Anemiile

ANEMIA - DEFINITIETulburare hematologic fundamental, definit ca scderea nivelului de hemoglobin (Hb) din snge sub valorile de referin pentru vrsta i sexul unei persoane.

Se caracterizeaz prin incapacitatea sngelui de a asigura aportul adecvat de oxigen pentru acoperirea necesarului metabolic al esuturilor.

CRITERII DE CLASIFICARESEVERITATE: usoare Hb:11-8 g/dl, Ht:39-30%medii Hb:8-6 g/dl, Ht:30-22%severe Hb:6-2 g/dl, Ht:22-10%MORFOLOGIE:dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitareculoarea H: hipercrome/normocrome/hipocromeSCADEREA Hb poate fi:AbsolutaRelativa: macroglobulinemii (expansiune volemica moderata, scaderea duratei de viata a Er, pierdere de sg), alterarea eritropoezei, sarcina, atletiExemple:A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A sideroblasticaA normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din bolile cronice, A din insuficienta renala, A aplasticaA macro-megaloblastica: A prin deficit de ac folic/vit B12/alcoolism

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICAAnemii absoluteScaderea productiei de eritrocite poate fi dobandita sau ereditara. In ambele cazuri, mecanismul poate fi datorat:Insuficientei celulei stemInsuficientei celulelor hematoformatoare eritroideAlterarii functionala a celulelor hematoformatoare eritroide de cauza nutritionala sau de alta cauzeCresterea distructiei eritrocitare poate fi dobandita sau ereditara.

Prin pierdere de sange:ExternaSechestrare interna: Hipersplenism

Anemii relative:MacroglobulinemiaSarcinaAtleti, astronauti

SECVENTA DE INVESTIGATII ALE SINDROMULUI ANEMICEtapa 1:Hemograma este etapa initiala obligatorie in investigarea oricarei anemiiFrotiul din sngele periferic este importanta in evaluarea morfologiei eritrocitare Prima etapa permite CARACTERIZAREA ANEMIEI:SeveritateaMorfologiaPotential regenerativEtapa 3:Investigarea etiologiei depinde de rezultatul primelor 2 etapeEtapa 2:Examinarea maduvei osoaseDaca rezultatele etapei 1 orienteaza indeajuns de bine dg etiologic, se poate trece direct la etapa 3. O anemie moderata/severa care nu raspunde la tratament necesita examinarea maduvei osoase

Compoziia sngeluiAprox. 5 litri, 3 litri reprezint plasma, iar 2 litri celularitatea sngeluicelulele seriei roii hematiilecelulele seriei albe leucociteleplachetele / trombocitele

HEMATOPOEZABFU-E au un potential mare de proliferare.Raspund la o combinatie de cytokine (EPO, TPO, IL3 si IL6), si au Ag specifice de suprafata. Sunt inhibate de : Tumor necrosis factor- (TNF-), tumor necrosis factorrelated apoptosis-inducing ligand (TRAIL), transforming growth factor- (TGF) si interferon-.Au potential de autoregenerare. CFU-E: au un potential proliferativ limitat, nu se pot autoregenera, au Ag de suprafata diferite sunt extrem de sensibile la EPO si la TGFb1 si relativ sensibile la Insulin-like growth factor.

Seria roienoiuni de fiziologien viaa intrauterin hematopoeza se desfoar la nivelul ficatului, splina i nodulii limfatici avnd un rol minor n producia de celule. Seria roie se dezvolt n mduva roie din celula stem pluripotent.

ROLUL ERITROPOETINEI IN REGLAREA HEMATOPOEZEIReceptori pt EPO se gasesc si in Ebl. dar nr lor scade pe masura ce se matureaza Ebl. EPO determina scurtarea timpului de tranzit medular si eliberarea in sg de Er imature (macrocite prolicromatofile = reticulocite de stress). Fiecare eritroblast are 5 diviziuni mitotice in 5 zile inainte de a-si pierde nucleul si apoi are o perioada de 2-3 zile de maturare inainte de trece in sg.

Hematopoezan etapa de difereniere din celulela stem pluripotent se formeaz celula stem eritropoetic , n etapa de proliferare apare proeritroblastul - o celul cu diametrul de 15- 25 m, nucleu mare cu numeroi nucleoli i citoplasm puin bazofil.

Barnes DM, Blood forming stem cells purified.Science,241:24, 1988.

Maturaian etapa de maturaie proeritroblatul continu procesul de maturizare trecnd prin stadiile de: eritroblast bazofil, eritroblast policromatofil i eritroblast acidofil. Maturaia-- se sintetizeaz echipamentul enzimatic necesar metabolismului celular i definiri eritrocitului.citoplasma bazofil, a eritroblastului bazofil devine gri, cu mici zone rozalii, n eritroblastul policromatofil, iar n final ajunge s fie roie, n eritroblastul acidofil. Nucleul eritroblastului se reduce treptat n dimensiune, devenind picnotic, la eritoblastul acidofil.

n ultima etap medular se formeaz reticulocitul medular, care n circulaie se transform n reticulocit circulant i apoi n eritrocit.

