ANEMIA MEGALOBLASTICA

Sinonime: Anemie pernicioasă, boala Addison-Biermer .DEFINIŢIE. Anemie determinata de carenţa vitaminei B12 sau si acid folic.FRECVENŢA. Anemia pernicioasă (AP) este cea mai frecventă anemie megaloblastică , mai răspândită în ţările nordice (Pen. Scandinavică, Anglia, U.S.A., Canada), între 50-60 ani , predominant la femei (raport 3/2).

Foarte rara la copil Boli digestive – boala celiaca,enterocolita infectioasa cronica fistule entero-

enterice fistulas. Malabsorbtie-innascute congenitale malabsorbtia folatilor, Medicatii-anticonvulsivanta: fenitoina, primidona si fenobarbital. Deficienta de acid folic Malabsorbtia congenitala a folatului determina o anemie megaloblastica,

insotita de ataxie si retard mintal S-a semnalat ca anemia megaloblastica insoteste deficitul congenital al altor doua

enzime ce metabolizeaza folatul: dihidrofolat reductaza si N5-metiltetrahidrofolat: homocistein-metiltransferaza. Aceste anomalii sunt mai putin documentate decat este malabsorbtia congenitala de folat.

Anemia megaloblastica tiamin-responsiva, insotita de surditate neurosenzoriala si diabet zaharat a fost, de asemenea, raportata la mai multi copii.

Lipsa factorului intrinsec consecutivă de ex unei atrofii gastrice, împiedică absorbţia factorului antianemic extrinsec (vitamina B12) şi unirea acestora pentru a forma factorul antianemic total Castle care se depozitează în ficat .Carenţa de vitamina B12 determină tulburarea maturării tuturor celulelor din organism , predominant a celor mai active (sanguine, gastrice şi nervoase), fapt care explică prezenţa celor 3 sindroame principale ale bolii .

Anemia megaloblastica poate fi intalnita in cateva afectiuni ereditare. Este o caracteristica obisnuita a aciduriei orotice, un deficit al decarboxilazei si fosforilazei acidului orotic, care duce la un defect al metabolismului pirimidinelor si se caracterizeaza prin intarzierea cresterii si dezvoltarii, ca si prin excretia unor mari cantitati de acid orotic

Aciduria metilmalonica, datorata unui defect combinat al biosintezei metil- si adenozilcobalaminei, desi nu se observa in aciduria metilmalonica datorata unui deficit de metilmalonil CoA mutaza

In sindromul Lesch-Nyhan, o afectiune ce rezulta dintr-un deficit al hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferazei, ale carei manifestari clinice includ guta, retardarea mentala si automutilarea.

Modificarile megaloblastice, precum multinuclearitatea precursorilor eritrocitari, se intilnesc in maduva unor pacienti cu anemii congenitale diseritropoietice, un grup de afectiuni ereditare caracterizate printr-o anemie usoara sau moderata, ce apare la orice varsta si are o evolutie benigna

Deficitul de transcobalamina II, ca si anomaliile congenitale ale absorbtiei cobalaminei produc un deficit pronuntat de cobalamina in prima copilarie, cu toate manifestarile de insotire

1

CLINICA

În cazul anemiei acute predomină ameţelile, tulburările de vedere, dispneea, paloarea intensă, tahicardia, hipotensiunea arterială şi uneori lipotimia sau colapsul.În anemia cronică, pe primul plan se situează paloarea pielii şi a mucoaselor, vizibilă mai ales la palme, buze, unghii şi mucoasa bucală,”JAUNE PAILLE”, tulburările nervoase, astenie, tulburări de memorie, ameţeli, cefalee, tendinţa la lipotimie, semne cardiovasculare (palpitaţii, dureri precordiale, dispnee), tulburări digestive ( anorexie, flatulenţă sau constipaţie), amenoreea şi tulburările menstruale la femei.

