anatomie si embriologie note de curs

Upload: silviu-mihail

Post on 09-Jul-2015

785 views

Category:

Documents


19 download

TRANSCRIPT

Cursul 1 COLOANA VERTEBRAL COLOANA VERTEBRAL N NTREGIME Dimensiuni Lungimea coloanei vertebrale este n medie de 73 cm la brbat i 63 cm la femeie, reprezentnd astfel 40% din lungimea total a corpului. Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza sacrului unde msoar 11 cm. De aici merge descrescnd att n jos, ct i n sus. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare unde atinge 7 cm, apoi descrete att n sus ct i n jos. Curburi Coloana vertebral nu este rectilinie, ci prezint dou feluri de curburi : n plan sagital n plan frontal 1. Curburile n plan sagital (antero-posterior) Sunt orientate fie cu convexitatea nainte cnd se numesc lordoze, fie cu convexitatea napoi cnd se numesc cifoze. Coloana vertebral prezint 4 curburi : curbura cervical cu convexitatea nainte(lordoza) curbura toracal cu convexitatea napoi(cifoza) curbura lombar cu convexitatea nainte (lordoza) curbura sacrococcigian cu convexitatea napoi (cifoza) n timpul vieii intrauterine coloana vertebral prezint o singur curbur cu convexitatea napoi. La nou-nscut coloana vertebral prezint un unghi lombosacral ce separ cifoza cervicotoracal de cea sacrococcigian. Lordoza cervical apare n lunile 3-5 i este rezultatul ridicrii capului de ctre sugar. Lordoza lombar apare n jurul vrstei de 2 ani i se datoreaz staiunii verticale i locomoiei. Curburile sagitale sunt dobndite n cursul vieii. 2. Curburile n plan frontal (transversal) Sunt mai puin pronunate ca cele n plan sagital. n mod obinuit ntlnim: curbura cervical cu convexitatea la stnga; curbura toracal cu convexitatea la dreapta curbura lombar cu convexitatea la stnga. Curbura toracal este primar, fiind determinat de traciunea muchilor mai dezvoltai la membrul superior drept ; celelalte dou curburi sunt compensatorii, avnd scopul de a restabili echilibrul corporal. La stngaci, curburile frontale sunt ndreptate n sens invers. Conformaia exterioar Coloana vertebral considerat n totalitatea ei prezint: faa anterioar faa posterioar

dou fee laterale 1. Faa anterioar este format de o coloan cilindric, rezultat din suprapunerea corpurilor vertebrelor. 2. Faa posterioar prezint pe linia median procesele spinoase, care formeaz mpreun creasta spinal. Procesele spinoase se pot explora cu mult uurin, mai ales n timpul flectrii trunchiului. La limita dintre coloana cervical i toracal se vizualizeaz foarte net procesul spinos al vertebrei C7 (vertebra proeminent); pornind de la acest proces spinos, se poate numerota fiecare vertebr. n continuarea proceselor spinoase se exploreaz creasta sacral median, iar n plica interfesier se pot palpa coarnele sacrale, coarnele coccigelui i hiatul sacral. De fiecare parte a crestei spinale se gsesc anuri profunde, numite anuri vertebrale ;ele adpostesc muchi ce acioneaz asupra coloanei vertebrale. 3. Feele laterale prezint : vrful proceselor transversare, pediculii vertebrali, gurile intervertebrale i poriunile laterale ale corpilor vertebrali. Vrful procesului transversar al atlasului poate fi palpat imediat sub procesul mastoidian.

Canalul vertebral Este format prin suprapunerea gurilor vertebrale. Canalul vertebral se continu n sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos se deschide prin hiatul sacral. Canalul vertebral urmrete toate inflexiunile coloanei vertebrale. Diametrele canalului vertebral variaz ; ele sunt mai mari n regiunea cervical i lombar, n raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale n aceste regiuni. n regiunea toracal, unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redus, diametrele canalului vertebral sunt mai mici. IMPORTANA FUNCIONAL A COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebral este caracteristic vertebratelor i ndeplinete trei roluri majore: 1. Protecia mduvei n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit de meninge. Rolul protector al coloanei vertebrale este evident, anterior fiind format de puternicele corpuri vertebrale,iar posterior de arcurile vertebrale suprapuse. Uneori, fracturile coloanei vertebrale pot interesa mduva sau (i) meningele. 2. Rolul static n ortostatism (staiunea vertical) coloana vertebrala reprezint un ax solid ce susine capul, trunchiul i membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis i la membrele inferioare. Dezvoltarea mare a vertebrelor lombare se explic prin greutatea pe care trebuie s o susin. Curburile sagitale ale coloanei vertebrale au ca rezultat mrirea rezistenei. Coloana vertebrala poate prezenta i curburi patologice, ca urmare a exagerrii curburilor normale: Cifoza patolologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii posterioare. Lordoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea convexitii anterioare. Scolioza const in exagerarea curburilor n plan frontal. Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot fi: ereditare sau dobndite.

Dezvoltarea i funcionarea unor viscere pot fi influenate n sens negativ de ctre curburile patologice ale coloanei vertebrale. 3. Rolul biomecanic Coloana vertebrala este antrenat n micri numeroase i ample; graie acestora, corpul are o mare mobilitate. DEZVOLTAREA COLOANEI VERTEBRALE Mezenchimul sclerotomial migreaz n sptmna a 4-a spre linia median, nconjurnd notocordul i tubul neural care s-a format napoia lui. Acest mezenchim pstreaz dispoziia segmentar a somitelor din care pornete; ntre segmente se gsesc arterele intersegmentare. Segmentele caudale ale sclerotoamelor se densific prin coninut celular, deosebindu-se de segmentele craniale, care rmn mai puin dense. La formarea corpurilor vertebrale precartilaginoase particip un segment mai dens i unul mai puin dens din dou sclerotoame succesive; ntre partea dens i partea mai puin dens a aceluiai sclerotom se formeaz discul intervertebral, care nchide n el resturi din notocord Formarea intersegmentar a vertebrelor definitive permite musculaturii care se dezvolt din miotoame s rmn segmentar i s se insere pe dou vertebre succesive. Tot secundar acestei evoluii, vasele, iniial intersegmentare, ajung la nivelul mijlocului corpului vertebrelor. Nervii rahidieni (spinali) pstreaz poziia lor segmentar primar, formndu-se la nivelul discurilor intervertebrale;ieirea lor din canalul rahidian se face prin gurile intervertebrale sau interpedunculare. Dup stadiul precartilaginos, n sptmna a 7-a ncepe condrificarea prin doi centri care apar n corpul vertebrei i prin cte unul n fiecare jumtate a arcului vertebral, care se formeaz nconjurnd tubul neural. Cei patru centri alctuiesc vertebra cartilaginoas, care n sptmna a 9-a i ncepe osificarea.

