1

Aspecte practice legate de prescrierea opioidelor

Dr Victor Cojocaru

2

Obiective

La sfarsitul acestei sesiuni participantii vor fi capabili sa:

• 1.enumere drepturile si obligatiile medicului legate de prescrierea opioidelor conform noii legi

• 2.completeze reteta corect• 3.administreze corect medicatia

opioida

3

Cine are dreptul să prescrie conform noii legi?

• Art.38(lege) Medicii titulari ai autorizatiei de

liberă practică , în conformitate cu normele metodologice de aplicare a prezentei legi

4

Căror pacienţi le pot fi prescrise opioide puternice?

• Art.32(norme)(1) Prescripţia medicală pentru preparatele stupefiante şi psihotrope poate fi emisă, pentru tratamentul în ambulatoriu, de medici sau, după caz, medici veterinari, în scop medical, oricărui pacient, indiferent de natura bolii lui, dacă medicul consideră necesar preparatul respectiv ca tratament

• (2) Responsabilitatea pentru aprecierea necesităţii şi legitimităţii utilizării în actul medical a acestor preparate, precum şi pentru prescrierea lor corespunzătoare, revine în totalitate medicului care face prescrierea.

5

De unde procuraţi carnetul de reţete?

• Art.35(norme)Carnetele de prescripţii securizate se tipăresc prin Compania Naţională „Imprimeria Naţională” S.A. şi se procură de către medici de la direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv Direcţia de Sănătate Publică a Municipiului Bucureşti

6

Unde păstraţi carnetul cu reţete?

Art.40(norme)(1) Persoanele care deţin formulare pentru prescrierea preparatelor cu substanţe stupefiante şi psihotrope au obligaţia de a asigura protecţia fizică a acestora, precum şi a celor completate.

7

Ce faceţi dacă constataţi că v-a dispărut carnetul de reţete sau aţi vărsat cafeaua pe el şi

nu îl mai puteţi utiliza?

(2) Orice sustragere, pierdere sau distrugere accidentală de formulare se anunţă imediat de către medic la Direcţia de Sănătate Publică de la care a ridicat formularele, care comunică aceasta Colegiului Naţional al Farmaciştilor, pentru a informa farmaciile.

8

Cine are dreptul sa vă controleze conform noii legi

Art.6 ( norme) (2) Inspecţiile se efectuează de către

inspectorii farmacişti din Ministerul Sănătăţii Publice în baza unui plan anual de inspecţii şi a procedurilor specifice elaborate de compartimentul de specialitate.

(4) Inspectorul farmacist are drept de acces, fără notificare prealabilă, în spaţiile de desfăşurare a operaţiunilor cu plante, substanţe stupefiante şi substanţe psihotrope şi la documentele specifice acestora.

9

Câte exemplare are reţeta şi cui sunt destinate?

Art 32(norme)(3) Prescripţia medicală pentru preparatele stupefiante şi psihotrope se emite în patru exemplare, destinate pacientului, farmaciei şi, după caz, Casei de Asigurări de Sănătate; un exemplar rămâne în carnetul de prescripţii al medicului care a completat prescripţia.

(4) În situaţia în care preparatele se prescriu contra cost, exemplarul destinat Casei de Asigurări de Sănătate se anulează şi rămâne în carnetul de prescripţii al medicului care a completat prescripţia.

10

Câte preparate opioide puteţi scrie pe o reţetă?

Art.37(norme) (1) O prescripţie poate cuprinde cel

mult 3 preparate, inclusiv acelaşi medicament în maximum 3 forme farmaceutice diferite,..

11

Pentru câte zile puteţi prescrie tratament cu opioide puternice

pe o reţetă?

……..şi numai cantitatea de preparatenecesare tratamentului pentru 30 de

zile.

12

Unde mai decontaţi opioidele scrise pe reţetă?

