artrita reumatoidĂ - old.ms.mdold.ms.md/_files/6142-pcn-75%20ar.pdf · protocol clinic naţional...

Chişinău 2009

ARTRITA REUMATOIDĂ LA ADULTProtocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 241 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Artrita reumatoidă la adult”

Elaborat de colectivul de autori:

Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Laura Vremiș Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Svetlana Agachi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Deseatnicova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Larisa Rotaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Eugen Russu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Nineli Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Artrita reumatoidă la adult”, Chişinău 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................4

PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4

PARTEA INTRODUCTIVĂ ........................................................................................................................................5A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................5A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................6A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................6A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................8A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................9

B. PARTEA GENERALĂ ..........................................................................................................................................10B.l. Nivel de asistenţă medicală primară ..................................................................................................................10B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (reumatolog) ............................................................12B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească (secţiile de terapie, reumatologie, niveluri municipal şi republican) .....................................................................................................................14

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................16C.1.1. Algoritmul de conduită al AR ........................................................................................................................16

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................17C.2.1. Clasificarea AR ..............................................................................................................................................17C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................18C.2.3. Conduita pacientului cu AR...........................................................................................................................18

C.2.3.1. Anamneza ..............................................................................................................................................18C.2.3.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................18C.2.3.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................22C.2.3.4. Criteriile de diagnostic ...........................................................................................................................23C.2.3.5. Diagnosticul diferenţial .........................................................................................................................24C.2.3.6. Criteriile de spitalizare ...........................................................................................................................24C.2.3.7. Tratamentul ............................................................................................................................................24C.2.3.8. Evoluţia AR ...........................................................................................................................................26C.2.3.9. Supravegherea pacienţilor cu AR ..........................................................................................................27

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................30

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară .........................................................................................................30D.2. Instituţiile consultativ-diagnostice ...................................................................................................................30D.3. Secţiile de reumatologie/terapie ale spitalelor municipale sau raionale ..........................................................31D.4. Secţiile de reumatologie ale spitalelor republicane ..........................................................................................32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ........................................33

ANEXE.........................................................................................................................................................................35ANEXA 1. Indicele articular 28 ..............................................................................................................................35ANEXA 2. Indicele Ritchie ......................................................................................................................................36ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28 ............................................................................................................................37ANEXA 4. Scala vizuală analoagă .........................................................................................................................37ANEXA 5: Criteriile de ameliorare..........................................................................................................................38ANEXA 6. Criteriile de remisiune ...........................................................................................................................38ANEXA 7. Indexul funcţional Lee ...........................................................................................................................39ANEXA 8. Health Assessment Questionary (HAQ) ................................................................................................40

BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................41


4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTACR Colegiul American de Reumatologie (American College of Rheumatology)Ac-CCP anticorpi antipeptid ciclic citrulinatAINS antiinflamatoare nesteroidieneALT alaninaminotransferazăAR artrită reumatoidăAST aspartataminotransferazăDAS scor al activităţii bolii (Disease Activity Score)DMARD medicamente modificatoare de boală (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs) DXA absorbţiometrie duală cu raze X (Dual X-Ray Absorptiometry)ECG electrocardiografieEULAR Liga Europeană de Combatere a Reumatismului (European League Against

Rheumatism) FR factor reumatoidFR şi SC Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat ClinicGCS glucocorticosteroiziHDL-Co lipoproteine cu densitate înaltă (High- density lipoprotein)HAQ chestionarul calităţii vieţii (Health Assessment Questionary)HLG hemoleucogramăIFA insuficienţă funcţională a articulaţiilorIFP interfalangiene proximalei.m. intramuscular MCF metacarpofalangieneMTX MetotrexatLEF LeflunomidLES lupus eritematos sistemicLDL-Co lipoproteine cu densitate joasă (Low-density lipoprotein)NAD număr de articulaţii dureroaseNAT număr de articulaţii tumefiatePMN polimorfonucleareRC radiocarpieneSMARD medicamente modificatoare de simptome (Symptoms-Modifying Antirheumatic

Drugs)SVA scală vizuală analogăSSZ sulfasalazinăUSMF Universitatea de Stat de Medicină şi FarmacieVSH viteză de sedimentare a hematiilor

PREFAŢĂ Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”, constituit din specialiştii Catedrei Medicină Internă nr. 1 FR şi SC, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind AR şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale, în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.


5

PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Artrita reumatoidă

Exemple de formulare a diagnosticului:

• Artrita reumatoidă, poliartrită, seropozitivă, evoluţie rapid-progresivă cu afectări extra-articulare: a vaselor (arterită digitală), noduli reumatoizi, pulmonilor (pneumofibroză bazală), afectări oculare (irită) gradul de activitate III, stadiul radiologic IV, IFA, III.

• Artrita reumatoidă, poliartrită, seropozitivă, evoluţie persistentă, cu afectări extraarticulare: a cordului (pericardită exsudativă), noduli reumatoizi multipli, gradul de activitate III, stadiul radiologic III, IFA, III.

• Artrita reumatoidă, poliartrită, seronegativă, evoluţie lent-progresivă, gradul de activitate II, stadiul radiologic II, IFA, II.

A.2. Codul bolii

M05 Artrita reumatoidă seropozitivăM05.1 Sindromul FeltyM05.1+ Boala pulmonară reumatoidăM05.2 Vascularita reumatoidăM05.3 + Artrita reumatoidă cu atingerea altor organe sau aparateM05.8 Alte artrite reumatoide seropozitiveM05.9 Artrite reumatoide seropozitive, fără precizareM06 Alte artrite reumatoideM06.0 Artrita reumatoidă seronegativăM06.1 Boala Still la adultM06.2 Bursita reumatoidăM06.3 Nodul reumatoidM06.4 Poliartropatie inflamatorieM06.8 Alte artropatii reumatoide precizateM06.9 Artrita reumatoidă fără precizare

A.3. Utilizatorii: • Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicului de familie).• Centrele de sănătate (medici de familie).• Centrele medicilor de familie (medici de familie).• Instituţiile/centrele consultative raionale (reumatologi).• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, reumatologi).• Secţiile de terapie ale spitalelor raionale.• Secţiile de reumatologie şi terapie ale spitalelor municipale.• Secţiile de reumatologie ale spitalelor republicane.

Notă: Acest protocol, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.


6

A.4. Scopurile protocolului

1. Majorarea numărului de pacienţi primar depistaţi, cu diagnosticul cert de AR.

2. Stabilirea unui diagnostic cert sau probabil de AR în termene de pînă la 6 luni din debutul bolii.

3. Majorarea numărului de pacienţi, cărora li s-a determinat prezenţa manifestărilor extraarticulare şi a complicaţiilor sistemice ale AR.

4. Sporirea numărului de pacienţi cu AR care vor fi evaluaţi clinic şi paraclinic conform recomandărilor din protocolul clinic naţional Artrita reumatoidă la adult.

5. Sporirea numărului de pacienţi cu diagnosticul de AR, care vor administra terapie DMARD nonbiologică şi/sau biologică conform recomandărilor din protocolul clinic naţional Artrita reumatoidă la adult.

6. Sporirea numărului de pacienţi cu AR, supravegheaţi conform recomandărilor din protocolul clinic naţional Artrita reumatoidă la adult.

7. Sporirea numărului de pacienţi cu AR cu evoluţie lent-progresivă sau cu remisiune clinică.

8. Micşorarea numărului de pacienţi cu handicap motor avansat şi menţinerea cît mai îndelungată a acestora în cîmpul muncii.

A.5. Data elaborării protocolului: mai 2009

A.6. Data următoarei revizuiri: mai 2011


7

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinută

Dr. Liliana Groppa, profesor universitar, doctor habilitat în medicină

şef catedră Medicină Internă nr. 1, FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, preşedintele Societăţii Medicilor Internişti a RM

Dr. Laura Vremiş, doctor în medicină

conferenţiar universitar, catedra Medicină Internă nr. 1, FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Svetlana Agachi, doctor în medicină


Dr. Elena Deseatnicova, doctor în medicină


Dr. Larisa Rotaru, doctor în medicină


Dr. Eugen Russu asistent universitar, catedra Medicină Internă nr. 1, FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Daniela Cepoi doctorandă, catedra Medicină Internă nr. 1, FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Toma Galina asistentă medicalăBudu Zinaida pacientă


8

Protocolul a fost discutat şi aprobat

Denumirea instituției Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Medicină Internă nr. 1, FR şi SC, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Asociaţia Medicilor Internişti

Asociaţia Medicilor de Familie

Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Cardiologie şi Reumatologie”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document:

Artrita reumatoidă se defineşte drept o patologie inflamatore autoimună, de etiologie necunoscută, cu evoluţie cronică şi progresivă, caracterizată prin artrită erozivă simetrică şi manifestări polisistemice. Odată instalată, aceasta maladie determină dezvoltarea destrucţiilor articulare care, ulterior, sunt urmate de producerea unui deficit funcţional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieţii pacienţilor [3, 8]. Deopotrivă cu sindromul articular, evoluţia AR se complică frecvent prin asocierea manifestărilor sistemice care, în funcţie de severitatea lor, pot influenţa semnificativ speranţa de viaţă a pacienţilor [14].

SMARD (symptoms modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur simptomatic, reduc durerea şi inflamaţia şi nu influenţează progresia bolii. Acest grup include preparate antiinflamatoare nesteroidiene şi glucocorticosteroizii (tabelul 1) [8, 14].

DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenţial remisiv asupra evoluţiei sindromului articular reumatoid şi manifestărilor sistemice şi care sunt sintetizate după metode clasice (tabelul 1) [1, 8, 14].

DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenţial remisiv asupra evoluţiei sindromului articular reumatoid şi manifestărilor sistemice, sintetizate prin metoda ingineriei genetice şi care includ anticorpi monoclonali, antagonişti de receptori şi receptori solubili (tabelul 1) [1, 8, 14].


9

A.9. Informaţia epidemiologică

Conform datelor OMS, prevalenţa AR în populaţia generală reprezintă 0,6-1,3%, iar incidenţa anuală fiind de 0,02%. Artrita reumatoidă este considerată cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o pondere de 10% în structura patologiilor reumatice. AR este o patologie care manifestă o predilecţie sporită pentru sexul feminin, raportul femei : bărbaţi este de 2,2-2,5 : 1, iar pentru vîrsta medie (de la 35 pînă la 55 de ani) ajunge la 5 : 1 [17]. Debutul bolii se poate produce la orice vîrstă, fiind mai frecvent la vîrste tinere, de obicei, în decadele III–VI [1, 2, 3, 13, 14].

Severitatea artritei reumatoide este determinată de faptul că mai mult de 50% dintre pacienţi sunt nevoiţi să-şi întrerupă prematur activitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar pînă la 10% dintre pacienţi dezvoltă un handicap motor sever în primii 2 ani de boală.În ultimii ani a fost înregistrat un progres substanţial în elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce şi a celui diferenţiat, a criteriilor de prognostic şi de evoluţie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic îşi păstrează actualitatea şi reprezintă o adevărată provocare pentru medicii practicieni [17].

Costurile socio-economice pe care le determină artrita reumatoidă sunt foarte ridicate, fapt demonstrat pe studii de economie sanitară. Astfel, cheltuielile generate de complicaţiile bolii, spitalizările repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boală depăşesc substanţial costurile determinate de tratamentul intensiv şi adecvat în scopul stopării progresiei bolii [11, 16].


10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.l. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. R

ecun

oaşt

erea

sem

nelo

r pr

ecoc

e şi

/sau

man

ifest

e de

A

R

Rec

unoa

şter

ea s

emne

lor p

reco

ce d

e de

but a

le A

R, s

tabi

-lir

ea c

orec

tă a

dia

gnos

ticul

ui, î

n sp

ecia

l la

debu

t, es

te e

x-tre

m d

e im

porta

ntă

pent

ru in

iţier

ea tr

atam

entu

lui d

e fo

nd

în te

rmen

şi p

reve

nire

a def

orm

ărilo

r arti

cula

re m

ajor

e [5]

.

Dia

gnos

ticul

cer

t de

AR

în

perio

ada

deja

man

ifest

ă va

ob

liga

iniţi

erea

trat

amen

tulu

i de

fond

, sin

guru

l cap

abil

să

stop

eze

prog

resi

a bo

lii, d

ezvo

ltare

a m

anife

stăr

ilor

sist

e-m

ice

şi s

ă pr

evin

ă in

stal

area

han

dica

pulu

i fun

cţio

nal [

1,

13, 1

4].

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neză

(cas

eta

4).

•Ex

amen

ul fi

zic

cu e

valu

area

sind

rom

ului

arti

cula

r, st

atus

ului

func

ţiona

l (ca

seta

5, 6

, 7; a

nexa

1, 2

, 7,

8).

•In

vest

igaţ

iile

para

clin

ice

şi im

agis

tice

pent

ru d

eter

-m

inar

ea,

activ

ităţii

bol

ii, s

upra

vegh

erea

evo

luţie

i bo

lii şi

a e

volu

ţiei r

adio

logi

ce a

rticu

lare

, pre

cum

şi

evid

enţie

rea

eve

ntua

lelo

r atin

geri

sist

emic

e (c

ase-

ta 8

: hem

oleu

cogr

ama,

bio

chim

ia sî

nge,

FR,

radi

o-gr

afia

artic

ular

ă şi

exa

min

ările

dis

poni

bile

pen

tru

evid

enţie

rea

atin

geri

lor s

iste

mic

e).

•In

vest

igaț

iile

indi

caţii

lor p

entru

con

sulta

ția s

peci

a-lis

tulu

i re

umat

olog

(în

caz

de:

ine

ficie

nţă

a tra

ta-

men

tulu

i ef

ectu

at, e

volu

ţiei

atip

ică

a bo

lii s

au d

e pr

ezen

ţă a

atin

geril

or si

stem

ice)

.

1.2.

Dec

izia

asu

pra

tact

icii

de tr

atam

ent:

staţ

iona

r ver

sus

ambu

lato

riu

Eval

uare

a cr

iterii

lor d

e sp

italiz

are

pent

ru p

acie

ntul

cu

AR

(cas

eta

11).

2. T

rata

men

tul

Scop

ul tr

atam

entu

lui p

reve

de at

inge

rea r

emis

iuni

i clin

ice,

pr

even

irea

defo

rmăr

ilor ş

i a d

estru

cţiil

or a

rticu

lare

, men

-ţin

erea

func

ţiei a

rticu

lare

ade

cvat

e şi

evi

tare

a co

mpl

icaţ

i-lo

r şi

a m

anife

stăr

ilor s

iste

mic

e [1

, 2, 1

3, 1

4].

Obl

igat

oriu

(tab

elul

1):

•A

INS

– ad

resa

re p

rimar

ă şi

dia

gnos

tic c

onfir

mat

.


11

III

III

Rec

oman

dabi

l (di

agno

stic

con

firm

at):

•G

luco

corti

cost

eroi

zi –

adm

inis

trare

a sis

tem

ică i

nter

nă

a do

zelo

r mic

i de

GC

S pe

ntru

un

term

en a

decv

at (î

n sc

opul

de

brid

ge te

rapi

e, s

căde

rea

grad

ului

spo

rit d

e ac

tivita

te) î

n si

tuaţ

ia u

nui d

iagn

ostic

cer

t de A

R.

•Tr

atam

entu

l nem

edic

amen

tos:

reab

ilita

re.

3. S

upra

vegh

erea

Apr

ecie

rea

efica

cită

ţii tr

atam

entu

lui a

dmin

istra

t în

evol

u-ţia

clin

ică

şi p

arac

linic

ă a

bolii

.

Apr

ecie

rea

func

ţiei a

rticu

lare

şi p

rogr

esie

i sin

drom

ului

ar-

ticul

ar.

Dep

ista

rea

prec

oce

al a

tinge

rilor

vis

cera

le.

Eval

uare

a si

gura

nţei

trat

amen

tulu

i şi p

reve

nire

a re

acţii

lor

adve

rse.

Obl

igat

oriu

(cas

etel

e 13

, 14)

:

•C

ontro

lul e

ficac

ităţii

trat

amen

tulu

i de

fond

(D

MA

RD

) (an

exel

e 5,

6).

•C

ontro

lul

posi

bile

lor

reac

ţii a

dver

se î

n tra

tam

entu

l de

fon

d (D

MA

RD

) şi

în

trata

men

tul

sim

ptom

atic

(S

MA

RD

) (ta

bele

le 2

, 3).

•C

onsu

ltația

reum

atol

ogul

ui în

caz

de

evol

uţie

atip

ică

a bo

lii, p

reze

nţă

a co

mpl

icaţ

iilor

sau

eşe

c al

tera

piei

D

MA

RD

. 4.

Rec

uper

area

Prev

enire

a ha

ndic

apul

ui fu

ncţio

nal a

rticu

lar.

Obl

igat

oriu

(tab

elul

1):

•C

onfo

rm p

rogr

amel

or re

cupe

rato

are

exis

tent

e, c

ît şi

re

com

andă

rilor

med

icilo

r spe

cial

işti.

•Tr

atam

entu

l san

ator

ial.


12

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

u (r

eum

atol

og)

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

și c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. D

iagn

ostic

ul1.

1. C

onfir

mar

ea d

iagn

ostic

u-lu

i de A

RD

iagn

ostic

ul ce

rt şi

, în

spec

ial,

în st

adiil

e pr

ecoc

e ale

AR

, ur

mat

de

adm

inis

trare

a un

ui tr

atam

ent a

gres

iv c

u pr

epa-

rate

DM

AR

D v

a m

inim

aliz

a de

zvol

tare

a de

stru

cţiil

or a

r-tic

ular

e şi

va

prev

eni i

nsta

lare

a ha

ndic

apul

ui a

rticu

lar

şi

com

plic

aţiil

or si

stem

ice

redu

tabi

le [1

3].

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

4).

•Ex

amen

ul fi

zic

cu e

valu

area

sta

tutu

lui

func

ţiona

l (c

aset

ele

5, 6

, 7; a

nexe

le 1

, 2, 7

, 8).

•In

vest

igaţ

iile

para

clin

ice

şi i

mag

istic

e pe

ntru

: de

-te

rmin

area

act

ivită

ţii b

olii,

sup

rave

gher

ea e

volu

ţiei

bolii

şi a

evo

luţie

i rad

iolo

gice

arti

cula

re, p

recu

m ş

i de

pist

area

eve

ntua

lelo

r atin

geri

sist

emic

e (c

aset

a 8)

.•

Indi

caţii

le p

entru

con

sulta

ţia s

peci

aliş

tilor

: ca

rdio

-lo

g, h

emat

olog

, ne

frol

og, o

ftalm

olog

, gas

troen

tero

-lo

g, tr

aum

atol

og.

1.2.