Formarea coloanei vertebrale - etape: Sptmn a IV a de dezvoltare Condensarea i proliferarea sclerotomului caudal se produce n jumtatea cranial a sclerotomului cranial Formarea corpului vertebral precartilaginos

Cursul 2 CAVITILE SEROASE ALE TRUNCHIULUI GENERALITI Organele interne sunt adpostite,cea mai mare parte, n cavitile seroase ale trunchiului. Cavitile seroase ale trunchiului sunt: cavitatea pericardic cavitatea pleural cavitatea peritoneal cavitatea vaginal a testiculului derivat din cavitatea peritoneal Aceste caviti seroase se dezvolt din celomul intraembrionar. FORMAREA CAVITILOR SEROASE Dezvoltarea celomului intraembrionar i a cavitilor seroase ce deriv din el este legat de evoluia mezodermului. n sptmna a 3-a de via intrauterin, din linia primitiv se difereniaz mezodermul intraembrionar, care este cea de a treia foi a discului embrionar, dispus ntre ectoderm i endoderm. Odat cu formarea sa el se organizeaz, alctuind mezodermul paraaxial, intermediar, i lateral. Mezodermul paraaxial situat de o parte i de alta a notocordului, se segmenteaz n direcie craniocaudal, formnd somitele sau segmentele mezodermului. Mezodermul intermediar d natere cordoanelor nefrogene. (fig. 2.1.) Mezodermul lateral, nesegmentat n totalitate, se continu cranial cu mezodermul nesegmentat cefalic, iar marginile discului embrionar cu mezoblastul extraembrionar. Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de partea opus, cranial de lama precordal, viitoarea membran orofaringian. n aceast regiune se difereniaz mezodermul cardiogen. n stadiul presomitic al dezvoltrii, prin confluena unor vezicule cptuite cu celule mezoteliale numite vezicule celomice precefalice aprute n mezenchim, ia natere prima schi a cavitii pericardice (primordium pericardii).

Formarea mezodermului intermediar A. seciune transvers prin embrionul de 19 zile B. seciune transvers prin embrionul de 20 zile

Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de partea opus, cranial de lama precordal, viitoarea membran orofaringian. n aceast regiune se difereniaz mezodermul cardiogen. n stadiul presomitic al dezvoltrii, prin confluena unor vezicule cptuite cu celule mezoteliale numite vezicule celomice precefalice aprute n mezenchim, ia natere prima schi a cavitii pericardice (primordium pericardii). Odat cu formarea somitelor, mezodermul lateral ncepe s se cliveze cranio-caudal n cele dou lame numite somato i splanchnopleura.

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare: Cavitatea intraembrionar comunic liber cu cavitatea extraembrionar Comunicare aproape ncetat La sfritul sptmnii 4 mezodermul splahnic este continuu cu cel somatic, i cavitile sunt complet nchise Somatopleura sau lama parietal a mezodermului lateral se dispune sub ectoderm iar splanchnopleura sau lama visceral rmne ataat de endoderm. ntre aceste dou lame se schieaz de o parte i de alta celomul intraembrionar primitiv, care n partea cranial comunic bilateral cu cavitatea pericardic primitiv, care este situat median. Cavitatea pericardic primitiv ncepe s se formeze cranial de viitoarea membran orofaringian. Mai trziu, prin creterea rapid a veziculelor cerebrale cu schiarea extremitii cefalice i creterea pronunat n lungime a peretelui dorsal al corpului embrionar, se produce flexiunea cranio-caudal a acestuia cu concavitatea ventral. Corpul embrionului ia forma literei C cu convexitatea dorsal. Tubul cardiac primitiv i cavitatea pericardic format n jurul su, i schimb poziia, basculeaz, situndu-se caudal de stomodeum n partea ventral a regiunii brahiale, respectiv a faringelui, unde formeaz umfltura cardiac (proeminenia cordis). Dorso-lateral, cavitatea pericardic primitiv comunic n acest stadiu cu canalele pleuroperitoneale dezvoltate progresiv de o parte i de alta a tubului intestinal primitiv i a mezenterului su dorsal i ventral. La embrionul de 2,5 mm lungime, celomul intraembrionar comunic bilateral, n partea caudal a canalelor pleurale, cu celomul extraembrionar. Acesta s-a format n sptmna a 2-a de via intrauterin n mezoblastul extraembrionar. Prin creterea amniosului i formarea pereilor anterolaterali ai trunchiului,cavitatea celomului extraembrionar se reduce treptat i dispare. Din el rmne o mic poriune la nivelul cordonului umbilical numit celom umbilical (caeloma umbilicale). ntre sptmnile 6-10 de via intrauterin, n celomul umbilical herniaz temporar ansele intestinului mijlociu (mesenteron), formnd hernia sau omfalocelul umbilical fiziologic. n sptmna a 10-a, dup repoziia anselor n cavitatea abdominal, celomul umbilical dispare n totalitate n cordonul umbilical. La embrionul cu 20 de somite (de aprox. 3 mm),din perele ventral al intestinului anterior, caudal de pungile brahiale, ia natere mugurele laringotraheal (tubus laringotrahealis). Din umfltura caudal a

mugurelui laringotraheal se dezvolt mugurii pulmonari, care cresc extensiv n mezenchimul nconjurtor din viitorul mediastin i n canalele pleurale. Celomul intraembrionar primitiv sau cavitatea pericardopleuro-peritoneal se va septa, dnd natere n stadiile ulterioare cavitilor seroase definitive ale trunchiului. Septarea celomului se realizeaz prin formarea diafragmei, care va despri cavitile pleurale i pericardic din torace de cavitatea peritoneal. Membranele pleuropericardice vor contribui la separarea cavitilor pleurale de cea pericardic. Formarea diafragmei este un proces complex la care particip septum trasvers, membranele pleuroperitoneale, mezenterul dorsal primitiv (mezoesofag) i parial somatopleura peretelui dorsolateral al trunchiului (fig. 2.3.).

Dezvoltarea diafragmului Cavitatea vaginal a testiculului deriv i ea embriologic din celomul intraembrionar. Ea ncepe s se formeze n luna a 3-a intrauterin ca un diverticul al peritoneului parietal numit procesul vaginal al peritoneului, n viitoarea regiune inghinal. n cursul acestei luni, procesul vaginal strbate canalul inghinal, ajungnd pn la orificiul su superficial. n luna a 7-a el ajunge n scrot, pregtind astfel calea de coborre a testiculului (descensus testis). La sexul feminin procesul vaginal nu depete orificiul superficial al canalului inghinal, iar la sfritul lunii a 3-a ncepe s involueze i se nchide. Canalul peritoneovaginal prin care iniial cavitatea peritoneal comunic cu cavitatea vaginal a testiculului, involueaz dup natere i se nchide, partea din scrot devenind cavitate scrotal. n cazurile n care canalul peritoneovaginal nu se oblitereaz, prin el se produc herniile inghinale congenitale. Prin involuia sa incomplet, pot rmne la nivelul funiculului spermatic mici vestigii diverticulare din care iau natere chiste ale funiculului spermatic la brbat sau formaiuni chistice inghinale la femeie(chiste ale canalului Nuck).

DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR. ORGANOGENEZA Cile respiratorii inferioare i plmnii se dezvolt din endodermul peretelui anterior al proenteronului sau intestinului anterior. Regiunea peretelui al intestinului din care se va diferenia aparatul respirator, este situat median sub al 4-lea arc branhial i poart numele de cmp sau arie pulmonar. La acest nivel apare mai nti un an, numit an laringotraheal sau an pulmonar, care prin evaginare n direcia anterioar ia form diverticular i apare la embrionul de trei sptmni (3 mm lungime). Captul superior al acestui diverticul corespunde viitoarei guri a esofagului. Diverticulul este mai umflat la extremitatea inferioar.

Embrion de aproximativ 25 de zile, cu relaiile dintre diverticulul respirator, inim, stomac i ficat Acest diverticul crete repede i prin formarea de jos n sus a unui sept frontal, numit septul traheoesofagian, se separ progresiv de peretele anterior al viitorului esofag. Din acest mugure diverticular iau natere de sus n jos: laringele; traheea; bronhiile i plmnii; mucoasa acestor organe; epiteliul alveolar.

