Procese inflamatorii articulare. Exerciții pentru creșterea mobilității, forței și rezistenței musculare.

:: Noţiuni teoretice şi practice de kinetologie ::

Vom analiza afecţiunile articulaţiilor, nu prin prisma cauzelor care le-au dat naştere, ci prin rezultatul clinic reprezentat printr-un proces inflamator articular.

Kinetoterapia este dictată de această realitate clinică. Dacă o articulaţie este tumefiată, caldă, dureroasă, cu mobilitatea limitată etc, importantă nu este denumirea bolii: poliartrită reumatoidă, gută, spondilită, artrită postoperatorie sau traumatică, sinovită viloasă etc., ci tăria manifestărilor clinice.

Indiferent de cauză, procesul inflamator articular este cantonat în tiomembrana sinovială, capsula articulară, tecile şi bursa tendonului, iar lichidul sinovial este în exces. Îngroşarea membranei sinoviale şi excesul de lichid sinovial determină o presiune crescută intraarticular, ceea ce tensionează structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice încercare de întindere (mişcare articulară), determinând durerea. În acelaşi timp, spasmul muscular reflex determină redoare pe grupele flexoare-aductoare, în scop protectiv („atelare musculară").

Procesul inflamator articular poate evolua în cele trei stadii:

- acut

- subacut

- cronic – activ

Încadrarea în stadiul respectiv făcându-se pe simptomatologia clinică (durere, sensibilitate la presiune, tumefiere, căldură locală, limitarea mişcării) şi pe durata procesului inflamator. Se descrie de asemenea faza „cronic-activă", în care procesul inflamator evoluează într-un grad scăzut, dar pe o perioadă lungă, ca în poliartrita reumatoidă.

Obiectivele asistenţei kinetologice în procesele inflamatorii articulare, în funcţie de fazele lor, sunt următoarele : a) în faza acută: � Reducerea durerii şi inflamaţiei: imobilizare articulară (atelă, bandaj gipsat, repaus simplu în postură antalgica) ; tracţiune uşoară în ax ; periaj sau masaj cu gheaţă. � Menţinerea mobilităţii articulare : mobilizări pasive, sau autopasive, ori pasivo-active, fără a întinde ţesuturile ; posturări în poziţii “extreme” (eventual cu atele) alternante sau posturări simple în poziţii funcţionale; exerciţii de mobilizare activă amplă contralaterală şi axio-periferică. �Menţinerea forţei şi rezistenţei musculare ; exerciţii izometrice (indicaţie controversată încă).

b) în faza subacută: � Reducerea durerii şi inflamaţiei; idem ca la faza acută (în special repausul articular), dar trebuie să se ţină seama de faptul că bolnavul, simţindu-se relativ mai bine, are tendinţa de a nu mai respecta repausul articular. � Menţinerea mobilităţii articulare : idem ca la faza acută, dar la limita mişcării se poate încerca o forţare, pentru câştigarea amplitudinii maxime; hidrokinetoterapie, mobilizare din suspendare şi scripetoterapie; posturări chiar forţate, până la limita de toleranţă a durerii. � Menţinerea forţei musculare şi rezistenţei: exerciţii izometrice cu intensitate; mişcări active cu rezistenţă (manuală a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activităţi ocupaţionale fără încărcare intensă.

c) Faza cronic-activă: � Combaterea inflamaţiei şi tendinţei distructive, cu consecinţelei ei

posturări în poziţii fiziologice, funcţionale; utilizarea unor echipamente protective şi ajutătoare (de exemplu orteze, obiecte casnice adaptate); un raport favorabil între activitate şi repausul articular. � Menţinerea mobilităţii articulare: exerciţii pasive, pasivo-active, active pe amplitudini maxime, terapie ocupaţională diferenţiată şi adecvată. � Menţinerea forţei musculare prin: exerciţii izometrice, dinamice cu rezistenţă progresivă (fără a depăşi limitele de încărcare articulară). În esenţă, în artrite există două probleme ale kinetologiei de bază, care suscită discuţii şi o constantă indecizie din partea kinetoterapeutului: 1. exerciţiile pentru creşterea mobilităţii 2. exerciţiile pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare.

