anexa vi standarde pentru laboratoarele tb · pdf fileintroducerea de metode noi în...

Click here to load reader

Post on 22-Jul-2019

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • ANEXA VI

    STANDARDE PENTRU LABORATOARELE TB

    CONDIII MINIME PENTRU ASIGURAREA SIGURANEI I EFICIENEI

    ACTIVITILOR DIN LABORATOR

    2017

    Autori:

    Daniela HOMORODEAN, medic primar microbiologie, doctor n tiine medicale, coordonator

    al reelei naionale a laboratoarelor de micobacteriologie, ef Laboratorul Naional de Referin

    Cluj Napoca, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca.

    Adriana MOISOIU, medic primar medicin de laborator, doctor n tiine medicale, ef

    Laboratorul Naional de Referin Bucureti, Institutul Naional de Pneumoftiziologie Marius

    Nasta Bucureti.

  • 2

    Abrevieri

    ABG: Antibiograma

    BAAR: Bacilli acido-alcoolo rezisteni

    C-LJ: Cultura n mediul Lowenstein Jensen

    CEC: Control Extern al Calitii

    CIC: Control Intern al Calitii

    CPM: Cabinet de Protecie Microbiologic

    INH: Izoniazid

    LJ: Mediul Lowenstein Jensen

    LNR: Laborator Naional de Referin

    LPA: Line Probe Assay

    LRR: Laborator Regional de Referin

    M: Examen microscopic

    MGIT: Mycobacterium Growth Indicator Tubes

    MDR: Multidrug rezisten

    MTB: Mycobacterium tuberculosis

    NTM: Micobacterii netuberculoase

    PZM: Pirazinamid

    PNPSCT: Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control a Tuberculozei

    RMP: Rifampicin

    SIRE: Streptomicin, Izoniazid, Rifampicin, Etambutol

    TB: Tuberculoz

    ZN: Ziehl Neelsen

  • 3

    Introducere

    Diagnosticul tuberculozei (TB) a cunoscut n ultimii ani progrese remarcabile prin folosirea n

    practica de rutin a metodelor rapide de diagnostic fenotipic i de biologie molecular1, 2, 3

    .

    ngrijirea pacienilor cu TB ncepe cu un diagnostic de laborator cu calitate asigurat.

    Diagnosticul neadecvat, cauzat de unele laboratoare care nu au capacitatea s ofere rezultate cu

    calitate controlat, poate constitui o barier n controlul TB3,4

    .

    Tehnicile i metodele recomandate pentru folosire n reeaua naional a laboratoarelor TB

    trebuie s in seama de necesitile PNPSCT i de Strategia naional pentru controlulTB, astfel

    nct contribuia laboratorului la realizarea obiectivelor s se situeze la nivelul ateptrilor5,6

    .

    Introducerea de metode noi n practica de rutin genereaz situaii complexe, fiind necesar s se

    in seama de infrastructura laboratoarelor, de posibilitatea realizrii condiiilor de biosiguran

    corespunztoare gradului de risc, validarea echipamentelor i asigurarea ntreinerii acestora,

    asigurarea furnizrii nentrerupte a reactivilor i materialelor consumabile necesare,

    managementul fiecrui laborator n parte i a reelei de laboratoare ca un ntreg, cu realizarea

    unui sistem de asigurare a calitii la toate nivelurile. De asemenea, este necesar asigurarea

    resurselor umane adecvate pentru situaia nou creat3.

  • 4

    1. Structura i funciile reelei laboratoarelor de micobacteriologie

    Pornind de la obiectivele Strategiei naionale pentru controlul TB6, fa de 105 laboratoare

    funcionale n reeaua de laboratoare n anul 2014, pn n anul 2020 vor trebui s ofere rezultate

    cu calitate asigurat, la nivelul necesitilor PNPSCT, un numr de 40 - 45 laboratoare (fig 1).

    Figura 1. Structura actual i cea de perspectiv a reelei de laboratoare TB.

    Existena reelei laboratoarelor permite5:

    a. aplicarea tehnicilor recomandate de PNPSCT la nivelul ntregii ri, cu rezultate comparabile ntre laboratoare;

    b. asigurarea unor investigaii speciale disponibile numai n laboratoarele specializate (ex. testarea sensibilitii tulpinilor, teste de biologie molecular, identificarea speciilor de

    micobacterii);

    c. obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile; d. obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor

    deficiene, cu aplicarea de msuri corective;

    e. aprecierea tendinelor (ex: a confirmrilor bacteriologice, care este unul din indicatorii de performan pentru programul de control al TB)

    f. asigurarea controlului intern i extern al calitii diagnosticului bacteriologic al TB.