7

Etape n dezvoltarea traheei i plmnilor A. 5 sptmni. B. 6 sptmni. C. 8 sptmni. Celelalte formaiuni din structura lor se dezvolt din mezenchimul regional. Scheletul, muchii, vasele i nervii laringelui se dezvolt din arcurile branhiale. Condrogeneza prin care din mezenchim se vor forma inelele cartilaginoase incomplete ale traheei i bronhiilor, ncepe n sptmna a 8-a i progreseaz de sus n jos. n sptmna a 5-a se difereniaz primele mioblaste ale muchiului traheal. Mugurii pulmonari primari apar timpuriu i la nceput sunt asimetrici.

Seciune transvers prin mugurii pleurali artnd faldul pleuropericardic care divide poriunea toracic a cavitii corpului n cavitate pleural i pericardic

Mugurele pulmonar drept este puin mai mare dect cel stng la embrionul de 5 mm. Mugurele pulmonar drept crete mai pronunat n direcie inferolateral, iar cel stng mai mult n direcie orizontal. Din mugurii pulmonari primari iau natere mugurii lobari, trei n dreapta i doi n stnga. Acetia cresc extensiv n mezenchimul din viitorul mediastin i proemin tot mai mult n canalele pleurale.

Transformarea canalului pericardioperitoneal n cavitate pleural i formarea membranelor pleuropericardice n interiorul mugurilor lobari ramificaia epitelial bronho-pulmonar se continu dicotomic pn la natere cnd se formeaz 18 generaii de ramificaii, iar dup natere procesul continu pn cnd ramificaiile ajung la 25 generaii. n cursul organogenezei plmnul fetal strbate trei stadii: pseudoglandular canalicular alveolar. n stadiul pseudoglandular se individualizeaz mugurii lobari i brohiile. n stadiul canalicular se formeaz bronhiolele respiratorii. n stadiul alveolar apar canalele alveolare i alveolele.

9

Dezvoltarea histologic i funcional a plmnilor perioada canalicular dureaz din sptmna 16 pn n 26; perioada sacului terminal ncepe la sfritul celei de-a 6 i nceputul celei de-a 7-a luni. Mezenchimul din jur se continu iniial cu cel al esofagului i stomacului, formnd plmnului un fel de mezou: mezopneumonium. n ceea ce privete forma exterioar, se schieaz mai nti baza plmnilor datorit faptului c sunt mpini n sus de ficat i de diafragm. Vrful ncepe s se individualizeze n luna a 3-a. Aspectul glandular al plmnului se datoreaz faptului c n viaa intrauterin el nu este funcional, fiind strbtut de o mic cantitate de snge, care prin canalul arterial trece n cea mai mare parte n aort. Alveolele sunt deplin formate din luna a 7-a. Dup prima respiraie plmnul este destins de aer, lund forma i consistena specifice. ANOMALII DE DEZVOLTARE A PLMNILOR Au fost descrise cazuri extrem de rare de agenezie pulmonar. Aplaziile i hipoplaziile pulmonare apar prin dezvoltare insuficient, global sau parial. Anomaliile de diviziune i de simetrie ale bronhiilor, destul de frecvente, pot crea dificulti att n explorarea, ct i n chirurgia plmnului. Au fost descrise i cazuri de existen a unor lobi izolai de arborele traheobronic, fr comunicare aerian, fr funcie respiratorie, numii sechestraii i dispui n special intralobular.

Anomaliile traheii sunt legate de anomaliile esofagiene, din cauza originii lor comune. Dezvoltarea defectuoas a septului easofago-traheal n cea de a 4-a sptmn, poate s duc la o atrezie esofagian izolat (cazuri foarte rare), asociat de cele mai multe ori cu o fistul traheal. Fistula esofago-traheal poate fi dubl (mai rar) sau unic, format de segmentul caudal sau poststenotic; uneori comunicarea anormal se constituie ntre esofag i una din bronhiile principale, mai frecvent cea stng. Aceste defecte apar cu o frecven de aproximativ 1 la 2000 de nateri i pot beneficia de tratament chirurgical.

Varieti de fistule eso-traheale i atrezii esofagiene

11

CAPITOLUL 3 Inima i pericardul Organogeneza Dezvoltarea cordului, organul central al aparatului cardiovascular, ncepe nc la embrionul de 1,5 mm, la sfritul sptmnii a III-a. Circulaia sngelui la embrionul uman apare n stadiul de 7 somite, respectiv n sptmna a IV-a de via intrauterin. De timpuriu, la nivelul extremitii cefalice, anterior de placa neural i lama procordal (viitoarea membran bucofaringian), n regiunea numit arie cardiogen, se difereniaz din mezenchim primele celule angioformatoare. Acestea vor forma un plex vascular endotelial n strns relaie cu splanchnopleura, din care iau natere dou tuburi endoteliale, unul stng i altul drept. Datorit flexiunii laterolaterale a discului embrionar, cele dou tuburi se apropie median tot mai mult i, treptat, fuzioneaz unul cu altul n direcie cranio-caudal. Se formeaz astfel tubul cardiac primitiv unic, stratul su endotelial devenind endocardul cordului definitiv (fig. 4.1.) Concomitent, se formeaz cavitatea pericardic. Tubul cardiac este suspendat de pericard prin mezocardul dorsal. Formarea i accentuarea flexiunii cranio-caudale a corpului embrionar determin bascularea cu 1800 n jurul unui ax transversal a primordiului pericardului i cordului. Ca urmare, acestea se vor situa anterior de intestinul anterior i superior de sacul vitelin i septul transvers unde formeaz umfltura cardiac (proeminena cordis).

12

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de dezvoltare, artnd formarea unui unic tub cardiac din cele dou primordii Odat cu aceste procese, celulele mezenchimale din splanchnopleur se dispun ca o manta n jurul tubului endocardic. Din ele se vor diferenia celulele musculare ale miocardului i celulele mezoteliale ale epicardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispare, iar tubul cardiac rmne legat de pericard doar la extremiti, n rest fiind liber n cavitatea pericardic. Tubul cardiac are un capt arterial, cefalic i altul venos, caudal. ntre extremiti se difereniaz dilataiile, separate la exterior de anuri. Dilataia dinspre captul arterial poart numele de bulbul primitiv al cordului (bulbus cordis primitivus), dup care urmeaz ventriculul primitiv (ventriculus primitivus) i atriul primitiv (atrium primitivus) n care se deschide sinusul venos (sinus venosus) care are dou coarne (cornua sinus), unul stng i altul drept. Comunicarea dintre atriul primitiv i i ventricul se numete canal atrioventricular (canalis atrioventricularis). De menionat c iniial atriul primitiv i coarnele sinusului venos sunt extrapericardice, ele fiind ulterior ncorporate n cavitatea pericardic. Bulbul cordului se continu cranial cu sacul aortic sau cu aortele ventrale din care pleac succesiv arcurile arteriale aortice sau arterele branchiale, care dup ce strbat antero-posterior arcurile branchiale se deschid n aortele dorsale. La extremitatea opus n fiecare corn al sinusului venos, se deschid cte o ven vitelin, vena ombilical i vena cardinal comun (ductul lui13