Nu se menţionează în norme dar ar fi bine să apara în fişa bolnavului -menţionat motivul prescrierii şi cantitatea prescrisă

13

Dacă medicaţia prescrisă pentru cele 30 de zile nu e suficientă pentru că starea

pacientului se deterioreaza , ce faceţi?

Art.39(norme)Medicul poate emite o nouă prescripţie înainte de 30 de zile, pentru acelaşi pacient, dacă în timpul tratamentului apar în starea de sănătate a pacientului modificări care impun schimbarea dozei sau a medicamentelor, cât şi la epuizarea dozei prescrise.

14

Ce se intampla cu medicamentele care contin substante stupefiante si psihotrope , obtinute pe baza de prescriptie medicala ,

ramase neutilizate? Art 39(norme)(2) Medicamentele prevăzute la

art. 38 alin. (3) din Legea nr. 339/2005 se returnează la farmacia care le-a eliberat, pe baza unui proces-verbal de predare-primire, întocmit în trei exemplare, cu următoarea destinaţie: un exemplar rămâne la farmacie, un exemplar, la persoana care a returnat medicamentele şi un exemplar însoţeşte medicamentele până la distrugerea acestora, conform prevederilor cap. VII.

Art.38(lege)(3) Medicamentele care conţin substanţe stupefiante sau psihotrope, obţinute pe bază de prescripţie medicală, rămase neutilizate, vor fi distruse conform procedurilor stabilite prin normele metodologice de aplicare a prezentei legi.

15

Cine poate distruge plantele,substantele si

preparatele stupefiante si psihotrope si cand?

ART. 51( norme) Distrugerea plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope se realizează de către societăţile specializate care au acest obiect de activitate şi prezintă autorizaţia de funcţionare emisă de Ministerul Mediului şi Gospodăririi Apelor, documentele de constituire şi măsurile de protecţie fizică pe durata transportului şi a depozitării............

Art. 53(norme) …..la cererea solicitantului , care are contract incheiat cu societatea autorizata pentru operatiunea de distrugere si in prezenta unei comisii constituita din cate un reprezentant al Ministerului Sanatatii Publice sau desemnat de acesta la nivel local , al societatii comerciale ce efectueaza distrugerea si al formatiunii teritoriale a politiei antidrog.

16

Dacă pacientul dvs. are nevoie de Rp/ Tramadol, Amitriptilina,

Diclofenac pe reţetă de ce culoare prescrieţi?

Art.33(norme)(1) Formularele prescripţiilor medicale pentru preparatele care conţin substanţe din tabelul II anexă la Legea nr.339/2005 sunt de culoare galbenă, iar cele pentru preparatele care conţin substanţe din tabelul III din anexa la Legea nr.339/2005 sunt de culoare verde.

(2) Când pentru acelaşi pacient se impune prescrierea unor preparate din liste diferite şi/sau a unor preparate ce conţin substanţe nesupuse controlului prezentelor norme metodologice, se utilizează formularul corespunzător substanţei supuse celui mai riguros control.

17

Puteţi face modificări în reţetă?

Art.36(norme)(2) Orice modificare, dar nu mai mult de două modificări,

trebuie confirmată prin semnătură şi ştampilă. Modificările pot fi făcute cu condiţia neafectării lizibilităţii prescripţiei.

18

În câte zile de la prescriere trebuie să meargă pacientul/familia la

farmacie să ridice medicamentele de pe lista II sau III?

(3) Prescripţia pentru preparatele care conţin substanţe din tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 trebuie prezentată la farmacie în cel mult 10 zile de la data prescrierii, iar pentru preparatele care conţin substanţele din tabelul III din anexa la Legea nr.339/2005 în cel mult 30 zile.

19

Cum pot fi ridicate prescriptile?

Art.38(norme)(1) Preparatele pot fi ridicate fracţionat, în cel mult 3 tranşe, din aceeaşi farmacie, în perioada de valabilitate a prescripţiei, cu condiţia confirmării, pe cele două exemplare ale prescripţiei, a cantităţilor ridicate.

