*1ARTRITA IDIOPATICA(CRONICA) JUVENILACURS STUDENTI 2014

**DEFINITIA AIJGrup de afectiuni inflamatorii autoimune cronice care intereseaza: -sinoviala articulatiilor(artrita) -tesutul conjunctiv de la nivelul a diverse organe:vase sanguine,cord(endo/ mio/pericardita),seroase(peritoneu,pleura)piele,iris/procese ciliare

**EPIDEMIOLOGIA AIJIncidenta:4-14/100 000 populatie 0-16 ani/ anPrevalenta:1,6-86,1/100 000 populatie 0-16 ani/anMari diferente geografice(ex. incidenta crescuta in Norvegia,scazuta in Japonia)

**ETIOPATOGENIA AIJ(1)1.SUSCEPTIBILITATEA GENETICA ereditate poligenica(loci asociati altora ai bolilor autoimune) locusul IL2RA/CD 25 si gena VTCN 1 asociate cu susceptibilitatea genetica pentru AIJ asociere intre allele HLA specifice si subtipurile clinice: (HLA 0206=AIJ cu iridociclita;HLA DRB*10401/10404 =AIJ poliarticulara;HLA-DRB1*0801/1104=AIJ pauci-articulara) Susceptibilitatea genetica determina activarea aberanta a sistemului imun, cu esecul mentinerii tolerantei adaptive(periferice)la self

**ETIOPATOGENIA AIJ(2)2.DEREGLARERA FUNCTIILOR IMUNE recrutarea limfocitelor T specifice pentru antigenele sinoviale Ly T de la nivelul sinovialei elibereaza ci-tokine proinflamatorii(TNF alfa,IL-6,IL-1) favorizarea raspunsurilor inflamatorii Th1 (anomalii ale raportului celulelor Th1/Th2) Ly B prezinta raspunsuri umorale de auto-anticorpi(ANA,FR etc).Ig serice sunt crescute. Prezenta CIC sistemic si local(intra-articular). Activarea C intraarticular.

**ETOPATOGENIA AIJ(3)3.FACTORII DE MEDIU Factori infectiosi(?) Fara dovezi peremptorii-virusuri(parvovirusuri,v.rubeolic,VEB,v.Newcastle sa),bacterii(reactivitate crescuta a celulelor T la HSP bacteriene) CONSECINTA INTERACTIUNII INTRE TERENUL CONDITIONAT GENETIC SI FACTORII DE MEDIU=INFLAMATIA CRONICA SISTEMICA /ARTI-CULARA. F.SISTEMICA=boala autoinflamatorie similara FMF si sindroamelor febrile periodice asociate criopirinei

**ETIOPATOGENIA AIJ(4)INFLAMATIA CRONICA A SINOVIALEI invazia Ly T infiltratia cu LyB si expansiunea acestora recrutarea si activarea macrofagelor locale eliberarea de citokineproliferarea sinoviocitelor si a vaselor sanguine locale(VEGF,angiopoietina 1) producerea de complexe imune si activarea C intraarticular cu eliberarea de substante proinflamatorii auto-intretinerea inflamatiei sinovialei

*MODIFICARI HISTOPATO- LOGICE ALE SINOVIALEI hipertrofia vilozitatilor sinoviale hiperplazia sinovialei hiperemie edem al tesutului conjunctiv infiltratie cu mononucleare si plasmocite hiperplazia endoteliului vascular formare de pannus eroziunea progresiva a cartilajului articular si a osului subcondral*

*CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE AIJ varsta debutului sub 16 ani artrita cu evolutie cronica(=/>6 sapt.) +/- manifestari sistemice(febra,rash cuta-nat maculopapular evanescent,adenopatii, hepatosplenomegalie,endo-miocardita,iri-dociclita,sindrom de activare a macrofage- lor) excluderea altor cauze de artrita persis- tenta(psoriazica,asociata cu entesopatie,din BICI,LES,PAN,DM,PM,SD etc)*

*FORMA PAUCI- ARTICULARA AIJ(1) 60-65% din cazurile de AIJ varsta de electie a debutului:3-6 ani sexul feminin predominant afectat

