Anestezicele generale Sunt subst care produc o deprimare nespecifica si intensa a functiilor SNC Produc hipnoza, analgezie, suprimarea reflexelor viscerale, relaxarea musculaturii striate

Instalarea anesteziei generale se produce trecand prin cateva perioade si faze

1. Perioada de analgezie: incepe inainte de pierderea cunostintei si se mentine si post operator Avem respiratie regulata si diametru pupilar normal

2. Perioada de excitatie doar daca se folosesc agenti inhalatori, nu si iv Asociata cu reactii adverse la anestezia generala: respiratie neregulata/ apnee, midriaza, laringospasm, miscari involuntare, poate tusi sau vomita

3. Anestezia generala propriu zisa: avem somn anestezic bonavul nu poate fi trezit prin stimuli externi Nu avem perceptii senzoriale Respiratie regulata; TA scade

Aceasta perioada are 3 faze (somn superficial, somn profund, faza de alarma)Somn superficialSomn profundFaza de alarma

dispare reflex de clipire la atingerea genelordaca nu se administreaza curarizante care sa previna laringospasm, intubarea poate duce la tuse, voma, spasmincizia pielii poate provoca tahicardie sau cresterea TA

dispar reflexelerelaxare muscularascade frecv si creste amplitudinea respiratieiTA poate scadeadeprimare a respiratiei si circulatiei

!! putem avea perioada toxica = stop cardiorespirator sau colaps

Respiratiarapida si neregulata in perioada de excitatiein faza de anestezie generala avem deprimare a centrului respirator deprimarea respiratiei

Circulatiamanevrele chirurgicale pot determina o stimulare a circulatiei prin reactie adrenergicaanestezicele generale vor deprima circulatia: TA scadeuneori reflexele vagale din fazele initiale ale anesteziei pot duce la ritm nodal sau stop cardiacscade fluxul sanguin hepatic si renal

reflexelehiperactive in perioada de excitatiedispar in faza de anestezie profundareflexele peritoneale sunt abolite tarziu, in somn profund

pupilamidriatica in faza de excitatiedevine normala/ miotica in faza de somn superficial/ profund

globii oculari miscari automate in faza de excitatieraman cu privirea fixa, in faza de somn profund

tonusul muscularcontractati in faza de somn superficial; se vor relaxa in smn profundmusculatura neteda a TD se va relaxa relaxarea persista si dupa operatie staza & meteorismse relaxeaza musculaturaneteda a uterului

metabolismscade metabolismulse deprima mecanismul termoreglator pierdere de caldura din cauza vasodilatatiei

EEGse trece de la unde cu frecv mare si voltaj mic la unde cu frecventa mica si voltaj marein caz de doze toxice vom avea frecventa foarte mica tacere electrica traseu izoelectric

Baza neurofiziologica a anesteziei generale: Este deprimat SNC Anestezia chirurgicala are loc in urma deprimarii SRAA si a maduvei abolire reflexe si relaxarea musculaturii netede Anestezicele deschid canalele de Cl si K; tin mai putin deschise canalele de Na provoaca hiperpolarizarea neuronilor scade excitabilitatea e inhibata transmiterea sinaptica

Reactii adverse: Pot creste excesiv secretiile traheobronsice (din cauza iritarii mucoasei la anestezicele inhalatorii) se pot obstrua caile Limba poate cadea in fundul gatului obstructie Spasm laringian Voma poate fi aspirata in plamani bronhopneumonie de aspiratie + detresa respiratorie Risc de aritmii si fibrilatie ventriculara prin mecanism catecolaminergic In urma supradozei colaps + stop cardiac La femeile insarcinate creste riscul de avort !! precautii la: gravide, pacienti cu miastenie gravis, afectiuni cardiovasculare, hepatice, renale

Substante folosite in preanestezie: Benzodiazepine sedare, tranchilizant, amnezic, miorelaxant Fenotiazine & butirofene sedare + combat voma Atropina (anticolinergice) scad secretia bronsica & salivara produsa de intubatie previn obstrucia Ketamina (anestezice) reduce bradicardia si riscul de hipoTA Scopolamina sedare + amnezie Petidina, morfina (opioidele) sedare + scade necesarul de anestezice + analgezie postoperatorie Barbituricele, benzodiazepine (diazpam/ midazolam), ketamina pierdere rapida a cunostintei Curarizante impiedica reflexele (in special cele laringiene si faringiene)

