• ANEMIA FERIPRIVĂ• DEFINIŢIE • anemie cauzată de

-sinteza deficitară a Hb, -ca urmare a pierderii cronice de fier, -caracterizată în forma sa completă prin hipocromie si microcitoză, cu scăderea CHEM şi VEM.

• NOŢIUNI • -eritropoeza normală, ca şi răspunsul normal al măduvei la anemie

necesită stimularea măduvei (EPO) + aport adecvat de fier.• -caracterele anemiei feriprive:

balanţă negativă de fier + eritropoeză feriprivă.• -anemii hipoproliferative: anemii prin limitare a eritropoezei prin:

-tulburări ale metabolismului fierului:-feriprive sau de alte cauze (insuficienţă renală/leziuni medulare/boli inflamatorii acute sau cronice).

-tulburări ale sintezei porfirinei şi hemului:-sideroblastice. -tulburări în sinteza globinelor:-talasemii.

• ETIOPATOGENIE a) METABOLISMUL FIERULUI:

• Aport:-surse de fier-distrugerea GR îmbătrânite (20 ml/zià 20 mg fier); -depozite; -dietă.

• Absorbţie: element cheie-hemul din alimente (fier heminic din hemoproteine),

forma absorbabilă. provine din alimentele de origine animală (hemoglobină,

mioglobină). alimentele vegetale, cerealele conţin fosfaţi şi fitaţi care scad

absorbţia prin formare de complexe insolubile.. acidul ascorbic (citrice) creşte absorbţia. fierul anorganic este toxic şi neabsorbabil.

1

fierul feric (+3) este redus prin acţiunea HCl la fier feros (+2) pentru absorbţie.

antiH2, inhibitorii pompei protonice, gastrectomia- -scad absorbţia fierului.

o dietă echilibrată aduce 10-20 mg fier/zi, din care se absorb 1-2 mg (=necesarul zilnic); absorbţia e reglată funcţie de sideremie şi de eritropoeză; necesarul este crescut în perioada de creştere, sarcină, lactaţie, menstre, donatori frecvenţi, deficit de fier sau eritropoeză accelerată; în aceste condiţii absorbţia poate creşte până la 5-6 mg/zi.

se absoarbe în duoden şi jejunul proximal.• Transport:

-circulă continuu în plasmă, legat de transferină (siderofilină)-glicoproteină ce leagă doi atomi de fier.

• Stocare:-cantitatea totală de fier din organism este de ~ 4g: bărbat 70 kg (mg) femeie 50 kg (mg) Hb 2670 1500 Mioglobină 350 220 Enzime 8 7 Transferină 6 5 Feritină/Hemosiderină 800 320 Total 3834 (50-55 mg/kgc) 2052 (35-40 mg/kgc)

• Stocare:-depozitele de fier sunt de aproximativ 1 g. -forme de stocare (macrofagele din splină, măduvă, ficat): -Feritină-proteină ce poate lega 4500 de atomi de fier; hidrosolubilă, nu se evidenţiază pe preparatele histologice. -Hemosiderină-agregate de feritină; insolubilă; granule brune pe preparatele histologice necolorate; granule albastre la coloraţia Perls (albastru de Prusia).

• Pierderi:-exfoliere piele, tract gastrointestinal, tract urinar; fanere- ~ 1 mg/zi (echilibru perfect pierderi-aport).

b) ETIOLOGIE:

2

• -depozite reduse la naştere-prematuri;• -necesar crescut-sarcină, lactaţie, creştere;• -dietă inadecvată-vegetarieni;• -malabsorbţie-gastrectomie, aclorhidrie;• -hemoliză intravasculară cronică;• -CEL MAI FRECVENT:

-hemoragii cronice-pierderi mici, repetate: -mai ales bărbaţi-digestiv: varice esofagiene, ulcer, cancere de stomac/colon, hemoroizi, diverticuli intestinali, consum cronic de AINS-ASA (eroziuni gastro-duodenale), hernie hiatală, reflux gastro-esofagian. -femei-genital: fibrom, cancere genitale, menstre. -mai rar hematurii, hemoptizii, donatori frecvenţi.

