Algoritmul de evaluare si

stabilizare primara a

politraumatizatului (ATLS)

Dr. Raluca Ungureanu

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Politraumatismul

Leziuni multiple ale diferitelor regiuni anatomice dintre care cel putin una sau o asociere a acestora are risc vital.

(Faist)

Din punctul de vedere al severitatii leziunii, politrauma este definita de un scor ISS >17.

(Reto Stocker, Monitoring and treatment of trauma patient, 2000)

Scor de severitate (ISS)

Regiuni anatomice lezate folosite in ISS

Cap si gat

Fata Torace

Abdomen &

Viscere pelvine

Extremitati si

centura pelvina

Suprafata externa (tegument)

Trauma majora

ISS >17

Puncte AIS GRAVITATEA LEZIUNII

0 Minora

1 Moderata

2 Majora (supravietuire sigura)

3 Severa (neamenintatoare de viata)

4 Foarte severa (amenintatoare de

viata)

5 Critica (supravietuire incerta)

Scor ISS: suma patratelor celor mai mari

trei puncte AIS

Distributia trimodala a mortalitatii la pacientii traumatici

mortalitate momentul decesului cauza decesului

50% primele 30 min. leziuni complexe si severe,

supravietuire imposibila

30% primele 4 ore

hemoragii masive, incapacitatea

de a asigura si mentine cai

aeriene libere si ventilatie adecvata

20% zile si saptamani

dupa trauma

Insuficiente multiple de organ,

sepsis, embolie pulmonara

Trunkey, 1991, Scientific American; 249:28-35

PRIMUM NON NOCERE!!!

Locul

accidentului Prespital

Departament de

urgenta

Sala de

operatii

Ora de aur

Jumatatea de ora de platina

Sfertul de ora de supraconductor

stay & play

scoop & run

PE Pepe (Buxelles,2001)

Etape in managementul pacientului politraumatizat

Politraumatismul

Abordarea in echipa

Ierarhizare in management si resuscitare

Prezumtia celei mai grave leziuni

Tratamentul leziunilor rapid letale concomitent cu diagnosticul

Evaluare detaliata

Monitorizare continua

Reevaluare frecventa

Principii specifice de abordare

Anticipare

TR

ATA

ME

NT

MO

NIT

OR

IZA

RE

CO

NT

INU

A

RE

EV

AL

UA

RE

ATLS-algoritm

Management definitiv

Evaluare primara

Ventilatie Hemodinamica

Evaluare secundara

Cap

Coloana Torace Abdomen Extrem.

Politraumatismul

Evaluarea primara - principii

Evaluare primara

Imobilizarea cervicale in linie

Trauma

cervicala? Cai aeriene:evaluare,

eliberare& protectie

Aspiratie

Intubatie orotraheala

Cricotiroidotomie

Traheostomie

Cai aeriene (Airways) si controlul coloanei cervicale

Evaluare primara

Evaluare

prezenta respiratiei spontane

frecventa respiratorie

eficienta respiratiei: cianoza, pulsoximetrie

Controlul respiratiei daca este necesar: intubatie oro-traheala

GCS <10 (incluzand alcoolul si drogurile)

obstructie cai aeriene

necesitatea sedarii sau analgeziei

traumatism toracic asociat cu boala pulmonara cronica

soc sever

volet costal (anterior, peste 8 coaste)

semne de insuficienta respiratorie

apnee mai mult de 2-3 minute

frecventa respiratorie 10 si >29

paO2 60mmHg si paCO2 >55mmHg

Respiratia (Breathing)

Evaluare primara

Trahee deviata

Hipersonoritate

Absenta murmurului

vezicular

Jugulare turgescente

Cianoza

Pneumotorax

compresiv

Toracocenteza de decompresie

Pleurostomie

Hemotorax

masiv

Acces venos si resuscitare

volemica

Pleurostomie in sala de op.

Pregatire pentru toracotomie

Matitate la percutie

Absenta murmurului

vezicular

Semne de hemoragie

Miscarea paradoxala

a voletului costal Volet costal

Intubatie endotraheala

Ventilatie mecanica

“Traumatopnee” Pneumotorax

deschis

Pansament ocluziv

Pleurostomie

Respiratia (Breathing)

Evaluare primara

Pneumothorax compresiv sufocant

Evaluare primara

Ventilatie

Leziune

coloana cervicala?