Menţinerea sau creşterea mobilităţii unei articulaţii inflamate se realizează prin exerciţii: pasive , active-asistate, active. A. Problemele teoretice: � Sinovita slăbeşte capsula şi ligamentele de susţinere, produce lichid articular în exces care măreşte spaţiul intraarticular, croind tensiuni de întindere a structurilor — toate acestea determină mai curând laxitate articulară, cu instabilitate, decât redoare. � Edemul periarticular sau extraarticular generează compresiune articulară, având deci tendinţa de a limita mobilitatea articulară, pentru ca apoi, prin organizare fibroblastică conjunctivă, să blocheze spaţiile de alunecare între planurile tisulare, sporind astfel şi mai mult limitarea mobilităţii articulare. � Durerea produce spasm în musculatura poriarticulară flexo-aductoare, limitând extensia articulară. Poziţia de flexie articulară determină cea mai redusă presiune intraarticulară, motiv pentru care pacientul, din instinct, îşi ţine în această poziţie articulaţia inflamată, pentru a-şi calma durerea. De aici, pericolul de flexum în articulaţia tumefiată. � Inactivitatea articulară generată de durere creste riscul aderenţelor, al scurtării musculotendinoase şi slăbirii muşchiului.

B. Problemele practice sunt destul de dificile, neexistind reguli care să ghideze rezolvarea lor. Care trebuie să fie intensitatea exerciţiului ? Nu se poate da un răspuns, în baza unei reguli, la această întrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exerciţiu sunt acelea care reprezintă legea de bază în orientarea intensităţii mobilizării articulare. Indiferent ce tehnică de mobilizare articulară se utilizează, durerea sau disconfortul articular declanşat de acest exerciţiu nu trebuie să dureze mai mult de o oră după oprirea lui. Cu cât se depăşeşte mai mult acest interval, cu atât programul executat de bolnav este mai neadecvat şi trebuie reconsiderat ca tehnică de lucru sau ca intensitate. Întinderea ţesuturilor articulare şi periarticulare la limita amplitudinii de mişcare articulară pentru a câştiga mobilităţi maxime este complet interzisă în faza acută a artritei, se execută cu prudenţă în faza subacută şi se recomandă cu instistenţă în faza cronic-activă.

2. Cât durează şedinţa de exerciţii şi cât de frecvent se poate repeta? Nici aici nu se poate da un răspuns categoric, neexistînd reguli fixe. Sunt situaţii când este suficientă o şedinţă de exerciţii de mobilizare maximă pe zi la un bolnav cu artrită cronică stabilizată, în timp ce pentru o artrită acută sau subacută se execută 2 - 5 astfel de şedinţe într-o zi. Durata şi frecvenţa şedinţelor râmân la aprecierea medicului si kinetoterapeutului, în funcţie de starea bolnavului, receptivitatea lui, disponibilităţile de kinetoterapie ctc. 3. Când anume în cursul zilei trebuie executat exerciţiul de mobilizare? Momentul cel mai „favorabil" în general, se alege momentul când pacientul este odihnit, nemâncat de cca. 3 ore, într-o stare psihică bună. Acest moment trebuie însă „pregătit" printr-o serie de măsuri : duş cald, baie caldă locală sau masaj cu gheaţă, meditaţie etc. 4. Care este raportul dintre mobilizarea articulară şi repausul articular? Această întrebare nu se referă strict la exerciţiile kinetoterapeutice, ci la întreaga activitate de mobilizare curentă din timpul zilei. Raportul dintre efortul articular şi repausul articular este — în special în reumatismele inflamatorii cronice — o problemă esenţială. Ea nu poate fi rezolvată decît de bolnav, pe baza unei auto-observaţii foarte atente.

Exerciţii pentru creşterea forţei şi rezistenţei musculare 1. Ca şi în exerciţiile de mobilizare, starea inflamatorie articulară (acută, subacută, cronic activă, cronic-inactivă) joacă un rol determinant. Această stare se schimbă de la o zi la alta şi deci exerciţiile vor fi permanent adaptate ei. 2. Uneori, un exerciţiu de tonifiere musculară a unei articulaţii poate agrava procesul inflamator al unei articulaţii vecine (de exemplu, exerciţiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umărului pot agrava starea unui cot afectat). 3. În timpul exerciţiilor de tonifiere musculară articulaţia trebuie poziţionată în postura cea mai puţin dureroasă. 4. Pentru o articulaţie dureroasă şi inflamată obţinerea unei forţe 4 sau 5 este iluzorie. 5. Programul de lucru pentru creşterea forţei musculare trebuie alcătuit cu multă grijă, iar apoi, cu aceeaşi grijă, trebuie conturat programul de menţinere a forţei câştigate. 6. Exerciţiile de tonifiere trebuie practicate până la declanşarea unei stări de oboseală, fiind categoric oprite la apariţia supraoboselii. 7. Durerea ivită în timpul programului şi care nu dispare într-un interval de o oră denotă exagerarea programului de tonifiere; durerea inhibă forţa musculară.

