Aparatul osteoarticular

Anamneza

• Care sunt simptomele?• Care sunt caracteristicile simptomelor?• Care este impactul individual, profesional, familial?• Exista simptome asociate, factori care au precedat aparitia simptomelor, factori de risc,

factori prognostici?• Cum au raspuns simptomele la tratament?

Simptomele si semnele1. Specifice:• Durerea• Tumefierea• Redoarea• Deformarea• Astenia• Instabilitatea• Pierderea functionala2. Generale Fatigabilitate si indispozitie Astenie generalizata Depresie si frica Tulburari de somn Simptome ale bolii sistemice3. Stegulete rosii Scaderea ponderala Febra Cefalee (temporal) durere in scalp sensibil sau prezenta tulburarilor de vedere Tulburari de sensibilitate Pierderea functiei motorii Dificultati la mictiune/defecatie4. Posibile semen relevante

Modificari de culoare sau racirea extremitatilor sau degetelor Alterarea sensibilitatii

Durerea – cel mai frecvent symptom. Se poate asocia cu redoare si tumefiere. Importante sunt :

- Caracterul- Sediul- Distributia- Cronologia

Durerea localizata, intensitate progresiv crescuta, predominant nocturna pana la intensitate foarte mare necalmata de opiacee = tumora maligna osoasa

1

Durerea nocturna la un adolescent localizata la diafiza osului lung sau coloana cedeaza la ASA (Aspirina) asociata cu scolioza rigida = Osteom osteoid

Durerea legata de efort, localizata in coloana cervicala sau lombara, iradiata pe traiectul unei radacini nervoase = conflict disco-radicular

Durerea fugace care intereseaza alternativ mai multe articulatii, asociata cu redoare matinala la articulatiile interfalangiene si cu deformari articulare = artrita reumatoida

Durerea iradiata : -Sold cu punct de plecare coloana lombara

- Genunchi determinate de afectiunile articulatiei coxo-femurale

Caracterul si orarul - Durerea care apare la nivelul articulatiei dupa primii pasi, dispare apoi si reapare dupa efort mai indelundat sau la sfarsitul zilei si in prima jumatate a noptii = durerea din artroza

- Durerea in a doua ½ a noptii, caracter pulsatile = durere inflamatorie (infectioasa)Durerea fulguranta pe traiectul unei radacini nervoase la nivelul unui membru superior sau inferior, aparuta adesea dupa efort sugereaza hernia de disc.

Impotenta functionala - Totala

Cu durere la mobilizare = fracture cu deplasare

Paralizia din teritoriul unui nerv sau radacini nervoase prin : - lezare periferica = paralizia nerv radial cu fractura 1/3 medii a humerusului cu deplasare

-lezare central = paralizia poliomielitica

Poliomielita (paralizia infantila) este infectia cauzata de un virus, virusul poliomielitic, care se transmite pe cale fecal-orala sau respiratorie si invadeaza sistemul nervos central, putand determina paralizii flasce la nivelul membrelor uneori ireversibile, fiind o boala invalidanta.

Impotenta functionala – Partiala

-Traumatisme fara leziuni osoase sau articulare importante

-Tumori osoase fara fractura os pathologic

-Miopatii (fibrele musculare nu mai functioneaza din unul sau mai multe motive rezultand o scadere a tonusului muscular)

Caracterele durerii : cheie etiologica

Guta (depunere de cristale de acid uric la nivelul articulatiilor) : durerea are debut rapid, este extrema, se insoteste de tulburari de sensibilitate

2

! Monoartrita trebuie considerata intotdeauna de cauza infectioasa pana ce este este probat diagnosticul de guta.

Metastaze osoase : durere persistenta ziua si noaptea, se intensifica progresiv

Durerea de cauza inflamatorie : apare in repaus, se asociaza cu redoare matinala la bolnavii cu AR (Artrita reumatoida) sau SA (spondilita anchilopoietica)

Durerea din OA (osteoartrita) localizata la articulatiile folosite, se asociaza cu redoare de scurta durata.

Durerea nevralgica : caracter profund, se asociaza cu parestezii (furnicaturi, amorteli, intepaturi)

Orice raspuns la tratament poate fi informative

Durerea lombara de cauza mecanica raspunde mai rapid la AINS decat la analgezice simple

Durerea generalizata si redoarea articulara din Polimialgia reumatica raspuns rapid si dramatic la 15 mg prednison (Glucocorticoid) in 24-48 ore.

(Polimialgia reumatica este clasificata ca fiind o boala reumatica, in ciuda faptului ca etiologia ei ramane inca necunoscuta. Boala implica durere musculoscheletica de intensitate moderata spre severa, redoare a cefei si a umarului si mobilizare dificila a soldului. Redoarea articulara este mai intensa dimineata la trezire sau dupa perioade lungi de inactivitate (o caracteristica importanta a durerii de cauza inflamatorie) si dureaza, in mod tipic, mai mult de 30 de minute. Boala are uneori debut insidios (in cazul unor pacienti apare peste noapte, in plina stare de aparenta sanatate), insa in majoritatea cazurilor polimialgia reumatica se dezvolta in timp.)

Factorii care preced si simptomele asociate – Exista febra sau scadere ponderala care insotesc debutul simptomelor?

Simptome nespecifice ca fatigabilitatea si indispozitia pot avea effect dominant in bolile inflamatorii; fibromialgia.

(Fibromialgia este o afectiune medicala cronica, ce se caracterizeaza prin durere difuza si sensibilitate in muschi si tesutul moale (tendoane, ligamente), puncte sensibile localizate si tulburari de somn, slabiciune si o varietate de alte simptome. Aceste probleme pot fi suparatoare si pot intrerupe activitatea zilnica a persoanei. Din fericire, acest sindrom nu afecteaza permanent muschii, articulatiile sau organele interne. Fibromialgia este un sindrom de durere cronica, nu este o boala sau o afectiune medicala fiziologica. Nu se cunosc cauzele exacte ale fibromialgiei)

Scaderea ponderala – boli inflamatorii, neoplazii.