ERITROCITEAspect:forma de disc biconcavdimensiune 7,5 m celule anucleateexpun pe suprafata un numar mare de antigene (sisteme antigenice)

Numar:4,5 - 5 milioane/mm3 la brbai 4 4,5 milioane/mm3 la femei

Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice (oasele late, epifizele oaselor lungi, ficat, splina)Durata de viata de aprox. 120 zileDistruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial (expun pe suprafata Factorul de senscenta eritrocitara, glicopeptid cu rol de semnal pt apoptoza, recunoscut de macrofage)

Imbatranirea eritrocitelorG6PDPiruvat kinaza ( PK)Au activitate relativ constantaPirimidin 5 nucleotidazaAMP deaminaza

Au activitate scazuta in eritrocitele senescente

DISTRUGEREA ERITROCITELORIntravasculara: redusa cantitativ in mod fiziologic, poate deveni importanta in anemiile hemolitice sau HPN- hemoglobinurie paroxistica nocturna (in care complementul creeaza orificii in membrana Er), in hemoliza indusa de contactul cu valvele mecanice cardiace, si in A. Hml.microangiopatica.Hb se leaga de haptoglobina (1:2)si este transportata la ficat, unde hemul este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizata la bilirubina.Extravasculara: Er cu deformabilitate redusa si proprietati de suprafata alterate sunt ingerate de macrofage.In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza ereditara si eliptocitoza ereditara prin scaderea raportului suprafata-volum. Cresterea viscozitatii intracitoplasmatice apare in sicklemie si in HbC.Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii, A.Hml.autoimuna, sferocitoza ereditara (alterarea membranei duce la pierderea de K)

MORFOLOGIA ERITROCITARAFrotiul din sngele periferic evidentiaza:Caracteristicile eritrocitelor normaleConinutul de Hb- evaluare calitativAnizocitoza - dimensiuni variatePoikilocitoza - forme variateAnizocromia- variatii ale culorii pe suprafata aceluiasi eritrocit Policromia - culori variate in cadrul populatiei eritrocitare Incluziuni eritrocitare

MODIFICARI DE FORMAPoikilocitoza

1 ovalocite2 dacriocite3 celul n int

MODIFICARI DE CULOARE POLICROMAZIA

Policromazia - culori variate: H mari, mai bazofile, carora le lipseste paloarea centrala: bazofilia e datorata acidului ribonucleic rezidual. Presupune prezenta pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate, intens colorate

H. ptate reticulocitozApare in perioadele de productie rapida de hematii, mai ales in A. hemolitice sau in A. megaloblastice

Structura HbHb - cel. matur, anucleat,citoplasm acidofil

1 grupare hem,4 lanturi de globin,lanturi A1, A2, F,65% din Hb este sintetizata in eritroblasti, si 35% in reticulocite la nivelul poliribozomilor. Sinteza e coordonata cu cea a hemului.

Metabolismul hemoglobineiUnicul combustibil folosit de hematii este glucoza. Aceasta pentru a fi convertit n ATP poate utiliza 2 ci:- calea glicolitic n care glucoza este redus n ac. Lactic, producnd din fiecare molecul de glucoz 2 molecule de ATP, este calea cea mai utilizat , prin care 80-90% din glucoz este metabolizat;- calea hexozo-monofosfatului - n care 10 % din glucoz este metabolizat, i n care glutation reductaza, protejaz gruparea sulfhidric a hemoglobinei, i oxidarea celular de la nivelul membranei.

Reglarea hematopoezei-eritropoetinaDup apariia stimulului sinteza de eritropoetin crete n primele minute , devenind maxim dup 24 h, iar primele hematii apar n circulaie dup 5 zile Eritropoetina are 3 efecte asupra celulelor medulare:- favorizeaz angajarea celulei stem pluripotente pe linia roie,- stimuleaz proliferarea precursorilor liniei roii prin stimularea sintezei de AND,- stimuleaz sinteza hemoglobin prin stimularea sintezei lanurilor globinice.

Renal-80%Hepatic-20%

Investigarea seriei roiiMetode de recoltare puncie capilarpuncie venoaspuncie medular

Testele uzuale ale seriei roiiHemoleucograma snge venos recoltat pe substrat anticoagulant

HEMOLEUCOGRAMA - explorarea primar OBLIGATORIE !!!

