HEMATOPOIEZAHEMATOPOIEZA

DEFINIŢIADEFINIŢIA

ANSAMBLUL FENOMENELOR CITOLOGICE ŞI BIOCHIMICE CARE ANSAMBLUL FENOMENELOR CITOLOGICE ŞI BIOCHIMICE CARE DUC LA FORMAREA ELEMENTELOR FIGURATE ŞI A DUC LA FORMAREA ELEMENTELOR FIGURATE ŞI A ORGANELOR HEMATOPOIETICEORGANELOR HEMATOPOIETICE

ETAPELE ETAPELE HEMATOPOIEZEIHEMATOPOIEZEI

A. ETAPA PRENATALĂ

- FAZA MEZOBLASTICĂ:

- Săptamâna 4 .

- Se formează endoteliul vaselor embrionare

şi celulele stem primitive

- FAZA HEPATO-SPLENICĂ:

- Luna 3.

- Hematopoieza hepatică (predominant) şi splenică Limfopoieza timică şi ganglionară.

- FAZA MEDULARĂ:

- Începe în luna 4-5,

- Devine aproape exclusiv medulară în luna 7-8

B. B. ETAPA POSTNATALĂETAPA POSTNATALĂ

• Se desfăşoară în măduva osoasă pe baza celulelor stem pluripotente care se replică şi se diferenţiază permanent sub acţiunea unui stimul de diferenţiere.

• Astăzi se consideră că la originea tuturor celulelor sanguine se află o singură celulă stem multipotentă din care derivă precursorii diferenţiaţi

CELULA STEM LIMFOIDĂCELULA STEM LIMFOIDĂ

CELULA PROgenitor-BCELULA PROgenitor-B CELULA PRO-TCELULA PRO-T

TimusTimus

CELULA PREcursor-BCELULA PREcursor-B CELULA PRE-TCELULA PRE-T

CEL. B IMATURĂCEL. B IMATURĂ CEL. T DE REPAUSCEL. T DE REPAUS

AntigenAntigen

CEL. B MATURĂ DE REPAUS LIMFOBLASTLIMFOBLAST

LIMFOBLAST LIMFOBLAST L TL T L TL T

helperhelper citotoxiccitotoxic

PLASMOCIT PLASMOCIT CEL. B DE MEMORIECEL. B DE MEMORIE

PARTICULARITĂŢILA NOU-NĂSCUT ŞI SUGAR

Nou-născutul la termen

prezintă o poliglobulie fiziologică de 5-6 mil/mm³ care creşte cu încă un milion în primele 24 h pentru a reveni la valorile de la naştere în următoarele 3-4 zile.

Hematiile sunt mari, diametrul = 8-9 µ, VEM = 110µ³, CHEM = 31-41µg.

În primele luni de viaţă

nr de hematii scade până la un minim de 3,4 mil în luna 3,

valorile cresc apoi progresiv şi ating nivelul adultului la pubertate.

HbF în perioada neonatală = 80%, iar HbA1 de 20%.

Până la sfârşitul primului an de viaţă HbF scade 1% cu o creştere consecutivă a HbA1.

La prematuriLa prematuri, scăderea fiziologică a nr de Hematii şi Hb este mult , scăderea fiziologică a nr de Hematii şi Hb este mult mai accentuată în primele luni de viaţă ( Nr H = 2,5-3 milmai accentuată în primele luni de viaţă ( Nr H = 2,5-3 mil//mmmm³³ şi Hb = şi Hb = 7-8g%. 7-8g%.

Explicaţia ::

scăderea duratei de viaţă a hematiilor, scăderea duratei de viaţă a hematiilor,

insuficienţa cantitativă a eritropoiezei, insuficienţa cantitativă a eritropoiezei,

creşterea mai rapidă a volumului sanguin (factor important creşterea mai rapidă a volumului sanguin (factor important de diluare a elementelor figurate).de diluare a elementelor figurate).

MielogramaMielograma reflectă tabloul periferic. reflectă tabloul periferic.

În perioada neonatalăÎn perioada neonatală, eritroblaştii = 30-40% din tabloul , eritroblaştii = 30-40% din tabloul celulelor medulare, cu raportul eritrocelulelor medulare, cu raportul eritro//granulocitar de 1granulocitar de 1//1,51,5

Urmează o perioadă de eritroblastopenie (10%) Urmează o perioadă de eritroblastopenie (10%) la 3 lunila 3 luni şi şi ulterior o creştere la 20-30%, cu raport eritroulterior o creştere la 20-30%, cu raport eritro//granulocitar de 1granulocitar de 1//3, 3, care va rămâne în continuare constant.care va rămâne în continuare constant.

1. SERIA ERITROCITARSERIA ERITROCITARĂĂ La nou-născut apare poliglobulie cu valori crescute ale Hb timp de 3-4 zile (adaptare la hipoxia relativă perinatală).

Se asociază macrocitoza, reticulocitoza, eritroblastoza

Hb este predominant de tip fetal : 92-95%

Scăderea secreţiei de eritropoietină după respiraţia pulmonară eficientă duce la criza de deglobulizare

La sugar scad nr. hematii, reticulocitele şi Hb, mai semnificativ la prematur.

DINAMICA SERIEI ERITROCITAREVârsta H/mm³ Hb g%Hb g% Ht %Ht % VVEEMM HEMHEM CHEMCHEM DiaDia--

metrumetru

Cor-don

4.6±0.5 17±1.717±1.7 52 ± 5.3 113 ± 6113 ± 6 37 ± 237 ± 2 32 ± 1.432 ± 1.4   

1-7 zile1-7 zile 5.3±0.55.3±0.5 19±2.119±2.1 58±6.658±6.6 110±5110±5 36.6±236.6±2 33.5±133.5±1 8.68.6

21 zile21 zile 4.6±0.74.6±0.7 16±2.316±2.3 46±7.246±7.2 100±5100±5 34±234±2 34.5±134.5±1 8.18.1

2-3 2-3 luniluni

3.7±0.33.7±0.3 11±0.811±0.8 33±7.233±7.2 88 ± 588 ± 5 30±1.630±1.6 34.5±1.6

8.18.1

4-6 4-6 luniluni

4.4±0.44.4±0.4 11.6±11.6±0.80.8

35±2.535±2.5 78±578±5 26±2.226±2.2 34.6±134.6±1 7.77.7

1-2 ani1-2 ani 4.7±0.44.7±0.4 11.7±11.7±0.80.8

36±0.336±0.3 75±175±1 27.4±27.4±3.53.5

33.5±33.5±1.51.5

7.37.3

3-10 3-10 aniani

4.7±0.54.7±0.5 12.9±12.9±1.81.8

38±3.738±3.7 79±379±3 27.4±227.4±2 32.6±232.6±2 7.37.3

10-14 10-14 aanini

4.9±0.54.9±0.5 13.6±13.6±1.41.4

39±3.339±3.3 81±781±7 27.9±327.9±3 34.1±134.1±1 7.37.3

  

2. SERIA LEUCOCITARĂ

• La nou-născut – leucocitoză 20-22.000/mm³, 3-4 zile cu neutrofilie

• Formula Arneth deviată la stânga

• La sugar şi copil mic predomină limfocitele până la vârsta de 4 ani

3. SERIA TROMBOCITARĂ

• Este deficitară funcţional la nou-născut

DEFINIŢIE:

Anemiile sunt stări patologice caracterizate prin Anemiile sunt stări patologice caracterizate prin

diminuarea semnificativă a concentraţiei Hb, Ht, şi a diminuarea semnificativă a concentraţiei Hb, Ht, şi a

numărului de hematii, în raport cu valorile numărului de hematii, în raport cu valorile

corespunzătoare vârstei.corespunzătoare vârstei.

ANEMIILEANEMIILE

CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂCLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ

I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite („anemii centrale")

A.Anemii prin alterări ale celulelor stem pluripotente din măduva osoasă („aplazii medulare")

1.Secundare: a. Acţiunii agenţilor chimici şi medicamentelorb. Acţiunii radiaţiilor ionizantec. Infecţiilord. Mecanismelor autoimunee. Perturbării micromediului medularf. Rejetului grefei de celule stern incompatibile

2.Idiopatice: a. Constituţionale (ex. A. Fanconi, sindr. Zinsser-Engman-Cole ş.a.) b. Dobândite

I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite („anemii centrale")

A. Anemii prin alterări ale celulelor stem pluripotente din măduva osoasă („aplazii medulare")

B. Anemii prin înlocuirea măduvei osoase hematopoietice cu ţes. Fibros / grăsos, blaşti leucemici, metastaze tumorale („anemii mieloftizice")

a. Osteopetrozăb. Mielosclerozăc. Leucemii acuted. Limfoamee. Metastaze (neuroblastom şi alte tumori)

C. Anemii prin alterarea celulelor stem orientate spre eritropoieză („eritroblastopenii")

Constituţionale (ex. sindromul Blackfan-Diamond) Dobândite (ex. eritroblastopenia tranzitorie, anemia din

insuficienţa renală cronică, din unele endocrinopatii ş.a.)

D. Anemii prin tulburarea maturaţiei şi diferenţierii eritroblaştilor („insuficienţe medulare calitative")1. Anemii prin scăderea sintezei de ADN (anemii megaloblastice)

a. Deficit de folaţi şi/sau vit. B12b. Anomalii congenitale ale metabolismului purinelor

2. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundară tulburării metab. fieruluia. Carenţa marţială de aportb. Pierderi cronice de sângec. Perturbarea absorbţiei şi transportului fieruluid. Sechestrarea fierului în celulele reticuloendoteliale (anemiile din

infecţii/inflamaţii cronice, neoplazii)e. Perturbarea utilizării fierului şi blocarea acestuia în sideroblaşti (anemiile

sideroblastice şi sideroacrestice, congenitale şi dobândite)

3. Anemii prin blocarea sintezei de Hb secundară perturbării metab. hemuluia. Porfiria hematopoietică ereditarăb. Saturnismul

4. Anemii prin distrugerea intramedulară a eritroblaştilora. Anemiile diseritropoietice congenitaleb. Eritropoieza imperfectă

I. Anemii prin scăderea producţiei de eritrocite(„anemii centrale")

II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de eritrocite („anemii periferice")

A. Anemia acută posthemoragică

B. Anemii hemolitice corpusculare

1. Prin anomalii de sinteză a hemoglobineia. Cantitative (sindroamele talasemice)b. Calitative (ex. drepanocitoza)

2. Prin anomalii ale membranei eritrocitarea. Sferocitoza ereditarăb. Eliptocitoza ereditarăc. Stomatocitozad. Piropoikilocitozae. Hemoglobinuria paroxistică nocturnăf. Deficitele congenitale sau secundare de sinteză a lipoproteinelor

3. Prin anomalii enzimatice ereditarea. Deficitul enzimelor glicolitice (ex. deficitul de piruvat kinază)b. Deficitul enzimelor şuntului pentozelor (ex. deficitul de G6PD)c. Deficitele enzimelor ce intervin în metabolismul glutationului

II. Anemii prin pierderi/distrugeri crescute de eritrocite („anemii periferice")

A. Anemia acută posthemoragicăB. Anemii hemolitice corpusculare

C. Anemii hemolitice extracorpusculare1. Prin mecanisme nonimunologice

a. Prin acţiunea unor substanţe chimice sau medicamentoaseb. Infecţioase (bacterii, paraziţi, virusuri)c. Traumatisme mecanice (ex. proteze valvulare, hemodializă)d. Traume fizice (ex. arsuri)e. Anemii microangiopatice (ex. sindromul hemolitico-uremic)

2. Prin mecanisme imunologicea. Prin anticorpi naturali (transfuzii de sânge incompatibil)b. Prin izoanticorpi (boala hemolitică a nou-născutului, accidente

hemolitice în caz de transfuzii cu sânge 0(1) la copii cu grupul sanguin A(IT)

c. Prin autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune).

