, ANEXA 1 ,

/

.\ , - .. \ . --

qEc-$iRPT~~ oE AVERE - -. \ 1 ; 2unrG /c4& -

Subse atul (a) 4 . avdnd funcf ia A : .- &.+ ;.-r2. $<+qg -d%x+&z ..

de .P .+: . . . . . . . . . . I . , I ,

la . ....... .............:.. I..........., declar pepropria raspundere, c3 lmpreuna cu f.amilia*l) defin urmatoarele active $i datorii.

I. BUNURI IMOBILE

1. Terenuri

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte f5ri

IAdresalCategoria*lAnul ISuprafatalCota IValoarea delModul de ITitularul I I I IdobSndiriil lpartelimpozitare Idob2ndirel*2) I

I I*q! P / ~ - ~ G ~ I I I*;-

I I I I I 1-d - I

1- I I I 1- I I I I 1- I I I 1- I I I I 1- I I I 1- I I I I

* Categoriile indicate sunt : (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4 ) luciu ap3; (5) alte categorii de terenuri extravilane, dac3 se afl5 in circuitul civil

2. ClZidiri

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate Pn alte f3ri

1- I I I 1- I I I I * Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas3 de locuit; (3) casZ de

vacanf5; (4) spafii comerciale/de producfie

11. BUNURI MOBILE

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma$ini agricole, qalupe, iahturi gi alte mijloace de transport care sunt supuse PnmatriculEirii, potrivit legii

I Natura I Marca 1 Nr. buc3fi I Anul de fabricafie I Modul de dobandire I

2. Bunuri sub form3 de metale prefioase, bijuterii, obiecte de art3 $i de cult, colecfii de art5 $i numismatic3, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal sau altele asemenea, a caror valoare insumat3 dep2iqegte 5.000 Euro

Nota: se 'vor mentiona toate bunurile aflate 4n pro$rietate, indiferent dacZ ele se aflZ sau nu pe teritoriul Romdniei la momentul declararii

1 'Descriere surnara : I Anul dob2ndirii.J Valoare estimata I

111. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1000 EUR FIECARE, $1 BUNURI IMOBILE ~NST~INATE f~ ULTIMELE 12 LUNI

I Natura bunului IData I Persoana catre care IForma I Valoarea I I instrainat linstrainarii I s-a instrsinat ISnstr2inZiriil I

IV. ACTIVE FINANCIARE

1. Conturi qi depozite bancare, fonduri de investifii, forme echivalente de economisire $i investire, dacB valoarea insumat2 a tuturor acestora depZge$te 5.000 Euro

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institufii financiare din strainatate

1Institufi.a care administreazal Tipul* IValutal Deschis I Sold/valoare la zi I Igi adresa acesteia I I I in anul I I

I I I-1 I I

* Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card) ; (2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de investifii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare

2. Plasamente, investitii directe gi imprumuturi acordate, dac2 valoarea de piafa insumat3 a tuturor acestora depagegte 5.000 Euro

Nota: se vor declara inclusiv investitiile qi participarile in strsinatate

IEmitent titlu/societatea in. I Tipul* INumZr de 1 Valoare total3 I [care persoana este acfionar sau I Ititluri/cota 1 la zi I lasociat/beneficiar de imprumut I Ide participare I I

* Categoriile indicate sunt: (1) H2rtii de valoare deGinute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2) Acfiuni sau parfi sociale Xn societZiGi comerciale; (3) fmprumuturi acordate in nume personal

3 . Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depaqesc echivalentul a 5.000 Euro pe an:

Nota: se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate

..................................... >................... ' \

' \

. \ V. DATORIZ - \ -_, I \ * \ ( \

4 '. Debite (inclusiv taxe neachitate),-ipotqci, garancii emise Tn beneficiul . . I unui terf, bunuri achizifionate in sistem leasing ~i alte asemenea 6unuri, dac3

, valoarea insumata a tuturor acestora depZi$e$te 5.000 Euro.