Dec

izii

asup

ra ta

ctic

ii de

tra

tam

ent:

staţ

iona

r ver

sus

ambu

lato

riu

Det

erm

inar

ea c

riter

iilor

de

spita

lizar

e (c

aset

a 11

).

2. T

rata

men

tul m

edic

amen

-to

s şi d

e re

abili

tare

în c

on-

diţii

de

ambu

lato

riu

Trat

amen

tul c

u pr

epar

ate

SMA

RD

va

dete

rmin

a sc

ăder

ea

activ

ităţii

pro

cesu

lui

infla

mat

or î

n te

rmen

e ra

pide

şi

va

amel

iora

func

ţia a

rticu

lară

, făr

ă in

terv

enţii

asu

pra

evol

u-ţie

i şi a

pro

gnos

ticul

ui.

Trat

amen

tul

cu p

repa

rate

DM

AR

D î

ncur

ajat

în

term

e-ne

pre

coce

de

boal

ă, v

a de

term

ina

înce

tinire

a pr

ogre

siei

si

ndro

mul

ui a

rticu

lar,

va m

enţin

e fu

ncţio

nare

a ad

ecva

tă

artic

ular

ă pe

ntru

un

term

en lu

ng, v

a p

reve

ni d

ezvo

ltare

a at

inge

rilor

arti

cula

re, v

a am

elio

ra c

alita

tea

vieţ

ii pa

cien

ţi-lo

r cu

AR

[1, 1

3, 1

4, 1

8].

Obl

igat

oriu

(tab

elul

1):

•A

INS

– ad

resa

re p

rimar

ă şi

dia

gnos

tic c

onfir

mat

.•

Glu

coco

rtico

ster

oizi

– a

dmin

istra

rea

sist

emic

ă în

do

ze

mic

i sa

u ad

min

istra

rea

intra

artic

ular

ă es

te

nece

sară

în

caz

de a

ctiv

itate

spo

rită

a pr

oces

ului

in

flam

ator

reu

mat

oid,

în

calit

ate

de b

ridg

e te

rapi

e pî

nă la

inst

alar

ea e

ficie

nţei

tera

piei

de

fond

sau

în c

az

de m

anife

stăr

i sis

tem

ice.

•Pr

epar

ate

de fo

nd (D

MA

RD

). •

Trat

amen

tul n

emed

icam

ento

s: re

abili

tare

.


13

III

III

3. S

upra

vegh

erea

A

prec

iere

a efi

caci

tăţii

trat

amen

tulu

i adm

inis

trat î

n ev

olu-

ţia c

linic

ă şi

par

aclin

ică

a bo

lii

În c

az d

e in

efica

cita

te c

linic

ă de

la m

onot

erap

ie D

MA

RD

→

apl

icar

ea te

rapi

ei c

ombi

nate

cu

prep

arat

e D

MA

RD

sau

→ lu

area

dec

izie

i pen

tru a

dmin

istra

rea

trata

men

tulu

i bio

-lo

gic.

Apr

ecie

rea

func

ţiei a

rticu

lare

şi a

pro

gres

iei s

indr

omul

ui

artic

ular

.

Dep

ista

rea

prec

oce

a at

inge

rilor

vis

cera

le.

Eval

uare

a si

gura

nţei

trat

amen

tulu

i şi p

reve

nire

a re

acţii

lor

adve

rse.

•C

ontro

lul e

ficac

ităţii

trat

amen

tulu

i de f

ond (

DM

AR

D)

(ane

xele

5, 6

).•

Con

trolu

l po

sibi

lelo

r re

acţii

adv

erse

în

trata

men

tul

de f

ond

(DM

AR

D)

şi î

n tra

tam

entu

l si

mpt

omat

ic

(SM

AR

D) (

tabe

lele

2, 3

).•

Con

sulta

ția la

o u

nita

te d

e re

umat

olog

ie sp

ecia

lizat

e,

nive

luri

mun

icip

al s

au re

publ

ican

, în

caz

de e

volu

ţie

atip

ică

a bo

lii,

prez

enţă

a

com

plic

aţiil

or

seve

re

redu

tabi

le, e

şec

a te

rapi

ei c

u D

MA

RD

şi n

eces

itate

a

trata

men

tulu

i bio

logi

c.

4. R

ecup

erar

eaPr

even

irea

hand

icap

ului

func

ţiona

l arti

cula

r.O

blig

ator

iu (t

abel

ul 1

):

•C

onfo

rm p

rogr

amel

or re

cupe

rato

are

exis

tent

e, c

ît şi

re

com

andă

rilor

med

icilo

r spe

cial

işti.

•Tr

atam

ent s

anat

oria

l.


14

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ă (s

ecţii

le d

e re

umat

olog

ie,

tera

pie,

niv

elur

i mun

icip

al şi

rep

ublic

an)

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. S

pita

lizar

eaSt

abili

rea d

iagn

ostic

ului

cert,

în sp

ecia

l la

deb

ut în

caz d

e ar

trită

ned

ifere

nţia

tă sa

u de

evo

luţie

clin

ică

atip

ică.

Paci

enţi

cu ev

oluţ

ie ra

pid-

prog

resi

vă fă

ră ră

spun

s ade

cvat

la

trat

amen

tul a

dmin

istra

t.

Gra

dele

de a

ctiv

itate

, îna

lt şi

foar

te în

alt,

cu st

are g

ener

ală

alte

rată

, si

novi

te n

econ

trola

te m

edic

amen

tos

şi s

tatu

sul

func

ţiona

l alte

rat.

Trat

amen

tul c

ompl

icaţ

iilor

sist

emic

e se

vere

.

Eval

uare

a st

rate

giilo

r noi

de

trata

men

t.

Nec

esita

tea

unor

inte

rven

ţii c

hiru

rgic

ale.

•Sp

italiz

area

în s

ecţii

le re

umat

olog

ie, t

erap

ie a

spi

ta-

lelo

r mun

icip

ale

şi r

epub

lican

e.•

Crit

eriil

e de

spita

lizar

e (c

aset

a 11

).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. C

onfir

mar

ea d

iagn

ostic

u-lu

i de A

R şi

eva

luar

ea e

vent

u-al

elor

man

ifest

ări e

xtra

artic

u-la

re

Dia

gnos

ticul

cert

şi, î

n sp

ecia

l, pr

ecoc

e al A

R u

rmat

de a

d-m

inis

trare

a un

ui tr

atam

ent a

gres

iv c

u pr

epar

ate

DM

AR

D

şi/s

au b

iolo

gice

va

indu

ce re

mis

iune

clin

ică,

va

min

ima-

liza

dezv

olta

rea

dest

rucţ

iilor

arti

cula

re ş

i a

com

plic

aţii-

lor s

iste

mic

e şi

, ast

fel,

va re

duce

num

ărul

de

pers

oane

cu

hand

icap

func

ţiona

l.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

neza

(cas

eta

4).

•Ex

amen

ul fi

zic

cu e

valu

area

sta

tusu

lui

func

ţiona

l (c

aset

ele

5, 6

, 7; a

nexa

1, 2

, 7, 8

).•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e şi

im

agis

tice

pent

ru:

de-

term

inar

ea a

ctiv

ităţii

bol

ii; s

upra

vegh

erea

evo

luţie

i bo

lii ş

i a e

volu

ţiei r

adio

logi

ce a

rticu

lare

, pre

cum

şi

pent

ru e

vide

nţie

rea

even

tual

elor

atin

geri

sist

emic

e (c

aset

a 8)

.•

Indi

caţii

le p

entru

cons

ulta

ţia sp

ecia

liştil

or: c

ardi

olog

, he

mat

olog

, n

efro

log,

ofta

lmol

og,

gast

roen

tero

log,

tra

umat

olog

.


15

III

III

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

ente

le m

edic

a-m

ento

s şi n

emed

icam

ento

s în

cond

iţii d

e st

aţio

nar

Trat

amen

tul c

u pr

epar

ate S

MA

RD

va

dete

rmin

a scă

dere

a ac

tivită

ţii p

roce

sulu

i in

flam

ator

în

term

ene

rapi

de ş

i va

am

elio

ra fu

ncţia

arti

cula

ră, f

ără

inte

rven

ţii a

supr

a ev

olu-

ţiei ş

i pro

gnos

ticul

ui.

Trat

amen

tul a

gres

iv cu

GC

S în

pul

s-te

rapi

e are

dre

pt sc

op

trata

men

tul c

ompl

icaţ

iilor

sist

emic

e se

vere

.

Trat

amen

tul c

u pr

epar

ate

DM

AR

D ş

i/ sa

u cu

age

nţi b

io-

logi

ci în

cura

jat î

n te

rmen

e pr

ecoc

e de

boa

lă v

a de

term

ina

înce

tinire

a pr

ogre

siei

sin

drom

ului

arti

cula

r, va

men

ţine

func

ţiona

rea

adec

vată

arti

cula

ră p

entru

un

term

en l

ung,

va

pre

veni

dez

volta

rea

atin

geril

or a

rticu

lare

, va

amel

iora

ca

litat

ea v

ieţii

pac

ienţ

ilor c

u A

R.

Obl

igat

oriu

(tab

elul

1):

•A

INS.

•G

luco

corti

cost

eroi

zi

– ad

min

istra

rea

sist

emic

ă,

adm

inis

trare

a in

traar

ticul

ară

sau

puls

-tera

pie.

• P

repa

rate

DM

AR

D n

onbi

olog

ice.

•Tr

atam

entu

l DM

AR

D b

iolo

gici

.•

Trat

amen

tul n

emed

icam

ento

s: re

abili

tare

.