• MANIFESTĂRI CLINICE: • -evoluţie lentă, bine tolerată; • -simptomele apar la Hb < 8g%.• -manifestări de sindrom anemic, fără specificitate de cauză:

fatigabilitate, paloare, scăderea capacităţii de efort, palpitaţii, dispnee;

cefalee, ameţeli; agravarea sau precipitarea AP/IC la cei la care

preexistă aceste afecţiuni. • manifestări mai frecvent asociate anemiei feriprive dar care nu sunt

specifice; apar în anemiile feriprive severe şi de lungă durată; deficitul de fier alterează şi celulele cu turn-over rapid (enzimele ce conţin fier-citocromi):

disfagie postcricoidiană (joncţiunea hipofaringe-esofag); stomatită angulară (ulceraţii/ragade la comisuri); limbă roşie depapilată; asocierea anemiei feriprive cu disfagia,

stomatita angulară şi glosita-sindrom Patterson-Kelly sau Plummer-Vinson;

ozenă (atrofia cronică a mucoasei nazale); unghii friabile, fără luciu, striate, în sticlă de ceas (koilonichie); păr friabil; pica (ingestie de substanţe neobişnuite)/geofagie/pagofagie

3

(gheaţă); 10 % au splenomegalie în formele svere (activarea eritropoezei

extramedulare).• DIAGNOSTIC DE LABORATOR: • diagnostic.• Principalele:

SIDEREMIE+CTLT+FERITINA SERICĂ.

• Parametrii hematologici: scad Hb, Ht şi GR

cu număr normal de reticulocite (1-2%), GA şi Tb. elemente ce atestă microcitoza-scade VEM,

şi hipocromia-scad CHEM şi IC.• MCV (mean corpuscular value) sau

VEM (volum eritocitar mediu):• reprezintă volumul mediu al eritrocitelor; variaţia sa indică variaţia

volumului GR-scăderea indică microcitoză, creşterea indică macrocitoză;• exprimat convenţional în μ³ sau

femtolitri (fL)/eritrocit;• (Ht*10)/(N în mil/mm³).• MCH (mean corpuscular hemoglobin) sau HEM (hemoglobina eritrocitară

medie):• reprezintă conţinutul mediu în Hb a unui eritrocit; scăderea sa indică

scăderea sintezei de Hb- -hipocromie;

• exprimat convenţional în pg (pe eritrocit);• [Hb(g%)*10]/(N în mil/mm³);• Valoarea globulară sau indicele de culoare (IC)-[Hb(g%)]/[(N în

mil/mm³)*3] indică prezenţa micro- sau macrocitozei.• MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) sau

CHEM (concentraţia hemoglobinei eritrocitare medii):• reprezintă concentraţia medie a Hb din eritocite;• exprimată convenţional în g% (g la 100 ml GR);• [Hb(g%)*10]/Ht.• DIAGNOSTIC DE LABORATOR:

4

•

•• Frotiul periferic:

-hematii hipocrome, microcite, cu variaţii de dimensiune (anizocitoză) şi formă (poikilocitoză), eventual hematii “în ţintă”/anulocite.

• Fierul seric (Sideremia): -măsoară fierul legat de transferină; < 50 μg% (N: 50-150 μg%).

• Capacitatea totală de legare a transferinei (CTLT): -măsoară capacitatea totală de legare a transferinei (cantitatea de atomi de fier pe care îi poate lega); este crescută ca urmare a deficitului de fier (N: 300-360 μg%).

• Capacitatea de saturare a transferinei: -=(fier seric/CTLT)*100; N: 30-50%; în anemia feriprivă < 20%.

• Feritina serică: -este în echilibru cu cea tisulară şi se corelează cu stocul de fier.-N: bărbaţi 50-150 ng/ml şi femei 15-50 ng/ml.

5

Valori normale

Bărbaţi Femei Comentarii Hb (g/l) 16+/-2 14+/-2  

Ht (%) 47+/-2 40+/-6  

VEM (fL) 90+/-9  

HEM (pg) 32+/-2  

CHEM (g%)

33+/-3  

IC 0,9-1  

Reticulocite

1-2 % (% din GR circulante)

GR tinere ce mai conţin RNA sub formă de granule colorate supravital; creşterea lor indică accelerarea eritropoezei.

-< 10 ng/ml-specifică anemiei feriprive.

• Protoporfirina liberă eritrocitară: -este molecula formată în mitocondrii la care se ataşează fier pentru a forma hemul.-indicator sensibil de eritropoeză feriprivă.-N: < 30 μg%; în anemia feriprivă > 100 μg%.

• Măduva osoasă: -hiperplazie eritroblastică-eritroblaşti feriprivi grupaţi în insule de 5-10 celule, cu citoplasmă caracteristică, foarte densă, cu multe prelungiri (eritroblaşti “cu franjuri”/”zdrenţuiţi”).-coloraţia Perls permite o apreciere calitativă a stocurilor de fier, cu gradare 0-+4; se corelează bine cu feritina şi cu hemosiderina din macrofage; normal 50-60% din eritroizii maturi au puţine granule (excesul).

