Anexa nr. 10

Declaraţie pe propria răspundere cu privire la eligibilitatea IMM-ului- Ajutor de minimis -

(Se completează toate rubricile din formularul-tip, în limba română, prin tehnoredactare sau completare cu majuscule.)

Prin completarea prezentei declaratii va informam ca aplicati pentru obtinerea unui ajutor de minimis, in cazul acordarii unei contragarantii din partea Fondului Roman de Contragarantare S.A.; cuantumul ajutorului de minimis cuvenit va fi comunicat ulterior.Mentionam ca, potrivit legislatiei comunitare, valoarea totala a ajutoarelor de minimis cumulate pe parcursul a trei ani fiscali nu trebuie sa depaseasca 200.000 EUR sau 100.000 EUR in cazul intreprinderilor din sectorul transportului rutier.

DECLARAŢIE

I.Date de identificare a solicitantului

Denumirea întreprinderii SC ELECTRONUS PIAF SRLSediul social Municipiul Bacau Str. Nicu Enea nr. 42A bloc 42A scara A etaj P apartament 3Telefon 0234.224.152 Fax 0234.224.152, mobil 0744.690.878 E-mail electronus_piaf@yahoo.com;Nr. de înmatriculare la Oficiul Registrului Comerţului J04/2351/1992Codul unic de inregistrare 992979Obiectul principal de activitate: lucrari de constructii a drumurilor si autostrazilorCod CAEN 4211Obiectul secundar de activitate1 - nu este cazulCod CAEN - nu este cazul

II. Date privind ajutoarele de minimis primite anterior

1. Nu am mai beneficiat de ajutor de minimis din surse locale, naţionale, comunitare sau din alte surse. 2. Am beneficiat de :

alte ajutoare de minimis, primite in ultimii 3 ani (ultimii 2 ani fiscali şi anul fiscal curent):

Nr. crt.

Data contractării ajutorului de

minimis(an/lună/zi)

Costurile eligibile care au făcut

obiectul ajutorului de minimis

Forma ajutorului de minimis*

Furnizorul ajutorului de

minimis

Sursa şi actul normativ în baza

căruia a beneficiat de finanţare

Suma acordată(Euro)

0 1 2 3 4 5 6

- - - - - - -

1 Se completează dacă finanţarea/garantata/contragarantata se solicită pentru unul dintre obiectele secundare de activitate.

1

*Notă: Includ şi facilităţile privind creditele primite (ex dobânzi subvenţionate, scutire la plata taxelor si impozitelor etc.)

III. Societatea ELECTRONUS PIAF SRL, reprezentata prin FLOARES I. ION PETRU – unic asociat si administrator declara pe propria raspundere urmatoarele:

1. Societatea ELECTRONUS PIAF SRL nu se afla in niciuna dintre urmatoarele situatii: procedura de insolventa, executare silita, inchidere operational, dizolvare, lichidare si administrare speciala.2. Sociatatea ELECTRONUS PIAF SRL nu a beneficiat de un ajutor de stat ilegal, care a fost declarat incompatibil printr-o decizie a Comisiei Europene, decizie ce nu a fost încă executata.

3. Societatea ELECTRONUS PIAF SRL nu isi desfasoara activitatea in niciunul din urmatoarele sectoare:

a) pescuit şi acvacultura, reglementate de Regulamentul (CE) nr. 104/2000 privind organizarea comună a pieţelor în sectorul produselor pescăreşti şi de acvacultură2;

b) producţia primara de produse agricole, astfel cum sunt enumerate în Anexa I la Tratatul de instituire a Comunităţilor Europene;

c) in sectorul cărbunelui, în sensul Regulamentului (CE) nr. 1.407/2002 privind ajutorul de stat pentru industria cărbunelui3;

d) siderurgie, constructii navale si fibre sintetice.

4. Societatea ELECTRONUS PIAF SRL nu va folosi ajutorul de minimis pentru:a) activităţi legate de export către ţări terţe sau către state membre ale UE,

respectiv activitati legate direct de cantităţile exportate, de organizarea şi funcţionarea reţelei de distribuţie sau de alte cheltuieli curente legate de activitatea de export;

b) favorizarea utilizarii produselor naţionale în detrimentul produselor din import; c) achiziţia de vehicule de transport rutier de mărfuri, de către întreprinderile

care efectuează transport rutier de mărfuri în numele terţilor;d) producţia de armament, jocuri de noroc şi producţia de alcool şi tutun.  

IV. Date de identificare a reprezentantului legalSubsemnatul, FLOARES I. ION PETRU, identificat cu C.I. seria XC nr. 629914, eliberată de Pol Bacau la data de 12.01.2009, cu domiciliul în localitatea Bacau, Str. Nicu Enea, nr.42A, bloc 42A, sc.A, parter, ap. 3, funcţia unic asociat si administrator, în calitate de reprezentant legal al întreprinderii ELECTRONUS PIAF SRL, declar pe propria răspundere că toate informaţiile furnizate şi consemnate în prezenta cerere sunt corecte şi complete.

Înţeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor în scopul de a obţine avantaje pecuniare este pedepsită conform legii.

Dau prezenta declaratie pentru a beneficia de un ajutor de minimis sub forma de contragarantie din partea Fondului Român de Contragarantare S.A.

2 Publicat in Jurnalul Oficial al UE L 17/21.01.20003 Publicat in Jurnalul Oficial L 205/2002

2

Sunt de acord sa transmit, la cerere, Fondului Român de Contragarantare S.A. orice informatii suplimentare necesare monitorizarii ajutorului de minimis de care voi beneficia.

Numele FLOARES I. ION PETRU

Funcţia UNIC ASOICAT SI ADMINISTRATOR

Semnătura autorizată şi ştampila solicitantului4 ...........................

Data semnării 24.05.2011

4 Toate cererile depuse pentru această schemă vor fi semnate de aceeaşi persoană autorizată să reprezinte legal întreprinderea

3