*FORMA PAUCIARTICULARA AIJ(2) probele inflamatorii +/- prezenta ANA in 40-85% din cazuri complicatia majora=iridociclita cronica( 20%) prognostic bun al manifestarilor articula-re(rar contracturi),nefavorabil pentru irido-ciclita cronica(glaucom,cataracta,cecitate) posibila inegalitate(crestere accelerata a membrului afectat)a membrelorperturbari de mers si postura*

*

*FORMA POLIARTICULARA AIJ(1) 25-30% din cazurile de AIJ 2 varfuri de incidenta:3-6 ani si 10-14 ani sexul feminin predominant afectat tendinta de afectare simetrica a articulatiilor mici ale mainii si piciorului afectari caracteristice:articulatia tem- poro mandibulara,articulatiile coloanei cervicale ;redoare matinala

*

*FORMA POLIARTICULARA AIJ(2) semne sistemice putin pronuntate(febra/ subfebrilitate,astenie,inapetenta,scadere ponderala,anemie) probe inflamatorii pozitive,imunoglobuline serice crescute RF pozitiv,ANA+/- iridociclita cronica 0-5% prognostic articular sever:evolutie destruc- tiva,deformanta,ankilozanta;micrognatie/ subluxatie temporomandibulara,redoare cervicala /subluxatie C2-C3

*

*

*

*

*FORMA SISTEMICA AIJ(1) 5-10% din cazurile de AIJ varsta afectata 1-3 ani ambele sexe interesate afectare articulara absenta/mialgii,artralgii, afectare poliarticulara febra septica rash cutanat maculopapular pasager,fenomen Koebner adenopatii,hepato-splenomegalie serozite(pleurezie,pericardita,peritonita nesu-purativa)

*

*FORMA SISTEMICA AIJ(2) anemie,hiperleucocitoza cu neutrofilie probe inflamatorii pozitive trombocitoza reactiva Ig A serice crescute,Ig G+/- absenta autoanticorpilor COMPLICATII:evolutie inflamatorie croni- ca(amiloidoza secundara),sindrom de acti- vare a macrofagelor,falimentul cresterii .Evolutie spre poliartrita cronica,ankilozanta si deformanta in 50% cazuri*

*

*DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AIJ(1)F.PAUCIARTICULA RE:artrita posttraumaticaartrita septica/osteo-mielitahemofiliaartrita TBCnecroze osoase a-septice/avasculare

F.POLIARTICULARE:artrite reactive(post-infectioase,postvacci-nale)artritele cu entesopa-tie(HLA B27 poz.)LES sa boli inflama-torii ale tes.con-junctivartritele din BICIRAA*

*DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL AIJ(2)F.SISTEMICA: mononucleoza infectioasa borellioza(Boala Lyme) boala Kawasaki malignitatile hematologice bolile inflamatorii ale tes.conjunctiv infectiile sistemice*

*MIJLOACE TERAPEUTICE IN AIJ(1)Terapia fizica:masaj,miscari pasive/active, termotera-piaAINSCorticoizii topic intra-articular,topic intra-ocular/pe cale sistemicaModificatori ai activitatii :MTX,sulfosalazina,Lefluno-mideAgenti biologici -inhibitori TNF alfa(Etanercept),ai IL2/receptorului pentru IL2(Infliximab,Adalimumab,etc) -blocanti ai costimularii celulelor T:Abatacept -anticorpi monoclonali anti CD20:Rituximab *

*MIJLOACE TERAPEUTICE IN AIJ(2)Sinovectomia chimica,radioizotopica,chirurgicala Terapia corectoare ortopedica -conservatoare -interventionala -protezarea articulatiilorTerapia recuperatorie functionala,balneo- fizioterapiaMasurile psihologice si educationaleTCSH autolog/allogeneic(in formele poliarticulare severe,complicate,refractare si formele sistemice *

*STRATEGIA TERAPEUTICA IN AIJF.PAUCIARTICULARA AINS +/- CORTICOIZI INTRA-ARTICULAR +TERAPIE FIZICA/RECUPERATORIE +/-sinovectomie+/- terapie corectoare ortopedica In iridociclita cr. CORTICOIZI TOPIC+ MEDICAMENTE CICLOPLEGICE+/- CORTICOIZI SISTEMICF.POLIARTICULARA:AINS+MTX/SULFOSALAZINA /LEFLUNOMIDE+/-Corticoizi sistemic+/-AGENTI BIOLOGICI+TERAPIE FIZICA/RECUPERATORIE+/-TCSHF.SISTEMICA AINS+CORTICOIZI SISTEMIC+MTX+/-TCSH*