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL SINDROMULUI ANEMICSINDROMULUI ANEMIC

1. ANAMNEZA

modul cum a decurs sarcina, naşterea (prematură, la termen),

Evoluţia în perioada perinatală (icter, hemoragii, infecţii),

Diversificarea, modul de dezvoltare a copilului, la pubertate: ciclul menstrual (abundenţa, frecvenţa) afecţiuni patologice anterioare (infecţii) AHC: boli hematologice la rude de gradul I, II, alte

afecţiuni (TBC, hepatite, icter, litiaza biliară, splenectomie, etc.)

tratamente efectuate

2. EXAMENUL OBIECTIV Semne comune:Semne comune:

paloarea tegumentelor şi mucoaselor modificarea fanerelor (păr fin) icter sclero-tegumentar (hemoliză) facies: bose frontale, proeminenţa oaselor malare şi maxilare

(talasemii) glosita şi stomatita angulară (deficit vit. B12, acid folic, Fe) cardio-vascular: tahicardie, suflu sistolic, rar cardiomegalie,

insuficienţă cardiacă, respirator: polipnee, dispnee, ortopnee

Semne specificeSemne specifice (în funcţie de etiologie) (în funcţie de etiologie) anemii anemii hemoliticehemolitice: diaree, constipaţie, icter: diaree, constipaţie, icter anemia anemia FanconiFanconi: hiperpigmentaţia tegumentelor: hiperpigmentaţia tegumentelor anemii aplastice: purpură, peteşiianemii aplastice: purpură, peteşii anemii hipoplastice: police trifalangiananemii hipoplastice: police trifalangian anemii hemolitice: adenomegalie, hepatosplenomegalieanemii hemolitice: adenomegalie, hepatosplenomegalie retard somatic şi pubertar: anemii croniceretard somatic şi pubertar: anemii cronice alte semne: neurologice, osoase, endocrinealte semne: neurologice, osoase, endocrine

3. EXAMENE DE LABORATOR3. EXAMENE DE LABORATOR

a.a. Confirmarea diag. de anemie:Confirmarea diag. de anemie: scăderea Hb, Ht, Hscăderea Hb, Ht, H

b. Precizarea tipului morfologic de anemieb. Precizarea tipului morfologic de anemie frotiu sanguin periferic: frotiu sanguin periferic: mărimea mărimea tinctorialitatea şi tinctorialitatea şi forma hematiilorforma hematiilor indicii eritrocitariindicii eritrocitari

VEM: Ht x 10 / H(mil) = 83–973

HEM: Hb (g%) x 10 / H (mil) = 27 – 34 pg

În funcţie de VEM şi HEM, anemiile pot fi:

normocitare: VEM, HEM = valori normale, hematii cu diametrul de 7 microcitare: VEM 80 3, HEM 27 pg, hematii cu diametrul sub 7 macrocitare: VEM > 97 3, HEM peste 34 pg, hematii cu diamterul peste 8

În funcţie de concentraţia de hemoglobină În funcţie de concentraţia de hemoglobină eritrocitară medie, anemiile se clasifică în:eritrocitară medie, anemiile se clasifică în: normocromenormocrome: CHEM – valori normale: CHEM – valori normale hipocromehipocrome: CHEM sub 31%: CHEM sub 31% hipercrome:hipercrome: CHEM peste 36% CHEM peste 36%

CHEM: Hb(g%) x 100 / Ht = 31 – 36%CHEM: Hb(g%) x 100 / Ht = 31 – 36%

c.c. Caracterul regenerativ sau Caracterul regenerativ sau aregenerativ al anemieiaregenerativ al anemiei

număr de reticulocite (0,5 – 1,5% sau 30000 – număr de reticulocite (0,5 – 1,5% sau 30000 – 60000/mm60000/mm33))

normoregenerativă: valori normalenormoregenerativă: valori normale

hiperregenerativă: valori crescutehiperregenerativă: valori crescute

hiporegenerativă: valori scăzutehiporegenerativă: valori scăzute

d. Teste pt. diagnosticul etiopatogenic al anemiei

metabolismul fieruluimetabolismul fierului determinarea carenţei de acid folic, vitamina B12determinarea carenţei de acid folic, vitamina B12 teste de hemolizăteste de hemoliză teste imunologice, etcteste imunologice, etc.

e. Teste pt. diagnosticul bolii de bază

SCHEMA DE DIAGNOSTIC ÎN SINDROM ANEMIC

I.I. Suspiciune clinică – Suspiciune clinică – paloare paloare

II.II. Confirmarea diagnosticului Confirmarea diagnosticului

de anemie –de anemie – nr. hematii, Hb, hematocrit scăzut nr. hematii, Hb, hematocrit scăzut

III.III. Dg de tip morfologic:Dg de tip morfologic:

Hipocromie Normocromie Macrocitoză Hipocromie Normocromie Macrocitoză

cu / fcu / fără Normocitoză Hipercromie ără Normocitoză Hipercromie

MicrocitoMicrocitoză ză

HEM, CHEM, HEM, CHEM, HEM, CHEM, HEM, CHEM, HEM, CHEM, HEM, CHEM,

VEM VEM VEM = N VEM = N VEM VEM

IV. Dg etiopatogenicIV. Dg etiopatogenic

HIPOCROMIE CUHIPOCROMIE CU / / FĂRĂ MICROCITOZĂ FĂRĂ MICROCITOZĂ

SIDEREMIE SIDEREMIE SIDEREMIE N SIDEREMIE N //

- A. FERIPRIVĂA. FERIPRIVĂ

- A. DIN INF. CRONICEA. DIN INF. CRONICE - TALASEMIE - TALASEMIE

- A. DIN COLAGENOZEA. DIN COLAGENOZE - A. Cu răspuns la B6- A. Cu răspuns la B6 - A. toxice (Pb, F)- A. toxice (Pb, F)

NORMOCROMIENORMOCROMIE, NORMOCITOZĂ, NORMOCITOZĂ

RETICULOCITE RETICULOCITE

Puncţie medulară Antecedente hemoragice

RETICULOCITERETICULOCITE

Fără celule patologice

Cu celule patologice

Anemiimieloftizice

A. AplasticăA. hipoplastică

ABSENTE

Anemia

Hemolitică

PREZENTE

Anemia posthemoragică

acută

MACROCITOZĂMACROCITOZĂ

HIPERCROMIEHIPERCROMIE

Cu megaloblastozăCu megaloblastoză Fără megaloblastozăFără megaloblastoză

DEFICIT DE VIT B12DEFICIT DE VIT B12şi şi // acid folic acid folic

HIPOTIROIDISMHIPOTIROIDISMAfecţiuni hepaticeAfecţiuni hepatice

e. Alte investigaţii

• Hemosiderină medularăHemosiderină medulară

• SideroblaştiSideroblaşti

• Hemoragii oculteHemoragii oculte

• Rx mediastinală, osoasăRx mediastinală, osoasă

• Examen de concentrat leucocitarExamen de concentrat leucocitar

• Bilirubinemie, urobilinogenurieBilirubinemie, urobilinogenurie

• Rezistenţă osmotică, electroforeză de Hb, teste enzimaticeRezistenţă osmotică, electroforeză de Hb, teste enzimatice

• Ciancobalaminemie, tubaj gastric cu histamină, test SchillingCiancobalaminemie, tubaj gastric cu histamină, test Schilling

• Celule LE, uree, electroforeză, imunoelectroforezăCelule LE, uree, electroforeză, imunoelectroforeză

• Biopsie ganglionarăBiopsie ganglionară

ANEMII PRIN DEFICIT DE PRODUCŢIE

1. ANEMII APLASTICE ŞI HIPOPLASTICE IDIOPATICE CONSTITUŢIONALE

1a. ANEMIA HIPOPLASTICĂ BLACKFAN DIAMOND

DEFINIŢIE:Boală genetică cu transmitere DA sau RA, caracterizată prin scăderea producţiei precursorilor seriei eritrocitare.

CLINICSemne comune sindromului anemicSemne comune sindromului anemic

paloare cu debut în primele 3 luni de viaţăpaloare cu debut în primele 3 luni de viaţămodificări cardiacemodificări cardiaceretard staturo-ponderalretard staturo-ponderal

Semne specificeSemne specifice malformaţii congenitale: malformaţii congenitale: statură mică, statură mică, anomalii ale policelui (absent, hipoplazic, bifid, malformat, anomalii ale policelui (absent, hipoplazic, bifid, malformat,

trifalangian), trifalangian), fenotip turnerian, fenotip turnerian, hipertelorism, hipertelorism, buze groase, buze groase, malformaţii congenitale cardiace, malformaţii congenitale cardiace, renale, renale, osoase, osoase, retard mintal, retard mintal, hipogonadism.hipogonadism.

EXAMENE DE LABORATOR

anemie normocromă, normocitară, hiporegenerativă cu reticulocitopenie marcatăserie leucocitară şi trombocitară – normalăpuncţie medulară: eritroblastopenie marcată, seria eritroblastică fiind reprezentată aproape

integral de proeritroblaşti; seria mieloidă şi megacariocitară – normală

sideremie, nivel seric de vitamina B12 şi acid folic - crescutecariograma – normală

TRATAMENT1.Corticoterapia Corticoterapia

tratament de elecţie: tratament de elecţie: Doza = Doza = 2 – 4 mg/kg/zi,2 – 4 mg/kg/zi, în 3 – 4 doze, în 3 – 4 doze, 2 – 3 săptămâni2 – 3 săptămâni, până la , până la

normalizarea parametrilor hematologici, apoi sevraj lent cu 5 / 10 normalizarea parametrilor hematologici, apoi sevraj lent cu 5 / 10 mg/săptămână, până la doza optimă terapeutică, ce se va menţine pe mg/săptămână, până la doza optimă terapeutică, ce se va menţine pe o perioadă de luni sau ani.o perioadă de luni sau ani.