Nota:, se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in 'strainatate

Creditor I Contractat I Scadent I Valoare I I in anul I la I I

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenfionate fat3 de valoarea de piaf3, din partea unor persoane, organizafii, societafi comerciale, regii autonome, companii/societ3ci nafionale sau institufii publice romsnegti sau straine, inclusiv burse, credite, garanfii, decontari de cheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare individual3 depagegte 300 Euro*

I CINE A REALIZAT I SURSA VENITULUI: I SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL I VENIT ANUALI I VENITUL I NUME, ADRESA I GENERATOR DE VENIT. I ~NCASAT I I I I I I I I I 1 I I 1.1. Titular I

e {Q* I I I I /' 1 I I ... I I I I I I I I I 1 1.2. Sof/sofie I I I I I , e jC"4pL-f I I I ... I I I I

I I I I I * Se excepteaza de la declarare cadourile gi tratafiile uzuale primite din

partea rudelor de gradul I qi 11.

VII. Venituri ale declarantului $i ale membrilor s3i de familie, realizate in ultimul an fiscal Pncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cu modificarile ~i complet3rile ulterioare)

Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate

I CINE A REALIZAT I SURSA VENITULUI: I SERVICIUL PRESTAT/ I VENIT ANUALl I VENITUL I NUME, ADRESA I OBIECTUL GENERATOR I ~NCASAT I I I I DE VENIT I I I I I I I I 1. Venituri din salarii 1 I I I 1.1. Titular I I I I

. , I I I I " I 1 1.3. Copii I I I I

I I I I I 1 2. Venituri din activitafi independente

; - 2 c r P& j I I I

I 1.1. Titular I I I I

I I I I I 1 3. Venituri din cedarea folosinfei bunurilor I I I I 1.1. Titular I I I I

I I I I I 1 1.2. Sof/sotie etc. I I I I

I I I I I 1 4. Venituri din investifii I I I I 1.1. Titular I I I I

I I I I I ( 5. Venituri din pensii I I I I 1.1. Titular I I I I

I I I I I 1 6. Venituri din activitafi agricole I I I I 1.1. Titular 1 I 1 I

I I I I I 1 7 . Venituri din premii gi din jocuri de noroc I I I I 1'.1. Titular I I I I

I I I I I 1 1.3. Copii I I I I I I I I , I I ... I I 1 I I I I I I 1 8. Venituri din alte surse

,- A? =p eQ,w I I /' I I 1.1. Titular I I I I

I I I I I 1 1.3. Copii I I I I

I I I I I "1) Prin familie se infelege soful/sofia qi copiii aflafi in Intrefinerea

acestora. *2) La "titular", se menfioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele

proprietarului (titularul, sotul/sofia, copilul), iar In cazul bunurilor In coproprietate, cota-parte qi numele coproprietarilor.

Prezenta dec1araGi.e constituie act public qi r3spund., potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet a1 datelor mentionate.

Data completarii:

%. ak, ~ t ? c 4

I 1. Asociat sau acfionat la societafi comerciale,~companii/societafi I I nafionale, institufii de credit, grupuri de interes economic, precum ~i I I membru in asociafii, fundafii sau alte organizafii neguvernamentale: I I I I UNITATEA I CALITATEA I Nr. de psrfi I Valoareatotala a I I DENUMIRE $1 ADRESA 1 DETINUTA I sociale sau I partilor sociale 1 I I I de acfiuni I $i/sau a acfiunilor I

I I I I I 1 2. Calitatea de membru in organele de conducere, administrare qi control I I ale societafilor comerciale, regiilor autonome, companiilor/societ3ti . I I nafionale, institufiilor de credit, grupurilor de interes economic, I I asociafiilor sau fundafiilor sau a 1 altor organizafii neguvernamentale: I I I I UNI TATEA I CALITATEA I Valoarea beneficiilor 1 I DENUMIRE $1 A D R E S ~ ~ I DETINUTA I I

I I I I 1 3. Calitatea de membru Pn cadrul asociafiilor profesionale gi/sau I I sindicale I I A

F

I

1 * Gpj h , f i 7 % ~ (PC Cope & , @ A ~ L & -&&' I L/

I Py4: I

I I 1 4. Calitatea de membru Pn organele de conducere, administrare qi control, I I retribuite sau neretribuite, definute in cadrul pa'rtidelor politice, funcfia I I detinuta qi denumirea partidului politic I

prezenta declarafie constituie act public $i rsspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet a1 datelor mentionate.

Data completarii:

'+,, T o ~ 2 0 a $ ---------------

, . ., . \ '

i -;----------------2---ii-----------

I .-