ARSURI SI ARSURI SI DEGERATURIDEGERATURI

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA SI MICROCHIRURGIE RECONSTRUCTIVA

SPITALUL CLINIC DE URGENTA BUCURESTI

DEFINITIE:DEFINITIE:

Arsura este un traumatism determinat de actiunea unor variati agenti fizici sau chimici asupra organismului care au ca rezultat comun necroza tegumentara (plaga arsa) si consecutiv acesteia o multitudine de afectari sistemice.

ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:ARSURI TERMICE

◦Lichid fierbinte, vapori fierbinti◦Flacara/explozie◦Contact/abraziune

ARSURI ELECTRICE◦Electrocutii◦Arsuri prin flama electrica

ARSURI CHIMICEIRADIERI (ARSURI RADICE)

Plaga arsa:Plaga arsa:

Tegumentul este cel mai mare organ al corpului, reprezentand 12-15 % din greutatea corporala

Plaga arsa este caracterizata de 2 marimi:◦SUPRAFATA◦PROFUNZIMEA

SUPRAFATA ARSA:SUPRAFATA ARSA:Se evalueaza prin 2 metode:

Regula cifrei 9: Capul si gatul: 9 % Fiecare membru superior 9 % Torace si abdomen anteior 18 % Torace si abdomen posterior 18 % Fiecare membru inferior 18 % Perineul 1 %

Regula palmei pacientului:

◦Fiecare palma a pacientului (nu a medicului) reprezinta 1-1,25 % din suprafata corporala.

PROFUNZIMEA ARSURIIPROFUNZIMEA ARSURII

Invelisul tegumentar are 3 straturi:

EPIDERMUL

DERMUL

HIPODERMUL

Arsura de gradul I (I)Arsura de gradul I (I)

Zona de necroza este situata strict intraepidermic, superficial

Clinic: eritem, edem, senzatie de usturime moderata pana la foarte intensa, senzatie de caldura locala.

Evolutie spontana catre vindecare, fara sechele.

Tratament local

Arsura de gradul IIa (II)Arsura de gradul IIa (II)

Leziunea de necroza este intraepidermica, insa respecta membrana bazala.

Leziunea este mai profunda ca in cazul celei de gradul I, din acest motiv reactia inflamatorie este mai intensa. Apare flictena cu continut clar.

Flictene cu continut clarEritem si edem peri si sublezionalDurere intensaEvolutie in cazul unui tratament

corect cu vindecare necicatriceala cu restitutio ad integrum

Prin neglijare sau maltratare se poate aprofunda

Tratament in urgenta: racirea zonei afectate sub jet de apa

Toaleta locala cu BetadinEvacuarea flicteneiRapel ATPARefacerea pansamentului si

reevlauare la 24-28 oreVindecare in 7-14 zile

Arsura de gradul IIb (III)Arsura de gradul IIb (III)

Leziunea de necroza ajunge in dermCu toate acestea partile profunde ale

papilelor dermice, foliculii pilosi, glandele sudoripare raman viabile

Vindecarea este cicatriceala

Evolutia arsurii de gradul IIa se face in doua etape: ◦DETERSIA, cuprinde faza de eliminare

a zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil

◦EPITELIZAREA, refacerea epidermului din resturile epiteliale ramase precum si din marginile plagii

Cu cat resturile epiteliale sunt mai multe cu atat vindecarea este mai rapida si mai buna calitativ insa cicatriceala

Tratamentul initial vizeaza: ◦accelerarea detersiei aplicarea de

Sufadiazina argentica – Dermazin, etc...◦apoi asistarea epitelizarii

Vindecarea se poate obtine dupa un interval de 7-14 zile, prin epitelizare atat din marginile cat si din profunzimea plagii.

Arsura de gradul III (IV)Arsura de gradul III (IV)Leziunea de necroza cuprinde

epidermul si toate resursele epiteliale ale dermului (glandele sudoripare si foliculii pilosi).

Vindecarea este intens cicatriceala.

Nemaiexistand rezerve epiteliale, refacerea epidemului se face numai din marginile plagii, prin alunecarea celulelor.

Evolutia arsurii de gradul III se face in doua etape: ◦DETERSIA, cuprinde faza de eliminare a

zonei de necroza si delimitarea tesutului ramas viabil.

◦GRANULAREA, care consta in proliferarea tesutului conjunctiv viabil restant, impreuna cu vase de neoformatie. Acoperirea epiteliala nu este posibila deoarece nu mai exista resurse restante la nivelul dermului – nu exista faza de epitelizare.