*CRITERII DE APRECIERE A RASPUNSULUI IN AIJ febra,astenia,fatigabilitatea durerea articulara sensibilitatea la palparea articulatiilor tumefactia articulara redoarea matinala imagistica probele inflamatorii(VSH,CRP)*

*CRITERII DE DIAGNOSTIC IN SD. DE ACTIVARE MACROFAGICA -febra -hepatosplenomegalia -adenopatiile -hemoragii(CID) -disfunctia SNC -citopenii(anemie,leucopenie,trombocitopenie) -probe hepatice modificate -trigliceride serice crescute -feritina serica mult crescuta -hipofibrinogenemia -INFILTRATIA MO/FICATULUI/GANGLIONILOR LIMFATICI CU HISTIOCITE REACTIVE SI HEMOFAGOCITOZA

*

*TRATAMENTUL SD.DE ACTIVARE MACROFAGICA Tratament substitutiv:ME,CTProfilaxia si tratamentul infectiilorImunosupresie(CsA)Agenti citotoxici(Vinblastin,Etoposide)Tratament intratecalTCSH allogeneic*

REUMATISMUL ARTICULAR ACUTCURS STUDENTI ANUL V2014

DEFINITIA RAAAfectiune datorata unui proces inflamator autoimun dez-voltat ca o complicatie a infectiei faringiene cu SBHGA si care afecteaza articulatiile,cordul,tesutul subcutanat si SNCComponentele SBHGA care contin epitopi comuni cu tesuturile umane: Proteina M(anticorpii implicati in cardita reumatis-mala?) Hialuronatul din capsula bacterianates.conjunctiv Polizaharidele peretelui bacterianglicoproteinele din valvulele cardiace Antigenele membranei celularesarcolema miocitelor si a muschilor netezi

PATOGENIA RAABoala este secundara unei infectii faringiene cu tulpini reumatogene SBHGA(serotipuri 3,5,6,14,18,19,24, tulpini M= virulenta)Infectia streptococica precede cu 1-5 sapt.debutul atacului RAARisc de dezvoltare a RAA=0,3-3%Implica mecanisme imunopatogene umorale si celulare survenite la o gazda predispusa genetic.Th1 si Th17 apar a fi mediatori cheie ai reactiilor autoimune. Inflamatia persista si dupa rezolvarea infectiei acute faringieneHistopatologic=leziuni inflamatorii nesupurative, exudative si proliferative ale tes.conjunctiv cardiac, articular, al vaselor san-guine,subcutanat

EPIDEMIOLOGIA RAA15 milioane persoane in evidenta la nivel globalIncidenta semnificativa in tarile subdezvoltate/in curs de dezvoltare(300-500 cazuri noi/100 000 populatie in anumite teritorii).470 000 noi cazuri RAA la nivel global, 60% din ele dezvolta cardiopatie reumatismala. 1,5% din persoanele cu cardita decedeaza anual ca urmare a complicatiilorScadere marcata a incidentei RAA in ultimii 50 de ani in tarile dezvoltateVarsta predominant afectata=5-15 ani.Incidenta scade constant dupa pubertate

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(1)ANGINA STREPTOCOCICA-35-60% pts.Profilaxia primara scade riscul RAA cu aproximativ 60%INTERVALUL LIBER=1-5 saptamaniDURATA MEDIE A ATACULUI RAA=aprox 3 luni (12-14 saptamani) POLIARTRITA(75%,probabilitatea scade cu varsta)CARACTERISTICIPredilectie pentru articulatiile mari(genunchi,glezne, coate, artic. radio -carpiana)Obisnuit,afectare simetrica

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(2)Manifestarile poliartritei -poliartralgii -tumefactie articulara,eritem,caldura locala,sensibilitate la presiune,durere la mobilizare,impotenta functionala CARDITA(30-60%)CARACTERISTICI:pancarditaMANIFESTARI: -poate fi asimptomatica(cardita subclinica) -dezvoltarea de sufluri cardiace(regurgitare mitrala ,regurgitare aortica) -cand este severa manifestari de insuficienta cardiaca(vezi!) -cardiomegalie -frecatura pericardica,semne de pericardita reumatismala