Artrita septica are simptome generale.

Factorii care preced si simptomele associate

3

-Boala diareica, uretrita sau psoriazisul care preced artrita. (Artrita psoriazica poate sa apara fie in completarea taboului clinic al psoriazisului cutanat, fi independent de acesta. Are anumite caracteristici care o aseamana si altor tipuri de artrite: tumefactie locala articulara, durere, redoarea articulara, evolutie cu distructia si deformarea zonei. Artrita psoriazica poate afecta orice parte a corpului se poate localiza la orice articulatie, de la articulatiile mici ale mainii pana la articulatii intervertebrale, iar simptomele sunt variate in intensitate, de la moderate la severe.)

-Durerea lombara : prezenta parestezii, pierderea sensibilitatii sau amorteli in membrul inferior, mictiunea/defecatia dificile?

Factori de risc : obezitatea, lipsa activitatii fizice, dieta neadecvata in Ca si vitamin D, fumat, excesul de alcool, activitati care predispun la luxatii sau suprasolicitari : profesionale, sportive.

Surse ale durerii din articulatie includ: capsula articulara, periostul, poate naste din: Structuri din articulatie (intra-articulare ligamente, osul subcondral si sinoviala, dar

NU si cartilajul articular, care este lipsit de terminatii nervoaseo Inflamatorii.

Artrita infectioasa Artrita reumatoida Artrita prin depunere de cristale

o Non-inflamatorii Osteoartrita. Dereglare mecanica interna

Durerea articulara se poate naste din (cont..)

Structuri adiacente sau din jurul articulatiei (peri-articulare)

o Bursita

o Tendinita

o Afectiuni extra-articulare (ex, polimialgia reumatica, fibromialgia).

Durerea referita din sedii la distanta

Principii de baza

• Este o problema acuta sau cronica?• Este o problema articulara sau extra-articulara?• Este mono sau oligo/poli artrita?• Exista caractere ale inflamatiei articulare?• Exista manifestari extra-articulare?• Este artrita parte a unei afectiuni mai generalizate?

Etiologia durerii articulare – Durerea monoarticulara • Traumatisme : ( overuse – fracturi – hemartroza). Cel mai frecvent – la toate varstele• Dereglare interna sau traumatism intra-articular (injuria menisc – fisura de ligament)• Artrita infectioasa sau septica (ex, bacteriana, fungica, virala, mycobacteriana,

spirochete, paraziti). Foarte important este excluderea acestora.

4

• Artrita reactiva (artrite inflamatorii aseptice).• Boala indusa de cristale (guta sau pseudoguta)• Sindroame periarticulare (ex, bursite, epicondilita, fasceita, tendinita, tenosinovite)

• Cauze mai rare :– Necroza avasculara [H/O corticosteroid ( consumul cronic de corticosteroizi

duce la necroza avasculara) sau anemia cu celule in secera]– Neuropatia (articulatia Charcot).

• (Artropatia Charcot este o boala progresiva cu afectarea intregului sistem musculoscheletic ce se caracterizeaza prin dislocatii ale articulatiilor piciorului, fracturi pe os patologic cu diformitati progresive si invalidante. Artropatia Charcot poate surveni la orice articulatie dar implica mai frecvent extremitatea inferioara a corpului - picior si glezna.

Articulatia Charcot sau articulatia neuropatica este o conditie progresiva a sistemului musculoscheletic caracterizat de distrugerea progresiva a osului si tesuturilor moi, iar in forma sa severa determina dizolvarea arhitecturii osoase. Este o afectiune rara care afecteaza de obicei un singur membru si care apare cel mai frecvent la pacientii cu diabet zaharat. )

– Osteoartrita(Osteoartrita este o afectiune in care cartilajul care protejeaza si inveleste suprafetele articulare se deterioreaza o data cu trecerea timpului. In cele din urma, oasele, nemaifiind separate de cartilaj, se freaca unele de altele, ducand la lezarea tesutului si a osului subiacent si determinand aparitia simptomelor articulare dureroase ale osteoartritei.

Osteoartrita, denumita cateodata boala articulara degenerativa sau osteoartroza, reprezinta cea mai frecventa forma de artrita si este cauza principala a durerii si invaliditatii in randul adultilor in varsta.)

– Osteomielita.Osteomielita este o inflamatie concomitenta a osului si a maduvei osoase determinata de o infectie. Cauzele osteomielitei pot fi:- fracturile deschise cu expunerea maduvei osoase, posibila si in unele interventii chirurgicale- ca urmare a unor microorganisme patogene aflate in circulatie (mai rar).

– Boala Lyme.Boala Lyme (Lyme borrelioza sau borrelioza) este o boală infecțioasă produsă de o bacterie (Borrelia burgdorferi sau Borrelia garinii, ori Borrelia afzelii), transmisă omului prin înțepătura de căpu ș ă

– Boala Paget (Osteita deformanta)Boala Paget este o boala cu evolutie indelungata (cronica), care cauzeaza cresterea anormala a oaselor. Tesutul osos este inlocuit continuu prin reconstructie osoasa, pe masura ce este distrus si absorbit de catre corp.

5

In stadiile initiale ale bolii Paget, tesutul osos este distrus si absorbit mult mai rapid decat in mod normal. Pentru a mentine ritmul distructiei osoase, organismul va mari viteza procesului de reconstructie, dar acest nou tesut osos este adeseori slab si fragil, ceea ce va duce la rupturi osoase (fracturi) mult mai usor.

– Tumora

Durerea poliarticulara

• Poliartrita acuta cel mai frecvent se datoreaza: – Infectie (de obicei virala)– Episod al bolii reumatice

• Poliartrita cronica la adulti se datoreaza cel mai frecvent: – AR-artrita reumatoida (inflamatorie)– Osteoartritei (noninflamatorie)

• Poliartrita cronica la copii este cel mai frecvent datorata: – Artritei juvenile idiopatice

Artrita reumatoida juvenila (ARJ) pe care o gasim cateodata sub denumirea de artrita juvenila cronica este o boala a copilariei ce duce la inflamarea si edematierea articulatiilor care sunt adesea intepenite si dureroase. Spre deosebire de adultii cu artrita reumatoida, majoritatea copiilor cu ARJ nu au o boala pe termen lung sau handicap si vor avea o viata de adult sanatoasa.