IMOBILIZARE

pana la excluderea unei leziuni

vertebro-medulare

Obstructia cailor

aeriene superioare

ELIBERARE

-corpi straini

- secretii

PROTEZARE

-pipa Guedel

- IOT/INT

- punctie cricotiroidiana

(<12 ani)

- traheostomie (>12 ani)

Traumatopnee

Trahee deviata

Jugulare turgescente

Cianoza

Emfizem subcutanat

Hipersonoritate

M.V. absent

Miscari paradoxale

Matitate

M.V. absent

RESPIRATIE

absenta, ineficienta,

frecventa 10-29/min

Pneumotorax

deschis

O2 100%

IOT ± inductie rapida

acoperirea plagii

drenaj toracic

Pneumotorax

compresiv

Punctie in spatiul II ic

pe LMC

Drenaj toracic

Volet costal Inductie rapida

IOT

Ventilatie controlata

Hemotorax

Drenaj toracic

Toracotomie daca

> 1500 ml rapid

> 400 ml in prima ora

> 200 ml/ora in primele

4 ore

Evaluare

puls periferic si central

frecventa cardiaca

tensiunea arteriala

timpul de reumplere capilara

culoarea si temperatura tegumentelor

statusul mental

debit urinar

Circulatie

Evaluare primara

Stop cardiac ALS

Circulatie

Evaluare primara

Stop cardiac la pacientul traumatic

Principiile ILCOR ale algoritmului de resuscitare

Particularitati:

Cel mai frecvent ritm de stop cardiac este

disociatia electro-mecanica (DEM)

Cautati si corectati rapid cauzele de DEM:

hipoxie, hipovolemie, acidoza, diselectrolitemie, hipothermie, tamponada cardiaca, pneumotorax sufocant, embolie pulmonara

(MooreJB, Moore EE, Trauma, 2nd edition, Appleton and Lange, 1991.)

Stop cardiac ALS

Hemoragie

externa

masiva

Presiune directa

2 linii intravenoase

resucitare volemica

Hemoragie

interna

Circulatie

Evaluare primara

Hipotensiune permisiva

Incercarile de a normaliza tensiunea arteriala in cazurile de sangerare

necontrolata pot determina cresterea pierderilor sanguine si au un

prognostic infaust.

In contrast, conceptul de ” hipotensiune permisiva” nu exclude terapia

cu fluide, inotrope si vasopresoare, dar evita normalizarea completa a

TA in contextul in care pierderile sanguine ar putea fi amplificate. (Bickell WH, PepePe, New England Journal of Medicine, 1994)

Resuscitarea hipotensiva limiteaza pierderile sanguine, determina

acidemie mai redusa si amelioreaza supravietuirea pe termen lung. (SafarP, Capone AC, J.Am Coll Surg, 1995)

Individualizarea unei TAM optime (TAM= 55–60 mmHg)

Hipotensiunea permisiva trebuie evitata in :

traumatisme inchise, contuzii

traumatisme craniene si medulare

pacienti varstnici cu functie cardio-vasculara compromisa

Triada

Beck

Pericardiocenteza

linie i.v.

Resuscitare volemica

Circulatie

Evaluare primara

Stop cardiac ALS

Hemoragie

externa

masiva

Presiune directa

2 linii intravenoase

resucitare volemica

Hemoragie

interna

Tamponada

cardiaca

pericardiocenteza

Evaluare primara

Examenul neurologic include:

nivelul de constienta (situatii comorbide: droguri, alcool)

Scala AVPU (A=alert, V=verbal, P=pain, U=unresponsive)

Glasgow Coma Scale

pupile: dimensiune, reactivitate, simetrie

evaluarea semnelor de focar

“Pacientii care devin comatosi in urma unui traumatism cranio-cerebral

trebuie intubati cu controlul coloanei cervicale si transportati la CT la fel

de urgent cum pacientii cu plaga impuscata abdominala sunt

transportati la sala de operatii” ( Edward Cornwell, Emergency Medicine, Tintinalli, 1999)

Status neurologic (Disability)

Evaluare primara

Nici o eveluare primara nu este completa fara examinarea

intregii suprafete tegumentare si a tuturor regiunilor pentru

vizualizarea, examinearea si depistarea unor echimoze, plagi,

fracturi

Dupa terminarea exeminarii, pacientul trebuie acoperit cu paturi

pentru evitarea hipotermiei

Expunere

Evaluare primara

Monitorizare continua

Invaziv

TAM (cateter arterial )

PVC (cateter venous central)

PAP- PCWP (Swan-Ganz)