2. Transfuzii de masă eritrocitară2. Transfuzii de masă eritrocitară – la interval de 4 – 8 săptămâni – la interval de 4 – 8 săptămâni (complicaţii majore: apariţia anticorpi antieritrocitari, (complicaţii majore: apariţia anticorpi antieritrocitari, hemosideroza)hemosideroza)

3. Tratament chelator:3. Tratament chelator: Desferoxamina Desferoxamina4. Transplant medular4. Transplant medular 5. Alte tratamente5. Alte tratamente: :

androgeniandrogeni 1-4mg/kgc/zi 1-4mg/kgc/zi, , ciclofosfamida, ciclofosfamida, 6–mercaptopurina,6–mercaptopurina, globulina globulina antilimfocitarăantilimfocitară, , methylprednisolon în doze marimethylprednisolon în doze mari

6. Imunoglobulina6. Imunoglobulina iv – 2 g/kg, apoi 0,5 g/kg, bilunar, timp de 6 luni iv – 2 g/kg, apoi 0,5 g/kg, bilunar, timp de 6 luni7. Splenectomie7. Splenectomie

PROGNOSTIC:

remisiune în 60 – 70% din cazuri sub tratament corect condus. decesul este posibil prin hemosideroză, infecţii grave (postsplenectomie) sau evoluţie spre leucemii.

1b. ANEMIA APLASTICĂ CONGENITALĂ FANCONI

DEFINIŢIE

boală genetică cu transmitere RA caracterizată prin insuficienţa funcţională sau reducerea globală a ţesutului hematopoetic, având ca rezultat pancitopenia periferică.

MANIFESTĂRI CLINICE

1.1. Sindrom hematologic: Sindrom hematologic: - - sindrom anemicsindrom anemic: paloare, manifestări cardio-vasculare, tulburări de : paloare, manifestări cardio-vasculare, tulburări de creştere, etc.creştere, etc.- - leucocitopenieleucocitopenie: infecţii severe : infecţii severe - trombocitopenietrombocitopenie: manifestări hemoragipare : manifestări hemoragipare

2.2. Sindrom malformativ:Sindrom malformativ: extremitatea cefalicăextremitatea cefalică: microcefalie, facies mic, triunghiular, microftalmie, : microcefalie, facies mic, triunghiular, microftalmie, malformaţii ale urechilor, strabism, nistagmus, epicantus;malformaţii ale urechilor, strabism, nistagmus, epicantus; osoaseosoase:: malformaţii ale policelui (aplazic, hipoplazic, absenţa unei malformaţii ale policelui (aplazic, hipoplazic, absenţa unei falange, sindactilie), radiusului (aplazie, hipoplazie), vertebrelor, şoldului falange, sindactilie), radiusului (aplazie, hipoplazie), vertebrelor, şoldului (luxaţie congenitală)(luxaţie congenitală) visceraleviscerale: urogenitale (renale, vezicale, ureterale), cardiace (DSA, : urogenitale (renale, vezicale, ureterale), cardiace (DSA, PCA), neurologice (surditate, retard psihomotor)PCA), neurologice (surditate, retard psihomotor)

3. Alte simptome:3. Alte simptome:- - retard staturo-ponderalretard staturo-ponderal- - tulburări de pigmentaretulburări de pigmentare: pete pigmentare, melanodermie difuză: pete pigmentare, melanodermie difuză

EXAMENE DE LABORATOR

examen hematologic periferic: pancitopenie severă anemie normocromă, macrocitară, hiporegenerativă formula leucocitară: număr scăzut de PMN (sub 20%), datorită

granulopoiezei scăzute, predominenţa limfocitelor (80%) frotiu: hematii mari, cu moderată poikilocitoză şi anizocitoză, cu

reducerea numărului de leucocite şi trombocite

frotiu medular: măduvă hipocelulară, înlocuită cu ţesut grăsos, cu puţine elemente

hematopoietice (număr scăzut al precursorilor celor 3 serii – eritrocitară, mieloidă, megacariocitară) şi

creştere relativă a limfocitelor, celulelor reticulare, mastocitelor, plasmocitelor

anomalii cromozomialeteste genetice specifice: nitrogen mustard, mitomycin Cdiagnosticul prenatal:

examinarea celulelor din lichidul amniotic (din săptămâna 16 de gestaţie) sau biopsie din vilozităţile coriale (din săptămâna 9 – 12 de gestaţie)

alte examinări: r-grafie craniu, eco (renal, cardiac), urografie, etc

TRATAMENT

1. Transplant medular – supravieţuire 60 – 70%2. Globulină antilimfocitară (ALG) sau timocitară (ATG) : 10-20mg / kg c3. Androgeni:

oximetolone (3-6 mg/kgc/zi per os), testosteron (10-20mg/kgc/săptămână), metiltestosteron (1-2 mg/kgc/zi)

4. Splenectomie, imunoglobuline iv, factori de creştere, IL3, etc.

PROGNOSTICdeces, prin hemoragii sau infecţii severe; sub tratament: 10 – 20% - recăderi.

2. ANEMII APLASTICE PRIN AGENŢI FIZICI SAU CHIMICI

BENZENUL ŞI COMPUŞII SĂI

CLORAMFENICOL

SULFAMIDE

ANTICONVULSIVANTE

COMPUŞI DE AUR

RADIAŢII IONIZANTE

3. ANEMII APLASTICE DE CAUZĂ INFECŢIOASĂ

HEPATITE

TBC MILIARĂ

MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ

INSUFICIENŢA RENALĂ

BOLI ENDOCRINE

CAPACITATE HEMATOFORMATOARE INEFICIENTĂ

ANEMIA FERIPRIVĂANEMIA FERIPRIVĂ

DEFINIŢIEanemie hipocromă, microcitară, determinată de reducerea capitalului global de fier al organismului

EPIDEMIOLOGIE: cea mai frecventă cauză de anemie

întâlnită în toate regiunile globului,

la toate vârstele

mai frecventă la sugar şi copilul mic, urmat de vârsta pubertară,

mai frecvent la fete

CAPITALUL TOTAL DE FIER: 75 mg/kg

Cantitatea de fier a nou născutului variază în funcţie de vârsta gestaţiei (datorită faptului că în trimestrul III de sarcină are loc un transport activ de fier) şi momentul ligaturării cordonului ombilical (ligatura la 3 – 4 minute de la naştere aduce un plus de 40 – 50 mg fier).

NECESAR prematur: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a sugar la termen: 1 mg/kg, din luna a 4 a 1 – 3 ani: 15 mg/zi 4 – 10 ani: 10 mg/zi peste 10 ani: 15 mg/zi

absorbţia fierului : are loc în proporţie de 10 – 20% la nivelul intestinului subţire; este favorizată de sucul gastric, bilă, sucul pancreatic;

alimentele ce conţin acid ascorbic, lactoză, fructoză, cresc absorbţia fierului, în timp ce alimentele care conţin fitaţi, fosfaţi, oxalaţi scad absorbţia sa de la nivel intestinal, fierul este transportat cu ajutorul transferinei fie spre eritroblaşti, fie spre depoziteo cantitate minimă de fier se pierde zilnic, prin urină, scaun, descuamarea tegumentelor, iar la fete, prin ciclul menstrual

METABOLISMUL FIERULUI

Distribuţia fierului în organism: 67%: hemoglobină 27%: depozite: feritină, hemosiderină 3,5%: mioglobină 0,2% - fier tisular (enzime heminice) 0,08% - fier circulant – fixat de transferină

CONŢINUTUL DE FIER AL ALIMENTELOR

1 litru de lapte de mamă conţine 1,5 mg Fe, în timp ce un litru de lapte de vacă conţine 1 mg Fe, de unde rezultă importanţa alimentaţiei naturale;

conţinut crescut în: carnea de peşte şi viţel, ficat, ouă, brânză;

conţinut scăzut: vegetale (inclusiv spanacul)

ETIOLOGIE

1.Insuficienţa rezervelor la naştere:prematuritate, gemelaritate, carenţa marţială a mamei, transfuzie feto-maternă, feto-fetală, hemoragie de cordon, ligatura precoce a cordonului ombilical)

2. Aport deficitar:alimentaţie artificialădiversificare tardivă şi/sau incorectă, predominant sau exclusiv cu făinoaseregim vegetarian

3. Tulburări de absorbţieglobale: aclorhidrie, gastrită atrofică, celiakie, fibroză chistică, intoleranţa la dizaharide, parazitoze, ileita terminală, etc.selectivă: malabsorbţie selectivă de fier

4. Pierderi crescute de fier

hemoragii digestive (varice esofagiene, diverticul Meckel, parazitoze), pulmonare (hemosideroza pulomnară, sindrom Good Pasture), renale (hematurie), uterine (meno-metroragii), epistaxis recidivant, recoltări repetate şi abundente

exudaţie proteică: gastroenteropatie exudativă, colită ulceroasă, sindrom nefrotic

pierderi intestinale selective de fier: hemosiderinurie (hemoglobinuria paroxistică la rece)alte cauze: hemodializă, exsanguinotransfuzie

ETIOLOGIE (2)

5. Necesar crescut de fier:

prematuritate dismaturitate gemelaritate pubertate malformaţii congenitale de cord cianogene

ETIOLOGIE (3)

MANIFESTĂRI CLINICE

Semne de anemie: paloare, fatigabilitate, apetit capricios, palpitaţii, dispnee splenomegalie uşoară (sub 10% din cazuri)

Semne de deficit tisular de fier:

tulburări de creştere

tulburări trofice ale tegumentelor şi mucoaselor (tegumente uscate, ragade comisurale, fanere friabile, glosita)

tulburări digestive: apetit capricios, pica, rar disfagie, diaree recurentă, uneori microhemoragică

tulburări cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, sufluri cardiace, rar semne de insuficienţă cardiacă

tulburări neuropsihice (astenie, agitaţie, tulburări de atenţie, scăderea randamentului şcolar)

tulburări musculare: pseudomiopatie

Anomalii imunologice:incidenţa crescută a infecţiilor virale sau microbiene prin interferarea metabolismului fierului cu funcţiile imunitare

EXAMENE DE LABORATOR

anemie hipocromă (CHEM sub 30%, HEM sub 27 pg), microcitară (VEM sub 80 3)frotiu sanguin: anulocite, poikilocitesideremia sub 50 g/dl (normal: 80 – 120 g/dl)reticulocite: normale (crescute în criza reticulocitară, sau după sângerări)leucocite, trombocite – valori normalecapacitatea totală de fixare a fierului crescută, peste 400 g/dl (normal: 250 – 400 g/dl)

indice de saturare a siderofilinei scăzut sub 16% (normal: 20 – 45%)

feritina serică scăzută sub 10 ng/ml (normal: 30 – 142 ng/ml)

frotiu medular: În anemiile feriprive nu este necesară explorarea măduvei. Dacă se efectuează, se constată o hiperplazie moderată, cu apariţia eritroblaştilor feriprivi