Anamneza – Simptomele bolii articulare

Durerea o Boala articulara inflamatorie

o Prezenta atat in repaus cat si la mobilizare. o Este accentuata la inceputul decat la sfarsitul activitatii

o Boala articulara non-inflamatorie(degenerativa, traumatica sau mecanica) o Apare in principal sau numai la mobilizare o Se amelioreaza rapid in repaus. o Pacientii cu boala degenerativa avansata a sold, coloanei sau genunchi pot

avea durere in repaus si noaptea. o Durerea care se naste din articulatiile mici periferice are tendinta de a fi mai bine

localizata decat durerea cu origine in articulatiile mari proximale. Ex, durerea din articulatia sold poate fi resimtita in plica inghinala sau fese, portiunea anterioara a coapsei sau in genunchi.

Redoarea

o Este o senzatie perceputa de stransoare cand incearca sa-si miste articulatiile dupa o perioada de inactivitate. Durata poate servi la diferentierea formelor inflamatorii de cele non-inflamatorii ale bolii articulare.

o In artrita inflamatorie, redoarea este prezenta de la trezire si dureaza tipic 30-60 minute sau mai mult.

In artrita noninflamatorie, redoarea este de scurta durata (~ 15 min) de la trezire sau urmeaza perioadelor de inactivitate

Tumefierea– In artrita inflamatorie, tumefierea articulara este legata de hipertrofia sinoviala,

revarsatul sinovial si/sau inflamatia structurilor periarticulare. Gradul tumefierii adesea variaza in timp.

– In artritele noninflamatorii, formarea osteofitelor duce la tumefierea osoasa. Pacientii pot raporta degete noduroase sau genunchi umflati (rotunzi). Grade mici

6

de tumefiere a tesuturilor moi apar si sunt legate de chiste sinoviale, ingrosare sau revarsate articulare.

Limitarea miscarii

Pierderea mobilitatii articulare se poate datora lezarii structurale, inflamatiei sau contracturii tesuturilor moi periarticulare.

Pacientii pot raporta restrictii ale activitatilor vietii zilnice, ca taierea ungiilor, ridicarea din fotoliu, pieptanatul.

Astenia

Forta musculara este adesea diminuata ca razultat al atrofiei prin neutilizare.

Astenia cu durere sugereaza o cauza musculosheletica (artrita, tendinita) si mai putin o cauza miopatica pura sau neurogenica.

Manifestarile includ scaderea fortei de tractiune, dificultatea ridicarii din fotoliu sau asezarii pe fotoliu si senzatia ca o gamba "giving way."

Fatigabilitatea

Este de obicei sinonima cu sfarseala sau depletia de energie la pacientii cu artrita.

In poliartrite inflamatorii, fatigabilitatea este notata de obicei dupa amiaza sau seara devreme.

In boli psihogene, fatigabilitatea este notata la trezire, dimineata si este legata de anxietate, tensiune musculara si somn neodihnitor.

Debutul simptomelor poate fi brusc sau insidios.

Debutul brusc: simptomele articulare se dezvolta in minute-ore. Acesta se intalneste in:

Traumatisme

Sinovita cristalina

Infectie.

Debutul insidios, simptomele articulare se dezvolta in saptamani-luni.

Tipic, este cea mai frecventa forma de artrita, care include Artrita Reumatoida si osteoartrita.

Durata simptomelor este considerata acuta sau cronica.

Acuta < 6 saptamani in durata

Cronica ≥6 saptamani.

Pattern-urile temporale ale incriminarii articulare sunt migratorie, aditiva sau simultana si intermitenta.

– Pattern migrator, inflamatia persista numai cateva zile in fiecare articulatie (ex, RAA, infectia gonococica diseminata).

– Pattern aditiv sau simultan, inflamatia persista in articulatiile incriminate pe masura ce noi articulatii sunt incriminate.

– Pattern intermitent, apare incriminare episodica, cu perioade care intervin fara simptome articulare (ex, guta, pseudoguta-depunere de cristale de pirofosfat de Ca, artrita Lyme).

7

Numarul articulatiilor incriminate o Monoartrita este incriminarea unei articulatiio Oligoartrita = incriminarea a 2-4 articulatii. o Poliartrita = incriminarea ≥ 5 articulatii.

Simetria incriminarii articulareo Artrita simmetrica este caracterizata prin incriminarea aceleasi articulatii pe

fiecare parte a corpului. Aceasta simetrie este tipica pentru Lupus Eritematos Sistemic sau Artrita Reumatoida.

(Lupusul (lupusul eritematos sistemic sau LES) este o boala cronica ce se manifesta prin inflamatie, durere si leziuni ale tesuturilor din intregul organism. Lupusul este o boala autoimuna, in care sistemul imunitar al bolnavului nu reuseste sa faca diferenta intre tesuturile proprii si intrusi, atacandu-le. )

(Lupusul eritematos sistemic afecteaza rinichii, inima, plamanii si celulele sanguine. Desi o parte dintre bolnavii cu lupus prezinta simptome usoare, boala se poate agrava. In cazul majoritatii bolnavilor, monitorizarea bolii si administrarea unui tratament de intretinere controleaza simptomatologia si previne aparitia leziunilor severe ale organelor. Durerile articulare: aproximativ 95% dintre pacientii cu lupus au dureri articulare (artrita) la un moment dat; aproximativ 70% dintre acestia declara ca durerile musculare si articulare au reprezentat primul simptom al debutului bolii; articulatiile pot fi rosii, calde si se pot umfla; redoarea matinala (articulatie intepenita dimineata) este, de asemenea, prezenta; artrita lupica afecteaza articulatiile bilateral si in special cele ale mainilor, coatelor, genunchilor si gleznelor)

o Artrita asimetrica este caracteristica artritei psoriazice, artritelor reactive (sindrom Reiter) si artritei Lyme.