Exerciţiile pentru creşterea forţei musculare urmăresc: a) Contracararea slăbirii musculare prin neutilizare, ştiut fiind că, zilnic, un muşchi neutilizat pierde 3 - 5% din forţa sa. Cu o singură contracţie care realizează 30% din forţa maximă actuală a muşchiului, vom menţine forţa musculară — deci, zilnic, câte o contracţie izometrică pentru fiecare grupă musculară ! b) Ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare. Sunt necesare cel puţin şase contracţii izometrice pe zi pentru a creşte forţa. Afirmaţia este mai mult teoretică, pentru că practic ar trebui să se execute atitea contracţii până când apare oboseala (nu durerea !). Important: pentru creşterea forţei musculare sunt necesare exerciţii cu încărcare mare, repetate de puţine ori, pe când pentru creşterea rezistenţei sunt indicate exerciţii cu încărcare mică, dar repetate de multe ori. Menţinerea câştigului de forţă obţinut prin kinetoterapie este posibilă numai printr-un program variabil în funcţie de regimul de activitate al pacientului şi de gradul de forţă câştigat. Pentru pacienţii sedentari, inactivi datorită bolii, este necesar să se continue zilnic contracţiile izometrice. În cazul pacienţilor mai activi, care desfăşoară o muncă sau măcar o activitate casnică, este suficient ca acest program de exerciţii să fie executat de două ori pe săptămână.

Altă metodă de înlăturare a proceselor inflamatorii articulare sau de micşorare a gradului manifestărilor clinice este masajul. Masajul poate fi efectuat cu un unguent antiinflamator, cu gheaţa sau poate fi un masaj reflexogen. În continuare vom enumera pe scurt tehnicile principale de masaj, punctând acele tehnici care sunt recomandate în cazul articulaţiilor. TEHNICILE DE BAZĂ ALE MASAJULUI NETEZIREA (sau EFLEURAJUL) Netezirea este cel mai răspandit procedeu de masaj. Ea acţionează direct asupra pielii, printre efecte fiind şi mărirea temperaturii locale. Netezirea este de obicei considerată un masaj pregatitor în edeme şi atunci când partea masată a corpului este foarte dureroasă, în primele zile masajul se reduce exclusiv la neteziri concentrice circulare. În chirurgie şi ortopedie, în traumatismele articulare, netezirile si fricţiunile au un rol hotărâtor în masajul pregătitor.

FRICŢIUNEA Fricţiunea este cel de-al doilea procedeu din sistemul manevrelor de masaj. Procedeele care alcătuiesc fricţiunea se deosebesc de netezire prin aceea ca pielea împreună cu ţesuturile profunde se fricţionează în diverse poziţii. Ele se efectuează printr-o mişcare de apăsare şi deplasare a ţesuturilor moi pe planul osos, în limita elasticităţii proprii. Fricţiunile se execută cu o singură mână sau cu ambele mâini, alternativ sau simultan, cu toată suprafaţa palmară sau numai cu suprafaţa palmară a degetelor, cu pumnul închis sau semiînchis, în spirală cu rădăcina palmei. Fricţiunile au ca efect intensificarea circulaţiei locale şi măresc absorpţia diferitelor produse patologice care se acumulează în piele sau sub piele. Fricţiunea este procedeu de bază terapeutic şi în situaţii ca: a) traumatisme articulare b) traumatisme sportive � eficacitatea fricţionării articulaţiilor se măreste dacă fricţiunea se face într-o baie de apă fierbinte, aşa cum o recomandă specialiştii în domeniul masajului; � fricţiunea este un excelent mijloc profilactic, deoarece împiedică în articulaţii formarea diverselor exudate care determină în porţiunea afectată, procese inflamatorii de lungă durată; � cu ajutorul fricţiunilor, un maseor cu experienţă începe să cunoască modificarile patologice care se produc în ţesuturile profunde, mai ales în regiunea articulaţiilor.