În funcţie de valorile Hb, există următoarele forme de severitate:

uşoare: Hb: 9 – 10%

medie: 7 – 9%

severă: sub 7%

TRATAMENT

a. Tratament profilactic: tratamentul anemiei mamei în timpul sarcinii ligatura tardivă a cordonului ombilical promovarea alimentaţiei naturale diversificarea corectă a alimentaţiei, preparate alimentare bogate în

fier se va avea în vedere că din alimente se absoarbe doar 10% din

cantitatea de fier conţinută; tratament profilactic, cu preparate de fier, la prematuri, dismaturi,

gemeni: 2 mg/kg/zi, din luna a 2 a, până la 2 ani; la sugar: 1 mg/kg/zi, din luna a 4 a, până la 1 an.

b. Tratament curativ

1.1. Măsuri dietetice: Măsuri dietetice:

corectarea greşelilor alimentare (exces de lapte, făinoase)

alimente cu conţinut bogat de fier şi vitamina C

evitarea excesului de făinoase

2. Tratament medicamentos oral Preparate de fier:

Ferronat (fumarat feros), sirop 50 mg Fe/5 ml Glubifer (glutamat feros), dj. 20 mg Fe Ferro-gradumet (sulfat de fier), cp. 105 mg Fe

Doza: 4 – 6 mg/kg/zi, în 3 doze, între mese, împreună cu vitamina C sau

suc de fructe, care cresc absorbţia fierului

Durata tratamentului 3 – 5 luni, în funcţie de gravitate se administrează în general 6 – 8 săptămâni după revenirea la

normal a Hb

Răspuns terapeutic la 48 –72 ore: ameliorarea stării generale, creşterea apetituluila 48 –72 ore: ameliorarea stării generale, creşterea apetitului la 5 – 10 zile: criza reticulocitarăla 5 – 10 zile: criza reticulocitară primele 7 – 10 zile: Ht creşte cu 1%/zi, Hb creşte cu 0,2 – 0,4 g%/ziprimele 7 – 10 zile: Ht creşte cu 1%/zi, Hb creşte cu 0,2 – 0,4 g%/zi normalizarea tabloului sanguin: la 3 – 4 săptămâninormalizarea tabloului sanguin: la 3 – 4 săptămâni

Efecte secundare ale terapiei orale: Efecte secundare ale terapiei orale: colorarea brun-negricioasă a scaunelor, greţuri, diaree, constipaţie, colorarea brun-negricioasă a scaunelor, greţuri, diaree, constipaţie,

dureri epigastricedureri epigastrice

3. Tratamentul medicamentos parenteral

IIndicaţii restrânsendicaţii restrânse deficit sever de fierdeficit sever de fier intoleranţă digestivă severăintoleranţă digestivă severă boli gastrointestinale severeboli gastrointestinale severe hemoragii cronicehemoragii cronice

Preparate: Ferrum Haussman, Fier polimaltozat, f 2ml, 100 mg Fe se administrează i.m. profund, cu schimbarea locului de

injecţie în „Z”

Doza totală de fier: se calculează după formula:

(Hb ideală – Hb actuală) x 80 x 3,4 x 1,5 x G / 100

unde:unde: Hb ideală: valoarea normală a Hb pentru vârstăHb ideală: valoarea normală a Hb pentru vârstă Hb reală: valoarea Hb pe care o are pacientulHb reală: valoarea Hb pe care o are pacientul 80 – volumul sanguin circulant în ml/kg80 – volumul sanguin circulant în ml/kg 3,4 – mg Fe pt 1 g de Hb3,4 – mg Fe pt 1 g de Hb 1,5 – factor de corecţie pentru a asigura umplerea depozitelor de 1,5 – factor de corecţie pentru a asigura umplerea depozitelor de

fierfier

După formula simplificată:

necesar de fier = deficit de Hb x G x 4

Doza totală se va administra fracţionat, la 2 – 3 zile în prize de:Doza totală se va administra fracţionat, la 2 – 3 zile în prize de: 25 mg/doză: sub 5 kg25 mg/doză: sub 5 kg 50 mg/doză: 5 – 10 kg50 mg/doză: 5 – 10 kg 100 mg/doză: peste 10 kg100 mg/doză: peste 10 kg

Reacţii adverseReacţii adverse reacţii locale (durere la locul de injecţie, colorare brună tranzitorie a

tegumentelor, inflamaţie locală), intoxicaţie cu fier (vărsături, hematemeză, melenă, tahipnee, tahicardie,

hipotensiune, convulsii), reacţii anafilactice (rare), creşterea susceptibilităţii la infecţii (nu se administrează preparate de fier

în cursul bolilor infecţioase)

4. Tratament transfuzional este rezervat formelor severe (Hb sub 4 – 5 g%)este rezervat formelor severe (Hb sub 4 – 5 g%)

se administrează 5 – 10 ml/kg masă eritrocitară, urmat de tratament se administrează 5 – 10 ml/kg masă eritrocitară, urmat de tratament cu fier pe cale orală, conform schemelor indicate.cu fier pe cale orală, conform schemelor indicate.

se va ţine cont de faptul că 1 ml masă eritrocitară aduce 1 mg Fe, 1 se va ţine cont de faptul că 1 ml masă eritrocitară aduce 1 mg Fe, 1 ml sânge – 0,5 mg Fe.ml sânge – 0,5 mg Fe.

5. Măsuri adjuvante5. Măsuri adjuvante

administrare de vitamina C: 200 – 400 mg/zi, creşte absorbţia administrare de vitamina C: 200 – 400 mg/zi, creşte absorbţia intestinală a fieruluiintestinală a fierului

tratamentul concomitent al deficitului de acid folictratamentul concomitent al deficitului de acid folic

FORME DE ANEMII SPECIFICE SUGARULUI

1. Anemia „fiziologică” a sugarului

Se caracterizează prin scăderea progresivă a valorilor Hb până Se caracterizează prin scăderea progresivă a valorilor Hb până la 7 – 9 mg% la prematur şi 9 – 11 mg% la sugarul născut la termen, la 7 – 9 mg% la prematur şi 9 – 11 mg% la sugarul născut la termen, valori la care se ajunge la 4 –8 săptămâni de viaţăvalori la care se ajunge la 4 –8 săptămâni de viaţă

Etiopatogenie:Etiopatogenie: întreruperea bruscă a eritropoiezei, ca urmare a scăderii întreruperea bruscă a eritropoiezei, ca urmare a scăderii

eritropoietinei secundar creşterii oxigenării sângelui, prin iniţierea eritropoietinei secundar creşterii oxigenării sângelui, prin iniţierea respiraţieirespiraţiei

durata de viaţă scăzută a hematiilor nou născutuluidurata de viaţă scăzută a hematiilor nou născutului

Factori favorizanţi: Factori favorizanţi: deficit de vitamina E (accentuează hemoliza) şi acid folic.deficit de vitamina E (accentuează hemoliza) şi acid folic.

2. Anemia precoce a prematurului

caracterizată prin scăderea valorilor Hb sub 7 g% are o patogenie caracterizată prin scăderea valorilor Hb sub 7 g% are o patogenie complexă:complexă:măduva redusă cantitativ, imaturitate funcţionalămăduva redusă cantitativ, imaturitate funcţionalăhiperoxie cu inhibarea hematopoiezeihiperoxie cu inhibarea hematopoiezeihematii fragile (fragilitate membranare, bagaj enzimatic redus, hematii fragile (fragilitate membranare, bagaj enzimatic redus, prezenţa Hb F)prezenţa Hb F)

Tratament: Tratament: microtransfuzii de masă eritrocitară 5 – 10 ml/kg/prizămicrotransfuzii de masă eritrocitară 5 – 10 ml/kg/priză vitamina E: 25 mg/zi, i.m.vitamina E: 25 mg/zi, i.m. acid folic 1 – 5 mg/săptămânăacid folic 1 – 5 mg/săptămână

3. Anemia tardivă a prematurului3. Anemia tardivă a prematurului

debutează în jurul vârstei de 4 luni, şi se datorează rezervelor debutează în jurul vârstei de 4 luni, şi se datorează rezervelor reduse de fier ale prematurului.reduse de fier ale prematurului.

valorile Hb se situează în jur de 8 g%valorile Hb se situează în jur de 8 g%

pe frotiul sanguin periferic anemia are un caracter „dimorf”, cu pe frotiul sanguin periferic anemia are un caracter „dimorf”, cu prezenţa microanulocitelor (deficit de fier) şi macrocitelor (deficit prezenţa microanulocitelor (deficit de fier) şi macrocitelor (deficit de acid folic).de acid folic).

Tratamentul profilactic şi curativ este superpozabil cu cel al Tratamentul profilactic şi curativ este superpozabil cu cel al anemiei hipocrome carenţiale. Se asociază acid folic 5 mg/zi, anemiei hipocrome carenţiale. Se asociază acid folic 5 mg/zi, timp de 3 săptămâni şi vitamina C 200 mg/zi.timp de 3 săptămâni şi vitamina C 200 mg/zi.

ANEMIILE POSTHEMORAGICEANEMIILE POSTHEMORAGICEDEFINIŢIE

anemie normocromă, normocitară, cauzată de pierderea acută de sânge, realizată prin diminuarea capitalului de eritrocite mature periferice

ETIOLOGIE:ETIOLOGIE:

afecţiuni primare ale hemostazei (hemoragii viscerale sau afecţiuni primare ale hemostazei (hemoragii viscerale sau cutaneo-mucoase masive)cutaneo-mucoase masive)

afecţiuni organice: ulcer gastro-duodenal, HTP, varice esofagiene afecţiuni organice: ulcer gastro-duodenal, HTP, varice esofagiene rupte, hemoptiziirupte, hemoptizii

traumatismetraumatisme

CLINICCLINIC

semnele clinice depind de:semnele clinice depind de: cantitatea de sânge pierdut, cantitatea de sânge pierdut, ritmul hemoragiei, ritmul hemoragiei, caracterul extern, exteriorizat sau intern al hemoragiei, caracterul extern, exteriorizat sau intern al hemoragiei, vârsta pacientuluivârsta pacientului

manifestările clinice depind de severitatea scăderii masei manifestările clinice depind de severitatea scăderii masei sanguine şi mai puţin de gradul anemieisanguine şi mai puţin de gradul anemiei

Semne de şoc hipovolemic: paloare, polipnee, tahicardie, Semne de şoc hipovolemic: paloare, polipnee, tahicardie, hipotensiune arterială, extremităţi reci, hipotermie, puls filiformhipotensiune arterială, extremităţi reci, hipotermie, puls filiform

PARACLINICPARACLINIC

în ordine cronologică apar următoarele modificări:în ordine cronologică apar următoarele modificări:

trombocitoză, leucocitoză cu deviere la stânga a formulei trombocitoză, leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitareleucocitare

reticulocitozăreticulocitoză

numărul de hematii, Hb şi Ht sunt iniţial normale, apoi se instalează numărul de hematii, Hb şi Ht sunt iniţial normale, apoi se instalează anemia normocromă, normocitarăanemia normocromă, normocitară

Corelaţia între volumul de sânge pierdut şi Corelaţia între volumul de sânge pierdut şi semnele clinicesemnele clinice