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(3) ERITEMUL MARGINAT(10%)MANIFESTARI: -eruptie maculopapulara,serpiginoasa,nepruriginoasa,evanes- centa ,localizata pe trunchi si regiunea proximala a membrelor -leziunile pot fi prezente-intermitent-saptamani/luni NODULII SUBCUTANATI(rari)MANIFESTARI: -noduli de mici dimensiuni,fermi,nedurerosi,fara semne inflama-torii, la nivelul suprafetelor osoase:coate,genunchi,pumn,glezne, scalp dorsal,tendon Achile,omoplat,apofize spinoase vertebrale -durata 1-2 saptamani,asociati ,obisnuit,carditei severe

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(4) COREEA ACUTA SYDENHAMCARACTERISTICI: -prezenta pana la 25%,mai freventa la sexul feminin -poate fi insotita de alte manifestari de RAA sau izolata( Boala neuropsihica autoimuna asociata in-fectiei streptococice=PANDAS) -in general, manifestare mai tardiva a atacului RAA(1-6 luni)MANIFESTARI: -simptome psihice:labilitate emotionala,modificari de personalitate,manifestari obsesiv-compulsive

MANIFESTARILE ATACULUI RAA(5)-simptome/semne neurologice:hipotonie musculara ,mis-cari involuntare, bruste,ample,necoordonate,fara sens, localizate la fata,maini,membrele inferioare,dispar in somn si se amelioreaza la sedare;disartrie;tulburari de postura;afectarea miscarilor fine ALTE MANIFESTARI:-febra,dureri abdominale,mialgii,astenie,paloare,transpi-ratii,cefalee, epistaxis,pneumonia reumatismalaRISCUL DE DECES IN ATACUL RAA: aprox.1%,in special prin insuficienta cardiaca

LABORATOR/INVESTIGATII PARACLINICE IN RAAExamene bacteriologice pentru SBHGATitrul anticorpilor=ASLO,ADB,AHReactantii de faza acuta=VSH,CRP,fibrinogenRx toracica=cardiomegalie(miocardita,insuficienta cardiaca),pericardita exudativaECG=prelungirea PR,alte tulburari de ritm si condu-cere,semne de pericarditaEcografie cardiaca=leziuni valvulare regurgitante,peri-cardita,leziuni vasculare sechelareTropomiozina=cardita subclinica

DIAGNOSTICUL POZITIV IN RAA(1)CRITERIILE JONES(1944,modificate 1992)MAJORE Cardita(clinic) Poliartita Eritem marginat Coreea acuta Sydenham Noduli subcutanatiMINORE Artralgii Febra VSH si/ sau CRP crescut Interval PR prelungit

DIAGNOSTICUL POZITIV IN RAA(2)CRITERIILE JONES(continuare)CRITERIU OBLIGATORIU Demonstrarea prezentei unei infectii SBHGA recente- bacteriologic sau imunoserologicDIAGNOSTICUL RAA 2 criterii majore + criteriul obligatoriu 1 criteriu major + 2 criterii minore+ criteriul obligatoriu La recadere,diagnosticul este posibil pe baza a 2 cri-terii minore + criteriul obligatoriu(OMS)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL RAAArtrita septicaBoala seruluiArtritele reactiveBoreliozaAIJLES/Bolile inflamatorii mixte ale tesutului conjunctivBoala KawasakiLeucemiile acute si metastazele osoase

RECURENTELE IN RAARiscul cel mai inalt in primii 5 ani de la atacul initialRisc cu atat mai mare cu cat varsta la primul atac este mai micaIn general realizeaza forme clinice similare atacului ini-tial,dar riscul de cardita si severitatea leziunilor valvu-lare creste cu fiecare atacSechelele valvulare(evolutive chiar in absenta unui nou atac!) conduc la Cardiopatia reumatismala cronica , importanta cauza de morbiditate si mortalitate in tarile subdezvoltate/in curs de dezvoltare