Determinarea numrului de eritrocitele

Numrarea eritrocitelor ajut la diagnosticul anemiei sau policitemieiTehnicse recolteaz 5 ml de snge pe substrat anticoagulant ( EDTA )de obicei pentru citirea numrului de eritrocite se folosete numrarea electronicValoarea normal:Brbai - 5.200.000 / mm3 4.2 5,4 mil E /mm3Femei - 4.600.000 / mm3 3,6 5,0 mil E /mm3

Interpretare

Scderea numrului de eritrocite: distrucii celulare(anemie hemolitic)pierderi de snge ( post hemoragice)deficit de Fe hiperhidratare fals scdere Creterea numrului de eritrociteprimar policitemia verasecundar tumori, altitudine crescut, boli pulmonare, hipoventilaie alveolar, hemoglobinopatii. Fals crescut deshidratare.Factori cu care interfereazvrsta valori mai sczute ntre 2 i 4 luni, dar i la copii fa de aduli, dup 14 ani valorile normale sunt aceleai. Fals cretere deshidratarea( arsuri, ocluzie, vrsturi, abuz de diuretice ), satz venoas la venopuncie, stresul, altitudine crescut prin stimularea eritropoezei.- fals scdere sarcin, hiperhidratare,.

Modificri patologice ale eritrocitele:

Anomalii de mrime,

Anomalii de culoare,

Anomalii de form,

Corpusculi intrahematici.

Anomalii de mrimeVolumul eritrocitar mediu - VEM sau MCV =

Poate fi exprimat n fentolitri (fL) sau microni cub: 1fL = 10-15 L = 1 micron cub = 10-18 m3. V.N. 82 98 3 /elem.cel.Microcitoz VEM < 80 m3 - diametrul sub 6 microni- exist o microcitoz fiziologic, dar care nu depete 20% din totalul eritrocitelor,- ex.: anemie feripriv, talasemii, deficit de vit. B6, otrviri.Macrocitoz - VEM peste 100 m3 - diametrul peste 8 microni - exist o macrocitoz fiziologic, dar care nu depete 20% din totalul eritrocitelor,- ex. anemie megaloblastic, anemii hemolitice ( nsoite de reticulocitoz) , tulburri de nutriie, deficit de absorbie ( a factorului intrinsec, ciroze)Anizocitoz prezena pe acelai frotiu a eritrocitelor cu variaii de talie.

Dezavantaje -Tehnica este supus erorilor, datorit numrului de eritrocite care poate fi determinat greit,- nsemntate redus, deoarece este un indice mediu,-nu face diferena ntre eritrocite mature i reticulocite = MCV fals crescut.

Anomalii de mrimeLrgimea distribuiei eritrocitare RDW () RBC distribution width (RDW) = Variaia distribuiei eritrocitelor (VDE) sau Indicele distribuiei eritrocitare (IDE)RDW este util n indicarea gradului de anizocitoz, deoarele eritrocitele normale au o mic variaie a mrimii. Testul nu este util la persoanele fr anemie.diagnosticul diferenial al :- anemiei microcitare din talasemie ( VEM sczut, RDW normal) de anemie microcitar feripriv (VEM sczut, RDW crescut ). - diagnosticul diferenial al anemiei din boli cronice ( VEM sczut, RDW normal) i microcitar feripriv (VEM sczut, RDW crescut ). Valoare normalRDW = 12 15 %Se calculeaz dup formula RDW= Numrul de Hematii x100 / VEM Interpretare:Creterea RDW deficit de fier, ac. Folic .vitamina B12,- hemoglobine anormale S, C,- anemie hemolitica imuna,- alcoolismRDW Normal boli cronice ,- post hemoragice,- Anemie Aplastic, - sferocitoz.Nu se cunosc situaii care s determine scderea RDW

Anomalii de Culoare

Concentraia de hemoglobin eritrocitar medie CHEM sau MCHC CHEM msoar concentraia de Hb raportat la hematocrit. Este cea mai fidel metod de apreciere a gradului anemiei, pentru c folosete n calculare cei doi paramentri: hemoglobina i hematocrit. CHEM = Hb( g / dl) x100 / Ht (%)Valoare normal: CHEM = 32 36 g Hb /dl (dl) eritrociteindic saturaia n hemoglobin a eritrocituluiavantaje se coreleaz cu colorabilitatea nu depinde de numrul de eritrocite Interpretare- Falsa Hipercromie - n condiii normale , eritrocitul este saturat n proporie 100%, deci nu pot exista valori mai mari de 36. Valori mai mari ntlnim numai cnd se modific forma eritrocitelor. - Dac avem un macrocit, dei colorabilitatea este normal, hemoglobina este n cantitate mai mare, dar este o fals hipercromie , MCHC normal, - poate fi prezent n : sferocitoz, nou-nscuii- Hipocromie - deficit de fier, talasemii, posthemoragic, otrviri,

Anomalii de culoare- MCHHemoglobina eritrocitar medie - HEM sau MCH HEM = Hb (g/dl) x 10 / nr. eritrocite(mil./mm3) Valoare normal HEM = 27 33 pg Hb / elem. Cel.indic cantitatea absolut medie de hemoglobin dintr-un eritrocit Interpretare - anemie macrocitar anemie microcitar