FRĂMÂNTATUL Framântatul este unul din procedeele de bază ale masajului cu ajutorul căruia se masează în principal masa musculară. În timpul acestui procedeu se trage de pe planul osos grupa musculară masată. Frământatul are următoarele efecte: � produce o mărire vizibilă a mobilităţii tendoanelor; � fortifică muşchii şi ajută la regenerarea ţesutului muscular; � activează circulaţia limfei şi a sângelui, îmbunătăţind schimburile nutritive şi ajutând la eliminarea toxinelor rezultate în urma activităţii musculare; � procedeele de framântare maresc puterea de contracţie a muşchilor, reprezentând astfel o gimnastică pasivă deosebit de importantă în cazul atrofierii muşchilor. �Frământatul se face întotdeauna într-un ritm lent; �Se vor evita smuciturile bruşte, smulgerile, răsucirea muşchiului, provocarea durerilor şi nu se va sări de la o parte a corpului la alta; �La frământarea fasciculelor musculare izolate, masajul se va începe întotdeauna din porţiunea de trecere a muşchiului în tendon, deoarece produsele metabolismului şi ale oboselii se adună în cantităţi mari în tecile tendoanelor. Tot aici sunt reţinute timp îndelungat produsele infecţioase de orice natură.

TAPOTAMENTUL :: Este o manevră principală care se adresează țesuturilor superficiale, celor profunde și terminațiilor nervoase. El se caracterizează prin aplicarea unor lovituri scurte și ritmice, executate superficial sau profund în funcție de scopul urmarit. Tapotamentul poate fi executat cu pulpa sau cu fața palmară a degetelor, cu palmele, cu pumnii, cu antebrațul sau cu mâinile făcute căuș. Aceste lovituri se execută din căderea moale a mâinilor și a degetelor. Tapotamentul cunoaște mai multe variante, în funcție de particularitățile anatomo-fiziologice ale suprafețelor pe care le masăm. VIBRAȚIILE :: Sunt mișcări ritmice oscilatorii și presiuni continui executate cu o singură mână sau cu ambele mâini, cu vârful degetelor sau cu fața lor palmară, cu podul palmei, cu rădacina mâinii, cu toată palma, cu degetele întinse, cu pumnul deschis sau închis și se aplică pe suprafața corpului cu un grad diferit de presiune. Dacă nu sunt însoțite de mișcări trepidante, vibrațiile se transformă în presiuni. Acest procedeu se execută cu vârful degetelor unei singure mâini. Procedeul se execută prin câteva presiuni scurte și rapide, aplicate asupra trunchiului nervos, sau asupra ramurilor care au un sprijin osos sau muscular. Scopul presiunii este de a înlătura durerea.

PROCEDEE AUXILIARE DE MASAJ CERNUTUL:: Este o manevră aplicată în mod special pe membrele superioare și inferioare, energic și ritmic. Tehnica de execuție: cu ambele mâini, așezate de o parte și de alta a segmentului masat. Regiunea cărnoasă a brațului, antebrațului, coapsei sau gambei se apucă cu degetele flexate, de jos în sus, și se deplasează de jos în sus și lateral, ridicând și presând, asemenea cernutului printr-o sită. Mâinile nu se ridică de pe regiunea masată, ci se deplasează din aproape în aproape. RULATUL:: Este o manevră asemanatoare cernutului, executată foarte energic, și cu o presiune crescută. Tehnica de execuție: se apucă regiunea carnoasă a organului de masat (mână sau picior) în palme, ținând degetele întinse, și se rulează în toate sensurile, într-un ritm viu, energic, apăsând mai puternic decât la cernut. SCUTURATUL:: Scuturatul constă în mișcări oscilatorii mai ample, care se aplică segmentelor membrelor superioare și inferioare, membrelor în întregime sau întregului corp. Tehnica de execuție: se aplică ambele mâini astfel încât degetele mari și porțiunea corespunzătoare a palmelor să cuprindă marginile mâinii sau ale piciorului pe care dorim să-l masăm și le scuturăm cu vioiciune de sus în jos și dintr-o parte în alta, exercitând în tot acest timp și ușoare tracțiuni în sensul lungimii membrului.