4. E

xter

nare

a 4.

1. E

xter

nare

a, n

ivel

prim

ar

de c

ontin

uare

a tr

atam

entu

lui

şi d

e su

prav

eghe

re

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

•D

iagn

ostic

ul d

efini

tiv d

esfă

şura

t (ca

seta

9).

•R

ezul

tate

le in

vest

igaţ

iilor

şi a

cons

ulta

ţiilo

r efe

ctua

te.

•R

ecom

andă

rile

pent

ru p

acie

nt.

•R

ecom

andă

rile

pent

ru m

edic

ul d

e fa

mili

e.


16

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul de conduită al AR

Protocol clinic naţional „Artrita reumatoidă la adult”, Chişinău, 2009

15

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul de conduită al AR

Diagnosticul cert de AR în baza criteriilor

Evaluarea pacientului

Determinarea activităţii bolii Determinarea gradului afectării articulare Determinarea manifestărilor extraarticulare Evaluarea statusului funcţional

TRATAMENTUL

Instituirea măsurilor generale Şcolarizarea pacientului AINS DMARD nonbiologice şi/sau biologice Glucocorticosteroizi, oral sau sistemic, (decizia se ia în baza datelor evaluării clinico-

paraclinice) Recuperare

Evaluarea repetată a pacientului

Remisiune

Monitorizarea periodică (eficienţă/siguranţă)

Proces activ AINS se măreşte doza (pînă la cea

terapeutică admisă) sau se alege un alt preparat

DMARD se creşte doza preparatului, sau se trece la terapie combinată, sau se alege un alt DMARD

Glucocorticosteroizii se pot asocia local sau sistemic

Terapia biologică, se asociază la DMARD non-biologic în caz de ineficienţă a preparatelor de fond

Şcolarizare, recuperare


17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea AR

Caseta 1. Criteriile de clasificare a AR

1. După caracterul evoluţiei bolii

• Evoluţie intermitentă: puseuri inflamatoare articulare întrerupte de perioade de remisiune (completă sau parţială).

• Evoluţie persistentă: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluţii practic continue, care conduce în timp la destrucţii articulare şi la deficit funcţional.

• Evoluţie rapid-progresivă: evoluţia bolii extrem de severă şi continuă, fără perioade de remisiune, care prezintă un răspuns nesatisfăcător la tratament [3, 14].

2. În funcţie de detectarea FR în serul pacienţilor

• Seropozitivă• Seronegativă

3. Clasificarea funcţională

• Clasa I: activitate fizică normală • Clasa II: activităţile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii

articulare• Clasa III: capacitate de autoîngrijire deficitară• Clasa IV: imobilizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de autoîngrijire [16]

4. Stadializarea radiologică a afectării structurale a articulaţiilor (Steinbrocker O.)

Stadiul I (precoce):

• Niciun semn radiologic de destrucţie• Aspectul de osteoporoză poate fi prezent

Stadiul II (moderat):

• Osteoporoză cu sau fără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoase• Absenţă a deformaţiilor (limitarea mobilităţii poate fi prezentă)• Atrofie musculară de vecinătate• Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul III (sever):

• Destrucţii cartilaginoase sau osoase• Deformări axiale, fără anchiloză fibroasă sau osoasă• Atrofie musculară extinsă• Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei

Stadiul IV (terminal):

• Anchiloză fibroasă sau osoasă• Criteriile stadiului III [16]


18

C.2.2. Factorii de riscCaseta 2. Factorii de risc

• Susceptibilitatea genetică – prezenţa AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I şi II• Sexul feminin• Fumatul• Infecţiile intercurente, focarele de infecţii cronice (posibil)• Stresul psihic cronic• Stresul fizic intens îndelungat• Perturbările hormonale (naşteri, avorturi, menopauza)

C.2.3. Conduita pacientului cu ARCaseta 3. Pașii obligatorii în conduita pacienţilor cu AR.

• Stabilirea diagnosticului precoce şi cert de AR• Investigarea obligatorie, clinică şi paraclinică, pentru determinarea activităţii bolii,

evoluţiei sindromului articular, statusului funcţional şi evidenţierea manifestărilor sistemice ale AR

• Alcătuirea unei scheme individuale de tratament şi de management de conduită a pacientului

• Monitorizarea evoluţiei clinice, a eficacităţii tratamentului, a siguranţei tratamentului şi aprecierea criteriilor de remisiune

C.2.3.1. AnamnezaCaseta 4. Recomandări în colectarea datelor anamnestice

• Debutul bolii (acut, subacut, insidios)• Vîrsta de debut• Factorii declanşatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism

articular, menopauză, naşteri, avorturi)• Anamneza eredocolaterală• Manifestări generale (febră, astenie, pierdere ponderală)• Afectarea articulară (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare,

afectare simetrică şi evoluţie articulară progresivă spre eroziuni, deformări, anchiloze)• Redoarea matinală (valoare diagnostică o are redoarea matinală cu durata cel puţin 60 de

minute)

C.2.3.2. Examenul fizicCaseta 5. Examenul fizic al pacientului cu AR [14, 16]

1. Aprecierea semnelor de afectare articulară activă

• NAD – indicele articular 28 (Anexa 1) • NAT – indicele articular 28 (Anexa 1)• Indicele Ritchie (Anexa 2)• Aprecierea cantitativă a durerii după SVA (Anexa 4)• Redoarea matinală (durata)• DAS28 (Anexa 3)


19

2. Aprecierea statusului mecanic articular

• Mobilitatea articulară• Stabilitatea articulară• Deformarea articulară

3. Aprecierea statusului funcţional

• Indicele funcţional Lee (Anexa 7)• Testele funcţionale (forţa de prehensiune)

4. Prezenţa manifestărilor extraarticulare

5. Prezenţa comorbidităţilor (în vederea prescrierii unui tratament de fond)

6. Evaluarea eficacităţii tratamentului

• Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5)• Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6)

7. Aprecierea calităţii vieţii

• Indicele HAQ (Anexa 8)

Caseta 6. Topografia afectării articulare [3, 6, 8, 13]

Articulaţiile palmare:

• Cel mai frecvent sunt afectate articulaţiile: MCF, IFP (91%), RC (78%)• Tumefacţia articulaţiilor IFP duc la apariţia „degetelor fuziforme”• Se dezvoltă devierea ulnară a mîinii • Tenosinovita flexorilor degetelor determină modificări „în gît de lebădă” şi „în butonieră” • Destrucţiile cartilaginoase şi osoase severe conduc la deformări severe şi la resorbţii

osoase Coloana cervicală:

Este singura regiune interesată a coloanei vertebrale

Articulaţia temporomandibulară:

Este frecvent afectată (apar dureri la masticaţie, dificultate la închiderea gurii, crepitaţii)

Articulaţiile plantare:

• Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienţii • Cel mai frecvent implicate sunt articulaţiile metatarsofalangiene • Se dezvoltă deviaţia laterală a degetelor şi fixarea în flexie a articulaţiilor IFP („deget în

ciocan”)• Repartiţia patologică a sarcinilor pe suprafaţa tălpii duce la formarea durioamelor


20

Genunchi:

• Sunt frecvent afectaţi• În stadiile iniţiale se dezvoltă tumefacţia şi şocul rotulian (din cauza sinovitei) • Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei şi fixarea în flexie

Articulaţia coxofemurală:

• În stadiul manifest poate apărea coxita reumatoidă, se poate asocia protruzia capului femural

• Se poate dezvolta necroza aseptică de cap femural, în special, în formele seronegativeNota: AR poate afecta toate ariile articulare, în special articulaţiile diartroidale, cu unele particularităţi. Cunoaşterea acestor particularităţi are o importanţă majoră în stabilirea diagnosticului de AR.

Caseta 7. Afectările extraarticulare [1, 3, 6, 10, 11, 13]

Nodulii reumatoizi:

• Apar la 20-35% dintre pacienţii cu AR • Cel mai des se localizează pe suprafeţele de pre siune, burse, tendoane• Sunt situaţi subcutanat, mobili sau aderenţi • Consistenţa şi dimensiunile sunt variabile • Aproape întotdeauna asociază FR în ser

Vasculita:

• Histologic se prezintă drept o panarterită• Arterită distală cu eroziuni, ulceraţii punctiforme sau chiar gangrene• Ulceraţii cutanate• Purpură palpabilă• Neuropatie periferică (prin afectarea vasa neurorum)

Afectarea pulmonară:

• Pleurezie exsudativă moderată cu FR prezent în lichidul pleural • Fibroză interstiţială difuză apare în stadiile avansate de boală • Noduli pulmonari unici sau multipli• Arterită vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare• Sindromul Caplan reprezintă asocierea dintre AR şi pneumoconioză• Pacienţii cu AR frecvent asociază infecţii ale căilor respiratorii, superioare şi inferioare

Afectarea cardiacă:

• Pericardită, mai frecvent exsudativă – 50%• Miocardită, poate fi granulomatoasă sau interstiţială• Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburări de ritm sau conducere• Endocardită – consecinţă a localizării nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor • Procesul de ateroscleroză are o evoluţie severă şi accelerată• Vasculita coronariană poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic


21

Afectarea renală:

• Poate fi determinată de vasculita renală• Noduli reumatoizi pot fi decelaţi la nivelul parenchimului renal • Nefropatie secundară tratamentului ( AINS, Săruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporină). • Amiloidoză secundară – o complicaţie redutabilă

Afectarea neurologică:

• Vasculita de vasa neurorum – polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie

• Procese compresive – sindromul de canal carpian

Afectarea oculară:

• Episclerită• Sclerită• Scleromalacia perforans (ca urmare a localizării nodului reumatoid sub scleră) • Keratoconjunctivita sicca • Irită sau iridociclită (mai rar)

Afectarea digestivă:

• Cel mai frecvent – rezultatul medicaţiei cu AINS, glucocorticosteroizi şi citostatice• Afectare hepatică cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporină • Vasculita mezenterică (rar)

Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre):

• AR • Splenomegalie• Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)

Hematologice

• Anemie • Leucopenia poate apărea în sindromul Felty sau drept consecinţa tratamentului

imunosupresor• Trombocitoza poate fi în formele foarte active de boală• Eozinofilie

Notă: Depistarea afectărilor sau a complicaţiilor sistemice este de importanţă majoră, deoarece anume acestea influenţează speranţa de viaţă a pacienţilor cu AR şi determină mortalitatea.