• Stoc Perls Feritină serică (ng/ml) 0 0 < 15 1-300 mg urme-+1 15-30 300-800 mg +2 30-60 800-1000 mg +3 60-150 1-2 g +4 > 150 >2 g - > 500-1000

• -raportul precursorilor eritroizi versus granulocitari (E/G) -evaluarea capacităţii proliferative eritroide -în anemii hipoproliferative este ≤ 1/3-1/2 -în anemii hemolitice este 1/1.

• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

6

•

•• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: • -cu alte anemii hipoproliferative: anemia bolilor inflamatorii-TBC, abces pulmonar, EI, PN, colagenoze,

cancere-anemie uşoară, normocromă-normocitară sau hipocromă-microcitară, VEM 80-90 μ³, fier seric < 50 μ%, CTLT < 300 μ%, saturaţia transferinei 10-20%, feritină 30-200 ng/ml, Perls +2-+4-citokine, TNF, ILK, ce pot suprima EPO, proliferarea eritroidă, aportul de fier-tratamentul bolii de bază+/-fier şi EPO.

anemia sideroblastică-asociate cu defecte în sinteza porfirinelor-GR cu morfologie variabilă, fier seric normal/crescut, CTLT normală, saturarea-

-transferinei 30-80 %, feritină 50-300 ng/ml. talasemii-celule în ţintă, fier seric normal/crescut, CTLT normală, saturarea

transferinei 30-80 %, feritină 50-300 ng/ml, Hb anormală-anemia poate fi hipocromă şi microcitară.

insuficienţa renală-anemie uşoară sau severă cu parametrii ferici normali- -normocromă şi normocitară.

stări hipometabolice (hipotiroidie/malnutriţie proteică/boală Addison/hiperPTH/boli hepatice)-anemie uşoară, parametri ferici normali.

7

Parametru

Anemie feriprivă

Boli inflamatorii

Siderobl

astică Talasemii

Insuficienţa renală

Stări hipometabolice

Sideremie

↓ ↓ ↑ N N N

CTLT ↑ N/↓ N N N N

Saturaţia transferinei

↓ ↓ ↑   N N

Feritină

↓ N/↑ ↑ N N N

PLE ↑ ↑ N/↑ N N N

Depozite de fier

↓ ↑ (specific)

N/↑   +1-+4

N

• STADIILE ANEMIEI FERIPRIVE: • DEPLEŢIA STOCURILOR DE FIER:

-feritină < 20 ng/ml + Perls 0-+1 (sugerează stocuri de fier < 100-300 mg). -sideremie, CTLT şi PLE normale. -nu are anemie, morfologie normală a GR.

• ERITROPOEZĂ FERIPRIVĂ: -feritină < 15 ng/ml + Perls 0. -sideremie < 60 μg% + CTLT crescută cu saturaţia transferinei < 20% +PLE > 100 μg%. -anemie uşoară cu Hb 10-12 g%, normocromă şi normocitară.

• ANEMIE FERIPRIVĂ: -idem cu sideremie < 30 μg% şi saturaţia transferinei < 10%. -Hb < 10 g% cu microcitoză şi apoi hipocromie. -eritropoeză ineficientă cu anizocitoză şi poikilocitoză.

• TRATAMENT: • OBIECTIVE:

-etiologic-oprirea pierderilor cronice de sânge. -refacerea rezervelor de fier, de regulă po

şi excepţional parenteral.

• Poate fi încurajat să consume cantităţi crescute de proteine animale, dar este insuficient pentru refacerea rezervelor de fier.

• TRATAMENTUL PO: • PREPARATELE DE FIER:

de evitat anumite categorii de preparate:

-cele mixte (“shotgun mixtures”, ce conţin şi B12 şi/sau AF-se poate masca cauza anemiei). -cps enterosolubile-capsula se dizolvă în segmentele distale ale intestinului în timp ce fierul se absoarbe proximal (duoden, jejun proximal).

-sunt considerate preparate bune cele care conţin 50-100 mg de fier elementar (feros) şi care se dizolvă uşor în sucul gastric sau în duoden.

8

• DOZE:

Sulfat/Fumarat/Glutamat feros 150-200 mg fier elementar/zi

în 2-3 dp (2-3 mg/kgc/zi)• TRATAMENTUL PO: • EFECTE ADVERSE:

doză dependente şi frecvente la > 100 mg fier elementar/zi. scaune cenuşiu închis, ~ cu grafitul ( a se diferenţia de melenă, a

aviza şi pacientul). iritaţie gastrică cu dureri epigastrice, greaţă, crampe abdominale,

diaree/constipaţie; rar astfel de intense încât să necesite oprirea tratamentului.

