60 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

Apendicita

Dr. Smaranda Diaconescu(Iaşi)

DEFINIŢIE

Apendicita reprezintă infl amaţia acută sau cronică a apendicelui.

IMPORTANŢĂ

• este cea mai frecventă urgenţă chirurgicală pediatrică (4 la 1.000 de copii < 16 ani);

• este excepţională sub un an, rară sub 3 ani, vârful de in- cidenţă fi ind între 6-10 ani;

• tabloul clinic este ati pic la 30-50% dintre copii, în special la cei de vârstă mică, ceea ce reprezintă o cauză de întâr-ziere în formularea diagnosti cului.

ETIOPATOGENIE

Procesul infl amator este cauzat de obstrucţia lumenului apen-dicelui prin coproliţi, calculi, hiperplazia ţesutului limfoid sau prin torsiune. Obstrucţia acută creşte presiunea intraluminală, ceea ce determină ischemie cu invazia bacteriilor în peretele apen di-cular. Infl amaţia acută, iniţial localizată la nivelul mucoasei, progresează la peretele apendicelui şi ajunge la nivelul seroasei. Interesarea seroasei se asociază cu riscul pentru peritonită. În evoluţie se poate dezvolta (în 12-24 de ore) gangrena şi perforaţia. Procesul infl amator de la nivelul organelor vecine are tendinţa de a limita perforaţia. Dacă nu se dezvoltă plas tronul apendicular. În caz de eşec se produce peritonită.

Anatomopatologic, se descriu 3 forme:• apendicită acută catarală;• apendicită acută fl egmonoasă;• apendicită acută gangrenoasă.

TABLOUL CLINIC

Debutul este brusc şi marcat de dureri abdominale. Durerile abdominale au caracter colicati v, sunt iniţial difuze sau localizate

61APARATUL DIGESTIV

în regiunea periombilicală. Pe măsură ce procesul infl amator in-teresează seroasa, durerile se localizează în cadranul abdominal inferior drept (fosa iliacă dreaptă).

Se asociază constant anorexia, greaţa şi vărsăturile.Febra înregistrează valori de 37,5-38°C.Preferă poziţia de decubit, uneori cu genunchiul drept

semifl ectat; refuză mobilizarea.Pot uneori să apară polakiurie, disurie sau diaree (când vârful

apendicelui irită vezica sau rectul).Examen obiecti v:• durere în punctul Mc Burney (spontan sau la palpare);• poziţie antalgică, cu evitarea mişcărilor şi acti vităţilor (aces-

tea exacerbează durerea);• hiperestezie cutanată în etajul abdominal inferior;• sensibilitate sau apărare musculară, modifi cări evidente la

palparea abdomenului;• sensibilitate/durere vie la decompresia bruscă a zonei ceco-

apendiculare (manevra Blumberg);• durere când copilul este solicitat să tuşească sau să ridice

membrul inferior drept de la niveul patului;• zgomote intesti nale variabile în funcţie de stadiul evoluti v:

normale/exagerate la debut, reduse/absente în stadii mai avansate;

• tuşeul rectal: sensibilitate în fundul de sac Douglas;• dacă se produce perforaţia:

– abdomen de lemn; – dispar zgomotele intesti nale; – copilul devine febril (39°C); – se instalează sindromul toxico-septi c.

Riscul perforaţiei este mai mare la vârstă mică şi se produce la trei sferturi dintre pacienţii < 4 ani şi la două treimi la categoria de vârsta 4-8 ani.

Perforaţia se suspectează în următoarele condiţii: – simptomele au o durată mai lungă de 24 de ore; – febră > 38°; – leucocite > 15.000.

Parti cularităţile clinice în funcţie de localizarea apendicelui: – apendice retrocecal – durere difi cil de localizat; – apendice pelvian – durere evidentă la tuşeul rectal; se

asociază diareea prin iritare directă a tubului digesti v terminal.