Artrita reactiva  sau sindromul Reiter este o afectiune reumatismala inflamatorie care apare la un organism cu susceptibilitate genetica ca raspuns la o agresiune infectioasa si se caracterizeaza prin triada artrita , uretrita si conjunctivita.

Distributia articulatiilor afectate o Articulatiile Interfalangiene distale ale degetelor sunt incriminate de obicei in

artrita psoriazica, guta, Osteoartrita, dar prezervate in Artrita Reumatoida. o Articulatiile coloanei lombare sunt tipic incriminate in Spondilita anchilopoietica,

dar ferite in Artrita Reumatoida. Tipuri distinctive de incriminare musculoscheletica

o Spondiloartropatia implica entezite(inflamatia insertiilor osoase ale tendoanelor si ligamentelor) , care duc la durere in calcai (inflamatie la insertiile tendon Achille si/sau fascia plantara), dactilita (degete in forma de carnati), tendinita si durere lombosacrata (sacroileita si insertii ale disc vertebral).

o Guta frecvent incrimineaza tecile tendon si burse, care duc la inflamatie superficiala.

Manifestari extra-articulare

Simptomele constitutionale sugereaza o afectiune sistemica subiacenta si nu se observa la pacientii cu boala articulara degenerativa. Pot include: fatigabilitate, indispozitie, scadere ponderala

Leziuni cutanate pot fi prezente. Examenul pielii, dar nu al articulatiilor, poate indica diagnosticul specific al unui numar de boli reumatice.

Ex LES (bolnavii cu lupus au rash cutanat; acest simptom este foarte util in diagnosticul lupusului; pe langa rash-ul in fluture, care cuprinde pometii si baza nasului, alte forme comune ale manifestarilor cutanate ale lupusului sunt ulceratiile pielii si petesiile (pete rosii) la nivelul bratelor, mainilor, fetei, gatului sau spatelui, ulceratii la nivelul gurii sau a buzelor, rash rosu-violaceu, cu aspect solzos localizat pe fata, gat, scalp, urechi, brate si piept)

dermatomiozita (boala inflamatorie a muschilor striati si a pielii. dermatomiozita, o boala rara, probabil de origine imunologica, Semnele cutanate: roseata care apare pe pleoape si care se intinde simetric pe fata, apoi pe brate, pe maini si pe membrele inferioare sub forma unor placarde roz-violacee uniforme

8

care pot da senzatii de caldura sau de arsura. Aceste placarde rosii se asociaza adesea unui edem al fetei si al radacinilor membrelor.)

Sclerodermia (Poate determina ingrosarea si pierderea elasticitatii pielii si afectiuni ale inimii, plamanilor, rinichilor si tractului gastro-intestinal. Boala este provocata de o supraproductie de colagen in tesutul conjunctiv al corpului. Colagenul este in mod normal responsabil pentru mentinerea supletii pielii si a organelor, dar atunci cand este produs in exces, face ca tesuturile sa devina groase si imobile. La nivelul pielii se pot observa fenomene Raynaud si telangiectazii)

boala Lyme - eritem cronic migrator, survenind intre trei zile si o luna dupa intepatura capusei. Acesta este o roseata cutanata initial papuloasa si inflamatorie, centrata pe punctul de intepatura, care se intinde in mod concentric, formand un inel. Eritemul este insotit de o febra de mica intensitate, de dureri articulare si musculare. Leziunea cutanata dispare in trei saptamani.

Psoriasis (se manifestă prin descuamări (mătreață) însoțite de mâcărime și pete roșii de dimensiuni diferite pe piele. Regiunile afectate frecvent fiind zona articulațiilor genunchiului, cotului ca și pielea capului.)

purpura Henoch-Schönlein (Purpura Henoch Schonlein este o vasculita (boala inflamatorie a vaselor sangvine) a vaselor mici, caracterizata din punct de vedere clinic prin purpura palpabila (localizata in mod specific la nivelul membrelor inferioare si feselor), artrita, dureri abdominale si hematurie.)

eritemul nodos (Eritemul nodos este o paniculita septala, adica o reactie inflamatorie a tesutului adipos subcutanat si se manifesta prin aparitia de noduli durerosi la nivelul gambelor.)

Simptome/semne oculare . Episclerita si sclerita pot fi asociate cu Artrita Reumatoida sau granulomatoza Wegener(Afectiune caracterizata printr-o atingere inflamatorie si necrozanta a peretilor vaselor (angeita) care iriga aparatul respirator (fose nazale, faringe, laringe, bronhii) si rinichii.),

- uveita anterioara(sinonim iridociclita afecteaza irisul, coroida si corpul ciliar – pacientul prezinta durere ocular,eritem,fotofobie,lacrimare excesiva si diminuarea vederii) cu Spondilita Anchilopoetica si Artrita Reumatoida juvenila.

Conjunctivita poate fi cauzata de artrite reactive.

Examenul clinic al sistemului osteoarticular

• Completeaza anamneza• Necesita cunoasterea anatomiei si a anatomiei functionale• Incepe cu inspectia intregii persoane:

– Postura– Atitudinea– Cum isi misca regiunea/extremitatea simptomatica

9

– Miscarile • Se continua cu examinarea regiune cu regiune, examinarea focalizandu-se pe regiunea

simptomatica sau a partii contralaterale pentru comparare

• Ex aparatului musculoscheletic este parte a ex general

Scopul examenului clinic - Identificarea semnelor clinice ale bolilor

musculoscheletice prin:• Inspectie• Palpare• Miscare activa si pasiva• Testare functionala

Inspectia – Atitudinea, Tumefierea, Deformarea, Modificarile cutanate, Atrofie musculara in repaus si la mobilizare

Echimoza = traumatisme • Brahio-toracica Hennenchin intereseaza fata interna a brat ± antebrat, fata externa a

torace pana la creasta iliaca in fractura col humeral • Echimoza numulara in planta picior = fractura calcaneu

• Angiomatoza (producere de angioame) la nivel membrului inferior + hipertrofia parti moi si schelet = sindrom Klippel-Trennaunay

• Retea venoasa subcutanata la nivelul unei tumefactii locale = tumora maligna primitiva osoasa

• Retea venoasa varicoasa a membrului inferior asociata gonartrozei(atroza genunchiului, proces degenerative de degradere a articulatiei) si picior plat.