Pierdere sanguină

(%din vol.sanguin total)Semne cliniceSemne clinice

10%10% AbsenteAbsente

20%20% TahicardieTahicardie

30%30% Tahicardie, hipotensiune posturalăTahicardie, hipotensiune posturală

40%40% Tahicardie, hipotensiune, scăderea Tahicardie, hipotensiune, scăderea PVC, dispnee, hipotermie, transpiraţii PVC, dispnee, hipotermie, transpiraţii recireci

50%50% Şoc severŞoc sever

Peste 50%Peste 50% Şoc sever, ireversibilŞoc sever, ireversibil

TRATAMENT trebuie instituit de urgenţă.trebuie instituit de urgenţă.

se administrează sânge izogrup izoRh, după formulase administrează sânge izogrup izoRh, după formula

(Hb ideală – Hb actuală) x G x 6(Hb ideală – Hb actuală) x G x 6

cantitatea maximă totală este de 50 ml/kgcantitatea maximă totală este de 50 ml/kg

debit orar maxim este de 10 ml/kg/orădebit orar maxim este de 10 ml/kg/oră

ANEMIILE MEGALOBLASTICE

StStări patologice determinate de tulburarea diviziunii şi maturării ări patologice determinate de tulburarea diviziunii şi maturării celulare ca urmare a scăderii sintezei acizilor nucleici (predominant celulare ca urmare a scăderii sintezei acizilor nucleici (predominant ADN)ADN)

Sunt anemii macrocitare, megaloblastice, cu hematopoieză Sunt anemii macrocitare, megaloblastice, cu hematopoieză ineficaceineficace

Sunt determinate de carenţa de acid folic şi vitamina B12 (peste Sunt determinate de carenţa de acid folic şi vitamina B12 (peste 95% din cazuri), mai rar în deficit de acid ascorbic, tocoferol, 95% din cazuri), mai rar în deficit de acid ascorbic, tocoferol, tiaminătiamină

ETIOLOGIEDeficitul de acid folicDeficitul de acid folic Deficitul de vit. B12Deficitul de vit. B12

Scăderea aportului alimentar Scăderea aportului alimentar

Creşterea necesităţilor fiziologice (ritm de creştere rapid)

patologice (infecţii, tumori, anemii hemolitice, posthemoragice, sindroame mieloproliferative)

Deficit de absorbţie

- deficit de factor intrinsec- boli ale intestinului subţire (stricturi, diverticuli, ansa oarbă)- competiţie pt vit B12: botriocefaloză

Creşterea pierderilor (dializă peritoneală)

-Tulburări de transport (boala Horrigan)

Inactivarea acidului folic (citostatice, anticonvulsivante, antimalarice de sinteză)

MANIFESTĂRI CLINICESindrom anemicSindrom anemic

Semne generaleSemne generale: paloare, hiperpigmentare, subfebrilităţi, hipotonie: paloare, hiperpigmentare, subfebrilităţi, hipotonieSemne cardiovasculareSemne cardiovasculare: palpitaţii, tahicardie, sufluri sistolice: palpitaţii, tahicardie, sufluri sistolice

Sindrom hemoragipar: Sindrom hemoragipar: Peteşii, echimoze posttraumatice, epistaxisPeteşii, echimoze posttraumatice, epistaxis

Sindrom digestivSindrom digestivGlositGlosită atrofică (limbă roşie, lucioasă, depapilată)ă atrofică (limbă roşie, lucioasă, depapilată), , gastrita cu anorexie şi dureri abdominale, gastrita cu anorexie şi dureri abdominale, stomatitstomatităă angular angularăă, , diaree, constipaţie, diaree, constipaţie, rar hepatosplenomegalierar hepatosplenomegalie

Sindrom neuropsihicSindrom neuropsihicApatie, cefalee, iritabilitate, scăderea randamentului şcolar, Apatie, cefalee, iritabilitate, scăderea randamentului şcolar, instabilitate motorie, pareze/parestezii, retard mintal, instabilitate motorie, pareze/parestezii, retard mintal, semne extrapiramidale, hipoROTsemne extrapiramidale, hipoROT

EXAMENE DE LABORATOR

Hb, Ht mai puţin scăzute

Hematii mult scăzute, 1-2 mil

Leucopenie cu hipersegmentaţia granulocitară

VEM>100µ, CHEM>29pg, diametru hematii>10-12µ

anemie macrocitară, hipercromă

Medulograma: megaloblaşti, diametru>20-30µ, gigantism celular şi pe seria albă şi trombocitară

La copil aspectul hematologic este frecvent nesepcific, datorită carenţei de fier asociate, cu aspect dimorf (macrocite şi microcite)

Examene biochimiceExamene biochimiceBilirubina indirectăBilirubina indirectă (prin hemoliza elementelor tinere), sideremie (prin hemoliza elementelor tinere), sideremie (prin utilizarea redusă a fierului şi hemoliză) – uneori crescute(prin utilizarea redusă a fierului şi hemoliză) – uneori crescute

Examinări specificeExaminări specifice - acid folic:- acid folic: - Concentraţia sericăConcentraţia serică- Teste de absorbţie: eliminarea urinară de acid folic după administrarea Teste de absorbţie: eliminarea urinară de acid folic după administrarea

de 5 mg acid folic per os şi subcutanatde 5 mg acid folic per os şi subcutanat- Testul FIGLU: determinarea acidului formimino-glutamic urinar după Testul FIGLU: determinarea acidului formimino-glutamic urinar după

încărcarea cu histidinăîncărcarea cu histidină- Criza reticulocitară după administarea de acid folicCriza reticulocitară după administarea de acid folic

Examinări specifice – B12Examinări specifice – B12- concentraţia sericăconcentraţia serică- excreţie crescută de acid metilmalonic urinarexcreţie crescută de acid metilmalonic urinar- testul Schilling: excreţia urinară de vit. B12 după administrarea de testul Schilling: excreţia urinară de vit. B12 după administrarea de

VitB12 Co58 per os, urmată de administrarea de B12 i.m.; acest test VitB12 Co58 per os, urmată de administrarea de B12 i.m.; acest test măsoară biodisponibilitatea de factor intrinsec şi absorbţia de vit B12măsoară biodisponibilitatea de factor intrinsec şi absorbţia de vit B12

- Criza reticulocitară după administarea de vit. B12Criza reticulocitară după administarea de vit. B12

TRATAMENT

Profilactic- corectarea carenţelor la mamă, în timpul sarcinii- alimente bogate în acid folic, vit. B12 (ficat, vegetale verzi, peşte, lapte)- interzicerea regimului vegetarian

Curativ• deficit de acid folic:

• acid folic: • 5 mg/zi (sub 3 ani), • 10 mg/zi (3 – 7 ani), • 15 mg/zi (peste 7 ani) : 3 – 6 săptămâni

• vitamina C – 200 mg/zi (sub 3 ani), 400 mg/zi (3 – 7 ani), 600 mg/zi (peste 7 ani)

• deficit de vit. B12• 1000 ugzi, zilnic, până la obţinerea crizei reticulocitare (aprox. 2 săptămâni)• apoi 1000 ugzi, de 2 ori/săptămână• atenţie: administrarea de ac.folic precipită apariţia manifestărilor neurologice în deficitul de vit. B12

ANEMIILE HEMOLITICE

HEMOLIZAAnsamblu de fenomene care ducAnsamblu de fenomene care ducee la distrucţia eritrocitară, la distrucţia eritrocitară, fenomen fiziologic care poate deveni patologicfenomen fiziologic care poate deveni patologic

Hemoliza extravascularăHemoliza extravascularăse produce la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale se produce la nivelul macrofagelor din capilarele sinusoide ale ficatului şi splineificatului şi splineicaracterizează anemiile hemolitice cronicecaracterizează anemiile hemolitice cronice

Hemoliza intravascularăHemoliza intravascularăcaracterizează anemiile hemolitice acutecaracterizează anemiile hemolitice acuteHb liberă ce rezultă din distrugerea intravasculară a hematiilor se Hb liberă ce rezultă din distrugerea intravasculară a hematiilor se combină cu haptoglobina, rezultând complexe mari ce vor fi combină cu haptoglobina, rezultând complexe mari ce vor fi eliberate din circulaţie, prin sistemul reticulo-endotelial.eliberate din circulaţie, prin sistemul reticulo-endotelial.când este depăşită capacitatea de legare a Hb, Hb în exces se când este depăşită capacitatea de legare a Hb, Hb în exces se elimină renal, rezultând hemoglobinurie elimină renal, rezultând hemoglobinurie

CONSECINŢELE HEMOLIZEI

a.a. AnemiaAnemia

b.b. IcterulIcterul

c.c. Hiperreactivitate medulară eritroblastică compensatorie Hiperreactivitate medulară eritroblastică compensatorie (reticulocitoză, modificări osoase)(reticulocitoză, modificări osoase)

d.d. Hiperplazia organelor bogate în SRE (hepatosplenomegalie)Hiperplazia organelor bogate în SRE (hepatosplenomegalie)

CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

CauCauzze e corpuscularecorpusculareI. I. Defecte de membranăDefecte de membrană

A.A. Defecte primare de memebrană cu anomalii morfologice specificeDefecte primare de memebrană cu anomalii morfologice specifice1.1. Sferocitoza ereditarăSferocitoza ereditară2.2. Eliptocitoza ereditarăEliptocitoza ereditară3.3. Stomatocitoza ereditarăStomatocitoza ereditară4.4. A. H. Congenitală cu deshidratarea hematiilorA. H. Congenitală cu deshidratarea hematiilor

B.B. Alterarea compoziţiei fosfolipidelorAlterarea compoziţiei fosfolipidelor (creşterea lecitinei) (creşterea lecitinei)C.C. Deficit ereditar de ATP-azaDeficit ereditar de ATP-azaD.D. Deficit secundar de membrană: a betalipoproteinemiaDeficit secundar de membrană: a betalipoproteinemia

II. II. Defecte enDefecte enzzimaticeimaticeA.A. Defecte de potenţial energetic (hexokinaza, fosfofructokinaza, Defecte de potenţial energetic (hexokinaza, fosfofructokinaza,

glucozofosfat izomeraza, piruvatkinaza, etc.)glucozofosfat izomeraza, piruvatkinaza, etc.)B.B. Defecte de potenţial reducţional (G-6PD, glutation reductaza, glutation Defecte de potenţial reducţional (G-6PD, glutation reductaza, glutation

peroxidaza, etc.)peroxidaza, etc.)C.C. Alte defecte (ATP-aza, adenilatkinaza)Alte defecte (ATP-aza, adenilatkinaza)

III. III. Defecte ale hemoglobineiDefecte ale hemoglobineiA.A. Hemul:Hemul: porfiria eritropoietică congenitală porfiria eritropoietică congenitalăB.B. Globina: Globina:

1. Calitative: hemoglobinopatii: HbS, C, H, M1. Calitative: hemoglobinopatii: HbS, C, H, M2. Cantitative: alfa şi betatalasemia2. Cantitative: alfa şi betatalasemia

IV. IV. Anemia diseritropoietică congenitalăAnemia diseritropoietică congenitală

Cauze extracorpusculareCauze extracorpusculareA.A. ImuneImune

1.1. Izoimune:Izoimune: boala hemolitică a nou născutului, transfuzie de sânge incompatibil boala hemolitică a nou născutului, transfuzie de sânge incompatibil2.2. Autoimune:Autoimune: IgG, C3, sau IgG + C3 IgG, C3, sau IgG + C3

- idiopatică- idiopatică- secundară: infecţii (virale, bacteriene), medicamente (fenacetină, - secundară: infecţii (virale, bacteriene), medicamente (fenacetină,

sulfonamide), boli hematologice (leucemii, PTI, hemoglobinuria paroxistică sulfonamide), boli hematologice (leucemii, PTI, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hemoglobinuria paroxistică la rece)nocturnă, hemoglobinuria paroxistică la rece)

- anomalii imunologice: colagenoze, sdr. Wiskott-Aldrich, colita - anomalii imunologice: colagenoze, sdr. Wiskott-Aldrich, colita ulceroasăulceroasă

- tumori: teratom ovarian, chiste dermoide- tumori: teratom ovarian, chiste dermoideB. NeimuneB. Neimune• IdiopaticeIdiopatice• Secundare:Secundare: infecţii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci, venin şarpe), infecţii (virale, bacteriene, parazitare), toxice (ciuperci, venin şarpe),

factori fizici, medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli hematologice, AH factori fizici, medicamente(vitamina K, fenilhidrazina), boli hematologice, AH microangiopatică (sdr. hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, microangiopatică (sdr. hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş, etc.)hemoglobinuria de marş, etc.)