Procentul de eritrocite hipocrome

n mod normal unele eritrocite sunt mai puin intens colorate,variaia colorabilitii se numete anizocromie.Eritrocitele hipocrome < 10%

Anomalii de formSferocitele hematii mici cu diametrul sub 6 microni, forma sferica- apar n sferocitoza ereditara exist un deficit de spectrin, proteina din structura membranei, care modifica forma eritrocitului, din disc biconcav n sfer. Aceste hematii vor fi hemolizate la trecerea prin splina. Ovalocitele forma ovala, apar n ovalocitoza ereditar, n care peste 25% din eritrocite sunt ovale i n anemia feripriv. Drepanocitele forma de secera ,- apar n siclemie, care este o anomalie n sinteza lanului de hemoglobin, care se sintetizeaz n exces, se polimerizeaz, devine rigid i se dispune n axul lung al hematiei. Aceste hematii determin microinfarcte n diferite organe, (splin).Skizocitele fragmente de hematii rezultate prin fragmentarea patologica a hematiei. Apar n vasculite, valve cardiace artificiale, CID, arsuri severe, rejecie de gref renal.Hematii n int - hematii cu marginea i centrul colorat, i un inel decolorat ntre cele dou zone. Apar n talasemii, anemie hipocrome, afeciuni hepatice, Anulocit sau leptocit sau codocit sau celul n "int" = eritrocit de grosime redus i cu diametrul crescut, volumul ramnnd normal, slab ncarcat cu hemoglobin, care este dispus la periferia celulei ca un inel, iar n centru prezint o zon palid

Poikilocite variaii de form i mrime, care apar pe acelai frotiu de snge, n anemii severe de etiologii diverse. Dacriocitele eritrocite n form de lacrim, apar n mielofibroz, afeciuni mieloproliferative.

Echinocit (hematie crenelat) = eritrocit a crui membran prezint spiculi/ pinteni egali ca dimensiune i dispui regulat pe suprafaa celular deficit de piruvat-kinaz (PK), sngerri gastrointestinale, neoplasme gastrice, ulcer peptic, hipopotasemie, hipomagnezemie, uremie, modificri reversibile ale coninutului lipidic membranar, medicamente (barbiturice, salicilai), insuficien renal Acantocit = eritrocit a crui membran prezint spiculi/ pinteni inegali ca dimensiune i dispui neregulat pe suprafaa celular afeciuni hepatice severe (ciroz alcoolic cu hemoliz, necroz hepatic), asplenie, deficit de piruvat-kinaza (PK), uremie, a--lipoproteinemie, modificri ireversibile ale coninutului lipidic membranar anormal, intoxicaii Picnocit = eritrocit denaturat, retractat i condesat, care prezint pe suprafaa membranar spiculi anemie hemoliticEliptocit (ovalocit) = eritrocit de form ovalar ovalocitoz ereditar, anemie hemolitic, anemie megaloblastic, siclemie, talasemie Stomatocit = eritrocit n form de disc, cu paloare central i cu o concavitate pe circumferin stomatocitoz ereditar, alcoolism acut, boli cardiovasculare, boli hepatobiliare, anemie hemolitic, neoplasme Celule fantom sau bite cells (vezi corpusculii Heinz mai jos) - sunt eritrocite care rezult dup ndepartarea uneia sau mai multor poriuni semicirculare din membrana celular odat cu ndepartarea corpusculilor Heinz de ctre macrofagele locale

Corpusculi eritrocitari

Granulaiile bazofile n mod normal exist ntre 2 - 5 granulaii la 1000 de eritrocite. Apar n intoxicai cu Pb, anemie megaloblastic, talasemiiCorpusculii Heintz- se evideniaz sub forma unor mici incluziuni rotunde, rezultate prin degranularea hemoglobinei, se evideniaz prin coloraie albastru de nil. Apar n anemii hemolitice, talasemii, splenectomie, deficit enzimatic de glucozo 6 fosfat dehidrogenaz. Corpusculii Howell-Jolly sunt resturi de cromatin nuclear, de form sferic. Apar n anemie megaloblastic, dup splenectomie, talasemii, anemie hemolitic. Inelele Cabot sunt formaiuni subiri, sub forma de inel sau cifra 8, n interiorul eritrocitului. Apar n anemii severe, leucemii, neoplasm. Siderocitele sunt granule de Fe care se coloreaz n albastru, existente n eritrocit, apar n anemia sideroblastic, hemocromatoz, Rulourile agregate eritrocitare, care iau aspectul de con. Apar n mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom, hipergamaglobulinemie, sarcin.