Dermatomiozita

Papule Gottron ( intalnite in DM) - papule eritematoase-violacei pe suprafete extensoare ale articulatiilor; pot apare articulatiile degetelor, genunchi, maleole, haluce.

Semnul Gottron - macule eritematoase - violacei pe suprafata extensor a articulatiilor, nu sunt palpabile.

Rash heliotrope - pete purpurii, lilachii sau eritematoase pe pleoape sau periorbital, frecvent asociate cu edem periorbital.

Rash cutanat characteristic Dermatomiozitei – Semnul V - Eritem generalizat, confluent care intereseaza piele expusa si ne-expusa la soare, >50% din suprafata care intereseaza baza si fata anterioara a gatului sitoracele superior, frecvent dispus in V””

Edem periorbital in Dermatomiozita

10

Mainile de mecanic=eritem(roșeața)+asprimea fețelor palmare ale mâinilor și degetelor.

Fenomen Raynaud

Calcinosis cutis – forma de depozit a Calciului la nivelul pielii

Ulceratii cutanate

Pahidermoperiostoza

Tumefierea cilindrica a gambelor (gambe de elefant).

Hipocratism digital

Modificari osoase hipertrofice. ‘Mushrooming’(a creste, a se inmulti rapid) al falangelor distale

Pahidermoperiostoza: proliferare periostala avansata cu ingrosarea tibiei si fibulei

Osteoartropatia hipertrofică (OAH) = este un sindrom caracterizat prin proliferarea anormală a tegumentului și țesutului osos la nivelul părților distale ale extremităților.

Osteoartropatie hipertrofica = falange distale truncateOsteoartropatie hipertrofica: proliferarea periostala in monostrat (linie continuă subțire de os nou separată de cortexul subiacent printr-o zonă radiotransparentă).

Palparea - Se cauta : Sensibilitatea ,Tumefierea, Deformarea, Crepitatii la mobilizare, Temperatura locala.

• Tegumente infiltrate = elefantiazis congenital sau dobandit• Semnul Alexandrov = plica cutanata mai groasa care apare in inflamatia articulara

tuberculoasa• Tegumente hiperelastice = sindrom Ehlers-Danlos

Inspectia coloanei vertebrale

Coloana nu are curburi in plan frontal.

(Scolioza in C – toracala sinistroconvexa(spre stanga) , Scolioza in S - toracal dextroconvexa(spre dreapta), lombar sinistroconvexa.)

Scolioza sinistroconcava

Gibozitatea – Morb Pott

11

Prezenta unei angulari a coloanei, proeminenta posterior – gibozitatea(cocoasa). Aceasta este datorata prabusirii unui numar limitat de corpuri vertebrale suprapuse, in timp ce cifoza simpla se produce prin interesarea mai multor vertebre. Ca urmare a deformarii coloanei apare si o deformare complementara anterior, cu proeminarea sternului. Gibozitatea este caracteristica tuberculozei vertebrale, care duce la liza unor corpuri vertebrale invecinate, prabusirea lor putand fi corelata de bolnav cu un traumatism care a dus la tasarea corpurilor vertebrale bolnave. Deformarile mari de acest tip duc la insuficienta respiratorie cu dezvoltare de cord pulmonar cronic.

Boala Paget

• 2-3% la persoane >55-60 ani• Apare clinic dupa 40-45 ani• Boala localizata a remodelarii osului cu osteoclaste crescute ca numar si in dimensiuni.

Creste atat rezorbtia osteoclastica a os urmata ulterior de formarea de os nou→dezorganizarea arhitecturii osului

• Remodelarea crescuta si modificarile arhitecturii osoase, osul din boala Paget este predispus la:

• Deformare• Fracturi

(Boala Paget poate duce la deformari osoase, cum ar fi arcuirea membrelor inferioare, deformari ale craniului si a soldurilor sau accentuarea curburilor coloanei vertebrale. Deformarile sunt mai frecvente la nivelul oaselor lungi, de exemplu femurul)

Osteomalacia si Rahitism

• Etiologie: deficienta alimentara de Vit D• Malabsorbtia intestinala (acizi biliari, insuficienta pancreatica, celiachie, enterita

regionala)• Absenta expunerii la lumina zilei• Boala renala si hepatica• Folosirea cronica de antiacide (Al OH leaga P)• Medicamente (↑ rata degradarii sterolilor; fenitoina, fenobarbital, rifampicina)• Calcipenic: deficit de vit D, Ca• Fosfopenic: deficit alimentar, pierdere renala(insuf renala)• Inhibitia mineralizarii: toxicitate Al, hipofosfatemie, ingestie excesiva de fluor(intoxicatie

a osului)

Semne ale rahitismului : Fontanelele se inchid cu greutate, Santurile Harrisson, matanii costale, Oase curbate, Articulatii mari, voluminoase, Bratari, Gambe curbate.

12

Rahitism renalSindrom Fanconi

(este o afecţiune în care funcţia tubulara proximala de rinichi este afectată, care rezultă în scăderea reabsorptiei de electroliţii si nutrienti înapoi în fluxul sanguin.)