• Alte cauze:Alte cauze: osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson osteopetroza, hipersplenism, boala Wilson

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICEHemoliza acută:Hemoliza acută:

debut brusc, febră, frison, alterarera stării generaledebut brusc, febră, frison, alterarera stării generale greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative, lombalgii greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative, lombalgii

(caracteristic)(caracteristic) icter/subicter, paloareicter/subicter, paloare Urini roşii cireşii, scaune hiperpigmentateUrini roşii cireşii, scaune hiperpigmentate Hepatosplenomegalie moderatăHepatosplenomegalie moderată Faze avansate: colaps, oligoanuriFaze avansate: colaps, oligoanuriii, comă, deces, comă, deces

Hemoliza cronicăHemoliza cronică- semne generale: astenie, adinamiesemne generale: astenie, adinamie- Tulburări de creştere (nanism anemic)Tulburări de creştere (nanism anemic)- Modificări scheletale ale neurocraniului, faciesului şi oaselor Modificări scheletale ale neurocraniului, faciesului şi oaselor

lungilungi- Subicter sclero-tegumentar, paloare (copilul este mai mult Subicter sclero-tegumentar, paloare (copilul este mai mult

palid decât icteric)palid decât icteric)- Splenomegalie constantă, progresivă, hepatomegalieSplenomegalie constantă, progresivă, hepatomegalie- Urini colurice, scaune hiperpigmentateUrini colurice, scaune hiperpigmentate- Complicaţii: litiaza biliară, ulcere de gambăComplicaţii: litiaza biliară, ulcere de gambă

INVESTIGAŢII DE LABORATORHb, HtHb, Ht:: scăzute scăzute

Frotiu de sânge perifericFrotiu de sânge periferic: :

Anemie cu anizocitoză, poikilocitozăAnemie cu anizocitoză, poikilocitoză

Reticulocite crescute, mai ales în pusee de hemolizăReticulocite crescute, mai ales în pusee de hemoliză

Leucocite, trombocite săzute în puseeLeucocite, trombocite săzute în pusee

Indicatorii aportului de FeIndicatorii aportului de Fe:: Fe plasmatic, feritina crescută Fe plasmatic, feritina crescută

Semne de hemolizăSemne de hemoliză:: Bilirubina indirectă, urobilinogen urinar, Bilirubina indirectă, urobilinogen urinar, stercobilinogen fecal crescutestercobilinogen fecal crescute

MedulogramaMedulograma:: hiperplazie medulară, mai ales seria roşie hiperplazie medulară, mai ales seria roşie

Durata de viaţă a eritrocitelorDurata de viaţă a eritrocitelor

Investigaţii morfologiceInvestigaţii morfologice:: pentru pentru microsferocite, schizocitemicrosferocite, schizocite

Rezistenţa osmotică a eritrocitelorRezistenţa osmotică a eritrocitelor:: scăzută în sferocitoză, talasemii scăzută în sferocitoză, talasemii

ELFO-HbELFO-Hb:: pentru hemoglobin pentru hemoglobinopatii cantitative opatii cantitative şişi calitative calitative

Test BrewerTest Brewer:: pentru anemii hemolitice enzimatice pentru anemii hemolitice enzimatice

Test Coombs la cald şi receTest Coombs la cald şi rece:: pentru anemii hemolitice auto-imune pentru anemii hemolitice auto-imune

A.H. PRIN DEFECT DE MEMBRANĂ SFEROCITOZA

EREDITARĂ (BOALA MINKOWSKI – CHAUFFARD)

CCea mai frecventea mai frecventă anemie hemolitică ereditară, fără anomalie a Hb, ă anemie hemolitică ereditară, fără anomalie a Hb,

începând de la nou-născut şi până la copilul şcolar. începând de la nou-născut şi până la copilul şcolar.

Se caracterizează prin deformarea sferică a hematiilor, având ca Se caracterizează prin deformarea sferică a hematiilor, având ca

rezultat o rezistenţă foarte scăzută şi autohemoliză crescută. rezultat o rezistenţă foarte scăzută şi autohemoliză crescută.

Se transmite DA, anomalia fiind prezentă la unul din părinţi, chiar Se transmite DA, anomalia fiind prezentă la unul din părinţi, chiar

dacă este asimptomatică. dacă este asimptomatică.

Pot apărea şi mutaţii de novo.Pot apărea şi mutaţii de novo.

PATOGENIEPATOGENIE- în SE există o anomalie a spectrinei, proteina cea mai importantă în SE există o anomalie a spectrinei, proteina cea mai importantă

din structura hematieidin structura hematiei- Rezultatul este modificarea elasticităţii şi formei membranei, cu Rezultatul este modificarea elasticităţii şi formei membranei, cu

scăderea raportului suprafaţă/volum, hematiile devenind sferice scăderea raportului suprafaţă/volum, hematiile devenind sferice

(sferocite)(sferocite)- Sferocitele sunt inapte de a străbate sinusoidele splenice, ele fiind Sferocitele sunt inapte de a străbate sinusoidele splenice, ele fiind

modificate în continuare şi hemolizatemodificate în continuare şi hemolizate- În final sferocitele sunt sechestrate şi distruse în splinăÎn final sferocitele sunt sechestrate şi distruse în splină

CLINICCLINIC- debut - la nou născut (cu icter cu hiperbilirubinemie indirectă), debut - la nou născut (cu icter cu hiperbilirubinemie indirectă),

sau în perioada de şcolar sau adolescentsau în perioada de şcolar sau adolescent- AnemieAnemie- Icter sclero-tegumentar, urini şi scaune hipercromeIcter sclero-tegumentar, urini şi scaune hipercrome- Splenomegalie – se accentuează progresiv cu vârstaSplenomegalie – se accentuează progresiv cu vârsta- Retard somatic şi pubertar Retard somatic şi pubertar

EXAMENE DE LABORATOREXAMENE DE LABORATOR- anemie normocromă, hiperregenerativă (reticulocite crescute)- Pe frotiu periferic: sferocite: 20 – 50%- Nr. de lecucocite şi trombocite – normal, scăzut (prin

hipersplenism) sau crescut (prin stimulare medulară hipoxică)- Hiperbilirubinemie indirectă- Rezistenţa osmotică – mult scăzută- Scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor (marcate cu Cr)- Radiografie oase: “craniu în perie”, lărgirea metafizelor oaselor

lungi- Ecografie abdominală: litiaza biliară

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

crize hemoliticecrize hemolitice, declanşate de infecţii, însoţite de icter, febră şi , declanşate de infecţii, însoţite de icter, febră şi splenomegalie (tipice) splenomegalie (tipice) crize aplasticecrize aplastice (hipoplazia eritroblastopenică Owren) – rare (hipoplazia eritroblastopenică Owren) – rarecrize megaloblasticecrize megaloblastice – prin deficit de acid folic asociat – prin deficit de acid folic asociatlitiaza biliarălitiaza biliarăulcere de gambăulcere de gambătumori mediastinaletumori mediastinale (datorate apariţiei unor focare neobişnuite (datorate apariţiei unor focare neobişnuite de eritropoieză extramedulară)de eritropoieză extramedulară)HipersplenismHipersplenismcomplicaţii postsplenectomiecomplicaţii postsplenectomiehemocromatozăhemocromatoză

TRATAMENTTRATAMENT

1.1. Tratament cu Tratament cu acid folic, vitamina C, vitamina B6,acid folic, vitamina C, vitamina B6, 10 zile/lună 10 zile/lună

2.2. Corectarea anemiei: în crize hemolitice grave: Corectarea anemiei: în crize hemolitice grave: masă eritrocitarămasă eritrocitară

5 – 10 ml/kg/priză5 – 10 ml/kg/priză

3.3. SplenectomiaSplenectomia: la cazurile moderate şi severe, în următoarele : la cazurile moderate şi severe, în următoarele

condiţii:condiţii:

- peste vârsta de 5 anipeste vârsta de 5 ani

- În afara crizelor de deglobulizare, în absenţa infecţiilor acuteÎn afara crizelor de deglobulizare, în absenţa infecţiilor acute

- Postoperator: profilaxia infecţiilor bacteriene (Penicilina – retard la Postoperator: profilaxia infecţiilor bacteriene (Penicilina – retard la

7 – 14 zile, sau per os – zilnic, timp de 1 an7 – 14 zile, sau per os – zilnic, timp de 1 an

A.H. PRIN DEFICIT ENZIMATIC ERITROCITAR

DEFICITUL DE GLUCOZO-6 FOSFAT DEHIDROGENAZA

DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIEDEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE

afecţiune cu transmitere recesiv X lincată, datorată scăderii nivelului de

G6PD

G 6PD participă la glicoliza anaerobă; sub acţiunea sa, se formează

NADPH, care previne oxidarea ireversibilă a hemoglobinei, prin

menţinerea glutationului în stare redusă

în deficitul de G6PD, nu se produce NADPH, iar în anumite condiţii

(infecţii, acidoză, substanţe chimice), se produc substanţe oxidante

(radicali liberi) care vor transforma glutationul redus în glutation oxidat,

cu formarea de complexe disulfidice între acesta şi Hb

se produce denaturarea şi precipitarea Hb (corpi Heinz) şi hemoliza

CLINICCLINICSe manifestă prin episoade acute de hemoliză, mai rar subSe manifestă prin episoade acute de hemoliză, mai rar subformă de A.H. Cronică, realizând 5 forme clinice:formă de A.H. Cronică, realizând 5 forme clinice:1.1. A. H. la droguriA. H. la droguri (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic) – (antimalarice, nitrofurani, acid nalidixic) –

evoluează în trei faze:evoluează în trei faze:- hemoliză acută (la 1 – 3 zile de la administrarea de medicament)hemoliză acută (la 1 – 3 zile de la administrarea de medicament)- regenerare spontană (hemoliza oprită, corectarea anemiei)regenerare spontană (hemoliza oprită, corectarea anemiei)- Apariţia rezistenţei, chiar la reluarea droguluiApariţia rezistenţei, chiar la reluarea drogului