INCLUZIUNI ERITROCITARE

H. nucleate = normoblaticorpusculii Howell-Jolly de obicei una sau cateva incluzii violacee in H; vizibile pe frotiul periferic; reprezinta fragmente reziduale nucleare ce contin cromatina; apar in cresterea productiei de eritrocite, cu eliberarea de eritrocite ce nu si-au pierdut complet nucleul, anemie megaloblastic, eritrocitopoiez intens, corpusculii Heinz multiple incluzii rotunde, gri, dupa colorare supravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb denaturata. Indica o injurie mecanica sau oxidativa fata de H, cum este cea din deficitul de G-&-PDH- in care apar specii reactive de oxigen, sau prezenta unor Hb instabile care agregaApar in: anemie hemolitic, deficit de G-6-PDH, hemoglobinopatii, hemoliz acut indus medicamentos Punctatiile bazofile Multe puncte albastrui, mici ; provin din colorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulanteApar in A. Hemolitice dobandite sau congenitale, in care in circulatie se elibereaza eritrocite imature, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba pyrimidin 5-nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)

CORPII HEINZHb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitia corpilor Heiz. Acest fenomen se poate pune in evidenta prin coloratie cu albastru cresil briliant

Determinarea hemoglobineiHemoglobina (Hb) reprezint cantitatea total de hemoglobin din toate eritrocitele aflate n 100 mL snge i se exprim n g/dL. Hemoglobina este component al eritrocitului ajut la transportul oxigenului i al dioxidului de carbon. Fiecare gram de hemoglobin este capabil s transporte 1,34 ml de oxigen la 100 ml de snge. Capacitatea de combinare a oxigenului este direct proporional cu cantitatea de hemoglobin.

Scopul testului [1] pentru stabilirea severitii anemiei, policitemiei, hemoragiei; [2] pentru monitorizarea rspunsului terapeutic;[3] pentru a putea calcula valoarea indicilor eritrocitari (MCHC, MCH)

HbCuloarea roie a sngelui, respectiv a globulelor roii este dat de o substan chimic care conine un pigment pe baza de fier, numit hemoglobina. Molecula de hemoglobina este un tetramer format din 4 grupri Hem i globina constituit din 2 perechi de lanuri polipeptidice . Hem-ul este format dintr-o molecul de porfirin legat de un atom de fier. Fiecare hem este legat de un lan polipeptidic.

Hbsistem tampon al mediului extracelular. n esuturi concentraia de oxigen este sczut, iar cea de dioxid de carbon este crescut, la pH mic, oxigenul disociaz de hemoglobin, iar hemoglobina neoxigenat leag ionii de hidrogen, scznd pH. Dioxidul de carbon care difuzeaz n eritrocit, sub influena anhidrazei carbonice se transforma n ionul de H+ i bicarbonat , acesta din urm prsind celula la schimb cu ionul de Cl . Sistemul tampon intraeritrocitar este eficace n msura n care rinichiul i plmnul au capacitatea s elimine dioxidul de carbon i bicarbonatul.

HbValori normaleBrbai: 14-18 g/dl sngeFemei: 12-16 g /100 ml sngeInterpretareScderea valorii - sub 5 g/ dl - risc de insuficien cardiac i moarte.Gradul de anemie uoar peste 10 - 12 g/dl sau g/100ml moderat ntre 7- 10 g/dlsever sub 7 g/dlexemple: hemoragii, anemie hemolitic, deficit de Fe, acid folic, vitamina B12, Creterea valorii - peste 20 g/ dl - risc de trombozeExemple: policitemie, insuficien cardiac congestiv, BPOC.

Determinarea hematocrituluiReprezint masa de hematii (globule roii) dintr-un anumit volum de snge. Procedeul consta n recoltarea sngelui dintr-o ven, apoi acesta se combin cu o substan anticoagulant , care nu modific volumul eritrocitelor( EDTA,Heparina) i se repartizeaz ntr-un tub de sticl foarte ngust, care se centrifugheaz puternic la o centrifugn urma acestei operaii se observ separarea sngelui n 2 straturi: superior care conine plasm i trombocite inferior, format din hematii i leucocite deasupra hematiilor. n ultima perioad msurarea hematocritului se face electronic, n cadrul hemoleucogramei.

MASURARE coloan de eritrocitecoloan de trombocite i leucocitecoloan de plasmSngele venos este centrifugat.

Se compar nlimea coloanei de eritrocite cu nlimea coloanei de snge venos total.

HtHematocritul reprezint volumul procentual de snge ocupat de elementele figurate, din volumul total de snge. Valori normaleBrbai = 42-52%Femei = 36-48%

CONCORDANTA Hb - Ht

Valoarea hematocritului reflect valoarea hemoglobinei i a numrului total de eritocite. n general, valorile anormale ale hematocritului indic aceleai afeciuni ca i valoarea numrului eritrocitelor i a hemoglobinei.