22

C.2.3.3. Investigaţiile paracliniceCaseta 8. Investigaţii paraclinice [3, 14]

Hemoleucograma

Testarea biochimică a sîngelui:

• Proteina C-reactivă• Fibrinogenul• Gamaglobulinele • ALT, AST, bilirubina şi fracţiile ei• Ureea, creatinina• Proteina totală• Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG• Calciul seric, Ferul seric

Modificările imunologice:

• FR este pozitiv la 65-80%, evidenţiat prin latex-test şi/sau reacţia Waaler-Rose • Ac-CCP – cu cea mai mare specificitate în AR (aproximativ 95%)• Anticorpi antinucleari prezenţi în 10-15%

Examenul lichidului sinovial:

• Exsudat serocitrin sau uşor opalescent• Celularitate bogată cu predominarea PMN • Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG)• FR este întotdeauna prezent• Concentraţia complementului este scăzută

Biopsia sinovială:

• Necesară în cazul formelor mono- sau oligoarticulare în precizarea diagnosticului

Examenul radiologic articular:

• Osteoporoza juxtaarticulară, epifizară şi, ulterior, difuză • Îngustarea spaţiilor este consecinţa distrugerii cartilajului articular• Eroziunile marginale, geodele şi microgeodele se evidenţiază la interfaţa os-cartilaj• Deformările articulare • Anchilozele

Ecografia articulară:

• Acumularea de lichid sinovial• Prezenţa panusului reumatoid la nivelul articulaţiilor mici• Sinovită şi tenosinovită• Prezenţa chistelor şi a eroziunilor sinoviale în termene precoce anterioare examenului

radiologic


23

Rezonanţa magnetică nucleară articulară:

• Vizualizarea directă a cartilajului articular• Depistarea precoce a sinovitei şi a panusului• Eroziunile marginale şi chisturile subcondrale• Evidenţierea exsudatului sinovial• Evidenţiază modificările ce apar la nivelul coloanei cervicale

Examinare clinică complexă (pentru evidenţierea atingerilor extraarticulare, comorbidităţilor sau complicaţiilor sistemice)

• ECG• Ecocardiografia• Ultrasonografia organelor interne• Fibroesofagogastroduodenoscopia• Radiografia pulmonară• Spirometria• Tomografia computerizată pulmonară• Densitometria DXA/ecografică• Examenul fundului de ochi

C.2.3.4. Criteriile de diagnostic Caseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuită)

1. Redoare matinală – articulară sau periarticulară cu durata de minim 1 oră

2. Artrită a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul ţesuturilor moi, detectată prin observaţie de medic

3. Artrită a articulaţiilor mîinii:

Artrită care ar include articulaţiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene

4. Artrită simetrică:

Includerea simultană a ariilor articulare similare, bilateral

5. Noduli reumatoizi:

Noduli subcutanaţi localizaţi în regiunea proeminenţelor osoase pe suprafaţa extensoare sau în aproprierea articulaţiilor

6. Factorul reumatoid în serul sangvin

7. Modificări radiologice:

Osteoporoză juxtaarticulară şi /sau eroziuni la nivelul articulaţiilor afectateNotă: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezenţa a cel puţin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie să persiste cel puţin 6 săptămîni.


24

C.2.3.5. Diagnostic diferenţialCaseta10. Diagnosticul diferenţial

• Lupus eritematos de sistem• Febra reumatismală acută• Spondilartropatiile seronegative • Artroza • Guta • Artrita psoriazică• Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecţioase, metabolice,

oncologice etc. complexe pentru elucidarea diagnosticului)

C.2.3.6. Criteriile de spitalizareCaseta 11. Criteriile de spitalizare

• Debut acut, cu sindrom articular sever şi cu alterarea stării generale, în scop de precizare a diagnosticului şi de apreciere a schemei de tratament.

• Gradul de activitate înalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever care nu răspunde la proceduri terapeutice administrate ambulatoriu.

• Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcţional în vederea reconsiderării schemei terapeutice.

• Prezenţa complicaţiilor sistemice redutabile (pericardită exsudativă masivă, amiloidoză, sindromul Felty) în vederea diagnosticului şi tratamentului adecvat.

• În caz de necesitate a unor metode specifice de tratament: puls-terapie.• În caz de necesitate a aplicării unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex.,

biopsie sinovială, artroscopie).

C.2.3.7. TratamentulNotă: Odată fiind diagnosticat pacientul cu AR, tratamentul recomandat trebuie să fie agresiv şi instituit în termene precoce şi cu determinări cît mai agresive, pentru a reuşi prevenirea sau, cel puţin, stoparea evoluţiei destructivă articulare.

Caseta 12. Obiectivele tratamentului

• Controlul activităţii bolii• Reducerea durerii şi a simptomelor inflamaţiei sinoviale• Menţinerea capacităţii funcţionale• Ameliorarea calităţii vieţii• Încetinirea progresiei în leziunile articulare


25

Tabelul 1. Metodele de tratament recomandate [1, 3, 15, 17]

Medicaţia aplicată Obiectivele1. Măsuri generale

• Încurajarea unui mod sănătos de viaţă

• Abandonarea fumatului• Abandonarea consumului sporit

de alcool• Reeducarea funcţională• Menţinerea unui tonus muscular • Kinetoterapia • Ergoterapia• Masajul• Balneoterapia (în afara perioadei

de acutizare)• Purtarea ortezelor (statice şi di-

namice)• Folosirea metodelor sigure de

contracepţie (în perioada admi-nistrării tratamentului de fond)

• Evitarea suprainfecţiilor (posedă susceptibilitate sporită din cauza tratamentului imunosupresor)

• Permite recuperarea pacienţilor cu handicap motor instalat

• Ajută la prevenirea deformărilor articulare• Limitează instalarea deformărilor• Menţine mobilitatea articulară• Asigură echilibrul psihologic al pacientului• Ameliorează adaptarea funcţională la

handicapul funcţional

2. SMARD

2.1. AINS

• Diclofenac• Ibuprofen• Piroxicam• Nimesulid• Meloxicam• Aceclofenac• Celecoxib

• Reduc durerea şi inflamaţia• Nu modifică progresia eroziunilor articulare • Nu influenţează apariţia manifestărilor extra-

articulare • Au efectul pur simptomatic şi se manifestă

numai pe durata tra tamentului

2.2. Corticoterapia

• Prednison, Prednisolon• Metilprednisolon• Dexametazonă• Betametazonă

• Locală – este foarte eficientă în ameliorarea simptomelor, dar utilizarea ei trebuie făcută judicios

• Sistemică – are un efect simptomatic cu instalare rapidă

• Poate fi administrată pentru termen scurt, în doze mari, în caz de toxicitate medicamentoasă

• În caz de vasculită sau în alte tipuri de manifestări sistemice, se preferă adminis trarea în puls-terapie

• Este indicată în pusee evolutive severe ale bolii sau în formele cu manifestări clinice severe, febră, astenie fizică importantă


26

• Se poate indica ca monoterapie, dacă este cazul, în timpul sarcinii

• Administrarea în doze mici şi pe termen scurt, la iniţierea terapiei remisive, pînă la instalarea efectului acesteia (bridge-therapy)

3. Medicaţia DMARD non-biologică

• Metotrexat• Leflunomid• Sulfasalazina• Antimalaricele de sinteză

(Hidroxiclorochina)• Sărurile de aur• Azatioprina• D-penicillamina• Ciclosporina-A• Ciclofosfamida

• Au potenţial de a influenţa pentru termen lung evoluţia bolii

• Pot încetini progresia leziunilor osteoarticulare• Administrate în termene adecvate pot preveni

apariţia leziunilor articulare• Împiedică pierderea funcţiilor articulare• Efectul se instalează lent, timp de 2-4 luni• Sunt potenţial toxice, de aceea necesită monito-

rizare riguroasă

4. Medicaţia DMARD biologică

• Infliximab• Etanercept**• Adalimumab**• Rituximab• Tocilizumab• Abatacept**• Anakinra**

• Posedă acţiune ţintită asupra unui anumit com-ponent al sistemului imun

• Au potenţial remisiv sporit, demonstrat pe stu-dii clinice

• Prezintă alternativa de linia a doua în cazul lip-sei efectului la tratamentul cu DMARD non-bi-ologic

• Cel mai redutabil efect advers – complicaţii in-fecţioase primare sau exacerbarea celor latente

5. Tratamentul chirurgical

• Sinovectomie• Artroplastie• Subluxaţia atlantoaxială• Rupturi tendinoase• Sindrom de canal carpian• Ruptura chistului Baker