Cubier) format prin fuziunea venei precardinale cu vena postcardinal de aceeai parte. n etapa care urmeaz, cordul primordial (cor primordiale) nu se dezvolt uniform, ci bulbul cordului i ventriculul prezint un ritm mai rapid de cretere n lungime fa de celelalte caviti ale sale. Ca urmare, el nu mai rmne rectiliniu, ci se curbeaz, mai nti lund forma literei U cu concavitatea anterior i la dreapta, iar apoi forma literei S cordul sigmoid (cor sigmoideum) cu atriul situat posterior de ventricul. Schimbrile de poziie ale cavitilor cordului se continu i n dezvoltarea ulterioar, pn cnd se ajunge la forma sa definitiv. Concomitent, cordul i pericardul coboar n regiunea cervical spre torace descensus cordis i tot acum are loc procesul de septare a cavitilor primitive ale cordului. Septarea cordului Separarea sngelui venos de cel arterial la nivelul cordului, s-a realizat treptat n filogenez. La peti, inima rmne ca un tub mic cu pri mai dilatate dispuse succesiv. La amfibieni, atriul primitiv se septeaz n dou caviti. Un atriu primete sngele circulaiei sistemice i altul sngele oxigenat din plmni. Ventriculul, camera de expulzie a cordului, rmne unic. Ca urmare, septarea la aceste vertebrate este incomplet, sngele fiind amestecat. La reptile, separarea se extinde i la ventriculi. Dar, cu excepia crocodililor, la care septul intraventricular este aproape complet, la celelalte reptile sngele se amestec n mare parte. La vertebratele cu snge cald, psri, mamifere, la care metabolismul mai intens cere un sistem circulator mai eficient, separarea ntre inima venoas i cea arterial dup natere este complet. Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos La nivelul canalului atrioventricular, care are poziie transversal, apar prin proliferarea celulelor endocardice dou proeminene pernue endocardice una ventral i alta dorsal, denumite n Nomenclatura Embriologic Internaional tuber endocardiale atrioventriculare. Prin fuziunea lor ia natere septul intermediar (septum intermedium), care mparte canalul atrioventricular ntr-un ostiu atrioventricular drept i altul stng. Concomitent cu acest proces, pe tavanul atriului primitiv se dezvolt septul prim (septum primum) care crete descendent spre a fuziona cu septul intermediar. Dar, precednd aceast fuziune, ntre marginea septului prim i septul intermediar se delimiteaz un orificiu numit foramen primum. nainte ca foramen primum s dispar prin obliterare, n partea central a septului prim, prin proces de resorbie, se formeaz un alt orificiu numit foramen secundum. Prin acest orificiu atriul drept este n comunicare cu14

atriul strng. Tot acum, de pe tavanul atriului drept se dezvolt septul secund (septum secundum) care crete descendent i tinde s oblitereze foramen secundum. Septul secund nu ajunge ns s fuzioneze cu septul intermediar. Marginea sa liber delimiteaz cu marginea liber a prii inferioare a septului prin orificiul de comunicare dintre atrii, numit formen ovale. Marginea liber a prii inferioare a septului prim ndeplinete rol de valv la nivelul de foramen ovale. El mpiedic trecerea sngelui din atriul stng n cel drept, permind doar trecerea n sens invers. n acest fel, o parte a sngelui din atriul drept trece n atriul stng i mai departe n circulaia general (sistemic), ocolind astfel circulaia mic sau pulmonar, cci dup cum se tie pn la natere plmnul fetal nu ndeplinete funcii de hematoz. Dup natere, n mod normal, foramen ovale se nchide i ntreg sngele venos din atriul drept trece n ventriculul drept i de aici la plmn pentru hematoz. nchiderea se realizeaz prin fuziunea septului prim cu cel secund. Datorit creterii presiunii n atriul stng, septul prim este mpins ctre cel secund, realiznd astfel fuziunea i separarea complet a celor dou atrii. Marginea septului secund devine limbul fosei ovale (limbus fossae ovalis). Odat cu schimbarea poziiei atriului primitiv, se schimb i poziia sinusului venos al inimii. De asemenea, cornul drept al sinusului venos crete mai rapid dect cel stng. Aceste din urm, prin obliterarea prii terminale a venei viteline stngi i a venei ombilicale stngi, primete o cantitate mai mic de snge. n final, cornul stng al sinusului venos devine sinus coronar, cea mai mare ven a inimii, care colecteaz sngele venos din pereii cordului. Treptat, sinusul venos i cornul su drept care crete rapid vor fi ncorporate n atriul drept. Ostiul sinoatrial, iniial n poziie transversal, devine vertical. El are form oval i este mrginit de o valvul venoas dreapt i alta stng. Prin fuziunea extremitilor craniale ale acestor valvule venoase, se formeaz septum spurium. Dup ncorporarea sinusului venos n atriul drept, septum spurium devine creast terminal (crista terminalis) a atriului drept, marcnd n interior limita dintre partea sinusal i atriul drept propriu-zis, creia la suprafa i corespunde anul terminal(sulcus terminalis). Totodat, valvula stng a ostiului sinoatrial involueaz i dispare, iar valvula dreapt va da natere valvulei venei cave inferioare (Eustachio) i valvulei sinusului coronar al inimii (Thebesius). n atriul stng se deschide vena pulmonar care are patru aflueni venoi mari. n cursul dezvoltrii, vena pulmonar va fi ncorporat n peretele atriului stng, iar cei patru aflueni ai si ajung s se deschid n atriu, formnd cele dou vene pulmonare drepte i dou vene pulmonare stngi (fig. 4.2.).15

Stadiul final de dezvoltare al venelor mari Partea peretelui atriului stng dintre vrsarea venelor pulmonare stngi i drepte provine din peretele venei pulmonare i nu din cel al atriului primitiv. Totodat, la nivelul atriului drept i stng se dezvolt cte un diverticul care devine auricul drept i auricul stng (urechiue). Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului Septarea ventriculului primitiv se realizeaz prin formarea septului interventricular (septum interventriculare). Aceasta apare n sptmna a IV-a pe planeul ventriculului primitiv. El crete ascendent ctre perniele sau tuberculii endocardici care prin fuziune au format septul intermediar. Ventriculul n acest stadiu nu este septat complet. ntre marginea semiinelar liber a septului muscular i perniele endocardice, se delimiteaz orificiul interventricular (foramen interventriculare).

16

Seciune frontal prin inima embrionului de 30 de zile, cu foramenul interventricular primar, i comunicarea atriului stng cu ventriculul stng primitiv Acest orificiu se va nchide odat cu formarea prii membranoase (pars membranacea) a septului interventricular care rezult din fuziunea septului spiral bulbar cu septul intermediar. Odat cu septarea ventriculilor din partea proximal a bulbului cordului, care se septeaz prin apariia septului spiral aorticopulmonar, se formeaz i se ncorporeaz n ventriculul drept definitiv conul arterial (conus arteriosus) sau infundibulum. n partea stng din el ia natere vestibului aortic. Partea distal a bulbului cordului poart numele de trunchi arterial (truncus arteriosus) care, prin formarea septului spiral aorticopulmonar va da natere prii proximale a aortei i trunchiului pulmonar (truncus pulmonaris). Dup individualizarea ostiilor atrioventriculare, prin formarea septului intermediar, din mezenchim se difereniaz valvele tricuspid i mitral sau dicuspid, legate prin cordaje tendinoase de muchii papilari la nivelul ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arterial de ctre septul aorticopulmonar, se formeaz valvulele semilunare pulmonare, una17

anterioar i dou posterioare i valvulele semilunare aortice, dou anterioare i una posterioar. esutul nodal al inimii, format din nodul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul sau trunchiul atrioventricular cu crusdexter i crussinister, precum i reeaua Purkinje, se dezvolt prin diferenierea local a celulelor muchiului cardiac. El este aezat sub andocard i ncepe s bat ritmic din sptmna a IV-a.