TENSIUNI SI TRACȚIUNI Tensiunile și tracțiunile sunt procedee de masaj care acționează asupra articulațiilor și țesuturilor periarticulare, cu scopul de a îmbunătăți mobilitatea acestora. Tracțiunea se aplică membrelor superioare și inferioare, la sfârșitul ședințelor de masaj, asociate cu scuturările. Trunchiul se întinde din poziția șezând prin apucarea peste brațe, ridicarea și scuturarea energică a întregului corp. Tensiunile constau în creșterea sau scăderea presiunii intraarticulare, prin mobilizări pasive sau activo-pasive, în sensul amplificării mișcării normale. Efecte: - crește suplețea structurilor articulare și periarticulare; - optimizează funcțiile la nivelul articulațiilor. PENSĂRILE ȘI RIDICĂRILE Pensările se aplică pe porțiunile cărnoase ale membrelor. Tehnica de execuție: se execută energic prinzând și ridicând între degete o cută de țesut subcutanat sau chiar mușchi, se strânge ușor și se ridică atât cât permite elasticitatea acestor țesuturi, apoi se eliberează brusc.

TENSIUNI SI TRACȚIUNI Tensiunile și tracțiunile sunt procedee de masaj care acționează asupra articulațiilor și țesuturilor periarticulare, cu scopul de a îmbunătăți mobilitatea acestora. Tracțiunea se aplică membrelor superioare și inferioare, la sfârșitul ședințelor de masaj, asociate cu scuturările. Trunchiul se întinde din poziția șezând prin apucarea peste brațe, ridicarea și scuturarea energică a întregului corp. Tensiunile constau în creșterea sau scăderea presiunii intraarticulare, prin mobilizări pasive sau activo-pasive, în sensul amplificării mișcării normale. Efecte: - crește suplețea structurilor articulare și periarticulare; - optimizează funcțiile la nivelul articulațiilor.

PENSĂRILE ȘI RIDICĂRILE Pensările se aplică pe porțiunile cărnoase ale membrelor. Tehnica de execuție: se execută energic prinzând și ridicând între degete o cută de țesut subcutanat sau chiar mușchi, se strânge ușor și se ridică atât cât permite elasticitatea acestor țesuturi, apoi se eliberează brusc. Ridicările sunt o manevră energică ce se execută mai ales pe regiunea spatelui. Tehnica de execuție: se prinde cu putere o cută de piele, țesut subcutanat și mușchi, între police și restul degetelor și se trage în sus ca și cum am vrea să o desprindem de pe planul profund sau osos. Masarea se repetă în sens ascendent sau descendent. PRESIUNILE. Presiunile se execută pe porțiuni mai reduse sau mai întinse ale corpului, întărind acțiunea netezirilor, fricțiunilor și frământatului. Ele sunt recomandate persoanelor sănătoase, robuste, și mai puțin bătrânilor, copiilor și femeilor. Masajul cu gheață. Masajul cu gheață este o aplicație locală, utilizată în tratamentul proceselor inflamatorii, uneori cu efecte spectaculoase. Masajul cu gheață are un efect antiinflamator și decontracturant foarte puternic, superior celui obținut prin medicația clasică. Este tratamentul de urgență în afecțiuni inflamatorii, entorse, hernie de disc, umăr dureros acut, artrite, tendinite, etc.

Tratamentul reflexoterapeutic va urmări combaterea inflamației, stimulându-se zonele reflexe ale glandelor suprarenale pentru producerea de cortizon care are rol antiinflamator și a zonele limfatice. De asemenea, se va urmări refacerea articulațiilor deformate printr-o bună irigație sangvină și prin stimularea zonelor reflexe paratiroidiene favorizând producerea calciului. Epurarea articulațiilor de toxine va fi obținută prin stimularea zonelor reflexe ale traseelor renale (rinichi, uretere, vezică urinară) și zonelor reflexe ale articulațiilor afectate (coloană, umeri, șold etc.). Schema de masaj � zona reflexă suprarenală - 3-5 minute de fiecare picior; � zona reflexă traseu renal - 5-7 minute de fiecare picior; � zona reflexă paratiroidiana - 3 minute de fiecare picior; � zonele reflexe ale coloanei afectate și ale altor articulații prinse - 3-5 minute de fiecare picior; � zone reflexe limfatice - 2 minute de fiecare punct. Masajul va fi făcut o dată pe zi, timp de 30-60 de zile. În faza incipientă a bolii, tratamentul reflexogen dă rezultate foarte bune.