• Este rezervat situaţiilor refractare la tratamentul medicamentos, stadiilor tardive de boală sau unor complicaţii mecanice ale aparatului osteo-muscular

Notă: ** preparatul nu este înregistrat în RM

C.2.3.8. Evoluţia ARCaseta 13. Variante evolutive [3, 14]

• Evoluţie intermitentă (lent-progresivă)• Evoluţie persistentă• Evoluţie rapid-progresivă (malignă)• Evoluţie autolimitantă (excepţional)


27

C.2.3.9. Supravegherea pacienţilor cu ARCaseta 14. Supravegherea clinică continuă a pacienţilor cu AR

1. Aprecierea semnelor de afectare articulară activă

• NAD• NAT• Indicele articular 28• Indicele Ritchie• Aprecierea globală a durerii după SVA• Redoarea matinală (durata)• Indicii de fază acută (VSH, Proteina C-reactivă, fibrinogen)• DAS28• FR• Ac-CCP

2. Aprecierea statusului mecanic articular

• Mobilitatea articulară• Stabilitatea articulară• Deformarea articulară

3. Evaluarea progresiei bolii

• Radiologie articulară• Ecografie articulară• Aprecierea statusului funcţional articular – indicele Lee

4. Prezenţa manifestărilor extraarticulare

5. Evaluarea eficacităţii tratamentului

• Indicii ACR 20%, 50%, 70%• Criterii de remisiune EULAR (Anexa 6)• Criterii de remisiune ACR (Anexa 6)

6. Evaluarea siguranţei tratamentului (casetele 16, 17)

7. Evaluarea calităţii vieţii HAQ (Anexa 8)


28

Tabe

lul 2

. Sup

rave

gher

ea tr

atam

entu

lui c

u m

edic

aţia

DM

AR

D n

on-b

iolo

gică

Med

icam

ente

Con

trai

ndic

aţii

Rea

cţii

adve

rse

Mon

itori

zare

a si

gura

nţei

Test

ele

nece

sare

Frec

venţ

a m

onito

riză

reM

etot

rexa

t

7,5

– 20

mg

în

săpt

ămîn

ă, p

er o

s

Afe

ctar

e he

patic

ă, in

sufic

ienţ

ă re

na-

lă a

vans

ată,

insu

ficie

nţă

med

ular

ă,

sarc

ina,

ală

ptar

ea

Pneu

mop

atie

inte

rstiţ

ială

, hep

a-tit

ă, c

iroză

hep

atic

ă, in

tole

ranţ

ă di

gest

ivă,

infe

cţii

recu

rent

e, c

ito-

peni

i

ALT

/AST

cr

eatin

ină,

HLG

1/lu

nă în

deb

utul

tra

tam

entu

lui,

apoi

1 –

la

3 lu

ni

Lefl

unom

id

doza

de

încă

rcar

e 10

0 m

g/zi

– 3

zile

, apo

i 10-

20 m

g/zi

, per

os

Imun

odefi

cien

ţe se

vere

, ins

ufici

enţă

he

patic

ă, re

nală

sau

med

ular

ă av

ansa

te, s

arci

nă, a

lăpt

are

Into

lera

nţă

dige

stiv

ă, h

epat

ită

toxi

că, H

TA, a

lope

cie

HLG

, ALT

, AST

La d

ebut

– 1

la 1

5-30

zi

le, t

imp

de 6

luni

, ap

oi 1

– la

1-2

luni

Sulfa

sala

zină

2–3

g/zi

, per

os

Into

lera

nţă

la S

ulfa

sala

zină

, defi

cit

de G

6PD

Der

eglă

ri di

spep

tice,

hep

atite

, si

ndro

m L

yell,

cito

peni

e sa

ngvi

nă

HLG

, AST

, ALT

1/lu

nă

Hid

roxi

clor

ochi

nă

200-

400

mg/

zi, p

er o

s

Ret

inop

atie

Ret

inop

atie

, dep

ozite

cor

neen

e,

defic

it de

aco

mod

are,

reac

ţii

disp

eptic

e, p

rurit

, ver

tije

Exam

en o

ftalm

olo-

gic

com

plet

1/an

Săru

ruri

de

aur

50 m

g/să

ptăm

înă

i.m.

3-6

mg/

zi –

per

os

LES,

nef

ropa

tie, i

nsufi

cien

ţă

card

iacă

, ins

ufici

enţă

he

pato

celu

lară

, sar

cina

, ală

ptar

e

Erup

ţii c

utan

ate,

pru

rit, a

fte,

nefr

opat

ieH

LG, c

reat

inin

ă,

fosf

ataz

ă al

calin

ă,

prot

einu

rie

La d

ebut

– 1

/lună

, apo

i 1

– la

2 lu

ni

D-p

enic

ilam

in

250-

750

mg/

zi

LES,

mia

sten

ie, n

efro

patie

, he

mop

atie

, ale

rgie

, sar

cina

, al

ăpta

rea

Erup

ţii c

utan

ate,

pru

rit,

stom

atite

, mal

adii

auto

-imun

e in

duse

, nef

ropa

tie

HLG

, cre

atin

ină,

pr

otei

nurie

1/lu

nă

Cic

losp

orin

ă

2,5-

5 m

g/kg

/zi

Sarc

ină,

ală

ptar

e, a

lerg

ieH

TA, n

efro

patie

, hip

erur

icem

ie,

hepa

tite,

hip

ertri

hoză

, par

este

zii,

cram

pe m

uscu

lare

Cre

atin

ină,

ALT

, A

ST1/

lună

Aza

tiopr

ină

50-1

50 m

g/zi

Sarc

ină

Neu

trope

nie

HLG

1/lu

nă


29

Tabe

lul 3

. Sup

rave

gher

ea tr

atam

entu

lui c

u m

edic

aţia

DM

AR

D b

iolo

gică

Med

icam

ente

Con

trai

ndic

aţii

Efe

cte

adve

rse

Mon

itori

zare

par

aclin

ică

Test

ele

nece

sare

Frec

venţ

a m

onito

riză

rii

Ant

i-TN

F α

(Infl

ixim

ab,

Ada

limum

ab**

, Et

aner

cept

**)

Infe

cţii

recu

rent

e, t

uber

culo

-ză

, m

alad

iile

dem

ielin

izan

te,

neop

lasm

e, in

sufic

ienţ

a ca

rdi-

acă,

sar

cina

, ală

ptar

ea, i

mun

i-za

rea

cu v

acci

nuri

vii

Com

plic

aţii

infe

cţio

ase,

tub

ercu

lo-

ză, i

nduc

ere

a m

alad

iilor

aut

oim

une,

ne

opla

smel

or

- Ant

icor

pi a

ntin

ucle

ari

- Rad

iolo

gia

pulm

onar

ă

- Tes

tare

cut

anat

ă tu

berc

ulin

ică

- În

caz

de se

mne

clin

ice

şi p

arac

linic

e, L

ES

- 1 la

3 lu

ni

- 1 la

6 lu

niA

nti-I

L 1-

RA

(Ana

kinr

a)**

Sarc

ină,

ală

ptar

e, i

nsufi

cien

ţă

rena

lă se

veră

, ale

rgie

la m

edi-

cam

ent

Ris

c de

infe

cţii

seve

re, e

xarc

erba

re a

ar

trite

i, ne

utro

peni

e, ir

itare

în lo

cul

inje

cţie

i

HLG

1/lu

nă –

prim

ele

6 lu

ni,

apoi

1 –

la 3

luni

Ant

i-IL

6

(Toc

ilizu

mab

)

Sarc

ină,

ală

ptar

e. I

nsufi

cien

ţă

hepa

tică

seve

ră, h

iper

sens

ibi-

lizar

e la

med

icam

ent

Ris

c de

infe

cţii

seve

re, e

xarc

erba

rea

infe

cţiil

or la

tent

e, p

erfo

raţie

inte

sti-

nală

, de

mie

liniz

area

, pr

oces

e ne

o-pl

asic

e, h

iper

tens

iune

, rea

cţii

post

in-

jecţ

iona

le

ALT

, AST

Con

trol n

euro

logi

c

Mon

itoriz

area

TA

1/lu

nă –

iniţi

al, a

poi 1

–

la 3

-6 lu

ni

1/an

regu

lat

Ant

i-CD

20

(Ritu

xim

ab)

Sarc

ină,

ală

ptar

eaR

eacţ

ii po

stin

fuzi

onal

e (la

prim

a in

-fu

zie)

: fris

oane

, hip

oten

siun

e, fe

bră,

ci

tope

nie

sang

vină

HLG

regu

lat

Not

ă: *

* pr

epar

atul

nu

este

înre

gist

rat î

n R

M


30

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:

•Medic de familie certificat.•Asistentă medicală.•Laborant cu studii medii/medic laborant.

Aparataj, utilaj:

•Tonometru.•Stetofonendoscop.•Electrocardiograf.•Oftalmoscop.•Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă,

VSH, sumar al urinei, creatinină şi uree serică, ALT, AST, bilirubina şi fracţiile ei, FR, proteină C-reactivă, fibrinogen.

Medicamente:

•AINS (tabelul 1).•GCS (tabelul 1).•MTX, LEF, SSZ. Hidroxiclorochină.