Seciune frontal prin inima embrionului de 35 de zile

18

CURSUL 4 Anomaliile congenitale ale inimii Se produc n timpul cardiogenezei i formrii vaselor mari, aproximativ ntre a 20-a i a 50-a zi a dezvoltrii intrauterine, perioad n care pot fi tulburate fenomenele delicate ale embriogenezei aparatului cardiovascular. Se pot produce defecte de incorporare a inimii, avnd drept rezultat defecte de poziie; se poate produce o dezvoltare incomplet sau fuzionarea unor pri care sunt de obicei distincte; se pot resorbi pri care n mod normal trebuie s rmn (defecte septale); pot s apar vase ntr-un loc anormal, rmn vase care trebuie s se oblitereze sau dispar vase care trebuie s rmn. Cum diversele mecanisme embriogenetice, puin cunoscute n intimitatea lor, au loc simultan, apar destul de frecvent anomalii complexe, adevrate sindroame malformative. Anomaliile aparatului cardiovascular reprezint aproximativ 2% din totalul bolilor cardiace i 30% din totalul malformaiilor pe aparate i sisteme. Cauzele anomaliilor aparatului cardiovascular nu se cunosc cu certitudine. Se tie astzi c rubeola contractat de mam n primele dou luni i jumtate de sarcin produce anomalii ale aparatului cardiovascular ntr-o proporie de 10%, iar diabetul prinilor n proporie de 2,5%. La animale, oareci i obolani, s-au obinut anomalii ale aparatului cardiovascular prin administrare de albastru tripan, prin avitaminoza A, prin raze ionizante, prin hipoxie; aceste rezultate nun pot fi extrapolate la om dect cu pruden. Nu se cunosc nc factori genetici care produc anomalii ale aparatului cardiovascular, iar n situaia n care exist anomalii cardiovasculare la mai muli membri ai aceleiai familii, nu se cunoate mecanismul de transmitere. Datorit progreselor tiinei, majoritatea acestor animalii beneficiaz astzi de tratament chirurgical. Anomaliile cromozomilor se asociaz cu cardiopatiile congenitale: ntr-o proporie de 30-40% trizomia 21, 50% trizomia 13-15 i 80% trizomia 18. n ceea ce privete ordinea frecvenei, pe primele locuri apar defectele de septare i apoi persistena canalului arterial. Anomaliile de poziie ale inimii sunt defecte de ncorporare, incompatibile cu viaa (exemplu, exocardia) sau compatibile cu viaa (ca situs inversus asociat cu cel visceral, cnd anomalia se petrece foarte devreme, n timpul segmentrii, sau izolat ca n dextropoziia cordis primaria). Defecte ale migrrii aeaz inima n regiunea cervical, toracic superioar (inima n19

pictur), abdominal, lombar sau n hemitoracele drept (dextropoziia primar, asociat de cele mai multe ori i cu alte anomalii). Anomaliile de vascularizaie ale inimii intereseaz n special dezvoltarea arterelor coronare: lipsa unei coroane, originea ei nalt, din aort sau din pulmonar. Anomaliile sistemului excitoconductor sunt mult mai rare. Anomaliile de septare ale inimii, constituite n sptmnile 4, 5 i 6 se prezint solitare sau sunt asociate cu alte defecte ale inimii, constituind anomalii cardiace complexe. Defectele de sept atrial (DSA) mbrac mai multe aspecte, dup vrsta la care a aprut defectul. Inima trilocular (uniatrial, biventricular) este consecina nedezvoltrii n totalitate a septului interatrial, cu persistena atriului unic, stare normal n sptmna a 4-a intrauterin. Persistena lui ostium primum, normal n sptmna a 5-a, se prezint ca un orificiu situat deasupra valvulelor, tricuspid i mitral, prin care trece sngele din atriul drept n cel stng. Persistena lui ostium secundum (persistena orificiului Botallo) apare ca un orificiu larg n mijlocul septului; acest defect este constituit probabil la sfritul sptmnii a 5-a i nceputul celei de-a 6-a, fie printr-o resorbie exagerat a septului prim, fie prin dezvoltare insuficient a septului secund. nchiderea prematur a orificiului interatrial n cursul vieii intrauterine aduce dup sine o hipertrofie a inimii drepte (atriu i ventricul) i moartea n primele momente dup natere. Dei n primele 6 luni dup natere septum primum i secundum fuzioneaz complet, comunicarea interatrial va rmne la 20-25% din adulii normali ca un orificiu permeabil pentru sond; aceasta ns nu antreneaz unt cardiac i nu se consider anomalie. Defectul de sept atrial asociat cu stenoza mitral este cunoscut sub numele de sindromul Lutembacher cu unt stnga-dreapta. Prin absena contopirii plicilor endocardice din strmtoarea atrioventricular persist un ostium atrioventricular comun, numit canal atrioventricular comun; anomalia este asociat cu comunicare interatrial i interventricular. Anomaliile de sept ventricular (DSV) sunt defecte ale peretelui interventricular aprute n sptmna a 6-a, prin agenezia poriunii membranoase a septului, mei frecvent, sau a poriunii sale musculare, putnd s mearg pn la absena total a septului interventricular. Rareori se ntlnete aspectul de ventricul unic, neseptat: inima trilocular, biatrial i univetricular; malformaia este cianogen.

20

Defect localizat la nivelul poriunii membranoase a septului interventricular Defectele septale atriale sau ventriculare se asociaz uneori n sindroame constante, binecunoscute, care beneficiaz de tratament chirurgical. Boala Ebstein este un sindrom care apare mai rar, avnd ca semn principal dezvoltarea anormal a valvulei tricuspide, care este atrezic i mai joc implantat. Aceast malformaie este o boal cianogen i se asociaz cu: comunicarea interatrial; comunicarea interventricular; atrofia ventriculului drept; hipertrofia ventriculului stng. Sunt si alte sindroame cianogene corelate cu circulaia pulmonar redus. Din aceast categorie fac parte anomaliile bulbului arterial, asociate cu comunicare interventriular. Anomalia bulbului arterial se produce n timpul sptmnii a 6-a, prin septarea lui incomplet; din el rmne o poriune aortico-pulmonar comun, numit trunchi arterial comun, prin care se golesc ambele ventricule.

21

Persistena trunchiului arterial. Artera pulmonar i are originea n trunchiul comun Tetralogia Fallot se produce prin diviziunea inegal a bulbului arterial, care determin: stenoza arterei pulmonare; deplasarea spre dreapta a aortei (aorta clare); defect de sept interventricular i, n consecin, hipertrofia ventriculului drept.

Tetralogia Fallot A. Vedere de suprafa B. Cele patru componente ale defectului

22

Trilogia Fallot cuprinde: stenoza pulmonar; hipertrofia ventriculului drept; comunicare interatrial. Prin coborrea nespiralat a septului arterial se poate realiza transpunerea invers a orificiilor arteriale (ale aortei i ale arterei pulmonare), anomalie numit transpoziia vaselor mari; este asocial cu comunicarea interventricular n poriunea membranoas a septului.