62 Protocoale de diagnosti c şi tratament în PEDIATRIE

INVESTIGAŢII

Diagnosti cul de apendicită se formulează pe criterii clinice. Inves-ti gaţiile sunt rar necesare. De ruti nă se recomandă hemo grama (evi-denţiază leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare) şi examen de urină (poate evidenţia câteva leucocite în sediment).

Investi gaţiile paraclinice sunt indicate pentru cazurile la care simptomatologia este ati pică şi diagnosti cul nu este sigur.

Ecografi a evidenţiază edemul şi infl amaţia apendicelui (apen dice mărit de volum necompresibil, cu lichid în jur). Eco-grafi a permite excluderea altor cauze de durere abdominală (limfadenită mezenterică, calculoză, patologie pelviană). În sta-diul preperforati v metoda are o acurateţe de 93% pentru diag-nosti cul de apendicită. Acurateţea metodei este mult mai mică în stadiul de perforaţie, din cauza contracturii musculaturii ab-dominale care nu permite compresiunea. Aspectul normal nu exclude diagnosti cul de apendicită.

În stadiul perforati v, CT abdominală este mai sensibilă în com-paraţie cu ecografi a în identi fi carea abcesului periapendicular. Această metodă produce iradiere, este costi sitoare şi în anumite condiţii (defi cienţe organizatorice) poate întârzia diagnosti cul, moti ve pentru care nu se indică de ruti nă.

Laparoscopia diagnosti că obiecti vează leziunea şi poate de-veni gest terapeuti c.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosti cul se formulează de cele mai multe ori pe baza datelor clinice.

Scorul clinic Alvorado este foarte uti l pentru diagnosti c şi pentru indicaţia chirurgicală:

• Apărare musculară în cadranul inferior drept 2 puncte• Durere la decompresiunea bruscă a regiunii 1 punct• Temperatura > 37°C 1 punct• Migrarea durerii în cadrantul inferior drept 1 punct• Anorexie 1 punct• Greaţă, vărsături 1 punct• Leucocitoză > 10.000/mmc 2 puncte• Devierea formulei leucocitare la stânga 1 punctInterpretareSuma punctajului:• > 7 puncte: are o sensibilitate pentru diagnosti c poziti v

de 78% şi reprezintă indicaţie pentru intervenţie chirur-gicală;

63APARATUL DIGESTIV

• 4-6 puncte: are o sensibilitate pentru diagnosti c poziti v de 36% şi indică explorare imagisti că;

• 0-3 puncte: are o sensibilitate de 96% pentru excluderea diagnosti cului, fi ind necesară căutarea altor cauze.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

gastroenterocolită (Yersinia, Campylobacter); consti paţie; pneumonie de lob inferior drept; limfadenită mezenterică; infecţie de tract urinar; boală intesti nală infl amatorie, în stadiul de exacerbare; procese infl amatorii pelviene (abces tubo-ovarian); sarcină ectopică; durere abdominală funcţională.

TRATAMENT

apendicectomia de urgenţă (excepţie: blocul apendicular); perfuzie cu soluţii hidroelectroliti ce pentru corectarea

hipovolemiei şi a perturbărilor electroliti ce; anti bioti ce cu spectru pentru anaerobi şi bacterii enterale

Gram negati ve dacă se suspectează perforaţia (unii chi-rurgi recomandă preoperator o doză de anti bioti c şi în formele neperforate);

intubaţie naso-gastrică şi antalgice pentru confortul pre- operator;

drenaj extern dacă sunt prezente abcese.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

• hemoragie (deraparea ligaturii, sângerare dintr-o zonă de decolare);

• abcese reziduale intraperitoneale (fund de sac Douglas);• peritonită postoperatorie;• (sub)ocluzie postoperatorie;• fi stule postoperatorii (purulente, de corp străin, stercorale);• supuraţii plagă (dehiscenţă secundară);• evisceraţii, eventraţii, apendicită acută a bontului.

Decembrie 2011