D.2. Instituţiile consultativ-diagnostice

Personal:

•Reumatolog certificat.•Asistente medicale.•Medic de laborator.•Laborant cu studii medii.•Medic imagist/radiolog.•Kinetoterapeut.•Fizioterapeut.•Acces la consultaţiile medicilor calificaţi: hematolog, nefrolog,

oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.Aparataj, utilaj:

•Tonometru.•Stetofonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Oftalmoscop.•Cabinet de diagnostic funcţional.•Cabinet radiologic.•Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă,

VSH, sumar al urinei, creatinină şi uree serică, ALT, AST, bilirubină şi fracţiile ei, FR, Ac-CCP, proteină C-reactivă, fibrinogen.

Medicamente:

•AINS (tabelul 1).•GCS (tabelul 1).•MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochină.


31

D.3. Secţiile de reumatologie/terapie ale spitalelor raionale

Personal:

•Reumatolog certificat.•Medic-funcţionalist certificat.•Medic de laborator.•Laborant cu studii medii.•Medic imagist/radiolog.•Kinetoterapeut.•Fizioterapeut.•Acces la consultaţiile medicilor calificaţi: hematolog, nefrolog,


•Tonometru.•Fonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Oftalmoscop.•Cabinet de diagnostic funcţional.•Cabinet radiologic.•Laborator radioizotopic.•Ultrasonograf articular.•Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creati-

nină şi uree serică, ALT, AST, bilirubină şi fracţiile ei, FR, Ac-CCP, proteină C-reactivă, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial.

•Laborator imunologic.•Laborator microbiologic.•Osteodensitometrie DXA**/ecografie.

Medicamente:

•AINS (tabelul 1).•GCS (tabelul 1).•MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochină.


32

D.4. Secţiile de reumatologie ale spitalelor municipale/republicane

Personal:

•Reumatolog certificat.•Medic-funcţionalist certificat.•Medic de laborator.•Laborant cu studii medii.•Medic imagist/radiolog.•Kinetoterapeut.•Fizioterapeut.•Acces la consultaţiile medicilor calificaţi: hematolog, nefrolog,


•Tonometru.•Fonendoscop.•Electrocardiograf.•Ecocardiograf.•Oftalmoscop.•Cabinet de diagnostic funcţional.•Cabinet radiologic.•Tomograf computerizat.•Rezonanţa magnetică nucleară.•Laborator radioizotopic.•Ultrasonograf articular.•Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă,

VSH, sumar al urinei, creatinină şi uree serică, ALT, AST, bilirubină şi fracţiile ei, FR, Ac-CCP, proteină C-reactivă, fibrinogen, acizi sialici, lichid sinovial.

•Laborator imunologic.•Laborator microbiologic.•Osteodensitometrie DXA**/ecografie.•Secţie de fizioterapie şi reabilitare prin metode fizice.

Medicamente:

•AINS (tabelul 1).•GCS (tabelul 1).•MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochină.• Infliximab, Rituximab, Tocilizumab (alte preparate biologice, care

urmează a fi înregistrate).Notă: ** metodă standard recomandată de OMS pentru diagnosticul osteoporozei; metoda nu este disponibilă în RM.


33

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LULU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.M

ajor

area

nu

măr

ului

de

pa

cien

ţi pr

imar

dep

ista

ţi, c

u di

agno

stic

ul c

ert d

e AR

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

s-tic

ul ce

rt de

AR,

căro

ra li

s-a s

ta-

bilit

prim

ar d

iagn

ostic

ul

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

ul p

ri-m

ar c

ert

de A

R, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 1

00

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

os-

ticul

de A

R, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

2.St

abili

rea

unui

di

agno

stic

ce

rt sa

u pr

obab

il de

AR

în

term

ene

de p

înă

la 6

lun

i di

n de

butu

l bol

ii

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

s-tic

ul A

R, c

ăror

a li

s-a

stabi

lit d

ia-

gnos

ticul

de A

R în

prim

ele

6 lu

ni

din

debu

tul b

olii

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

ul d

e A

R, c

ăror

a li

s-a

stabi

lit d

iagn

ostic

ul d

e A

R în

prim

ele

6 lu

ni d

in d

ebut

ul b

olii

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

os-

ticul

de A

R, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

3.M

ajor

area

nu

măr

ului

de

pa

cien

ţi, c

ăror

a li

s-a

dete

r-m

inat

pre

zenţ

a m

anife

stăr

i-lo

r ext

raar

ticul

are

şi a

com

-pl

icaţ

iilor

sist

emic

e al

e AR

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

s-tic

ul A

R, c

ăror

a li

s-a

diag

nosti

-ca

t pr

ezen

ţa m

anife

stăril

or e

x-tra

artic

ular

e şi

a co

mpl

icaţ

iilor

sis

tem

ice

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

ul d

e A

R, c

ăror

a li

s-a

diag

nosti

cat

prez

enţa

m

anife

stăril

or ex

traar

ticul

are ş

i a co

mpl

i-ca

ţiile

siste

mic

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 1

00

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

os-

ticul

de A

R, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

4.Sp

orire

a nu

măr

ului

de

pa-

cien

ţi cu

AR

car

e vo

r fi

eval

uaţi

clin

ic ş

i pa

racl

inic

co

nfor

m re

com

andă

rilor

din

pr

otoc

olul

cl

inic

na

ţiona

l Ar

trita

reum

atoi

dă la

adu

lt

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

s-tic

ul A

R,

căre

au

fost

eval

uaţi

clin

ic ş

i pa

racl

inic

con

form

re-

com

andă

rilor

din

pro

toco

lul c

li-ni

c na

ţiona

l Ar

trita

reu

mat

oidă

la

adu

lt

Num

ărul

de p

acie

nţi c

u di

agno

stic

ul A

R,

care

au

fost

eva

luaţ

i clin

ic ş

i par

aclin

ic

conf

orm

re

com

andă

rilor

di

n pr

otoc

o-lu

l clin

ic n

aţio

nal A

rtrita

reum

atoi

dă la

ad

ult,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

os-

ticul

de A

R, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

5.Sp

orire

a num

ărul

ui d

e pac

i-en

ţi cu

dia

gnos

ticul

de

AR

, ca

re v

or a

dmin

istra

tera

pie

DM

AR

D n

onbi

olog

ică

şi/

sau

biol

ogic

ă co

nfor

m r

e-co

man

dăril

or d

in p

roto

colu

l cl

inic

naţ

iona

l Ar

trita

reu

-m

atoi

dă la

adu

lt

Pond

erea

pa

cien

ţilor

cu

dia-

gnos

ticul

de

AR

, car

e au

adm

i-ni

stra

tera

pia

DM

AR

D n

onbi

o-lo

gică

şi/s

au b

iolo

gică

, con

form

re

com

andă

rilor

di

n pr

otoc

olul

cl

inic

naţ

iona

l Artr

ita r

eum

ato-

idă

la a

dult

Num

ărul

de

pa

cien

ţi cu

di

agno

sticu

l de

AR,

ca

re

au

adm

inis

trat

tera

pia

DM

AR

D n

onbi

olog

ică

şi/s

au b

iolo

gică

co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

din

pro

toco

-lu

l clin

ic n

aţio

nal A

rtrita

reum

atoi

dă la

ad

ult,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

os-

ticul

de A

R, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an


34

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

6.Sp

orire

a nu

măr

ului

de

pa-

cien

ţi cu

AR

, sup

rave

ghea

ţi co

nfor

m re

com

andă

rilor

din

pr

otoc

olul

cl

inic

na

ţiona

l Ar

trita

reum

atoi

dă la

adu

lt

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

s-tic

ul d

e A

R, c

are

au fo

st su

pra-

vegh

eaţi

conf

orm

rec

oman

dări-

lor d

in p

roto

colu

l clin

ic n

aţio

nal

Artri

ta re

umat

oidă

la a

dult

Num

ărul

de p

acie

nţi c

u di

agno

sticu

l AR

, ca

re au

fost

supr

aveg

heaţ

i con

form

reco

-m

andă

rilor

din

pro

toco

lul c

linic

naţ

iona

l Ar

trita

reum

atoi

dă la

adu

lt, p

e par

curs

ul

ultim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

os-

ticul

de A

R, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

7.Sp

orire

a num

ărul

ui d

e pac

i-en

ţi cu

AR

cu

evol

uţie

lent

-pr

ogre

sivă

sau

cu re

mis

iune

cl

inic

ă

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

s-tic

ul d

e A

R,

care

au

acum

ulat

cr

iterii

le d

e re

mis

iune

clin

ică,

ev

alua

te c

onfo

rm r

ecom

andă

ri-lo

r d

in p

roto

colu

l clin

ic n

aţio

-na

l Artr

ita re

umat

oidă

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

ul d

e A

R, c

are

au a

cum

ulat

crit

eriil

e de

rem

i-siu

ne c

linic

ă co

nfor

m re

com

andă

rilor

din

pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal A

rtrita

reum

a-to

idă

la a

dult,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

os-

ticul

de A

R, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

8.M

icşo

rare

a nu

măr

ului

de

pa

cien

ţi cu

han

dica

p m

otor

av

ansa

t şi

men

ţiner

ea c

ît m

ai î

ndel

unga

tă a

ace

stor

a în

cîm

pul m

unci

i

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

s-tic

ul d

e A

R

care

au

aban

dona

t se

rvic

iul p

e m

otiv

de

boal

ă

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

ul d

e A

R, ca

re a

u ab

ando

nat s

ervi

ciul

din

mo-

tiv d

e bo

ală,

pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

iagn

os-

ticul

de A

R, c

are

se a

flă s

ub s

upra

ve-

gher

ea m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an


35

ANEXE

ANEXA 1. Indicele articular 28

• Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaţiilor dureroase şi pentru cele tumefiate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciază cu 1 punct articulaţiile dureroase şi/sau articulaţiile tumefiate (dintre cele marcate pe schemă), scorul maxim este de 28.