Transpoziia vaselor mari Anomaliile valvulelor semilunare. Mai cunoscut este stenoza valvulelor arterei pulmonare. Pentru a fi compatibil cu viaa, stenoza complet este asociat cu persistena comunicrii interatriale, prin care sngele trece din inima dreapt n inima stng i cu persistena canalului arterial. n caz de atrezie a valvulelor aortice cu fuziunea lor complet, aorta, ventriculul stng i atriul stng sunt atrofiate; coexist un canal arterial larg. Defectul apare prin insuficienta absorbie a mezenchinului valvular n timpul formrii valvulelor. Anomaliile arterelor mari. Una din cele mai frecvente anomalii vasculare este persistena canalului arterial. n mod normal, obliterarea lui se realizeaz prin proliferarea intimei, dup luna a III-a de via intrauterin; persistena lui poate fi solitar sau asociat cu alte anomalii. Coarctaia aortei, sau strmtarea accentuat a lumenului aortic, se realizeaz prin neobinuita proliferare a intimei, secundar unei anomalii a tunicii medii a aortei. Coarctaia poate s fie situat nainte sau dup deschiderea canalului arterial, amnunt important n chirurgie.23

Coarctaie de aort tipul preductal tipul postductal Hipoplazia aortei (aorta angusta) apare foarte rar. Arcul aortic dublu se formeaz prin persistena arcului aortic drept; rezult astfel un inel aortic n jurul viscerelor gtului, inel vascular care poate determina tulburri prin compresiune. Absena crjei aortice, prin obliterarea anormal a arcului arterial IV stng este nsoit de persistena unui larg canal arterial, care suplinete local aorta. n aceste cazuri, arterele carotide sunt singurele ramuri ale aortei ascendente. Anomaliile arcului aortic IV pot fi ntovrite de anomalii de origine ale arterelor subclaviculare i carotide. Variaiile aortei descendente sunt destul de frecvente, n special n regiunea renal, unde arterele regionale provin din arterele mezonefrosului. Anomaliile venelor. Sistemul cav, avnd o dezvoltare complex i complicat, este sediul unor anomalii variate, dar foarte bine compensate. Sunt cunoscute mai ales unele din ele, ntlnite mai frecvent. Absena venei cave inferioare este suplinit prin marea ven azigos i este asociat cu vrsarea direct n atriul drept a venelor hepatice. Vena cav inferioar dubl n segmentul ei inferior apare prin persistena venei sacrocardinale stngi. Dubla ven cav superioar este consecina persistenei venei cardinale craniale stngi, cu absena trunchiului venos brahiocefalic stng. Se formeaz astfel vena cav superioar stng, care se deschide prin sinusul coronar n atriul drept.24

Sunt cazuri n care persist numai vena cav superioar stng i sngele din dreapta este deviat n stnga prin trunchiul venos brahiocefalic i prin vena azigos stng. Se poate ntmpla ca venele pulmonare s nu se deschid toate n atriu, uneori chiar nici una, ele devenind tributare unei vene cave superioare stngi anormal prezent, venei azigos sau trunchiului brahiocefalic stng. Alteori poate persista sistemul venei cardinale stngi, cu deschiderea venei hemiazigos n sinusul coronar. S-a observat i o dezvoltare defectuoas a venei cave inferioare n regiunea prerenal, compensat prin dezvoltarea sistemului vascular azigos.

25

CURSUL 5 Mediastinul Mediastinul, o alt regiune de importan vital a cavitii toracice, ocup partea median, dintre cei doi pulmoni, a acestei caviti. El este turtit lateral i se ntinde mult antero-posterior dar n special n nlime, fund un culoar anatomic de trecere att n perioada fetal, ct i la adult. La embrion, gtul, viitorul torace i abdomenul, comunic larg ntre ele. Ulterior, formarea organelor cervicotoracice i alungirea corpului embrionului, implic o migrare general n sens craniocaudal. Astfel se explic de ce unele organe (cordul, diafragma) au sursa de inervaie i uneori de vascularizaie la nivelul gatului. La sfritul lunii a 3-a intrauterine, mediastinul apare complet constituit, umplut cu mezenchim, i se ntinde antero-posterior ntre stern i coloana vertebral, iar supero-inferior, de la baza gtului la diafragm. Limita superioar a mediastinului corespunde planului aperturii superioare. Limita lui inferioara este reprezentat de partea central a feei superioare a diafragmei. n cele 2/3 anterioare diafragma este aproape orizontal. n 1/3 posterioar diafragma coboar oblic spre coloana lombar, ceea ce alungete vertical mediastinul pn la limita inferioar a coloanei toracice. nlimea mediastinului n partea lui anterioar este mai mica i corespunde nlimii sternului ntre recesurile pleurale costomediastinale. Lateral, mediastinul este limitat de pleurele mediastinale. Acestea se muleaz strns pe organele mediastinului ntre care tind s se insinueze i astfel nu au o dispoziie paralela ntre ele. n ceea ce privete grosimea mediastinului, acesta crete ctre partea inferioar unde se afla cordul. Ea rmne mic posterior de cord, unde mediastinul prezint o zon de grosime mijlocie. Limita anterioara a mediastinului difer la adult de cea de la nou-nscut. La adult distana dintre cele dou recesuri pleurale costomediastinale este foarte ngust n poriunea mijlocie a sternului, iar superior i inferior de acesta, se delimiteaz cte o arie triunghiular care corespunde timusului i respectiv cordului. La copil, cordul are raport mai redus cu peretele anterior toracic, fiind acoperit de timus care este foarte dezvoltat i coboar pn la nivelul ventriculului drept. n acest fel recesurile costomediastinale sunt deprtate lateral, mai ales n partea superioar, limitnd ntre ele o arie26

triunghiular cu baza superioar, ntins din dreptul cordului pn la manubriul sternal. La nou-nscutul care nu a respirat, limita ntre pleura mediastinal i cea costal este mai deprtat de stern, deoarece pulmonii nc nu s-au extins n toat cavitatea pleural. Primele respiraii modific aceste raporturi. Sternul se deprteaz de coloan, iar recesurile pleurale i marginale anterioare ale pulmonilor se apropie de linia median. Expansiunea pulmonilor se realizeaz la nceput n partea inferioar, dar n cursul primei sptmni prin aerarea i a prilor superioare ei se insinueaz ntre timus i peretele toracic. Spaiul ocupat de timus ajunge n acest fel mai ngust dar mai adnc antero-posterior. Dup o luna, situaia devine asemntoare celei de la adult, iar ntre cele doua triunghiuri libere, recesurile pleurale se apropie att de mult nct n unele cazuri se depesc unul pe altul. Mediastinul nu este nici o cavitate i nici un sept, ci o regiune visceral ocupat de organe strns legate ntre ele, care realizeaz un tot. n el se gsesc: cordul cu pericardul i vasele mari; partea toracic a canalului alimentar; partea mijlocie si inferioar a arborelui respirator extrapulmonar; timusul; o reea vascular limfatic complex presrat cu staii ganglionare; trunchiurile nervoase; esut conjunctiv mediastinal. Acest esut umple spaiile dintre organe sub forma i grosimi variabile, asigurndu-le acestora o anumit independen anatomo-funcional. Textura histologic este realizat de: fibroblaste; adipocite; substan fundamental; fibre colagene i elastice, cu densitate, suplee, permeabilitate si laxitate variabil n funcie de specia animal, de individ si de regiunea considerat. Acest esut conjunctiv nu este inert. El nu are doar rolul de a umple golurile, ci are elemente active receptive la influene mecanice, clinice, neurovegetative, hormonale etc. Structura Iui este fix i rigid n jurul inimii, a trunchiurilor arteriale i a traheii, care sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai puin ferm i mai labil n jurul vaselor venoase i limfatice, a esofagului i a nervilor. Ca zon de rezisten se admit: ligamentul sternopericardic; teaca conjunctiv periesofagotraheal care este totui neomogen i discontinu;27