    Categoriile de analize i activitile care trebuie s fie asigurate de laboratoarele reelei sunt5:

    Laboratoare de nivel II:

    examenul microscopic pentru evidenierea bacililor acido-alcoolo-rezisteni (BAAR) i cultura micobacteriilor n mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea obligatorie a

    germenilor din complexul M. tuberculosis. Dac exist condiii realizate pentru

    asigurarea cultivrii n mediul lichid n sistem automat, aceste laboratoare pot folosi

  • 5

    suplimentar i aceast metod, la cazurile suspecte de TB-MDR sau pentru monitorizarea

    tratamentului acestora, conform algoritmului de diagnostic5.

    trimit culturile izolate de la toate cazurile noi i de la cele din cursul monitorizrii tratamentului la laboratorul de nivel III, pentru efectuarea antibiogramei (a se vedea

    algoritmul de diagnostic) (ABG).

    trimit la laboratorul de referin, pentru identificare genetic, toate tulpinile de micobacterii netuberculoase (test imunocromatografic Ag MPT64 negativ).

    pot trimite sput recoltat de la pacienii suspeci de TB-MDR la laboratorul de arondare teritorial (LRR, LNR), n vederea efecturii de teste de biologie molecular pentru

    diagnosticul rapid al TB-MDR.

    n zonele cu prevalen mare a TB-MDR sau/i a infeciei HIV, a TB la copii, dac exist dotarea (GeneXpert MTB/Rif) i condiiile locale asigurate, pot efectua testarea rapid

    pentru evidenierea TB/TB-MDR.

    Laboratoare de nivel III- Laboratoare Regionale de Referin (LRR)

    examenul microscopic pentru evidenierea bacililor BAAR i cultura micobacteriilor n mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea obligatorie a bacililor din complexul

    M. tuberculosis.

    asigur cultivarea n mediul lichid n sistem automat la cazurile suspecte de TB -MDR sau pentru monitorizarea tratamentului acestora, conform algoritmului de diagnostic

    (pag16).

    efectueaz ABG MT pentru Rifampicin (RMP) i Izoniazid (INH) prin metoda concentraiilor absolute sau prin metoda proporiilor modificat - n mediul lichid

    Middlebrook 7H9, n sistemul automat de cultivare disponibil.

    efectueaz teste de biologie molecular pentru identificarea complexului MTB i a rezistenei la RMP (GeneXpert MTB/Rif) sau RMP i INH (GenoType MTBDRplus)

    coordoneaz activitatea a 3 - 7 laboratoare judeene arondate i din municipiul Bucureti;

    desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii rezultatelor pentru examenul microscopic pentru laboratoarele arondate.

    colaboreaz cu LNR pentru toate activitile desfurate.

    Laboratoarele Naionale de Referin (LNR), din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie

    Marius Nasta i din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Leon Danielo - Cluj-

    Napoca:

    constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei, instruirea personalului cu studii superioare din

    laboratoarele reelei.

    n plus fa de LRR, testeaz sensibilitatea pentru substanele anti-TB de linia a II-a prin metode fenotipice (metoda proporiilor n mediul Lowenstein Jensen i metoda

    proporiilor modificat n mediul Middlebrook 7H9 n sistem MGIT 960) i prin teste de

    biologie molecular (GenoType MTBDRsl).

    identific prin metode de biologie molecular speciile din cadrul complexului M. tuberculosis, speciile de micobacterii netuberculoase (NTM) comune i efectueaz teste

    de epidemiologie molecular;

  • 6

    desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii rezultatelor, informare, educare - instruire, management al resurselor i cercetare.Toate laboratoarele, indiferent de nivelul

    lor, pot participa la activitatea de cercetare tiinific.

  • 7

    2. Tehnici i metode

    Toate laboratoarele vor respecta algoritmul de diagnostic recomandat de PNPSCT5.

    n tabelul I sunt prezentate metodele care sunt folosite n diferite niveluri de laboratoare:

    Tabel I. Metodele care sunt folosite n diferite niveluri de laboratoare

    Nivel

    ul lab

    Nr

    lab

    M C-LJ C- mediul

    lichid

    AB

    G

    Lini

    a 1

    ABG

    linia

    1+2

    GeneXpert

    MTB/Rif

    GenoType

    LPA

    Epidemio-

    logie

    molecula-

    r

    LNR 2 x x MGIT 960

    VersaTrek

    x MP x MTBDRplus

    MTBDRsl

    x

    LRR 8 x x MGIT 960 x x MTBDRplus

    II 30-

    35

    x x MGIT 960

    sau

    VersaTrek

    x

    Examenul microscopic constituie prima etap n identificarea cazurilor suspecte de TB, prin

    examinarea a 2 eantioane de sput5.

    Cazul de TB este definit dac se obine rezultat pozitiv BAAR pentru cel puin unul dintre

    eantioanele examinate. Pentru monitorizarea tratamentului se examineaz, de asemenea, cte 2

    eantioane de sput la intervalele de timp recomandate de PNPSCT pentru fiecare categorie de

    caz.

    Microscopia convenional (optic)7

    Folosete coloraia Ziehl Neelsen (ZN), cu examinare la microscopul optic, cu mrire de 1000x

    (obiectiv cu imersie) pentru evidenierea BAAR.

    Poate s fie realizat direct, prin prelucrarea sputei sau, dac exist dotarea cu centrifug

    conform, dup decontaminare/concentrare, prin colorarea frotiului efectuat din sediment.

    Microscopia fluorescent convenional

    Folosete lamp cu vapori de mercur ca surs de lumin. Fa de microscopia optic, are

    avantajul examinrii unui cmp microscopic mai larg, folosind obiective de 20

View more