Diagnostic: determinarea in ser si urina a pierderilor urinare: Na, K, HCO3, PO4, Amino acizi, Acid uric, Creatinina, Glucoza, Proteine cu greutate mica (α2-micoglobulina si ceruloplasmina)

(Caracteristici clinice : poliurie, polidipsie, deshidratare, rahitism, osteomalacie,esec de crestere, acidoza,hipofosfatemie)

Displazie fibroasa

Boala genetica caracterizata prin:

• durere osoasa, • deformari osoase si • fracturi ale unuia sau mai multor oase lungi.

Leziunile osoase se pot asocia cu tulburari endocrine si pete cafe´-au-lait = sindromul McCune–Albright

Leziunea din displazia fibroasa porneste din cavitatea medulara si se extinde spre corticala osului.

Sarcomul Ewing (tumora osoasa primitiva inalt neoplazica derivata din maduva osoasa.Simptomul de debut este durerea intermitenta care devine intense. Durerea iradiaza in membre mai ales in tumorile pelvice si vertebrale. Semnele neurologice sunt cele radiculare si compresia medulara. Unii pacienti pot prezenta mase palpabile care cresc rapid cu tumefiere locala si sensibilitate)

Osteocondrom (tumora benigna a osului, nu metastazeaza dar degenereaza malign in Condrosarcom)

Chistul Baker ( Chistul Baker este un chist care conţine un fluid ce cauzează umflături şi un sentiment de tensiune asupra genunchiului. Chistul Baker este cel mai adesea rezultatul unei afecţiuni care priveşte articulaţia genunchiului, cum ar fi artrita sau ruperea cartilajului. Ambele afecţiuni fac ca genunchiul să producă prea mult fluid ceea ce poate duce la chistul Baker.)

• Osteoartropatia Charcot - Descrisa de Jean Marie Charcot in 1868• Se dezvolta dintr-o neuropatie fiind frecvent secundara diabetului, dar poate apare in

orice patologie asociata cu deprivare senzoriala• Neuropatia senzitiva duce la nerecunoasterea traumatism• Disfunctia vegetativa duce la hiperemie osoasa si rezorbtia osului

13

• Osteoartropatia Charcot este rara in prezenta ischemiei.• Descrisa la mai multe articulatii, dar frecvent afectate sunt articulatiile mediotarsiene ale

picior ducand la “rocker bottom foot”• Siringomielia este frecvent asociata cu osteoartropatie Charcot la extremitatile superioare

(Siringomielia - prezenta in maduva spinarii a unei cavitati lichidiene patologice independente de canalul ependimului. Cavitatea este localizata in substanta cenusie, in centrul partii de sus a maduvei; ea distruge fibrele nervoase care deservesc sensibilitatea pielii la temperatura si la durere.)

Diabet zaharat: 7,5%; 29% diagnosticati cu artropatie Charcot

Osteopetroza

• Defect de remodelare cu cresterea masei schelet datorita os anormal de dens• Statura scurta, putin disproportionata.• Macrocefalie.• Fracturi recurente.• Osteomielita.• Anemie usoara.

Membrul superior cu oase sclerotice si pierderea diferentierii cortiomedulare coloana in “tricou de rugby”

Osteopetroza: Ingrosare marcata a calotei craniene

Osteogenesis imperfect – Boala sclerelor albastre

• Defect congenital in sinteza colagenului• Osteopenie si oase friabile• Frecvent: formare deficitara a dintilor, sclere albastre, deficite auditive• Transmisie dominanta, dar poate exista si o noua mutatie• Are mai multe grade de severitate (I, II,III,IV)• Tratamentul cu biphosphate poate ameliora masa osoasa in toate tipurile

de boala• Oase fragile si sufera multiple fracturi.• Frecvent au sclere colorate in albastru

Acondroplazia

Tulburarea osificarii condrale Pacientul are brate si gambe scurte Deficit al dezvoltarii normale a cartilajului Platourile epifizelor oaselor lungi se inchid precoce Brate si gambe scurte, dar cu coloana si craniu normale, nas in sa Celelalte organe se dezvolta normal

14

Durata de viata normala

Sindromul Marfan• Autosomal dominant• Incidenta:1/10.000-1/20.000• Mutatie familiala la 70-85%, restul mutatie sporadica• Sinteza deficitara a fibrillinei

– Suport pentru depozitarea tropoelastinei care duce la formarea fibrelor de elastina• Anomalii scheletice

– Longilini (gambe lungi, brate lungi, trunchi scurt)

– Pectus excavatum, deformarea toracelui (torace de “porumbel”)

– Cifoza, scolioza

• Subluxatia cristalin

– Ectopia lentis,

– Ectopia lentis bilaterala este cheie pentru suspiciunea de sindrom Marfan

Disectie de aorta

Hipermobilitatea articulatiilor mici+arahnodactilie

Sindromul Ehlers-Danlos

• Similar sindom Marfan

• Sinteza deficitara de colagen

– Absenta fortei elastice

– Extrem de fragil

– Vulnerabil la traumatisme

• Tesuturile devin elastice, “de cauciuc” contorsionisti

• Articulatiile, tegumentul, structurile interne

– Dislocare articulara, Traumatisme cutanate, Ruptura colon, artere mari, cornee ,Dezlipirea de retina, Hernie diafragmatica

(hiperextensia degetelor, oamenii care pot sta in cutii foarte mici)

15

Cicatrizare atrofica pe genunchi la pacient cu sindrom Ehlers-Danlos. Pe gambe, traumatismele repetate au determinat depozite de hemosiderina cu colorare inestetica a tegument.

Bursita septica

(Bursele sunt structuri care favorizeaza alunecarea tendoanelor sau muschilor in vecinatatea articulatiilor, putand fi asimilate unor pernute pline cu un lichid vascos ( lichid sinovial). Aceste structuri se pot inflama in anumite conditii aparand astfel afectiuni numite bursite.)