ligamentul interpleural care unete fundurile de sac pleurale interazygoesofagian i interaorticoesofagian sub forma unei condensri n plan frontal; densificrile perivasculare; celelalte ligamente pericardice etc. Zonele de mare suplee sunt locul n care de altfel se produc herniile mediastinale i se gsesc n prile antero-superioare (posterior de manubriu) i respectiv postero-inferioare (posterior de cord) ale mediastinului. n mediastin se descriu dou formaiuni adipoase bine constituite, reprezentate de corpul adipos retrosternal i spaiul subcardiac. Faptul c n pneumomediastin aerul ptrunde n tot mediastinul, dovedete inconsistena sau caracterul incomplet, discontinuu, al diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer si apar lipsite de semnificaie funcional. Aa cum s-a descris, mediastinul nu este un spaiu nchis, ci comunic cu regiunile vecine. Superior, lipsa limitelor anatomice face ca unele procese patologice cervicale s poat migra sau s se poat extinde n mediastin sau invers (ex. gua toracic). Inferior, diafragma prezint la nivelul ei numeroase orificii care permit legtura cu cavitatea abdominal. Lateral, anurile costale situate prin definiie posterior i n afara limitelor teoretice nu ar trebui ataate spaiului visceral medio-toracic, dar absena limitelor nete cu partea posterioar a mediastinului, precum si interaciunile patologice care se ntlnesc n mod obinuit ntre aceste zone contigui, determin n practic s fie incluse n mediastin. De asemenea, n hil, esutul mediastinal se continu fr limit cu esutul interstiial peribronic i pulmonar aa nct stabilirea unei demarcaii nu poate fi dect convenional. Patologia acestei regiuni impune ca pe de o parte cele dou bronhii principale cu toat originea extrapulmonar s nu fie ataate mediastinului, ci sistemului respirator de care sunt indisociabile patologic. Cancerele bronice sunt considerate astfel afeciuni pulmonare care doar n mod secundar invadeaz i n mediastin. Pe de alta parte ganglionii limfatici din hil pn la ganglionii interbronici trebuie considerai ca aparinnd mediastinului deoarece patologia lor nu poate fi disociat de aceea a ganglionilor situai n plin mediastin. Din punct de vedere funcional, mediastinul realizeaz un tot cruia i se atribuie un rol de: echilibrare; amortizare; izolare a elementelor pe care le conine; n hemodinamica circulaiei venoase de ntoarcere, precum i28

alte roluri dintre care unele ipotetice. n ceea ce privete primul rol, trebuie menionat c mediastinul prin intermediul pleurelor sufer variaiile manometrice i cinetice ale ciclului respirator. El i mrete volumul n inspiraie odat cu cutia toracic, deformrile respiratorii fiind absorbite n special la nivelul celor dou zone slabe. n el se transmit impulsurile sistolodiastolice ale masei cardioaortice sau modificrile din timpul deglutiiei. La toate aceste solicitri el opune o rezisten plastic legat de structura sa anatomic. Rezult astfel o adaptare semiactiv-semipasiv la modificrile de form, poziie i presiune, prin care organele mediastinale sunt sustrase influenei ritmice a micrilor respiratorii, avnd asigurat i independena motorie reciproc necesar bunei lor funcionri. Mediastinul joac deci un rol de: amortizor; lubrifiant; izolant, asigurnd un echilibru static i dinamic ntre cele doua hemitorace. Situaia lui median se pstreaz nu doar n caz de simetrie a presiunilor din cele dou caviti pleurale, ci i n caz de pneumotorax unilateral, prin funcia sa regulatoare proprie. Presiunea n interiorul mediastinului este egal cu cea atmosferic. ntoarcerea venoas este favorizat de aspiraia diastolic a cordului i de aspiraia toracic n inspiraie (vis fronte) fapt mai evident la cei cu mediastin suplu la care exist o aritmie cardiac legat de respiraie. mprirea mediastinului s-a fcut dup criterii anatomice diferite, anatomochirurgicale, radiologice etc., dar toate acestea nu sunt dect convenionale deoarece nu au substrat anatomic evident cu toate c prezint o real importan practic. n sens vertical s-a descris un mediastin superior i altul inferior cu limita la nivelul planului orizontal care trece prin partea superioar a arcului aortic, fie la cel prin bifurcaia traheii. n sens artero-posterior s-a descris un mediastin anterior i altul posterior, separat printr-un plan frontal tangent la faa anterioar a bifurcaiei traheii. Partea anterioar care n acest caz cuprinde 2/3 din mediastin este submprit fie n dou etaje (inferior cardiac i superior), fie n trei (inferior cardiac, mijlociu al marilor vase i superior timic). n sfrit, sunt autori care descriu o loj mediastinal mijlocie limitat de un plan pre- i altul retrotraheobronic, n care lateral este nglobat hilul. mprirea anatomo-radiologic n 9 cmpuri prin dou planuri orizontale i dou frontale este, de asemenea, convenional, dar este util n practic, pentru localizarea mai uoara a unui proces patologic la nivelul mediastinului.29

Nomenclatura Internaional recunoate o parte superioar, mediastinul superior, i inferior de acesta, mediastinul anterior, mijlociu i posterior. Mediastinul superior (mediastinum superius) se ntinde de la planul aperturii toracice pn la planul care trece prin unghiul sternal i faa inferioar a corpului vertebrei T4, fiind mrginit anterior de manubriul sternal, posterior de primele 4 vertebre toracice, iar lateral de pleurele mediastinale. n mediastinul superior sunt cuprinse: originile muchilor sternohioidieni i sternotiroidieni; partea inferioar a muchilor lungi ai gtului; arcul aortic cu vasele care pleac din el (trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stnga i artera subclavie stnga); venele brahiocefalice i partea superioar a venei cave superioare; vena intercostal superioar stnga; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recurent stng; traheea; esofagul; ductul toracic; resturile timusului; ganglionii limfatici (paratraheali, mediastinali anteriori i o parte din cei traheobronsici). Mediastinul anterior (mediastinum anterius) este cuprins ntre corpul sternului i pericard. ntre unghiul sternal i perechea a 4-a de cartilaje costale el este foarte ngust datorit apropierii celor dou recesuri pleurale costomediastinale care la copil pot fi chiar suprapuse unul altuia. n esutul conjunctiv lax care umple mediastinul anterior se gsesc: ligamentele sternopericardice; 2-3 ganglioni limfatici; mici ramuri mediastinale ale arterei toracice interne. Mediastinul mijlociu (mediastinum medium) cuprinde: inima cu pericardul; aorta ascendent; partea intrapericardic a venei cave superioare; partea terminal a venei azygos; bifurcaia traheii cu cele dou bronhii principale; trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare dreapta i stnga; venele pulmonare drepte i stngi; nervii frenici; o parte a plexului cardiac; civa ganglioni limfatici traheobronici. Mediastinul posterior (mediastinum posterius) are ca limit anterioar bifurcaia traheii, venele pulmonare, pericardul i partea posterioar a30

diafragmei, care este mult nclinat inferior n aceast treime posterioar. Dispoziia diafragmei face ca nlimea mediastinului posterior s corespund la toat ntinderea ultimelor vertebre toracice. n mediastinul posterior se gsesc: esofagul; aorta descendent toracic; venele azygos i hemiazygos; canalul toracic; nervii vagi i splanchnici; ganglionii limfatici mediastinali posteriori.