Pentru a le minimaliza: absorbţia e mai bună pe stomacul gol; însă, pentru a scade

iritaţia gastrică şi a creşte complianţa-administrare în timpul mesei sau după masă.

eventual, primele 2-3 zile se pot administra doze mai mici (1/3-1/2) cu creşterea lor ulterioară; (la intoleranţă digestivă majoră, tratamentul poate fi oprit câteva zile, cu reluare ulterioară cu doze mai mici ce se vor creşte ulterior).

se poate schimba un preparat cu altul (de exemplu, sulfat cu glutamat).

eventual doză la culcare (3-4 dp/zi)-pentru a evita eritropoeza ineficientă nocturnă.

• RĂSPUNSUL LA TRATAMENT:

efectul este foarte rapid; primele se refac tulburările hematologice, apoi cele enzimatice şi ulterior rezervele.

simptomele generale de anemie dispar în 2-4 zile; criza reticulocitară apare la 7-14 zile (cresc la 3-4 zile cu maxim la 10 zile): 5-10%

-amplitudinea sa este direct proporţională cu carenţa de fier. -confirmă corectitudinea diagnosticului. -absenţa ei poate avea drept cauze: -carenţă foarte mică; -nu este anemie feriprivă;

9

-tratament ineficient. la 2 săptămâni cres Hb, Ht, GR-se normalizează la 6-8 săptămâni;

tratamentul trebuie continuat pentru refacerea stocurilor de fier încă 8-10 luni din momentul normalizării hemogramei ( mai ales că absorbţia scade spre 1 mg/zi).

după 6-8 luni se poate scade doza la ½ (când Hb este 11-12 g%); pe măsură ce creşte Hb absorbţia fierului şi eritropoeza scad indiferent de aport; creşte complianţa.

• -cauze ale lipsei de răspuns la tratamentul po (absenţa crizei reticulocitare, nu cresc Hb, Ht, GR):

nu este anemie feripivă (eroare de diagnostic); asociază şi alte deficite-B12 şi/sau AF; asociază alte boli (inflamaţie, cancer, insuficienţă renală,

hepatice, hipotiroidie); continuă hemoragia; necompliant; preparat inadecvat de fier; malabsorbţie.

• EXEMPLE:

• Sulfat feros anhidru: Sorbifer 60 mg fier elementar/cp; Sorbifer Durules 100 mg fier elementar/cp; Ferro Gradumet 100 mg fier elementar/cps- 1-2 cps/zi. Ferrograd 105 mg fier elementar/cp;

• Glutamat feros: Glubifer 22 mg fier elementar/dj- 6-8 dj/zi în 2-3 dp.

• Fumarat feros: Ferretab 50 mg fier elementar/cp- 4cp/zi în 2 dp. Fier Haussman sirop/fiole

• ! Atenţie la preparatele ce conţin şi acid folic:

Ferretab (0,5 mg AF) Ferrograd folic

• TRATAMENTUL PARENTERAL: • INDICAŢII:

-malabsorbţie;

10

-intoleranţă severă la fier po; -pacient necooperant; -dorinţa de a corecta carenţa în timp scurt (preoperator).

• Se administează exact deficitul şi nu în plus ca urmare a riscului de efecte adverse şi de hemocromatoză.

Se calculează: Doza totală necesară (g)=[15-Hb actuală (g%)]*3*Gc (kg).

• ADMINISTRARE: Fier polimaltozat (f 2 ml cu 100 mg) im profund 1f la 2-3 zile (maxim 1 f în fiecare fesă, traiect în Z). sauFier dextran ( f 2 ml cu 100 mg) -im asemănător, sau -iv lent 1f la 2-3 zile, sau -piv doza totală odată, dizolvat în 100-250 ml SF/SG 5% în 2-3 h -risc şoc anafilactic -necesară testare iniţială- maxim 10 picături/min 15-20 min (0,5 ml/5-10 min). -maxim 40-60 picături/min. -a opri piv dacă apar prurit, dispnee, dureri toracice, hipotensiune arterială.

• Nu corectează carenţa mai repede decât po; aceeaşi succesiune a răspunsului la tratament.

• EFECTE ADVERSE:-flebite locale (iv). -necroze musculare, pete brune, adenopatie inghinală (im).-şoc anafilactic, frisoane, febră, rash, cefalee, greaţă, vărsături, bronhospasm, hipotensiune arterială, sincope (im şi iv).

• TRANSFUZII: • -în orice anemie, transfuziile se indică în cazurile cu anemie suficient de

severă astfel încât să determine compromis cardiovascular: -Hb ≤ 7-8 g%; -precipitarea/agravarea IC sau a AP.

• -în aceste situaţii ţinta este de a adduce Hb la 11-12 g%.

11

• -o unitate de masă eritrocitară creşte Hb cu ~ 1 g%.

12