2. A.H. Declanşate de infecţii bacteriene sau virale2. A.H. Declanşate de infecţii bacteriene sau virale: : - la 1 – 3 zile de la debutul infecţieila 1 – 3 zile de la debutul infecţiei- Hemoliza de gravitate medie, ameliorare lentăHemoliza de gravitate medie, ameliorare lentă

3. Favismul3. Favismul – determinată de ingestia boabelor de – determinată de ingestia boabelor de vicia favavicia fava4. Hemoliza neonatală:4. Hemoliza neonatală:

- la 2 – 7 zile de viaţă, la nou născuţii homo sau heterozigoţi pt. la 2 – 7 zile de viaţă, la nou născuţii homo sau heterozigoţi pt. deficitul de G6PDdeficitul de G6PD

5. A.H. Nesferocitară5. A.H. Nesferocitară – rară, exacerbată de infecţie – rară, exacerbată de infecţie

LABORATOR: LABORATOR: teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD)teste calitative: testul Brewer sau cantitative (dozarea G6PD)

TRATAMENTTRATAMENTPROFILACTICPROFILACTIC: :

- evitarea factorilor declanşanţi, evitarea factorilor declanşanţi, - doze mari de vitamina Edoze mari de vitamina E

CURATIV: CURATIV: - substituţie cu transfuzii de masă eritrocitară – în crizele substituţie cu transfuzii de masă eritrocitară – în crizele

hemolitice acutehemolitice acute- SplenectomiaSplenectomia

EVOLUŢIE. PRONOSTIC:EVOLUŢIE. PRONOSTIC: favorabile, în majoritatea cazurilor favorabile, în majoritatea cazurilor

HEMOGLOBINOPATII CALITATIVESICLEMIA

Sinonime:Sinonime: Drepanocitoza, anemia falciformă, hemoglobinoza SDrepanocitoza, anemia falciformă, hemoglobinoza S

DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIEDEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE

substituţia în poziţia 6 a lanţului beta-globinic, a acidului glutamic substituţia în poziţia 6 a lanţului beta-globinic, a acidului glutamic cu valina, cu apariţia HbS – hemoglobină anormală, cu solubilitate cu valina, cu apariţia HbS – hemoglobină anormală, cu solubilitate redusă, cu apariţia fenomenului de siclizareredusă, cu apariţia fenomenului de siclizare

hematiile siclizate au rigiditate crescută, ce nu le permite trecerea hematiile siclizate au rigiditate crescută, ce nu le permite trecerea prin capilare cu diametru mic, rezultând: hemoliza şi trombozele prin capilare cu diametru mic, rezultând: hemoliza şi trombozele vascularevasculare

fenomenul de siclizare este declanşat : anoxie, acidoză, febră, fenomenul de siclizare este declanşat : anoxie, acidoză, febră, infecţii, hipertonie plasmatică, expunere la friginfecţii, hipertonie plasmatică, expunere la frig

forma homozigotăforma homozigotă:: HbS HbS>50% - deces >50% - deces în copilărieîn copilărie; f. heterozigot; f. heterozigotăă: : HbS<50%HbS<50%

CLINICCLINIC

1. Hemoliza cronică: 1. Hemoliza cronică:

- anemie, icter, colelitiază, hepatosplenomegalie, anemie, icter, colelitiază, hepatosplenomegalie,

-modificări ale oaselor late, modificări ale oaselor late,

-retard statural şi pubertar, retard statural şi pubertar,

-ulcere de gambă; ulcere de gambă;

- fenotip particular: craniu în formă de turn, trunchi mic, membre fenotip particular: craniu în formă de turn, trunchi mic, membre lungi, gracile lungi, gracile

2. Crize veno-ocluzive:2. Crize veno-ocluzive:

- semne osteo-articulare: durere, tumefacţie, căldură localăsemne osteo-articulare: durere, tumefacţie, căldură locală

- crize dureroase abdominale; hepatosplenomegaliecrize dureroase abdominale; hepatosplenomegalie

- crize din partea SNC: crize din partea SNC: - convulsii, convulsii,

- pareze, pareze,

- comă, comă,

- semne meningeale, semne meningeale,

- infarct cerebral, cecitate infarct cerebral, cecitate

- Crize pulmonare acute: durer toracică, dispnee, tuseCrize pulmonare acute: durer toracică, dispnee, tuse

- Hematurie, albuminurieHematurie, albuminurie

- Crize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citolizăCrize veno-ocluzive intrahepatice: hepatomegalie, citoliză

- Crize de sechestrare splenică: Crize de sechestrare splenică:

- splenomegalie brusc instalată, splenomegalie brusc instalată,

- greţuri, vărsături, greţuri, vărsături,

- şoc hipovolemic, şoc hipovolemic,

- deces. deces.

- Datorită infarctelor splenice repetate splina se transformă în timp într-Datorită infarctelor splenice repetate splina se transformă în timp într-

un organ mic, fibrotic, nefuncţional. un organ mic, fibrotic, nefuncţional.

- Este singura anemie hemolitică ce evoluează fără splenomegalieEste singura anemie hemolitică ce evoluează fără splenomegalie

LABORATORLABORATOR- anemie normocromă, normocitară, regenerativăanemie normocromă, normocitară, regenerativă- frotiu periferic: eritroblaşti, hematii în formă de “seceră”, sau “în frotiu periferic: eritroblaşti, hematii în formă de “seceră”, sau “în

semn de tras la ţintă”semn de tras la ţintă”- Hiperbilirubinemie indirectăHiperbilirubinemie indirectă- Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu)Testul de siclizare (cu metabisulfit de sodiu)- Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 – 100% - confirmă Electroforeza hemoglobinei: HbS 90 – 100% - confirmă

diagnosticuldiagnosticul- VSH scăzut (datorită siclizării hematiilor în tubul de măsurat)VSH scăzut (datorită siclizării hematiilor în tubul de măsurat)

TRATAMENTTRATAMENT- Profilaxia crizelor, evitarea infecţiilor, hipoxiei, acidozeiProfilaxia crizelor, evitarea infecţiilor, hipoxiei, acidozei- Tratamentul criTratamentul crizzelor dureroaseelor dureroase:: lichide, analge lichide, analgezziceice- îîn can cazz de sechestrare splenic de sechestrare splenică: transfuzii de masă eritrocitarăă: transfuzii de masă eritrocitară- Alte măsuri: administrarea de acid folicAlte măsuri: administrarea de acid folic- Terapia de viitor: terapia genicăTerapia de viitor: terapia genică

HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVETALASEMII

DEFINIŢIE: DEFINIŢIE: grup heterogen de afecţiuni genetice cu transmitere dominant

autosomală, defectul constând în scăderea producţiei de hemoglobină normală, prin blocarea parţială sau totală a sintezei unuia din lanţurile polipeptidice ale globinei

beta – talasemii – scăderea lanţurilor beta de globină; reducerea expresiei lanţului beta poate fi totală sau parţială, care poate fi sau nu compensată de sinteza de lanţuri omologe gama.

alfa – talasemii – scăderea lanţurilor alfa de globină

BETA – TALASEMIA – FORMA MAJORĂBETA – TALASEMIA – FORMA MAJORĂBOALA COOLEYBOALA COOLEY

CLINICCLINICDebut în primele luni de viaţă, cu evoluţie progresivă spre Debut în primele luni de viaţă, cu evoluţie progresivă spre agravareagravarePaloare, subicter, dezvoltare necorespunzătoarePaloare, subicter, dezvoltare necorespunzătoareFenotip particular: facies mongoloid (creaniu voluminos, pomeţi Fenotip particular: facies mongoloid (creaniu voluminos, pomeţi proeminenţi, hipertelorism, ochi bridaţi, nas scurt, aplatizat, proeminenţi, hipertelorism, ochi bridaţi, nas scurt, aplatizat, maxilar superior proeminnet, prognatismmaxilar superior proeminnet, prognatismAtrofie musculară, mialgii, fatigabilitateAtrofie musculară, mialgii, fatigabilitateSemne neurologice determinate de hipoxie: cefalee, iritabilitate, Semne neurologice determinate de hipoxie: cefalee, iritabilitate, tulburări de atenţie, lipotimii, convulsiitulburări de atenţie, lipotimii, convulsiiModificări cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburări de ritm, Modificări cardiace: cardiomegalie, sufluri, tulburări de ritm, insuficienţă cardiacăinsuficienţă cardiacă

PARACLINICPARACLINIC

Anemie hipocromă, microcitară, severăAnemie hipocromă, microcitară, severă

Frotiu periferic: hematii în semn de tras la ţintă, eritroblaşti Frotiu periferic: hematii în semn de tras la ţintă, eritroblaşti oxifili şi policromatofili, anizocitoză extremă, corpi Jolly, oxifili şi policromatofili, anizocitoză extremă, corpi Jolly, anulociteanulocite

Reticulocitele sunt crescuteReticulocitele sunt crescute

Hiperbilirubinemie indirectă, hipersideremieHiperbilirubinemie indirectă, hipersideremie

Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic): celularitate Medulograma (nu este obligatorie pt. diagnostic): celularitate global crescută, hiperplazie eritroblastică marcată şi număr global crescută, hiperplazie eritroblastică marcată şi număr crescut de sideroblaşticrescut de sideroblaşti

Rezistenţa osmotică a hematiilor – crescutăRezistenţa osmotică a hematiilor – crescută

Electroforeza hemoglobinei Electroforeza hemoglobinei

normal: HbA1(alfa2 beta2: 97 – 98%), HbA2 (alfa2 gama2: 2 – 3%), HbF normal: HbA1(alfa2 beta2: 97 – 98%), HbA2 (alfa2 gama2: 2 – 3%), HbF (alfa2 gama2: sub 1%)(alfa2 gama2: sub 1%)

În beta talasemii: scăderea HbA1 (până la 0), creşterea moderată a În beta talasemii: scăderea HbA1 (până la 0), creşterea moderată a HbA2 (4 – 7%) şi creşterea HbF (până la 97%)HbA2 (4 – 7%) şi creşterea HbF (până la 97%)