ICP

Biologic

Grup sanguin

HLG + trombocite

EAB, acid lactic, BE

Ionograma serica si urinara

Glicemie

Teste de coagulare

AST, ALT, CK

Uree, creatinina

Noninvaziva

ECG

AV/TA

Pulsoximetrie

Capnografie

Debit urinar

Temperatura

Variabile conventional

Presiune arteriala

Presiune venoasa centrala

Frecventa cardiaca

Debit urinar

Status mental

Temperatura tegumentului

Hemoglobina / hematocrit

Variabile macrocirculatorii

Debit cardiac

SVO2 , DO2 , VO2 , O2ER

Variabile microcirculatorii

Deficit de baze, gaura anionica

Lactacidemie

Gradient CO2 Venos / arterial

CO2 / pH gastric intramucos

Monitorizare continua

IMP

AC

T

SP

ITA

L

circumstante,

transport,

semne clinice

max 30 min

evaluare

primara ANESTEZIE

Chirurgie

(durata si complexitate

imprevizibile)

evaluare

secundara Perioada

precoce

Perioada

tardiva

deces sectie

externare

ora de aur sala de operatie S.T.I.

Etape terapeutice

resuscitare

monitorizare

terapie specifica

urgenta perioada acuta

reabilitare

Evaluare secundara

<10

CT

Trateaza

hipertensiuea

intracraniana

± INTERVENTIE

>10

Anizocorie

Semne de focar

Convulsii

da

nu

liquoree da

Plaga

durala

nu

Radiografii

craniene

Fracturi craniene Observatie

Traumatism cranian

G C S

Evaluare secundara

Evaluati leziunea medulara

• anestezie si/sau paralizie

• tonus sfincterian

Radiografii

Fractura vertebrala

si/sau leziune medulara si/sau

edem medular

Tratament steroidian: Methyl-prednisolon

• bolus: 30 mg/kgc

• 5,4 mg/kgc/h in primele 24 de ore

Tratament chirurgical pentru stabilizare

Trauma spinala

Evaluare secundara

Contuzie

pulmonara

Contuzie

miocardica

Radiografie

toracica

Tomografie

toracica

Leziuni de vase mari

Ruptura traheo-

bronsica

Ruptura esofagiana

Leziune diafragmatica

Tratament chirurgical

Traumatismul toracic

Evaluare secundara

Trauma

penetranta

Hipotensiune

arteriala

Resuscitare volemica

Evisceratie

Pneumoperitoneu

Peritonita

Laparotomie

da nu

Echo Abd ± Lavaj

peritoneal

pozitiv negativ

Observatie

incert

Echo,CT,

laparoscopie

Contuzia

abdominala

Instabil hemodinamic

da

Echo ± Lavaj sau

CT sau

Laparoscopie

Laparotomie

nu

Peritonita

Observatie

Traumatismul abdominal

da nu

Evaluare secundara

Fractura de bazin

pierderi sanguine

de 2,5 – 3 L

Angiografie

Embolizare Radiografie

Fractura de membre

Radiografii

Puls periferic

Functie nervoasa

Sindrom de

compartiment

nu Leziune vasculara

Leziune nervoasa

Interventie

chirurgicala

da

Radiografii

Reducere ortopedica

Traumatismele bazinului si ale extremitatilor

nu

Stare critica

Leziuni individuale ale

organelor si sistemelor

traumatizate

Raspuns sistemic: soc,SIRS

Factori agravanti: tulburari de coagulare, hipotermie, acidoza

Tratament chirurgical

etiologic

Masuri de resuscitare

Terapie suportiva

Resuscitare si mentinerea

functiilor vitale

Refacerea si mentinerea

functiilor specifice ale

organelor si sistemelor

implicate in trauma

Perfuzia si oxigenarea tisulara

optima

modularea SIRS - previne MODS

Obiective terapeutice

Concluzii

Puncte cheie in managementul pacientrului politraumatizat

Algoritmele standard previn erorile !!

mai putin de 30 de minute de la prezentare in UPU pana la sala

de operatii

algoritme de evaluare primara si secundara, reevaluate, cu

recunoasterea si tratarea leziunilor cu potential letal

evaluare, tratament si monitorizare continua

interventii chirurgicale precoce, complexe si complete - un singur

timp anestezic

rol de integrare terapeutica - reanimator

“Emergency is both our punishment and dignity.

It is the bondage between true people.”

“Urgenta este pedeapsa dar si demnitatea noastra.

Este liantul care leaga oamenii adevarati.”

Robert Mérle d’Aubigny

Robert Mérle d’Aubigny