(2) În situaţia în care eliberarea fracţionată este determinată de lipsa preparatului din farmacie, aceasta este obligată să procure preparatul în cel mult două zile lucrătoare.

20

Dacă sunteţi medic de spital cât de frecvent scrieţi condica

cu morfină? Art.41(norme) (5) Prescrierea preparatelor cu

substanţe stupefiante şi psihotrope pentru bolnavii spitalizaţi se face pentru 24 de ore şi, în cazuri speciale, pentru 72 de ore.

21

Asistenta poate manipula sau administra morfină?

Art.42(norme)(1) - Personalul mediu sanitar care manipulează sau administrează preparate cu substanţe stupefiante şi psihotrope din tabelul II din anexa la Legea nr.339/2005, înregistrează zilnic în registrul de evidenţă al secţiei, pe bază de semnătură, mişcarea preparatelor care au fost administrate pacienţilor

(2)Administrarea preparatelor prevazute la alin.(1) se face în prezenţa medicului sau a unui alt cadru medical desemnat de acesta,care va contrasemna registrul de evidenta al sectiei

22

Cine prescrie pentru pacientul externat?

Art.44(norme)În cazul în care este necesară continuarea tratamentului în ambulatoriu, după externare, pacientul ridică preparatele cu substanţe stupefiante şi psihotrope în baza prescripţiei, în regim compensat, gratuit sau contracost, eliberată de medicul de familie.

23

Medicul de familie poate avea în trusa de prim ajutor opioide

puternice? Art.29(norme)(1) Trusele de prim

ajutor care conţin preparate stupefiante şi psihotrope pot fi deţinute de cabinetele medicale umane şi veterinare, alte unităţi sanitare umane, aeronave, nave şi ambulanţe.

24

Ce opioide poate avea medicul in trusa de urgenţa

Tabelul II, Stupefiante (forme injectabile)• 3 Alfentanil• 49 Fentanil• 54 Hidromorfona• 69 Morfina• 98 Remifentanil• 99 Sufentanil

Tabelul III, Psihotrope (forme injectabile)• 18 Clonazepam• 23 Diazepam• 30 Fenobarbital• 53 Midazolam• 60 Pentazocina

25

Cum se ţine evidenţa opioidelor utilizate din trusa

de prim ajutor?

Art 31(norme)(4) Evidenţa consumului preparatelor stupefiante şi psihotrope conţinute în trusa de prim ajutor se ţine prin centralizarea fişelor de intervenţie ale pacientului şi a fişelor de decont în registrul de evidenţă.

26

Cine controleaza trusele de prim ajutor?

Art.29(norme) (3) Controlul truselor de prim ajutor

se efectuează de inspectorii farmacişti

din Ministerul Sănătăţii Publice.

27

Aveţi un pacient în tratament cu Vendal şi Sevredol care pleacă în străinătate. Ce

trebuie să faceţi? Art.46(1) Persoanele fizice aflate pe teritoriul

României care, pe baza unei prescripţii medicale, au nevoie de medicamente ce conţin substanţe din tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 şi doresc să călătorească în alt stat, trebuie să solicite Ministerului Sănătăţii Publice emiterea unui certificat pentru deţinerea medicamentelor cu conţinut stupefiant şi psihotrop în scop terapeutic, al cărui model este prevăzut în anexa 10. Certificatul are valabilitatea de 30 de zile.

(2)Pentru fiecare medicament se emite un certificat

separat. (3) Certificatul prevăzut la alin. (1) se eliberează

în termen de 3 zile lucrătoare

28

Cine solicita certificatul si ce cantitate se poate prescrie?

ART. 47( norme)(1) Certificatul se solicită de către medicul care prescrie medicamentul sau de către pacient.

(2) Solicitantul depune o cerere, conform modelului prezentat în anexa nr. 5, însoţită de prescripţia medicală, emisă în conformitate cu prezentele norme metodologice.