HCT n puncte procentuale = 3 x Hb calculat n gram pe decilitru, dac eritocitele sunt de dimensiuni normale i conin o cantitate normal de hemoglobin.

Rezultate fals modificate:Deshidratare: volumul total de snge este redus, eritrocitele reprezint un procent mai mare din volumul total valori fals crescute ale hematocritului. Hiperhidratare hematocritul fals sczutLeucocitoza (numr crescut de leucocite) important determin rezultate fals sczute ale hematocritului

La pacienii cu modificri morfologice ale eritrocitelor valoarea hematocritului nu este concordant cu numrul eritrocitelor.eritrocite de dimensiuni mari procent mai mare din volumul total de snge hematocrit mare.

InterpretareScdea hematocritului

n anemii, Ht fiind un indicator al anemiei, indicnd scderea volumului celular. O scdere a Ht sub 30%, indic c pacientul are anemie moderat. Cauze de anemie:centraleleucemii, limfoame, boli mieloproliferative,boli cronice, periferichemodiluie, hemoragii acute sau cronice,reacii hemolitice, secundare transfuziilor incompatibile, imune,de menionat este c valoarea Ht dup pierderi acute de snge sau dup transfuzii nu are o valoare real, fiind modificate prin hemoconcentraie sau hemodiluie.

Creterea hematocritului

Cauze de poliglobulieCentral policitemia veraPeriferic hemoconcentraie ICC, boli pulmonare obstructive altitudine crescut tumori renale

CONCORDANTA Hb - Ht

Valoarea hematocritului reflect valoarea hemoglobinei i a numrului total de eritocite. n general, valorile anormale ale hematocritului indic aceleai afeciuni ca i valoarea numrului eritrocitelor i a hemoglobinei.

HCT n puncte procentuale = 3 x Hb calculat n gram pe decilitru, dac eritocitele sunt de dimensiuni normale i conin o cantitate normal de hemoglobin.

Rezultate fals modificate:Deshidratare: volumul total de snge este redus, eritrocitele reprezint un procent mai mare din volumul total valori fals crescute ale hematocritului. Hiperhidratare hematocritul fals sczutLeucocitoza (numr crescut de leucocite) important determin rezultate fals sczute ale hematocritului

La pacienii cu modificri morfologice ale eritrocitelor valoarea hematocritului nu este concordant cu numrul eritrocitelor.eritrocite de dimensiuni mari procent mai mare din volumul total de snge hematocrit mare.

Reticulocitele

Reticulocitele sunt celule tinere, imature, anucleate, care prezint n interior granulaii bazofile( resturi de ARN). n mod normal sunt prezente n cantitate mic n snge , transformndu-se n hematii mature n 1-2 zile.

Determinarea indexul reticulocitar

Determinarea indexului reticulocitar se face n relaie direct cu numrul total de eritrociteTehnicSe recolteaz 5 ml de snge venos pe substrat anticoagulant ( EDTA ). Proba recoltat se amestec cu o coloraie supravital de tip albastru-cresil briliant, macrocitul este colorat albstrui. Se evideniaz restul de ribonucleoproteine precipitate n prealabil de culoare albstrui n citoplasma reticulului. Se numr reticulocitele i se calculeaz att indexul reticulocitar ct i numrul de reticulociteValori normale- aduli = 1 2 % din totalul de eritrocitenou-nscut = 3 6 %din totalul de eritrocite, ajungnd la valoarea adultului n 1-2 luni.Indexul reticulocitar se calculeaz dup formula:RI = numrul totalul de reticulocite / 1000 eritrocite x 100n caz de anemie corectarea RI cu Ht se face dup formula:RI= numrul de reticulocite x ( Ht pacient / 45 x 1/ 1,85)

Numrul total de reticulocite

Numrul total de reticulocite Se calculeaz dup formula = % reticulocite x numrul de reticulocite Anemie + NR => anemie de cauz periferic

Anemie + NR => anemie de cauz central => OBLIGATORIU trebuie examinat maduva hematogen!!!

Implicaii cliniceCreterea numrului de reticulocite reticulocitoz - apare atunci cnd este necesar creterea numrului de eritrocite, i care apare n hemoragii cronice, hemolize uoare din talasemii, siclemie, hemoragii acute ( creterea apare dup 3 4 zile), dup iniierea tratamentului anemiei.Scderea reticulocitelor indic scderea sintezei medulare de eritrocite, apare n: anemii netratate, anemie aplastic, anemia din boli cronice, radioterapie, tulburri endocrine, tumori, sindrom mielodisplazic, alcoolism.

