM se face ligatura chirurgicala a A Car. Ext ., (reper lig. stilomandibular)

4)Raporturile mediale

1- elementele din butoniera retrocondiliana Juvara :

a., v. maxilara si n. Auriculotemp

2-din a.maxilara la acest nivel:

a. timpanica ant., a. meningee medie si a. alv. Inf.

3- nervul auriculotemporal

acest nerv prezintă risc de iritatie mecanica in timpul deplasarilor anteromediale ale complexului disc-condil. Durerea va iradia, in special temporal

4- nervul alveolar inferior si n. lingual

O deplasare mediala a discului articular poate atinge acesti nerv si astfel se explica de ce apar dureri, in special la dinti si limba in timp ce se fac miscari in articulatie .

Fracturile subcondiliene inalte pot leza elementele aflate medial de ATM (arterele si nervii)

5)Raporturile anterioare

1-m. maseter-prin fibrele posterioare

2-m. pterigoidian lateral-se prinde pe disc, capsula si colul mandibulei

3-tendonul m. temporal

4-mvn maseterin (nervul poate fi comprimat intr-o translatie condiliana succesiva )

5-mvn temporal profund posterior (nervul poate fi iritat cand exista hipermobilitate

condiliana )

6)Raporturile superioare

-meningele si lobul temporal al creierului Cand se produce o dislocare meniscala fara reducere, se poate fractura fosa mandibulara care este subtire -care este peretele despartitor intre articulatie si meninge

VASCULARIZATIA ATM• Arterial: ramuri ale arterei carotide externe(AKE)

– Rr. din A.temporala superficiala (AKE)

– Rr. din A. auriculara profunda (A.MAX)

– Rr. din A. timpanica anterioara (A.MAX)

– Rr. din A. faringiana ascendenta (AKE)

– Rr. din A. maxilara (AKE)

– Venele insotesc arterele mentionate si conduc sangele in sistemul jugular fie prin plexul venos fie prin vena temporala superficiala.

INERVATIA A.T.M.• SENZITIV

– N. AURICULOTEMPORAL

– N. MASETERIN

• RECEPTORI

• Corpusculii Ruffini – actioneaza ca mecanoreceptori statici care pozitioneaza mandibula

• Corpusculii Pacini – actioneaza ca mecanoreceptori dinamici care accelereaza miscarile in timpul reflexelor

• Organele tendinoase Golgi - actioneaza ca mecanoreceptori statici pentru protectia ligamentelor din jurul ATM

• Terminatiile nervoase libere – receptori de durere

PALPAREA A.T.M.Se face bimanual, bidigital:

-indexul este in conductul auditiv extern

-policele este anterior de tragus

-se pune pacientul sa faca miscari de inchidere si deschidere a gurii

-se urmareste-excursia condilului articular pe panta tuberculiana

-eventuale zgomote articulare

-daca sunt excursii exagerate sau reduse ale condilului mandibular

-se face comparatie stanga-dreapta

A.T.M:

” Cea mai evoluată articulaţie a organismului omenesc şi totodată cea mai frecvent solicitată’’.

Prof. Eugen COSTA