Anestezicele generale inhalatorii Concentratiile folosite sunt in functie de concentratia alveolara minima = MAC = concentratia unui anestezic gazos, la presiunea de 1 atm care suprima reflexele si permite proceduri chirurgicale ma 50% din pacienti. MAC e un parametru ce indica potenta anestezicului Anest inhalatorii sunt liposolubile si se absorb bine la nivelul mb alveolocapilare

De ce depinde absorbita anestezicelor: Presiunea partiala sau conc anestezicului in aerul inspirat De difuziunea prin mb De ventilatia pulmonara si de fluxul sanguin de la plaman De solubilitatea in sange a anestezicului si gradientul arteriovenos (cat anestezic e lasat la tesuturi)

Coeficient de partitie = raport intre concentratia anestezicului in sange si cea in amestecul gazos inspirat. Cu cat coeficientul e mai mic anestezia se produce mai rapid pt ca anestezicul e mai putin solubil in sange, deci va tinde sa se raspandeasca mai repede la tesuturi La anestezicele foarte solubile(metoxifluran, eter), presiunea partiala a gazului in sange va creste lent coeficientul de partitie va vi mare anestezia se va produce mai greu Cresterea concentratiei anestezicului in aerul inspirat mareste viteza inductiei

Distributia anestezicelor depinde de fluxul de sange si de solubilitatea gazului la nivelul tesuturilor. Creierul are continut mare de lipide si flux sanguin bogat distributia se va face rapid la creier Se distribuie cantitati mari si la miocard, rinichi, ficat, teritoriu splanhnic In tesutul adipos, desi exista multe lipide, anestezicele se distribuie mai greu, deoarece aici fluxul de sange e mic Cand se opreste administrarea anestezicelor inhalatorii, acestea se vor elimina repede prin plamani. Presiunea partiala va scadea initial in tesuturile bogat vascularizate (creier, viscere), apoi muschi si cel mai tarziu din tesutul adipos Revenirea din anestezie se face mai rapid pt anestezicele mai putin solubile

HALOTANUL Coef de partitie sange/gaz = 2.3 Putin stabil; trebuie conservat in sticle colorate Potenta medie (MAC=0.78%); induce somn anestezic in 10 minute Produce analgezie slaba si relaxare musculara incompleta Reflexele viscerale sunt pastrate in mare parte; este necesara asocierea cu opioide si curarizante Scade tonus simpatic cardiostimulator deprima cordul hipoTA Produce vasodilatatie (inclusiv cerebrala) pierdere de caldura/ frisoane din cauza vasodilatatiei Scade sensibilitatea centrului respirator la CO2 + deprima respiratia Nu e iritant traheobronsic nu creste secretiile si relaxeaza musculatura neteda previne bronhospasm Relaxeaza musculatura uter util in travaliu Revenirea din anestezie e rapida, placuta. Rar varsaturi, cefalee, frison Halotanul e epurat pe cale respiratorie

Contraindicatii: La cardiaci; uneori poate produce aritmii; nu trebuie asociat cu simpatomimetice La cei cu afectare hepatica si cei cu febra (hipertermie maligna) la administrari anterioare de halotan Halotanul potenteaza si creste efectul curarizantelor antidepolarizante (tubocurarina, galamina, pancuroniu)

ENFLURAN stabil, neinflamabil Coef de partitie sg/gaz= 1.8; potenta mai mica; MAC = 1.68% Provoaca somn anestezic superficial mai repede ca halotanul Relaxare musculara mai buna decat la halotan Potenteaza efectul curarizantelor antidepolarizante inhiba reflexe laringiene intubatie mai usoara Nu creste secretia traheobr si salivara Revenirea din anestezie e mai rapida ca la halotan Deprima respiratia mai rapid Deprima cordul mai putin; provoaca mai rar aritmii Are toxicitate hepatica mica Uneori poate da excitatie motorie/ convulsii

ISOFLURAN coef partitie sg/gaz=1.4; MAC= 1.15% Anestezic inhalator mai avantajos decat halotan si enfluran Toxicitate mica si revenire rapida din anestezie Are miros neplacut si iritant e nevoie de injectarea iv a unui barbituric pt inductie Slab analgezic se asociaza cu un opioid Se asociaza la nevoie cu un curarizant Deprima respiratia Produce vasodilatatie scade TA Deprima contractilitate cord, dar nu va produce aritmii Nu modifica flux sanguin cerebral avantajos pt neurochirurgie