36

ANEXA 2. Indicele Ritchie

• Indicele Ritchie Articulaţiile examinate sunt redate în schemă. Toate articulaţiile se apre-ciază separat pe o scară de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepţia articulaţiilor interfalangiene proximale ale mîinilor, metacarpofalangiene ale mîinilor, metatarsofalangiene, acromio-claviculare şi sternoclaviculare care se apreciază ca o singură articulaţie (după intensita-tea maximă); 0 puncte – lipsa durerii la palpare; 1 punct – durere slabă; 2 puncte – durere moderată la palpare; şi 3 puncte – durere severă la palpare.


37

ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28

DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activităţii bolii şi pentru calcularea căruia sunt necesare mai multe componente: numărul articulaţiilor tumefiate şi dureroase, calculate conform indicelui articular Ritchie / indicelui articular 28, VSH (mm/oră), activitatea globală a bolii determinată după scara vizuală analoagă (100 mm).

Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat după următoarea formulă:

DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) + 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH

Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate≤ 2,4 / ≤ 3,2 Activitate scăzută> 2,4 - ≤ 3,7 / > 3,2 - ≤ 5,1 Activitate moderată> 3,7 / > 5,1 Activitate înaltă

Notă: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesînd site-ul www.das-score.nl

ANEXA 4. Scala vizuală analoagă

Aprecierea durerii are loc pe o scală de la 0 la 100, unde:

Protocol clinic naţional „Artrita reumatoidă la adult”, Chişinău, 2009

41

ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28

DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activităţii bolii şi pentru calcularea căruia sunt necesare mai multe componente: numărul articulaţiilor tumefiate şi dureroase, calculate conform indicelui articular Ritchie / indicelui articular 28, VSH (mm/oră), activitatea globală a bolii determinată după scara vizuală analogă (100 mm).

Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat după următoarea formulă:

DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) + 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH

Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate

≤ 2,4 /≤ 3,2 Activitate scăzută

> 2,4 - ≤ 3,7 / > 3,2 - ≤ 5,1 Activitate moderată

> 3,7 />5,1 Activitate înaltă

Notă: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesînd site-ul www.das-score.nl

ANEXA 4. Scala vizuală analoagă

Aprecierea durerii are loc pe o scală de la 0 la 100, unde: 0 – lipsa durerii 100 – durere maximă 0 – lipsa durerii 100 – durere maximă


38

ANEXA 5: Criteriile de ameliorare

În prezent sunt utilizate două seturi de criterii pentru aprecierea ameliorării procesului reumatoid: ACR şi EULAR.

Criteriile ACR Criteriile EULAR• Numărul de articulaţii dureroase –

ameliorare 20%, 50% sau 70%

• Numărul de articulaţii tumefiate – ameliorare 20%, 50% sau 70%

• VSH – ameliorare 20%, 50% sau 70%

• Aprecierea globală a activităţii bolii de către pacient (SVA) – ameliorare 20%, 50% sau 70%

• Aprecierea globală a activităţii bolii de către pacient (SVA) – ameliorare 20%, 50% sau 70%

• Durata redorii matinale – ameliorare 20%, 50% sau 70%

• Aprecierea durerii (SVA) – ameliorare 20%, 50% sau 70%

• Gradul insuficienţii funcţionale – ameliorare 20%, 50% sau 70%

DAS/DAS28

• Bun – ameliorare >

1,2 faţă de nivelul bazal

• Moderat – ameliorare > 0,6 - ≤ 1,2 faţă de nivelul bazal

• Nesatisfăcător – ameliorare ≤ 0,6 faţă de nivelul bazal

ANEXA 6: Criteriile de remisiune

Criteriile de remisiune ACR Criteriile de remisiune EULAR• Redoare matinală < 15 minute

• Fără astenie

• Fără dureri articulare

• Fără sensibilitate sau durere la mobilizare

• Fără tumefacţie de părţi moi sau la nivelul tecilor tendinoase

• VSH: în normă

5 sau > dintre următoarele criterii trebuie îndeplinite cel puţin 2 luni consecutiv

• Indicele DAS < 1,6

• Indicele DAS28 < 2,6


39

ANEXA 7: Indexul funcţional Lee

Da, fără dificultate (0)

Da, cu dificultate (1)

Nu(2)

Puteţi să înclinaţi capul dintr-o parte în alta?Puteţi să vă pieptănaţi părul?Puteţi să vă încheiaţi la nasturi?Puteţi să deschideţi uşa?Puteţi să ridicaţi un vas plin cu apă?Puteţi să ridicaţi cana cu o mînă, pentru a bea din ea?Puteţi întoarce cheia în broasca uşii?Puteţi tăia carnea cu cuţitul?Puteţi programa ceasul?Puteţi merge?Puteţi merge fără:a) ajutorb) costilec) bastonPuteţi urca scările?Puteţi coborî scările?Puteţi să vă ridicaţi de pe scaun?Puteţi sta în degete?Puteţi să vă aplecaţi, pentru a ridica un obiect?Scorul total

Notă: Scorul total se determină prin adunarea punctelor de la fiecare răspuns.


40

ANEXA 8. Chestionarul calităţii vieţii (HAQ)

Chestionarul calităţii vieţii (HAQ)

Fără dificultăţi

(0)

Cu unele dificultăţi

(1)

Cu mari dificultăţi

(2)

Nu pot efectua

(3)

Scorul total

Îngrijirea corpului – Puteţi dvs:

1. Să vă îmbrăcaţi singur, inclusiv şireturile şi nasturii?

2. Să vă spălaţi capul?Ridicarea – Puteţi dvs:

1. Să vă ridicaţi cu spatele drept?2. Să vă ridicaţi şi să vă culcaţi în pat?Mîncarea – Puteţi dvs:

1. Să tăiaţi singur carnea?2. Să aduceţi cana sau păharul plin la gură?3. Să desfaceţi o cutie de lapte?Mersul – Puteţi dvs:

1. Să vă plimbaţi pe teren drept?2. Să ridicaţi 5 trepte?Igienă personală – Puteţi dvs:

1. Să vă spălaţi şi să vă ştergeţi corpul?2. Să faceţi baie?3. Să folosiţi WC-ul?Extensia – Puteţi dvs:

1. Să vă ridicaţi şi să luaţi un obiect de 2 kg, ce se află deasupra capului?

2. Să vă aplecaţi, ca să luaţi ceva de pe podea?

Abilitatea mîinii – Puteţi dvs:

1. Să deschideţi uşa automobilului?2. Să scoateţi capacul sticlelor deschise

anterior?3. Să efectuaţi mişcări rotative cu mîna?Activitatea motorie – Puteţi dvs:

1. Să faceţi cumpărături?2. Să intraţi şi să ieşiţi din maşină, autobuz?

Scorul totalNotă: La fiecare categorie de întrebări se alege punctajul maxim care se adună şi se calculează ulterior media, astfel 0 – calitatea vieţii este satisfăcătoare, iar 3 este sever alterată.


41

BIBLIOGRAFIE

1. 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis// Arthritis & Rheumatism 2008; 59(6): 762-784 www.rheumatology.com.

2. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis // Arthritis & Rheumatism 1995; 38(6): 727-735.

3. BĂLĂNESCU A. Poliartrita reumatoidă – de la patogenie la clinică. Bucureşti: Amaltea, 2007, 191 p.

4. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid therapy in rheumatic diseases// Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66: 1560-1567.

5. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Annals of the Rheumatic Diseases 2007; 66: 34-45.

6. GORDON D., HASTINGS D. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-Saunders; 2003. p. 765-780.

7. HAMMOND A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical rewiew. Musculoskeletal Care, 2004 Aug; 2(3): 135-151.

8. IONESCU R. Esenţialul în reumatologie. Bucureşti, 2007, 680 p.9. KAPLAN M. J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 2006;

18 (3): 289-297.10. MAGNANO M., GENOVESE M. Management of co-morbidities and general medical

conditions in patients with rheumatoid arthritis. Curr. Rheumatol. Rep., 2005 Oct; 7(5): 407-415.

11. MATTESON E. Extra-articular features of rheumatoid arthritis and systemic involvment. In: Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol. 2: Elsevier-Saunders; 2003, p. 781-792.

12. MEWAR D., WILSON A. G. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: a review. Biomed Pharmacother 2006 Oct; 10(5): 83-96.

13. O'DELL R. Rheumatoid arthritis clinical aspects. In: Koopman Wj., Boulwarw DW., Hendebert GR. Clinical primer of Rheumatology, Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005; 94-115.

14. SOCIETATEA ROMÎNĂ DE REUMATOLOGIE. Poliartrita reumatoidă ghid de diagnostic şi tratament. 2008.

15. SOKKA T., KAUTIAINEN H., HANNONEN P. Changes in Health Assessment Questionnaire disability scores over five years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general population. Arthritis Rheum., 2006 Oct; 54(10): 3113-3118.

16. STEINBROCKER O., TRAGGER C. H., BATTERMAN R. C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. J.A.M.A. 1949; 140: 659.

17. SYMMONS D., MATHERS C., PFLEGER B. Global Burden of Diseases. 2000, www.who.org.

18. WOLFE F., MITCHELL D. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthtritis. Rheum., 2004; 37: 481-494.


42


43


44

artrita reumatoidĂ - old.ms.mdold.ms.md/_files/6142-pcn-75%20ar.pdf · protocol clinic naţional...

Documents