PROFILAXIA PRIMARA IN RAAConsta in tratamentul antibiotic al faringitei acute strep-tocociceTratamentul de electie este Penicilina V pe cale orala,la copilul sub 12 ani 250 mgx3/zi,iar peste 12 ani si la adolescenti 500mgx3/zi,timp de 10 zile,SAU Benzatin Penicilina G im priza unica,la copilul sub 30 kg 600 000 ui,iar peste 30 kg 1 200 000 uiALTERNATIVE=Azitromicina 10 mg/kgc/zi po priza unica 5 zile,Claritromicina 15 mg/kgc/zi po in 2 prize zilnice,10 zile,sau Eritromicina 40-60 mg/kgc/zi po in 4 prize zilnice ,timp de 10 zile

TRATAMENTUL PUSEULUI ACUT RAA(1)Tratamentul faringitei acute rezidualeTratamentul inflamatieiA.FORME ARTICULARE-Aspirina,copil sub 25 kgc 60-160 mg/kgc/zi po in 3-4 prize (niveluri serice:20-25 ng/dL) timp de 6-8 saptamani pana la disparitia fenome-nelor inflamatorii si normalizarea reactantilor de faza acuta.Reducere graduala a dozelor pana la intrerupere,cu monitorizare pentru rebound

TRATAMENTUL PUSEULUI ACUT RAA(2)B.CARDITA REUMATISMALA Se adauga la Aspirina Prednison 2 mg/kgc/zi.timp de 2-6 saptamani in functie de severitate,intrerupand progresiv in 2-4 saptamani si mentinand terapia cu salicilati inca 2-4 saptamani dupa intreruperea Predni-sonuluiTratamentul insuficientei cardiace-Vezi!

PROFILAXIA SECUNDARA IN RAAPrevenirea recurentelor legate de noi infectii SBHGABenzatin Penicilina G 600 000ui im la copilul sub 30 kg, 1 200 000ui im la copilul peste 30 kg,lunarAlternativa-Penicilina oral?DURATA- -la risc inalt(profesional) indefinit(toata viata) -pana la 5 ani de la atacul RAA sau pana la 18(21?)ani in formele articulare -pana la 10 ani dupa atacul RAA(inclusiv la varsta de adult) pentru pacientii cu cardita

ERADICAREA PURTATORILOR SBHGAINDICATIIin epidemiile RAA/GNAPSanamneza familiala de RAAepisoade de faringita cu SBHGA in colectivitati inchiseinainte de amigdalectomieepisoade repetate de faringite SBHGA documentate intr-o familie,in ciuda terapiei antibiotice adecvate a faringiteiSBHGA toxic shock syndrome sau fasciita necrozanta la contactii familiariClindamicina 20 mg/kgc/zi po,in 3 prize zilnice,10 zile

PROFILAXIA ENDOCARDITEI BACTERIENEIndicata la copilul cu valvulopatie reumatismala, inaintea interventiilor stomatologice,ORL,gastro-intestinale,uro-genitaleAmoxicilina 40 mg/kgc SAUClindamicina 20 mg/kgc SAUAzitromicina/Clindamicina 15 mg/kgcIn priza unica,cu 1 ora inainte de procedura

LUPUSUL ERITEMATOS PEDIATRICCURS STUDENTI 2014

DEFINITIA LUPUSULUILES=boala reumatismala caracterizata prin dereglare imuna,producerea de autoanticorpi fata de antigene self si formarea de complexe imune,conducand la lezarea posibila a oricarui organ(piele,rinichi, articulatii,sistem hemato-poietic,SNC etc)Evolutia este imprevizibila.Unele forme evo-lueaza acut,amenintator de viata

FORMELE CLINICE ALE LUPUSULUI1.Forme cutanate -Lupusul cutanat -Lupusul cutanat subacut -Lupusul cronic(discoid) -Lupusul pernio -Paniculita lupica2.Forme sistemice

ETIOPATOGENIA LUPUSULUI(1)A.Susceptibilitatea genetica -Multiple gene imunoregulatoare(HLA DR3/2 ,etc) -Genele complementului seric -Genele pentru citokineB.Factori de mediu - Expunerea la ruv -Infectiile -Unele medicamente(antiaritmice,anti- convulsivante)