Frotiu din snge perifericFrotiul de snge periferic permite aprecierea: mrimii, formei i culorii eritrocitelor dar i evaluarea leucocitelor, fiind util n diagnosticul afeciunilor hematologice. Un frotiu normal evideniaz eritrocite normocitare, normocrome

EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE

A. Aspiratul medular 1. Raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari) 2. Morfologia eritrocitar 3. Frotiul medular B. Biopsia medular 1. Celularitate 2. Morfologie

STUDIUL FROTIULUI MEDULARFrotiul medular se obtine prin:

punctie la nivelul crestei iliace posterioare

aspiratia continutului medular

confirmarea diagnosticului obtinut pe baza frotiului de sange periferic prin determinarea tipului de eritropoieza

INDICATII ale frotiului medular (legate de sdr anemic)

Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizata Orice pacient cu o anemie hipoproliferativ Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a celulelor hematopoeticePacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe

Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta iliacaContraindicatii: sindroame hemoragipare de severitate medie sau mare

STUDIUL FROTIULUI MEDULARevidentierea celularitatii medulare

stabilirea proportiei diferitelor linii celulare

2/3 din celularitate - elementele seriei granulocitare1/3 - precursorii seriei eritrocitare

determinarea unei infiltrari medulare

cu celule neoplazicetesut adipos

STUDIUL FROTIULUI MEDULARIndicatiile studiului frotiului medular:

examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si macrofage

coloratia Pearls

Depozitele de fier suntbine reprezentate in Sideroblastica (fierul este disponibil, insa nu poate fi incorporat in hemoglobina); Granulele de fier sunt prezente perimitocondrial, mitocondria fiindSediul sintezei hemului.Nr normal de sideroblasti= 30-60%

absente in anemia feriprivaSideroblast = eritroblast incarcat cu Fe

SIDEROBLATIEvidenierea depozitelor de Fe Sideroblatii sunt eritroblati cu granule de Fe n citoplasm, evid. Prin coloraia Pearls cu albastru de PrusiaValori normale Sideroblati =20-50% din totalitatea precursorilor eritrocitari / mielogram

Bilanul fierului din organismA. Determinarea Fe seric 1. Sideremia 2. Transferina a) Saturaia transferinei b) Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) (TIBC) B. Evaluarea depozitelor de Fe 1. Feritina seric 2. Hemosiderina

Sideremia (concentraia serica a Fe) reprezint Fe legat de transferin (care mai este denumit siderofilin) valori normale: 50 - 150 g Fe/ dL valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile inflamatorii

TransferinaN = 250mg/dLLa ph fiziologic are afinitate crescuta pentru Fe2 situsuri de legareIn mod normal numai 1/3 din situsuri sunt legateCantitatea suplimentara (capacitatea latenta de legare a Fe)CTLF= sideremie+ capacitatea latenta de legare Fe- Metoda indirecta de calcul a concentratiei transferinei

Feritina sericeste principala protein de depozit a Fe se gsete n diverse esuturi, n special n ficat si splin rezult n urma legrii apoferitinei de ionul feros liber reprezint forma de depozit a Fe uor mobilizabil din macrofage n mod normal exist puin feritin n plasm nivelul ei seric reflect fidel depozitele totale de Fe din organism este prima variabil biologic ce se modific odat cu nceperea scderii stocurilor tisulare de Fe i precede apariia anomaliilor morfologice ale eritroblatilor

indicaiile testului: identificarea deficitul de Fe difereniaz anemia feripriva () de anemia din bolile cronice () monitorizarea rspunsului la terapia cu Fe identificarea unei suprancrcri cu Fe monitorizarea terapiei de ndeprtare a excesului Fe din organism evaluarea riscului de apariie a hemocromatozei la pacienii heterozigoi

o molecul de feritin poate transporta 4000-5000 atomi de Fe n absena unei boli hepatice, sensibilitatea testului pentru deficitul de Fe este mai mare dect dozarea Fe seric sau a CTLF sau CS se msoar prin radioimmunoassay valori normale: B = 16300 ng/mL [g/L] F = 4161 ng/mL [g/L]

Scopul testului: stabilirea diagnosticului diferenial ntre anemia feripriv i anemia din bolile croniceValori crescute: suprancrcate cu Fe (hemocromatoz, hemosideroz), Atenie: bolile hepatice vor determina o cretere a nivelului feritinei serice, care mascheaz un eventual deficit de Fe !!!Valori sczute: deficit de Fe

Hemosiderina reprezint forma insolubil de depozit a Fe n organism, greu mobilizabil din macrofage prin lizarea eritrocitelor se elibereaz hemoglobin, care va fi nglobat i apoi degradat de ctre macrofage, rezultnd hemosiderin i porfirin rezult n urma catabolizrii feritinei n celulele sitemului endotelial Fe din feritin poate fi extras pentru a servi la sinteza hemului, ns Fe din hemosiderin NU este la fel de accesibil n lizozomi, moleculele de feritin pot agrega n depozite numite hemosiderin suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi, cu instalarea hemosiderozei hemocromatoza apare secundar leziunilor provocate la nivelul esuturilor de cantitile excesive de hemosiderin hemocromatoza se caracterizeaz prin pigmentarea pielii, leziuni pancreatice cu apariaia DZ ("diabet bronzat"), ciroz hepatic, carcinom hepatic i atrofie gonadal este evideniat prin coloraia albastru de Prusia