DESFLURAN coef de partitie mic; MAC=7% inductia&revenirea din anestezie sunt mai rapide decat la isofluran Deprima respiratia & vasodilatatie cu hipoTA indiferent de doza Nu produce aritmii Relaxeaza musculatura suficient pt a permite intubarea Toxicitate neglijabila

SEVOFLURANUL (MAC=2%) ASEMANATOR DESFLURANULUI Toxicitate mica ; e folosit in majoritatea spitalelor Nu irita caile respiratorii Trezire din anestezie rapida Nu produce aritmii/ tahicardieMETOXIFLURAN e un eter halogenat; fotosensibi Coef de partitie mare = 12; foarte liposolubil MAC = 0.16% potenta foarte mare, dar inductia se realizeaza lent pt ca e foarte solubil in sange + trezire lenta din anestezie Analgezie buna si se mentine postoperator + relaxare musculara buna Deprima cord + bradicardie + scade debit hipoTA Deprima respiratia Toxicitate pt rinichi deficit de concentrare a urinii poliurie, deshdratare, hipernatriemie, cresc ureea si creatinina din sange !! contraindicat la cei cu afectiuni renale

ETERUL f volatil; miros iritant provoaca secretie traheobronsica, greata, varsaturi Toxicitate mica; inflamabil; explozibil Produce stimulare simpatoadrenergice suprasolicita inima

PROTOXIDUL DE AZOT Gaz anorganic, incolor, inodor, neinflamabil, neexplozibil Putin solubil in sange; solubilitate mica in grasimi Potenta anestezica mica (MAC=105%) pierderea cunostintei se produce la doze mari Inductie si trezire din anestezie rapide Protoxidul de azot inhalat nu trebuie sa depaseasca o concentratie de 70% la aceasta doza nu se relaxeaza musculatura e un anestezic ineficient. E folosit mai mult pt suplimentarea altor anestezice Nu irita mucoasa traheobronsica Deprima slab respiratia Deprima cordul dar are tendinta de tahicardie mascheaza hipoTA Produce relativ frecvent greata si voma Poate duce la intoxicatii acute din cauza oxizilor de azot methb + cianoza rapida. Poate evolua spre edem pulmonar

CICLOPROPANUL Anestezic activ; putin toxic Produce stimulare simpatocatecolaminergica risc aritmii/ greata/ voma

ANESTEZICE GENERALE INTRAVENOASE: barbiturice (actiune scurta), benzodiazepine Produc repede anestezie superficiala & revenirea e rapida Se distribuie repede la creier Epurare prin metabolizare hepatica Se folosesc pt a induce anestezia Se completeaza cu: analgezice, curarizante, neuroleptice sau anestezice inhalatorii

BARBITURICELE efect de scurta durata; usor de controlat Sunt liposolubile Sarurile de Na ale barbituricelor sunt solubile in apa se pot administra ~iv Induc repede somn anestezic (10-30sec) Nu au efect analgezic Relaxare musculara slaba reflexe laringeale/ traheobr tuse, stranut, spasm, bronhospasm Deprima SNC, reflex palpebral si tendinoase Doze mari deprima respiratia !! trec prin placenta risc sa deprime respiratia la fat Deprima sist cardio + vasodilatatie scade TA Deprima SRAA (faciliteaza rasp la GABA inhiba neurotransmitatorii excitatori) Dupa administrare, se fixeaza de proteine plasmatice; difuzeaza repede la organele bogat vascularizate se va redistribui apoi la muschi + adipos se termina efectul anestezic

Reactii adverse la barbiturice: Laringospasm Aritmii Extrasistole Tahicardie Risc fibrilatie ventricularaContraindicatii: La cei cu insuficienta hepatica/ renala La astmatici

Tiopentalul sodic pierdere cunostinta in 10-20 sec; trezire dupa 5 min ~iv 3-5mg/kg corp Pt combatere convulsii: 75-125 mg

Metohexital sodic actiune de durata foarte scurta ; are potenta mareHexobarbital sodic are potenta mai mica

BENZODIAZEPINELE Eficiente; putin toxice Administrate oral sau IM Produc amnezie frecvent Diazepam, lorazepam, midazolam sunt mai eficiente cand sunt administrate ~ iv Faciliteaza GABA deschide canale de Cl hiperpolarizare inhibitie postsinaptica Iv - Sunt folosite pt sedare intraoperatorie