ETIOPATOGENIA LUPUSULUI(2)C.Activarea raspunsurilor autoimune -raport crescut CD4/CD8,activare in exces a celulor T si B, Pierderea tolerantei imune,defecte genetice ale raspunsurilor imune innascute si dobandite,persistenta celulelor cu potential autoreactivD.Stimul extern(ex.infectii virale,medicamente) proliferarea si activarea celulelor cu potential autoreactivE.Producerea de autoanticorpi -fara specificitate de organ(AAN,anti-Ro/SSA,anti-LA, anti-dsDNA,anti-RNP,anti-Sm) -cu specificitate de organ(antiplachetari, antileucocitari, antieritrocitari,fata de antigene specifice tisulare)

ETIOPATOGENIA LUPUSULUI(3)F. Formarea de complexe imune circulante(CIC) -clearance deficitar al CIG.Activarea cascadei complementului si a macrofagelor, eliberarea de mediatoriINFLAMATIE AUTOIMUNA LEZIUNI TISULARE IN MULTIPLE ORGANE

EPIDEMIOLOGIA LESIncidenta(USA,copil sub 15 ani)=0,5-0,6/100 000Prevalenta=4-250/100 000,predilectie etnicaF/B-4/1 inainte de pubertate,8/1 in perioada sexuala activaAproximativ 20% din bolnavi diagnosticati in decada a 2-a de viata,rar sub 8 aniRata de supravietuire la copil peste 95% la 5 ani,depin-zand de severitate si complicatiiCauze majore de deces=infectiile,nefrita lupica, afectarea SNC,hemoragia pulmonara

CRITERIILE DE DIAGNOSTICRash malarUlceratii nazofaringieneRash fotosensibilRash discoidArtritaPleurezie/pericarditaProteinurie peste 500 mg/zi,sau evidenta nefri-tei in ex.de urinaAnemie hemolitica,Convulsii sau psihozaAAN pozitiviPozitivitate pentru auto-anticorpi anti ds DNA,anti Sm sau antifosfolipidici (anticoagulant lupic,AC anticardiolipinici,anti-beta2 globulina)

Pozitivitate pentru cel putin 4 criterii=LES

SITUATII CARE IMPUN SUSPICIUNEA DE LESFebra de cauza neprecizataManifestari articulareAnemie,leucopenie,trombocitopenie,limfopenieBoala renala cu debut acut(nefrita,sindrom nefrotic)Psihoza,convulsii,tulburari cognitive,neuropatie perifericaAstenieRashuri cutanateHemoragie,infarct pulmonar,fibroza pulmonaraEndocrinopatieCardita,pericardita,insuficienta cardiaca

LUPUSUL NEONATALMama cu lupus,transfer transplacentar de autoanticorpi1/200 000 nou-nascuti vii in USATablou clinic: -manifestari dermatologice(rashuri) -manifestari cardiace(tulburari de conducere,bloc AV gr. III congenital,insuficienta cardiaca -30%!) -anomalii hematologice(trombocitopenie autoimuna ,anemie hemolitica autoimuna,neutropenie autoimuna) -hepatosplenomegalie -evidentierea autoanticorpilor

TRATAMENTUL LUPUSULUI(1)A.Formele cutanate -fotoprotectie -corticoizi topic -antimalarice de sinteza -laser-terapie(telangiectazii reziduale)

TRATAMENTUL LUPUSULUI(2)B.FORMELE SISTEMICE -recunoastera prompta a puseelor de activitate -tratament suportiv pentru afectarile organice -corticoizi sistemic in doze mari(Metilprednisolon 30 mg/kgc/zi in perfuzie endovenoasa,intermitent, SAU prednison 2 mg/kgc/zi po continuu,cu scadere progresiva) -IVIG -imunosupresoare(Ciclofosfamida 500-700 mg/mp in perfuzie,lunar, si/sau CsA,MMF,MTX)

TRATAMENTUL LUPUSULUI(3)TERAPII NOI -anticorpi monoclonali anti celule T,anti-CD20(celule B, Rituximab) -terapii anticomplement(Soliris) -terapii anti-citokine(ex. Anti-TNF alfa=Etanercept) -promovarea tolerantei imune(MSC,inhibarea celulelor dendritice plasmacitoide) -terapie imunoablativa forte si TCSH autolog/allogenic

Multumesc!