anexa 7a-7b
DESCRIPTION
Anexa 7a-7bTRANSCRIPT
JudeulCabinet medical..................................
Anexa 7-ACasa de asigurri de sntate
Furnizorul de servicii medicale
..................................................
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate.......................
...............................................................
Jude.........................................
Medic de familie /
...............................................................
(nume prenume)
CNP medic de familie/
.................................
MICAREA LUNARA PERSOANELOR CU AFECIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZ EVIDEN DISTINCT LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE N LUNA....................... ANUL...............
I. Intrri n eviden/Ieiri din evidenNr.
Crt.Cod numeric personal /
Cod unic de identificare/
Numar de identificare personalVrsta *)Codul categoriei din care face parte asiguratul**)Data intrrii n evidena
medicului de familie/
Data ieirii din evidena medicului de familie/
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI , AFLATE N EVIDENA MEDICULUI DE FAMILIE
1. HTA
1.
2.
...
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
...
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
...
4. BOALA CRONIC RESPIRATORIE OBSTRUCTIV (BPOC)
1.
2.
...
5. ASTM BRONIC
1.
2.
...
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
...
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULRII CONTRACTULUIPENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)
1. HTA
1.
2.
...
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
...
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
...
4. BOALA CRONIC RESPIRATORIE OBSTRUCTIV (BPOC)
1.
2.
...
5. ASTM BRONIC
1.
2.
...
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
...
*) Se va meniona vrsta mplinit a persoanei cu afeciune cronic.
Pentru asiguraii 0-1 an se va completa vrsta n luni.
**) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b.
***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completeaz numai la litera B.II. Recapitulaia persoanelor cu afeciuni cronice nscrise pe lista medicului de familie Lista afeciunilor cronice pentru care se organizeaz eviden distinct la nivelul medicului de familie *)
Numr persoane cu afeciuni cronice:
Rmai n eviden la sfritul lunii precedenteIntrriIeiriRmai n eviden la sfritul lunii n curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE N EVIDENA MEDICULUI DE FAMILIE
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONIC
6. BOAL CRONIC DE RINICHI
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ **)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONIC
6. BOAL CRONIC DE RINICHI
SUBTOTAL 2
TOTAL
*) Conform anexei 2-D la Ordinul nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a Hotrrii Guvernului nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2014 2015.**) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completeaz numai la litera B. NOTE:
1. n situaia n care o persoan prezint mai multe afeciuni incluse n list, evidena va conine raportarea distinct pentru fiecare afeciune n parte.
2. Evidena cuprinde toate persoanele care sunt nscrise pe lista medicului de familie i care prezint una sau mai multe din afeciunile enumerate.
3. Formularele din anexa 7-a se ntocmesc lunar n 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar
Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurri de sntate numai n format electronic.
4. Datele se vor completa cu majuscule.
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
......................................................... Validat de casa de asigurri
de sntate
.............................................
Data: .................................. Anexa 7-b
Casa de asigurri de sntate
Furnizorul de servicii medicale
..................................................
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate.......................
...............................................................
Jude.........................................
Medic de specialitate din ambulatoriu
...............................................................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate din ambulatoriu
.................................
MICAREA LUNAR
A PERSOANELOR CU AFECIUNI CRONICE
PENTRU CARE SE ORGANIZEAZ EVIDEN DISTINCT LA NIVELUL
MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
N LUNA....................... ANUL...............
I. Intrri n eviden/Ieiri din eviden
Nr.
Crt.Cod numeric personal /
Cod unic de identificare /
Numar de identificare personalVrsta *)Codul categoriei din care face parte asiguratul**)Data intrrii n evidena
medicului de specialitate din ambulatoriuData ieirii din evidena medicului de specialitate din ambulatoriu
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE N EVIDENA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
1. HTA
1.
2.
...
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
...
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
...
4. BOALA CRONIC RESPIRATORIE OBSTRUCTIV (BPOC)
1.
2.
...
5. ASTM BRONIC
1.
2.
...
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
...
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULRII CONTRACTULUI,CARE SE PREZINT CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE EVIDENIAT MANAGEMENT DE CAZ ***)
1. HTA
1.
2.
...
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
...
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
...
4. BOALA CRONIC RESPIRATORIE OBSTRUCTIV (BPOC)
1.
2.
...
5. ASTM BRONIC
1.
2.
...
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
...
*) Se va meniona vrsta mplinit a persoanei cu afeciune cronic.
Pentru asiguraii 0-1 an se va completa vrsta n luni.
**) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b.
***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completeaz numai la litera B.II. Recapitulaia persoanelor cu afeciuni cronice in evidenta medicului de specialitate din ambulatoriu
Lista afeciunilor cronice pentru care se organizeaz eviden distinct la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu*)
Numr persoane cu afeciuni cronice:
Rmai n eviden la sfritul lunii precedenteIntrriIeiriRmai n eviden la sfritul lunii n curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA NCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE N EVIDENA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONIC
6. BOAL CRONIC DE RINICHI
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULRII CONTRACTULUI,CARE SE PREZINT CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE EVIDENIAT MANAGEMENT DE CAZ**)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONIC
6. BOAL CRONIC DE RINICHI
SUBTOTAL 2
TOTAL
*) Conform Anexei 2-D la Ordinul nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a Hotrrii Guvernului nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2014 2015. **) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completeaz numai la litera B. NOTE:
1. n situaia n care o persoan prezint mai multe afeciuni incluse n list, evidena va conine raportarea distinct pentru fiecare afeciune n parte.
2. Evidena cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale n vigoare i care se prezint pentru consultaie la medicul de specialitate respectiv, n vederea controlului periodic.
3. Formularele din anexa 7-b se ntocmesc lunar n 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pana la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala de specialitate pentru specialitile clinice. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, formularele din anexa 7-b se transmit la casa de asigurri de sntate numai n format electronic.
4. Datele se vor completa cu majuscule.
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Validat de casa de asigurri
de sntate
.............................................
Data: ..................................
PAGE 135