Scurtarea duratei de viaţă a hematiilorScurtarea duratei de viaţă a hematiilor

Radiografii osoase: osteoporoză marcată, uneori pseudofracturi, Radiografii osoase: osteoporoză marcată, uneori pseudofracturi, subţierea corticalei oaselor lungi, cu dilatarea marcată a cavităţilor subţierea corticalei oaselor lungi, cu dilatarea marcată a cavităţilor medulare; îngroşarea calotei craniene, cu tabla externă subţiată până medulare; îngroşarea calotei craniene, cu tabla externă subţiată până la dispariţie; aspect de “craniu în perie”; insuficienta pneumatizare a la dispariţie; aspect de “craniu în perie”; insuficienta pneumatizare a oaselor maxilare; oase mici cu aspect trabecular sau cu microchisteoaselor maxilare; oase mici cu aspect trabecular sau cu microchiste

Radiografia abdominală, ecografia: litiaza biliarăRadiografia abdominală, ecografia: litiaza biliară

TRATAMENTTRATAMENT

A.A. TransfuziiTransfuzii - cu 15 – 20 ml/kg masă eritrocitară izogrup izoRh, la - cu 15 – 20 ml/kg masă eritrocitară izogrup izoRh, la 3 – 4 –5 săptămâni3 – 4 –5 săptămâni

B.B. Tratament chelatorTratament chelator: Desferal: Desferal

C.C. Splenectomia:Splenectomia: indicată în splenomegalie gigantă, hipersplenism, indicată în splenomegalie gigantă, hipersplenism, creşterea necesarului transfuzionalcreşterea necesarului transfuzional

D.D. Tratamentul complicaţiilorTratamentul complicaţiilor: tratamentul insuficienţei cardiace, : tratamentul insuficienţei cardiace, supliment de B1, B6, E, acid folicsupliment de B1, B6, E, acid folic

E.E. Tratament de perspectivăTratament de perspectivă: transplant medular, 5 – azacytidina : transplant medular, 5 – azacytidina (stimulează sinteza lanţurilor gama), terapia genică, sfat genetic(stimulează sinteza lanţurilor gama), terapia genică, sfat genetic

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PRONOSTICEVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PRONOSTIC

- HipersplenismHipersplenism- Hemosideroză, cu evoluţie spre ciroză hepatică, modificări Hemosideroză, cu evoluţie spre ciroză hepatică, modificări

endocrine (diabet zaharat), insuficienţă cardiacăendocrine (diabet zaharat), insuficienţă cardiacă- Crize aplastice tranzitorii – infecţii trenanteCrize aplastice tranzitorii – infecţii trenante- Complicaţii ale tratamentului: apariţia anticorpilor Complicaţii ale tratamentului: apariţia anticorpilor

antieritrocitari, hepatite virale, infecţie HIVantieritrocitari, hepatite virale, infecţie HIV

ANEMII HEMOLITICEANEMII HEMOLITICEEXTRACORPUSCULAREEXTRACORPUSCULARE

Se caracterizează prin producerea unor eritrocite normale, care suntSe caracterizează prin producerea unor eritrocite normale, care sunt

hemolizate intravascular, datorită intervenţiei unor factorihemolizate intravascular, datorită intervenţiei unor factori

extracorpusculariextracorpusculari

1.1. Cauze imunologiceCauze imunologice

a.a. Cu izo-AcCu izo-Ac:: sistemul ABO, Rh la nou-născut, posttransfuzie sistemul ABO, Rh la nou-născut, posttransfuzie

b.b. Cu auto-AcCu auto-Ac:: a. h. a. h. aautoimune – cu auto-Ac la rece sau la cald, utoimune – cu auto-Ac la rece sau la cald, produse deproduse de::

- MedicamenteMedicamente:: peniciline, alfametildopa peniciline, alfametildopa

- InfecţiiInfecţii:: Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae, mononucl. , mononucl. iinfecţioasănfecţioasă

- Limfoame maligneLimfoame maligne

2. 2. Cauze neimunologiceCauze neimunologicea.a. ToxiceToxice::

- pe membrana eritrocitarăpe membrana eritrocitară::1.1. Medicamente – fenacetina, fenilbutazonaMedicamente – fenacetina, fenilbutazona2.2. Chimice – As, PbChimice – As, Pb3.3. Biologice – ciuperci, venin deBiologice – ciuperci, venin de şarpe, scorpion şarpe, scorpion4.4. Endogene – uremiaEndogene – uremia

- pe Hbpe Hb:: methemoglobinemii methemoglobinemii:: sulfamide, nitriţi, nitraţi, sulfamide, nitriţi, nitraţi, nitrobenzennitrobenzen

b. Infecţioaseb. Infecţioase::1.1. BacteriiBacterii:: streptococ streptococ2.2. VirusuriVirusuri:: mononucleoza infecţioasă mononucleoza infecţioasă3.3. MycoplasmeMycoplasme:: Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae4.4. ParazitareParazitare:: malaria, toxoplasmoza malaria, toxoplasmoza

c. Hemoglobinuria paroxisticăc. Hemoglobinuria paroxisticăd. Anemie prin leziuni mecanice ale erotricitelord. Anemie prin leziuni mecanice ale erotricitelor

A.H. AUTOIMUNĂ (AHA)A.H. AUTOIMUNĂ (AHA)

DEFINIŢIE. ETIOPATOGENIEDEFINIŢIE. ETIOPATOGENIE

Sunt AH produse prin autoanticorpi faţă de membrana eritrocitelor propriiSunt AH produse prin autoanticorpi faţă de membrana eritrocitelor proprii

Se asociază frecvent cu bolile autoimuneSe asociază frecvent cu bolile autoimune

anticorpii sunt IgG sau IgM şi se găsesc în serul pacientului sau pe anticorpii sunt IgG sau IgM şi se găsesc în serul pacientului sau pe hematiile acestuiahematiile acestuia

anticorpii IgG sunt anticorpi incompleţi deoarece hematiile acoperite cu anticorpii IgG sunt anticorpi incompleţi deoarece hematiile acoperite cu acest tip de anticorpi nu aglutinează, dacă sunt suspendate în soluţii saline; acest tip de anticorpi nu aglutinează, dacă sunt suspendate în soluţii saline; au fost denumiţi anticorpi la cald (activitate maximă la 37au fost denumiţi anticorpi la cald (activitate maximă la 3700C)C)

anticorpii IgM sunt anticorpi compleţi (aglutinine, hemolizine) sau anticorpii IgM sunt anticorpi compleţi (aglutinine, hemolizine) sau anticorpi reci (activitate maximă la 20anticorpi reci (activitate maximă la 2000.) .)

anticorpii “bitermici” realizează hemoliza Donath Landsteiner (la 4anticorpii “bitermici” realizează hemoliza Donath Landsteiner (la 400C se C se fixează IgG şi C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 37fixează IgG şi C pe hematie, iar hemoliza are loc numai la 3700C)C)

CLINICCLINIC- Hemoliza acută:Hemoliza acută:

- debut la 1 – 3 zilşe de la o infecţie, frecvent virală: paloare, icter, debut la 1 – 3 zilşe de la o infecţie, frecvent virală: paloare, icter, febră, cianoză, dispnee, dureri abdominale, vărsături, urini febră, cianoză, dispnee, dureri abdominale, vărsături, urini închise la culoare, discretă splenomegalie; închise la culoare, discretă splenomegalie;

- lipsesc adeno- şi hepatomegalialipsesc adeno- şi hepatomegalia

- hemoliza cronică:hemoliza cronică:

- apare după vârsta de 10 ani: paloare, icter, splenomegalie, apare după vârsta de 10 ani: paloare, icter, splenomegalie, hepatomegalie; hepatomegalie;

- crize de hemoliză acută sau crize aplastice asociatecrize de hemoliză acută sau crize aplastice asociate

FORME CLINICEFORME CLINICE

1.1. AHA cu anticorpi la caldAHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgG – anticorpi de tip IgG

- AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii virale, cu caracter autolimitatinfecţii virale, cu caracter autolimitat

- AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie)AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie)

- AHA cronicăAHA cronică

2. 2. AHA cu anticorpi la receAHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM – anticorpi de tip IgM

- idiopatică sau secundară unor infecţiiidiopatică sau secundară unor infecţii

- Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip Raynaudtip Raynaud

3. 3. Hemoglobinuria paroxistică la frigHemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner – anticorpi bifazici Donath Landsteiner

- criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitatfrig, cu caracter autolimitat

FORME CLINICEFORME CLINICE1.1. AHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgGAHA cu anticorpi la cald – anticorpi de tip IgG- AHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii virale, cu caracter autolimitatAHA acută Lederer Brill (hemoliză acută declanşată de infecţii virale, cu caracter autolimitat- AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie)AHA din sindromul Evans (se asociază trombocitopenie)- AHA cronicăAHA cronică

2. AHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM2. AHA cu anticorpi la rece – anticorpi de tip IgM- idiopatică sau secundară unor infecţiiidiopatică sau secundară unor infecţii- Hemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip RaynaudHemoliză cronică asociată cu acrocianoză, fenomene de tip Raynaud

3. Hemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner3. Hemoglobinuria paroxistică la frig – anticorpi bifazici Donath Landsteiner- criză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitatcriză hemolitică la câteva minute – ore de la expunerea la frig, cu caracter autolimitat

DIAGNOSTIC DE LABORATORDIAGNOSTIC DE LABORATOR1.1. Test Coombs direct : atestă prezenţa anticorpilor pe hematiiTest Coombs direct : atestă prezenţa anticorpilor pe hematii2.2. Test Coombs indirect: detectează anticorpii incompleţiTest Coombs indirect: detectează anticorpii incompleţi3.3. Titrul aglutininelor reci (anticorpi compleţi) – IgMTitrul aglutininelor reci (anticorpi compleţi) – IgM4.4. Testul Donath Landsteiner – detectarea anticorpilor bifaziciTestul Donath Landsteiner – detectarea anticorpilor bifazici

TRATAMENTTRATAMENT

a.a. ETIOLOGICETIOLOGIC

b.b. PatogenicPatogenic1.1. Corticoterapia:Corticoterapia: 2 – 3 – 10 mg/kg/zi, săptămâni sau luni; în crizele 2 – 3 – 10 mg/kg/zi, săptămâni sau luni; în crizele

acute: HHC 10 mg/kg/zi, zile până la 1 – 2 săptămâni; ulterior: acute: HHC 10 mg/kg/zi, zile până la 1 – 2 săptămâni; ulterior: scăderea progresivă a dozelorscăderea progresivă a dozelor

2.2. SplenectomiaSplenectomia

3.3. Tratament imunosupresorTratament imunosupresor (azatiopriona, clorambucil, (azatiopriona, clorambucil, ciclofosfamida)ciclofosfamida)

4.4. Tratament cu doze mari de Tratament cu doze mari de IgG ivIgG iv: 400 mg/kg/zi, timp de 5 zile: 400 mg/kg/zi, timp de 5 zile

5.5. Tratament simptomatic:Tratament simptomatic:- transfuzii de masă eritrocitară – doze micitransfuzii de masă eritrocitară – doze mici- Acid folicAcid folic

EVOLUŢIE. PROGNOSTICEVOLUŢIE. PROGNOSTIC

Favorabile în formele acute postinfecţioase, cu tendinţa la Favorabile în formele acute postinfecţioase, cu tendinţa la autolimitareautolimitare