• Bursele superficiale sunt frecvent afectate (bursa pre-patelara si olecranului)

• Infectia articulatiei subiacente nu este frecventa

• Traumatisme acute sau repetate

• Staph aureus

• Drenaj

• Antibiotice

(    Simptomatologia generala a unei bursite consta in durere de intensitate medie cu semne inflamatorii locale (caldura, roseate,etc), fara afectarea importanta a articulatiei din vecinatate ( care sugereaza o artrita).    Tratamentul consta in repaus, gheata si antiinflamatoare; uneori este necesara punctionarea bursei si aspirarea lichidului, eventual cu injectarea ulterioara a unui antiinflamator steroidian; in cazul in care bursita este suprainfectata este necesara interventia chirurgicala cu asanare, debridare si drenajul zonei, uneori si cu excizia integrala a bursei. In acest caz este foarte important diagnosticul diferential cu artrita septica a genunchiului ( infectia intregii articulatii), care impune un tratament diferit.)

Artrita septica: Prezentare

• Articulatie calda, rosie,tumefiata

• Durere intensa exacerbata de miscare

• Sensibilitatea interliniului articular (meniscurilor)

• Restringerea mobilitatii articulare

• Inabilitatea de a-si transporta greutatea

• Manifestari sistemice: febra, frison

• Abordare : Diferentierea durerii: este articulara sau periarticulara?

• Articulara:

16

– hipertermie, sensibilitate & tumefiere periarticulara cu miscari dureroase in toate directiile

• Periarticulara: (in afara capsulei articulare e.x. bursita)

– Sensibilitate & tumefiere localizata la o mica arie, durerea apare numai la miscari localizate la o mica zona cu durere la miscarile pasive resimtite numai in planuri limitate

• Evaluare : Cautarea factorilor de risc pentru infectie

– Diabetul zaharat

– Imunodeficiente

– Boala structurala a articulatiei subiacente

• (e.x. artrita reumatoida sau artropatii deformante)

– “Derapaje” sexuale sau abuz droguri intravenoase

• Predispozitie la sacroileita

• Factori de risc pentru guta

– Alcool, dieta bogata in purine, medicamente (tiazide, furosemid)

• Prezenta unei boli multi-sistemice:

– Rash, ulceratii oro-genitale, simptome oculare/GI/renale/respiratorii

Afectiuni care mimeaza monoartrita : Durerea osoasa sau fracturi

• Tendinita e.g. cot, umar, genunchi

• Bursita e.g. olecran sau pre-patelara

• Durerea neuropata

• Durerea tesut moale

• Diagnostic diferential al monoartritei - Prezentarea monoarticulara a:

– Artritei reumatoide

– Artrite seronegative (e.g. sindrom Reiter, psoriazis)

– LES

17

• Diverse

– Sinovita vilonodulara pigmentara (face parte din grupul tumorilor primare ale articulatiilor, tecilor sinoviale si burselor. Aceste tumori se intalnesc foarte rar. Majoritatea se formeaza in sinoviala si sunt benigne. Determina cresterea in volum a articulatiei si acumulare de lichid. Afecteaza de cele mai multe ori o singura articulatie, cel mai frecvent genunchiul.)

– Depozite secundare articulare

– Osteosarcom

• Artrita septica - Triada: Febra + Durere + Impotenta functionala

• Debut acut al durerii articulare

• ! La suprapunerea durerii acute peste cea cronica

• Prezenta traumatism anterior aparitiei durerii: accident sau iatrogen

• Prezenta simptomelor extra-articulare

• Tipic afecteaza numai 1 articulatie

• Rosie, dureroasa & tumefiata

• Nu tolereaza nicio miscare

• Cauta o pozitie cat mai confortabila (semiflexie)

• Febra, frison & frisonete

• Laborator: Leucocitoza, VSH sau PCR↑, hemoculturi, artrocenteza(punctionarea articulatiei)

• Radiografie articulara: valoare limitata la inceput

• Tratament: antibiotice adm i-v, Consult ortopedic

• Articulatia ca organ : Cartilaj (hialin, fibro-cartilaj)

– Hialin: predominant colagen tip II

– Fibrocartilaj: predominant colagen tip I

• Fara inervatie

• avascular

18

• alimfatic

• capacitate limitata de reparare dupa injurie

• Meniscuri (medial, lateral),Tendoane, ligamente,capsula articulara ,Os,periost,Lichid sinovial/membrane,Muschi

Diagnosticul Osteoartritei

• Semne la examenul fizic : Asimetria semnelor de obicei la articulatii mari

• Noduli Heberden/Bouchard (pot fi simetrici)

– Clasic incriminarea mainii: boala nodulara IFD/IFP

• Marirea capetelor articulare

• Uneori tumefiere si durere disproprtionate fata de semnele inflamatorii locale

• Marirea capetelor oaselor

• Noduli Heberden la articulatiile InterFalangiene Distale

• Noduli Bouchard la articulatiile InterFalangiene Proximale

• Adesea prima articulatie CarpoMetaCarpiana este cu aspect patrat datorita osteofitelor articulare.

Artrita articulatiilor interfalangiene distale : Artrita psoriazica este inflamatorie pe cand Osteoartrita e non- inflamatorie.

• Semne radiografice in osteoartrita genunchiului : Ingustarea spatiului articular,Osteofite marginale,Chiste subcondrale,Scleroza osoasa, Malaliniere

Artrita reumatoida

• Imobilizare articulara, scurtarea muschilor, distructia osului si cartilaj

• Deformari articulare:

– deviere cubitala

19

– in “gat de lebada” (flexia Metacarpofalangienelor, hiperextensia Interfalangienelor proximale, flexia Interfalangienelor distale)

– “butoniera” (flexia IFP, hiperextensia IFD)

• Noduli reumatoizi: 20-30% din cei cu Factor Reumatoid+ (Testul de factor reumatoid masoara cantitatea de anticorpi ai acestuia din plasma sangvina, prezenti la majoritatea celor afectati de artrita reumatoida.)