Epitelizarea din marginile plagii este uneori posibila

Detersia pe cai naturale ca in cazul arsurii de gradul IIb este posibila uneori. In cazul in care detersia se face pe cai naturale se utilizeaza de asemenea Dermazinul.

Detersia se realizeaza modern prin chirurgicalizare precoce (EXCIZIE GREFARE PRECOCE)

Pentru vindecarea plagii arse de gradul III (IV) este absolut necesar aportul tegumentar.

Acesta se realizeaza standard prin grefa de piele libera despicata (eventual si expandata).

Pentru anumite situatii sunt necesare alte procedee de acoperire.

PROGNOSTIC:PROGNOSTIC:Scorul ABSI:

◦Sex: F1, M0◦Varsta: 1-20=1; 21-40=2; 41-60=3; 61-

80=4; 5◦ACRS =1◦Arsuri III = 1◦Suprafata arsa: 1 p pentru fiecare 10 %

◦La scorul de 5-6 aparpar decesele, la scorul de 8-9 decesele ajung la 50 %, la peste 11 supravietuirea este exceptionala

PERIOADELE DE EVOLUTIE IN PERIOADELE DE EVOLUTIE IN ARSURI:ARSURI:Perioada de urgenta: 3-5 zile de la

accident; riscul de soc, dezechilibre marjore care trebuie corectate

Perioada acuta: ziua 3-5 pana la vindecarea tegumentara; perioada chirurgicala, care urmareste obtinerea acoperirii tegumentare

Peioada de reabilitare: de la vindecarea tegumentara pana la obtinerea unui rezultat definitiv acceptabil.

Boala arsului Boala arsului (Reactiile Sistemice (Reactiile Sistemice Postarsura)Postarsura)Initial exista un soc postarsura

determinat in principal de hipovolemie

Ulterior aceasta este completata de anemie, hipoxemie, scaderea eficientei pompei miocardice, etc

Ca urmare a scaderii perfuziei tisulare si a angrenarii dupa o perioada de timp a sepsisului apare MSOF, ca o etapa evolutiva nefasta

In cadrul MSOF orice complicatie pe orice sistem si organ este posibila.

Extrem de important in boala arsilor este ca acest lant nefast de evenimente sa nu se amorseze. Tratamentul corect si sustinut este de multe ori salvator. Aparitia MSOF indica un prognostic sumbru la bolnavul ars.

Foarte importanta este NUTRITIA

REANIMAREA ELECTROLITICAREANIMAREA ELECTROLITICA

Bolnavul ars este un bolnav socat, care are un necesar impresionant de lichide

Plaga arsa extrage din patul circulator lichidele . Pe de alta parte, in zona celulara cu metabolismul perturbat situata langa zona arsa se constituie un asa-zis sector al III-lea care sechestreaza si el un important volum de lichide

Arsurile necesita volume mari de lichide pentru compensare pierderilor

Volumul perfuzat se ajusteaza, pentru obtinerea unei diureze de 0,5-1 ml/kgc/h.

Exista numeroase formule din care amintim:

Parkland: Ringer Lactat 4 ml/kgc/%SA

Brooke modificat: RL 2 ml/kgc/%SA

Tipuri de arsuri care necesita Tipuri de arsuri care necesita ingrijire de specialitate ingrijire de specialitate intotdeauna:intotdeauna:Arsurile cu scor ABSI peste 6Arsurile la gravideArsurile la copii si varstniciArsurile mainilor si feteiArsurile prin explozieElectrocutiile/arsurile prin flama

electricaArsurile chimiceArsurile circulare ale membrelor

Sechelele Sechelele postcombustionalepostcombustionaleApar prin vindecarea cicatriceala, in

cazul arsurilor mai profunde de gradul IIb

Principala preventie o constituie tratamentul corect, iar in cazul arsurilor de gradul III tratamentul prin excizie grefare precoce.

De asemenea zonele grefate in cazul copiilor devin insuficiente in timpul crestierii.

In cazul arsurilor severe de un complex terapeutic: pozitionare corecta, grefare in exces, imobilizarea in pozitie functionala, fizioterapie, mobilizre.

In cazul in care aceste procedee sunt neglijate retractia cicatriceala poate apare in cateva zile.

Din aceste motive procedeele fizioterapice sunt atat de importante.