Anemia megaloblastică prin deficienţă de vitamină B12 Anemia pernicioasă = boală cronică caracterizată prin lipsa factoruluiintrinsec Castle è deficit de absorbţie vit.B12- Investigaţii diagnostice:

Hematologice: HLG frotiul sangvin reticulocite măduva osoasă

Biochimice: bilirubină indirectă urobilinogen LDH

Imunologice: vitamina B12 serică acidul metilmalonic seric anticorpi anti factor intrinsec

Specifice: testul Schilling cu factor intrinsec endoscopia gastrică cu biopsie gastrică

Anemia macrocitară non-megaloblastică

Afecţiuni caracterizate prin eritropoeză accentuată (Rt crescute): anemii hemolitice anemia post-hemoragică

mecanismele macrocitozei:1. creşterea numărului de Rt2. “shift reticulocytes” > Rt normale3. accelerarea sintezei de hemoglobină în precursorii eritrocitari, fără alterarea

numărului de diviziuni è hematii mature > hematii normale4. “?” stimularea intensă a eritropoezei cu omiterea unei diviziuni

Anemia macrocitară non-megaloblastică

2

Hipotiroidism: boală caracterizată prin insuficienţa hormonilor tiroidieni la nivelul receptorilor celulari

- cauza cea mai frecventă autoimuna - hipotiroidismul congenital

- mecanisme macrocitoză:1. deficit vit. B12 à anemia pernicioasă asociată ca boală autoimună2. deficitul de folat prin dietă inadecvată (?) à anemie megaloblastică3. deficienţa de hormoni tiroidieni à anemia necomplicată din hipotiroidism- investigaţii specifice de laborator: - TSH crescut; freeT4 scăzut

Anemii refractare: boli clonale ale celulei stem hematopoetice (CSH), caracterizate prin:- citopenii periferice, obişnuit pancitopenii- măduvă osoasă, cel mai frecvent hipoplazică, cu anomalii morfologice pe una

sau toate seriile celulare (dispoeză)- mecanism = tulburarea în creşterea şi maturarea CSH - investigaţii de laborator: - HLG, frotiu sangvin şi medulogramă

TRATAMENT Ciancobalamina 100 μg /zi la debut, apoi 300-1000 gama/zi im sau po, 2000 μg

in 14 zile. În anemia B12-deficitara administrarea cianocobalaminei o data în saptamîna în doza de 500 μg pe tot parcursul vietii in

deficienta congenitala Reticulocitoza incepe la 4-5 zile Morfologia medulara se restaureaza in cateva ore Doza de folat 1 mg/zi pana la 5 mg/zi Regimul alimentar este in masura sa corecteze carenta de vitamina B12: ficat,

carne de vita si de porc, rinichi. Alimentele in care se gaseste acidul folic sint: ficatul, rinichii, legumele verzi

(spanac, broccoli), drojdie, pepene galben, dovleac, avocado, fasole verde, mazare.

La fel ca si in cazul fierului, cantitatea de acid folic absorbita depinde de sursa lui (doar 25 - 50 la suta din acidul folic consumat este absorbit).

În anemia B12-deficitara cu sindromul neurologic se administreaza cianocobalamina în doza 1000 μg timp de 10 zile intramuscular, dupa ce – în doze de 500 μg în zi. În lipsa sindromului neurologic – de la început se indica cianocobalamina în doza de 500 μg în zi. Durata tratamentului 4-6 saptamîni. În anemia prin deficit de acid folic se administreaza acid folic pe cale orala cîte 5 mg în 3 prize timp de 4-6 saptamîni.

Concluzii Din punct de vedere practic, un prim pas important în investigarea diagnostică a

anemiei macrocitare (sau numai a macrocitozei) îl constituie informaţiile date de HLG cu indici eritrocitari, Rt şi aspectul frotiului sangvin.

3

Restul investigaţiilor de laborator vor fi alese întotdeauna în contextul clinic

4