– noduli subcutanati pe suprafata extensorilor, de-a lungul tendoanelor si in burse

• Simptome constitutionale: febra, ↓Greutate

• Ochi: sclerita, episclerita, keratoconjunctivita sicca (asociere cu sindrom Sjogren - pacientul prezinta, din punct de vedere clinic, xerostomie si xeroftalmie, mucoasele bucale si conjunctivale fiind primele afectate. In general, aceste simptome descriu asa numitele “sindroame sicca”. Ca urmare a agresiunii autoimune se poate ca in structura glandelor sa apara tesut fibros, cicatricial, care sa modifice nu doar arhitectura si morfologia glandei, dar mai ales

functionarea sa.)

(Poliartrita reumatoida este o boala cronica de natura imuna ce evolueaza in pusee artritice repetate care duc la deformari articulare. Sunt interesate in special articulatiile mici, simetric. Durerea nu este foarte intense, este mai intensa dimineata cu redoare articulara si este accentuate de miscare. Articulatiile sunt tumefiate, cu deformari caracteristice si semne inflamatorii moderate. Sunt prinse articulatiile interfalangiene proximale (degete in fus), metacarpiene, carpiene si radiocarpiene (deviatie ulnara a mainii si a degetelor), similarele de la membrul inferior si orice alte articulatii)

Spondilita anchilopoietica

(Boala cu substrat genetic caracterizata prin inflamatia articulatiilor vertebrale, incepand de regula cu articulatiile sacroiliace, cu anchiloza lor progresiva. Durerea este initial mai intensa dimineata in regiunea articulatiilor sacroiliace, lombar inferior, apoi se extinde progresiv, in ani si prin episoade repetate, pana la a cuprinde intreaga coloana. In timp apare anchiloza, cu pierderea mobilitatii coloanei si, concomitant, diminuarea si apoi disparitia durerii.)

• Debut in adolescenta sau adult tanar, exceptional >40 ani

• b/f=3/1 – incidenta mai mare la barbate ; fenotip HLA B27 pozitiv la 90% (Distribuţia geografică a bolii urmează distribuţia HLA B27 în populaţie. Astfel boala este mai rară la negri şi japonezi unde tiparul HLA B27 variază în populaţie între 1-4%. In România fenotipul HLA B27 este întâlnit la 8-9% din populaţie.)

20

• Debut cronic si progresiv, dureri si redoare lomabara(“sciatica in bascula”)

• Limitare progresiva a mobilitatii coloanei cervicale (“gat de lup”), toracale si/sau lombare (test Schober +)

(Testul Schober - se marchează două repere osoase (unul, apofiza spinoasă L5 şi altul 10 cm mai sus. La omul sănătos această distanţă creşte cu minim 5 cm în timpul flexiei maximale a coloanei vertebrale şi este sub 4 cm la bolnavul cu spondilită anchilozantă netratata)

Capacitatea de flexie anterioara a coloanei limitata.

Modificari radiologice ale coloanei lombare (-prezenţa sindesmofitului indus de calcificarea inelului fibros;-aspectul pătrat al vertebrelor pe radiografia lombară de profil datorită pierderii concavităţilor prin eroziunea marginilor anterioară, superioară şi inferioară ale corpilor vertebrali;-rectitudinea coloanei lombare.Imaginea de coloană "de bambus" apare tardiv şi este datorată prezenţei sindesmofitelor, anchilozei osoase a articulaţiilor interapofizare şi calcificârii ligamentelor interspinoase.)

Guta

• Depozitare de cristale de urat in articulatie si alte tesuturi care determina inflamatie acuta si cronica

• Mai frecventa la barbati >50 ani

• Debut acut la nivelul Metatarsofalangiana a halucelui; glezna, genunchi; ocazional poate fi poliarticulara

(Tofii gutosi apar ca niste noduli fermi pe helix si antehelix care uneori se pot ulcera, cu eliminarea unui continut alb cretos. Sunt depuneri de acid uric in guta)

Guta cronica cu flexie fixa si deviatie radiala a articulatiilor interfalangiene,subluxatie la articulatiile metacarpofalangiene ale inelarului si deget V si crepitare si reducerea

miscarilor articulatiei radiocarpiene.• Pseudoguta Depozite in tendoane, ligamente, capsula articulara, sinoviala de cristale de

pirofosfat de Ca

• Afecteaza articulatiile genunchiului, pumnului, Metacarpofalangiene

• Se diferentiaza de guta numai prin ex lichid sinovial (Rezultate normale ale analizei lichidului sinovial:Culoare si claritate: transparent in lumina galbena.Numarul de celule sangvine: nu se gaseste un numar ridicat de celule albe sau rosii.Cristale: nu sunt prezente cristale.Cultura: in cultura de lichid sinovial nu se gasesc urme de bacterii sau alte microorganisme.)

Boli asociate cu Osteoartrita si CPPD (pseudoguta)

21

• Hemocromatoza

• Hiperparatiroidism

• Hipotiroidism

• Hipofosfatazia

• Hipomagneziemia

• Articulatii neuropatice

• Traumatisme

• Imbatranirea, ereditatea

Osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre Marie Bamberger

(Se descriu: - debut brutal

–cel mai adesea în cazul neoplaziilor (cancerul pulmonar cel mai frecvent), pacientul prezentând

hipocratism digital rapid instalat, cu tegumente roșii, senzație de căldură și arsură locală, artrită,

dureri osoase importante și ocazional îngroșarea pielii; evoluția este rapidă

-debut insidios și evoluție lent progresivă a manifestărilor Osteoartropatiei hipertrofice

–în cazul infecțiilor sau a bolilor inflamatorii cornice la copii OAH secundară se asociază cu

infecții pulmonare, fibroza chistică,bolile cardiace congenitale și osteosarcomul cu metastaze

pulmonare la adulți se asociază cu o mare varietate de boli, pe primul loc (90% din cazuri)

situându-se afecțiunile intratoracice, cel mai frecvent infecții sauneoplazii (în special cancerul pulmonar cu celulă scuamoasă sau adenocarcinomul.

Radiografia conventionala este de importanta majora in diagnosticul OAH evidentiind modificari osoase associate hipocratismului digital si formarea de os nou subperiostal)

22

23

24