DIAZEPAMUL injectat iv (0.5 mg/kg corp) provoaca somnolenta in 1 min si apoi pierderea cunostintei Relaxeaza musculatura striata Nu influenteaza cordul Poate produce vasodilatatie usoara scadere a TA Deprima usor respiratia (scade vol resp & creste frecv) Scade sensibilitatea centrului resp la CO2 proportional cu doza !! traverseaza bariera placentara Solutia de diazepam e iritanta si poate provoca iritatie la locul de injectare

MIDAZOLAMUL Potenta mare si efect rapid Sedare brusca; produce amnezie Nu e analgezic

FLUMAZENIL Actiune ca antagonist competitiv cu benzodiazepinele, la nivelul receptorilor GABA Folosit pt revenirea din anestezia produsa de diazepam Efectul se instaleaza in 13 min dupa injectare

KETAMINA Derivat de fenciclidina; se administreaza iv In primele 10 sec produce obnubilare, detasare de mediu, perturba perceptii audio si vizuale Dupa 30 sec pierdere cunostinta, somn superficial, analgezie intensa Daca se inj IM are efect mai lent Se mai numeste si anestezie disociativa din cauza ca produce detasarea de mediu Are si efecte de tip opioid E antagonist al recep NMDA (pe care actioneaza acidul glutamic = neurotransm excitator) Stimuleaza circulatia tahicardie + creste debit creste TA Creste presiunea intracraniana + intraoculara Nu deprima respiratia + se pastreaza reflexele cailor aeriene superioare + dilatare bronsii Creste secr salivara si traheobronsica E folosita ca anestezic in interventii scurte sau pt inducere anestezie Se distribuie initial la creier Norketamina e metabolitul ei, responsabil de efectele psihice si analgezice Ca efect nedorit produce tulburari psihice/ de comportament, halucinatii Contraindicat la cei cu HTA, anevrism aortic, IMA, traumatisme cranieneETOMIDAT derivat de imidazol Folosit ca anestezic provoaca repede somn superficial; durata anesteziei e scurta Nu produce analgezie; e necesara asocierea unui opioid Produce usoara hipoTA Nu deprima respiratia Produce des greata si voma Scade producerea de corticosteroizi din CSR nu se foloseste la bolnavii din ATI

PROPOFOL Alchilfenol; proprietati asemanatoare barbituricelor iv Induce anestezia f repede (30sec) Vasodilatatie + deprimare cardiaca hipoTA Scade flux sanguin cerebral Deprima respiratia scade sensibilitatea centrului respirator la CO2 Nu afecteaza functiile hepatica si renala Se distribuie repede E metabolizat hepatic Poate fi folosit pt sedare in cadrul unor proceduri diagnostice (endoscopie) Pt anestezie: 40 mg la fiecare 10 sec sau 2mg/kg corp

OPIOIDELE folosite des pt suplimentarea analgeziei

Morfina analgezie puternica + pierdere cunostinta Deprimare circulatorie mica avantaj in operatii pe cord Deprima respiratia trebuie asistare respiratie

Fentanylul sedare, euforie, analgezie (timp de 30 minute) Ca si morfina poate da dependenta Are potenta mai mare de 100 ori decat morfina Poate da bradicardie si hipoTA dependente de doza Ca alti opioizi poate da greata, voma se pot antagoniza prin droperidol Fentanylul se leaga de proteinele plasmatice; se distribuie repede la creier Se asociaza cu droperidolul si produl NEUROLEPTANALGEZIA = sedare (data de neuroleptic) si analgezie (data de opioid) Daca se asociaza cu tiopental NARCO-NEUROLEPT-ANALGEZIA Daca se asociaza protoxid de azot si un curarizant NEUROLEPT-ANESTEZIA

SUFENTANYL inrudit cu fentanyl Efect mai scurt Produce analgezie; dz mari produc anestezie Deprima repede respiratia trebuie ventilatie mecanica Rar varsaturi Alfentanyl actioneaza si mai repede, dar si mai scurt Se foloseste pt suplimentarea analgeziei in anestezia cu protoxid de azot

Droperidol inrudit cu haloperidol Efect neuroleptic se dezvolta in 3-10 minute Poate scadea TA Efect antiaritmic, antivomitiv = antiemetic, anticonvulsivant Droperidol + fentanyl stare de liniste, indiferenta, relaxare musculara, analgezie, somn, bradicardie Deprima functia respiratorie E necesara prudenta la cei cu afectiuni renale, hepatice