Va urma...ANEMIA FERIPRIVAANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAIIANEMIA MEGALOBLASTICANEMIA APLASTICANEMIA HEMOLITICANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL

METABOLISMUL FIERULUIControlul principal al nivelului de fier in organism se realizeaza prin:Reglarea nivelului absorbtieiReglarea eliberarii Fe din depoziteReutilizarea Fe

Excretia zilnica de Fe reprezinta < 0.5% din totalul de Fe din organism

Rolul central in reglarea absorbtiei si eliberarii din depozite il joaca HEPCIDINA

BIODISPONIBILITATEIntr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe absorbit in TD este sub forma de complexe de aminoacizi- saruri anorganice de Fe si 1/3 sub forma de hem.

Scad absorbtia Cresc absorbtiaoxalatii, fitatii, fosfatii, vinul rosu (prin polifenoli) se leaga de Fe; timpul de tranzit rapid, secretia de mucus Hidrochinona, ascorbatul, lactatul, piruvatul, succinatul, fructoza, cisteina si sorbitolul. pH acid.

REGLAREA ABSORBTIEI FeHemul (1/3 din Fe absorbit in TD) este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1 (hem carrier protein1), identic cu transportatorul cuplat de protoniFe ionic (2/3 din Fe absorbit in TD): Fe +3 este redus la Fe+2 de cytocrome reductaza duodenala, pentru a putea fi absorbit.Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile intestinale; de aici, fierul divalent poate fi fie oxidat din nou la Fe +3 , legat de apoferitina si depozitat in enterocite (formand depozitele de feritina), fie transportat de feroportina la polul vascular, si, odata ajuns in sange, legat de apoferitina de unde este transportat la celulele organismuluiTransferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ reprezentat de feroportina; feroportina oxideaza Fe+2 si il transforma din nou in Fe +3 care e preluat de apoferitina in circulatia sanguinacantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in relatie de proportionalitate directa (in mod normal).Hepcidina (peptid compus din 25 de aminoacizi cu 4 legaturi disulfidice) se leaga de feroportina; determina prin aceasta legare internalizarea feroportinei si proteoliza acesteia, astfel, in celulele in care feroportina este internalizata prin acest mecanism (atat cele intestinale cat si macrofagele) pasajul transmembranar al Fe este sistat.Sinteza hepcidinei este stimulata de IL 1 si IL 6 Nivelurile de ARNm pentru hepcidina cresc odata cu cresterea incarcarii cu Fe si in inflamatii si scad in hipoxii, la aparitia hypoxia inductible factor (HIF1) si in depletia de Fe.eritropoeza activa si/sau deficitul de Fe stimuleaza absorbtia; supraincarcarea cu Fe diminua absorbtia

TRANSPORTUL FeTransportorul plasmatic al Fe este transferina. Transferina se leaga de receptorul pentru transferina (TfR) de pe suprafata celulara si complexul astfel format formeaza clustere in mici invaginari ale membranei celulare. Complexul e apoi internalizat prin endocitoza. Veziculele fuzioneaza cu lizozomii si in pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe. Complexul apotransferina- TfR se intoarce la nivelul membranei celulare, unde, la pH neutru, apotransferina e eliberata si reintra in circulatie.Receptorul pentru transferina este un receptor transmembranar de grup II, cu capatul amino in interiorul celulei si cu cel carboxi in exterior. Sinteza lui e stimulata de deficitul de Fe si inhibata de hem.

Fe IN ERITROBLASTIIn eritroblast Fe estetransportat in mitocondrii pentru a fi incorporat in hem saupreluat de feritina in siderosomi eritroblastii ce contin siderosomi = sideroblasti (granule mici, 1-3/celula colorate cu Albastru de Prusia)Hem sintetaza insera Fe in protoporfirina

Normal: Sideroblastii reprezinta 20-50% din precursorii eritrocitariSupraincarcare cu Fe sau insuficienta sinteza de protoporfirina: Sideroblastii inelariFe scazut: Sideroblastii dispar din maduva osoasa hematogena

RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN INTERMEDIUL MACROFAGELOR

EXCRETIA FIERULUIPierderea zilnica de Fe = 1mg/zi la barbati si 2 mg/zi la femeile la menstruatieIn hemocromatoza se pot pierde 4 mg Fe/zi Eliminarea se realizeaza:prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/ziPrin exfoliere tegumentara si perspiratie (cantitati mici)Urina (cantitati foarte mici)menstreLactatie: 1 mg/zi

HEMOGRAMA - exemplu

*