ART. 48(norme) Cantitatea totală a medicamentelor ce pot

fi prevăzute este cea necesară pe durata călătoriei, dar nu mai mult de 30 de zile.

29

De ce autorizaţie au nevoie farmaciile şi unităţile medicale pentru a-şi desfăşura activitatea cu preparate stupefiante ?

Art.34(lege)Farmaciile cu circuit deschis ,farmaciile cucircuit inchis , cabinetele medicale in specialitatea medicinade familie , precum si centrele de tratament pentrutoxicomani isi desfasoara activitatea cu plante , substante sipreparate stupefiante si psihotrope , in baza autorizatiei defunctionare , conform normelor metodologice de aplicare alegii 339/2005ART. 26(norme) Cabinetele medicale de altă specialitatedecât medicina de familie se autorizează de MinisterulSănătăţii Publice pentru activitate cu substanţe şi preparatestupefiante şi psihotrope

30

Cum se ţine evidenţa preparatelor stupefiante in din tabelul II in farmacii

Art.56(norme)(1)Evidenţa substanţelor şi preparatelor stupefiante din tabelul II anexă la Legea nr.339/2005 serealizează prin înscrierea si centralizarea zilnică în

registrul deevidenţă special , conform modelului din anexa nr.13(2) Registrul de evidenţă special se confirmă zilnic prinsemnătură de către persoana responsabilă.(3) Obligaţia înscrierii revine tuturor persoanelor fizice şijuridice autorizate să desfăşoare activităţi cu plantele,substanţele şi preparatele prevăzute în tabelul II din anexa

laLegea nr. 339/2005.(4) Facturile şi, după caz, comenzile pentru substanţele şipreparatele prevăzute în tabelul II din anexa la Legea nr.339/2005 se completează şi se păstrează pe formulare

separatede celelalte facturi

31

Cum se ţine evidenţa preparatelor stupefiante din tabelul III , in

farmaciiART. 57(norme) Evidenţa preparatelor prevăzute în tabelul III din

anexa la Legea nr. 339/2005 poate fi ţinută împreună cu preparate ce nu conţin substanţe din acest tabel, pe orice suport de stocare a informaţiilor, cu condiţia ca aceste date să poată fi prezentate într-o formă care poate fi citită şi sunt permanent disponibile pentru control la solicitarea autorităţilor competente.

ART. 58(norme) În farmaciile cu circuit deschis, evidenţa

preparatelor prevăzute în tabelul III din anexa la Legea nr. 339/2005 rezultă din prescripţiile medicale reţinute obligatoriu la eliberarea medicamentului.

32

Cum se păstrează plantele , substanţele şi preparatele

prevăzute în tabelul II din anexa la Legea nr.339/2005

Plantele , substanţele şi preparateleprevăzute în tabelul II din anexa la Legea339/2005 se păstreaza în dulapuri închise cucheie , neinscripţionate , destinate numaiacestei categorii.Accesul la aceste dulapuri îlare numai persoana responsabilă sauînlocuitorul acesteia.( art.61 , cap.IX)

33

Studiu de caz

Caz1 RM.72 de ani, barbat, Diagnosticat in urma cu 2 ani cu cancer de prostata, metastatic,tratat hormonal sesizeaza aparitia insidioasa a unei dureri sacrate. Tomografia computerizata arata progresia unor leziunimetastatice osoase preexistente. Se face radioterapie care inlaturadurerea si pentru 6 luni se obtine un control bun al durerii,pacientul continuand tratamentul hormonal. Ulterior durerea reapare la nivel sacrului si ileonului si estedatorata progresiei bolii cu aparitia unei mase tumoralepresacrate, durere initial moderata care este controlata cu DHC(360 mg) Durerea insa s-a accentual in ultimele saptamana siacum pacientul are durere severa VAS 7/10. Starea generala apacientului s-a deteriorat