In cazul in care sechelele postcombustionale au aparut, procedeele reconstructive sunt singurele posibile.

Primul obiectiv al acestor interventii este excizia tesuturilor cicatriceala, urmata de:◦Sutura directa◦Redistribuirea tesutului prin plasii in “Z”◦Grefarea defecului restant◦Acoperirea cu lambouri cutanate, locale

sau la distanta◦Acoperirea cu lamouri locale obtinute

prin expandare tisulara.

Arsura termicaArsura termicaEste cea mai frecventa arsura,

fiind si modelul pentru care s-a exemplificat clinica si tratamentul.

Modul in care se face trasferul termic este extrem de variat. Atentie, arsura prin flama electrica este tot o arsura termica, nu o electrocutie propriu-zisa.

Classification

Cause Appearance Sensation Healing time Scarring

Superficial burn

Ultraviolet light,very short flash (flame exposure)

Dry and red; blanches with pressure

Painful 3 to 6 days None

Superficial partial thickness burn

Scald (spill or splash),short flash

Blisters; moist,red and weeping; blanches with pressure

Painful to air and temperature

7 to 20 days

Unusual; potential pigmentarychanges

Deep partial thickness burn

Scald (spill), flame, oil, grease

Blisters (easily unroofed); wet or waxy dry; variable color (patchy to cheesy white to red); does not blanch with pressure

Perceptive of pressure only

More than 21 days

Severe (hypertrophic) risk of contracture

Full thickness

Scald (immersion), flame, steam, oil, grease, chemical, high-voltage electricity

Waxy white to leathery gray to charred and black; dry and inelastic;does not blanch with pressure

Deep pressure only

Never (if the burn affects more than 2 percent of the total surface area of the body)

Very severe risk of contrac ture

Classification of Burns Based on Depth Characteristics

American Burn Association’s Grading System for Burn ition of Patients

Type of burn Minor Moderate Major

Criteria:

<10 percent TBSA burn in adult <5 percent TBSA burn in young or old <2 percent full thickness burn

10 to 20 percent TBSA burn in adult 5 to 10 percent TBSA burn in young or old 2 to 5 percent full-thickness burn High-voltage injury Suspected inhalation injury Circumferential burn Concomitant medical problem predisposing the patient to infection (e.g., diabetes, sickle cell disease)

>20 percent TBSA burnin adult>10 percent TBSA burn inyoung or old>5 percent full-thicknessburnHigh-voltage burn

Known inhalation injuryAny significant burn toface, eyes, ears, genitalia or joints Significant associatedinjuries (e.g., fracture, other major trauma)

Disposition:Outpatient management

Hospital admission

Referral to burn center

RESULT

AFTER THE PROCEDURE

(3 months later)

Final result (acceptable)

Day 0

Donor site:internal thigh

Arsura chimicaArsura chimicaLeziunea la nivelul tesuturilor se

produce prin actiunea directa citotoxica a substantei vulnerante, cat si prin caldura degajata de reactia acesteia cu tesuturile

Substanta toxica se infiltreaza in tesuturi si poate leza in continuare chiar cand agentul vulnerat pare sa fi fost indepartat

Arsurile chimice necesita la inceput indepartarea mecanica a agentului vulnerant, iar apoi spalarea cu apa din abundenta, daca acest lucru este posibil.

De obicei arsurile chimice sunt profunde, si necesitat intotdeauna ingrijire de specialitate.

Electrocutiile:Electrocutiile:Presupun pasajul curentului electric

prin corpul uman

Electrocutatul este un politraumatizat.

Timp de 24-72 de ore poate apare, in afara de complicatiile comune ale arsurilor, tulburari grave de ritm cardiac, motiv pentru care este necesara supravegherea.

In electrocutii apar distrugeri masive tisulare, motiv pentru care interventia chirurgicala este indicata cu maxima urgenta, pentru excizia zonelor de necroza de coagulare, pentru refacerea fluxului sangvin si pentru a opri degradarea tisulara.

Dupa obtinerea demarcarii zonelor de necroza se opteaza pentru divese procedee de acoperire a defectelor restante.

DEGERATURILEDEGERATURILE

Degeraturile reprezinta leziunile tisulare produse prin expunerea la temperaturi scazute (formal sub 2 grade C):

•Degeraturile de gradul I: eritem, edem, deficit senzitiv•Degeraturile de gradul II: eritem, edem, flictene cu continut clar•Degeraturile de gradul III: flictene cu continut clar, evoueaza catre escarificare