34

Studiu de caz

Caz 2 GD,Femeie, 55 de ani, a avut tumora ovariana extirpata

chirurgical in urma cu 18 luni, si urmata de 6 serii de chimioterapie. A inceput sa aiba durere in soldul stang, accentuata la mers, si estimata VAS 8/10, plus o durere de-a lungul piciorului stang, arzatoare, dar cu intepaturi intermitente, estimata VAS 4/10. I se administreaza regulat paracetamol 1g X 6/zi, dar acesta nu mai da rezultate. La examinare se observa o usoara distensie a abdomenului, cu ascita minima, sensibilitate la nivelul ileonului lateral pana la articulatia sacro-iliaca, cu durere la miscare in soldul stang si cu hipoestezie in partea anterioara a coapsei stangi. Tomografia computerizata arata eroziune a partii stangi a sacrului si a ileonului adiacent, cateva metastaze la nivelul peretului pelvic stang si la nivelul mezenterului.

35

Studiu de caz

Caz 3 MS, femeie de 54 de ani, diagnosticata in

urma cu 2 ani cu cancer mamar st III A, chimiotratat, operat, acuza dureri la nivelul pelvisului, initial in ortostatism si accentuate cand se intoarce de la piata si cara greutati. Durerea este mai intensa la nivelul trohanterului dr., pusee dureroase VAS 5/10, nu iradiaza pe membru inferior drept.

36

Studiu de caz

Caz 4

DA, barbat, 66 de ani, prezinta dureri scapulare progresive, tuse iritativa. Radiografic si tomografic se pune diagnosticul de tumora apicala dreapta, adenopatii mediastinale. La punctia bioptica se descopera cancer epidermoid, pentru care face radioterapie.

Dupa 2 luni de la incheierea tratamentului apar dureri intermitente lancinante la nivelul bratului asociate cu dureri intense VAS 7-8/10 la nivelul cotului si senzatie de parestezie si arsuri la nivelul mainii.

37

Studiu de caz

Caz 5

SC, Pacient de 56 de ani, diagnosticat in urma cu 12 luni cu cancer bronhopulmonar ( adenocarcinom). Se practica pneumonie si CMT 6 serii ( EP). Actual acuza: cefalee frontala, radiata spra tampla, dureri retoorbitale pe partea dreapta si diplopie, VAS 6/10, pentru care ia algocalmin fara eficienta.

38

Studiu de caz

Caz 6 AL Femeie in varsta de 62 de ani ,cu cancer ovarian

diagnosticat in urma cu doi ani, cand s-a practicat interventia chirurgicala (anexetomie bilaterala si histerectomie). A facut 12 serii de chimioterapie citostatica. De aproximativ 3 luni a observat marirea de volum a abdomenului si usoara jena abdominala difuza. De o saptamana acuza dureri abdominale intense, VAS 8-9/10, cu o durere de fond abdominala, difuza, VAS 3-4/10. La examenul obiectiv se palpeaza multiple formatiuni abdominale, aparent superficiale, sensibilitate abdominala difuza la palparea prafunda, semnul valului prezent la percutia abdomenului. Prezinta greata si varsaturi ocazional.

39

Studiu de caz

Caz 7 JD, pensionar de 68 de ani, in urma cu 6 luni a

suferit o hemicolectomie stanga partiala, pentru un carcinom de colon. A avut o buna recuperare post operatorie. La operatie s-a remercat un ficat mic si cirotic. De doua luni prezinta dureri in fesa stanga cu iradiere pe partea posterioara a piciorului stang. Durerea creste in intensitate ajungand la VAS 8/10 cand sta culcat si uneori este insotita de junghiuri dureroase. Afirma ca durerea devine insuportabila. La examinarea abdominala nu se observa modificari, dar la cea rectala dezvaluie o masa solida in partea stanga a pelvisului; prezinta zone cu tulburari de sensibilitate la nivelul de iradiere al durerii nici tulburari motorii