31

CURSUL 6 Abdomenul i pelvisul Abdomenul i pelvisul formeaz partea mijlocie i inferioar a trunchiului. Pereii lor delimiteaz n interior cavitile viscerale, abdominal i pelvin. Limitele de suprafa ale abdomenului i ale pelvisului nu corespund ns limitelor interioare ale cavitii abdominale i pelvine. Acest fapt este determinat de trecerea omului la poziia vertical sau ortostatic. Pereii abdomenului i pelvisului mpreun cu cei ai toracelui sunt perei ai trunchiului i din punct de vedere funcional ei se integreaz unitar n aparatul de susinere i micare aparatul locomotor. 6.1. Limitele abdomenului i ale pelvisului Limita de suprafa dintre abdomen i torace este mai jos situat dect limita interioar dintre cavitatea toracic i cea abdominal. Ea ncepe de la vrful apofizei a XII-a, extremitatea anterioar a XI-a, arcul costal cartilaginos (arcus costalis) denumit clinic rebordul coastei, ntlnindu-se cu cea din partea opus la baza procesului xifoid. n interior, datorit formei i poziiei diafragmei, cavitatea abdominal proemin adnc n torace. Diafragma este un muchi inspirator care formeaz ntre cavitatea toracic i abdominal un perete musculoaponevrotic mobil. n timpul expiraiei, cupola diafragmatic dreapt ajunge cu convexitatea ei maxim la nlimea spaiului al IV-lea intercostal pe linia medioclavicular. n inspiraie, diafragma coboar, la dreapta ajungnd pe linia medioclavicular, la marginea superioar a cartilajului coastei a VI-a, iar la stnga pn n dreptul spaiului VI intercostal. Centrul tendinos al diafragmei, cu partea sa pericardic puin nclinat spre stnga, se proiecteaz n expiraie pe corpul vertebrei T10, iar n inspiraie la marginea inferioar a vertebrei T11. Limita de suprafa dintre abdomen i pelvis nu se suprapune nici ea celei interioare. Ea pornete de la un reper format de vrful apofizei spinoase a vertebrei L5, urmnd de o parte i de alta crestele iliace, plicile inghinale, tuberculul pubic i marginea superioar a simfizei pubiene. Prin trecerea la poziia vertical, aripile iliace care circumscriu pelvisul mare (pelvis major) au fost ncorporate n pereii abdomenului, iar limita inferioar a cavitii abdominale este reprezentat de strmtoarea superioar a pelvisului (apertura pelvis superior).32

Aripile iliace dublate la interior de muchiul iliac i medial de muchiul psoas, devin suprafee de sprijin pentru organele abdominale. Acest proces este consecina traciunii muchilor extensori ai coapsei asupra osului iliac i a ntregului pelvis osos, cruia i-au mrit ndeosebi diametrul transversal. Aa se explic la om proeminena sub tegument a crestelor iliace i apariia feselor, regiuni i ele caracteristice pentru om. Pelvisul este nchis inferior de un alt perete mobil reprezentat de diafragma pelvian, format de muchiul ridictor anal i muchiul coccigian, sub care se afl regiunile perineului. Pereii musculoaponevrotici ai abdomenului se ntind ntre un cadru osos superior, mobil, format de apertura toracic inferioar i un cadru osos inferior, fix, format de limita superioar a pelvisului osos. Cele dou inele osoase sunt solidarizate ntre ele posterior i median de un stlp mobil reprezentat de coloana vertebral lombar, a crei convexitate proemin n abdomen. Lordoza coloanei lombare este maxim la L3, regiune n care cavitatea abdominal este i cea mai ngust n direcia sagital. De menionat c, de mrimea celor dou inele osoase, de nlimea coloanei lombare i mrimea lordozei acesteia depinde n mare msur forma abdomenului. 6.2. Forma abdomenului i pelvisului Forma abdomenului este variabil cu vrsta, sexul, tipul constituional i se modific n diverse stri patologice. Factorii care determin aceast variabilitate pot fi generali i locali. La nou-nscut abdomenul este mai voluminos n poriunea supraombilical. Aceast form este determinat de o baz larg a toracelui, datorit dimensiunilor mari ale ficatului la nou-nscut i de faptul c pelvisul la acesta este strmt. Pelvisul strmt condiioneaz i poziia vezicii urinare, care la nou-nscut este un organ mai mult abdominal dect pelvin. Circumferina abdomenului reprezint la nou-nscut, n medie, 56% din lungimea corpului. La aduli forma abdomenului difer n condiii normale, dup sex. La brbai normostenici abdomenul este cvasicilindric i turtit anteroposterior. Distana dintre procesul xifoid i simfiza pubian reprezint n medie 20% din lungimea corpului, iar perimetrul abdomenului (talia) circa 45% din lungime. n comparaie cu normostenicii, la astenici (longilinii) abdomenul este mai ngust, cu unghiul infrasternal ascuit. La picnici (brevilini, hiperstenici) abdomenul se prezint mai larg i mai voluminos, cu unghiul infrasternal mare, obtuz.33

La femei abdomenul are dimensiuni mai mari n poriune infraombilical. Aceast form este condiionat de limea mai mare pelvisului prin creterea diametrului transvers i de faptul c baza toracelui este mai redus dimensional. La femei distana dintre procesul rifoid i simfiza pubian este mai mare de 20% din lungimea corpului, iar ombilicul este situat mai sus. Abdomenul la femei este mai nalt prin faptul c sternul este mai scurt, iar coloana vertebral lombar este mai lung, comparativ cu a brbatului. Talia reprezint, n condiii normal, circa 42% din lungimea corpului. Dup sarcini repetate, forma abdomenului se schimb prin scderea tonusului muscular, depunerea de grsime n poriunea infraombilical i prin creterea n nlime a pelvisului. In senium, coloana vertebral scade n lungime, iar apertura toracic inferioar i strmtoarea superioar a pelvisului se micoreaz. Aceste modificri se nsoesc de scderea tonusului musculaturii abdominale, determinnd ptozele viscerale, frecvent ntlnite la btrni, nsoite de modificri de form a abdomenului i pelvisului. a. Forma abdomenului este diferit n poziia vertical a corpului i n decubitus. n poziia vertical, datorit accenturii curburilor coloanei vertebrale, ndeosebi a lordozei lombare i a nclinaiei pelvisului, abdomenul este mpovrat i proemin anterior n poriunea subombilical. Studii prin model fixat au artat c datorit lordozei coloanei lombare, cea mai ngust regiune a cavitii abdominale este n dreptul vertebrei L3 i ombilicului. Prin micorarea lordozei lombare, cum se ntmpl n sarcin, uterul ctig spaiu n abdomen. n decubitus dorsal, curburile coloanei i nclinaia pelvisului se micoreaz, iar viscerele se deplaseaz lateral pe coloana vertebral. n aceste condiii, abdomenul nu mai proemin anterior. n decubitus lateral drept sau stng, abdomenul devine asimetric. b. Forma abdomenului se modific n condiii fiziologice particulare, cum este de exemplu sarcina: n lunile IV-V de sarcin uterul ascensioneaz n abdomen; odat cu creterea de volum a uterului se reduce treptat lordoza coloanei lombare i crete capacitatea cavitii abdominale; n luna a V-a fundul uterului ajunge n dreptul ombilicului; n luna a VII-a la jumtatea distanei dintre ombilic i procesul xifoid; n luna a VIII-a i jumtate ajunge la procesul xifoid; fundul uterului coboar n ultimele sptmni ale lunii a IX-a la 2-3 laturi de deget sub xifoid. c. Forma abdomenului este dependent n mare msur de coninutul su, respectiv de mrimea viscerelor parenchimatoase i de gradul de umplere al viscerelor cavitare, de cantitatea de esut adipos etc. d. Forma i volumul abdomenului se modific n stri patologice.34

n contractura abdominal din peritonite i colicile abdominale de cauze diferite, bolnavii iau poziia n coco de puc. Aceast poziie determin tergerea lordozei lombare, micorarea nclinaiei pelvisului cu ctigarea de spaiu pentru viscere i concomitent scderea tonusului peretelui i a presiunii abdominale, fapt care diminu stimulii dureroi pornii din peritoneu. Frecvent se ntlnesc modificri ale formei normale a abdomenului n afeciunile osoase ale coloanei vertebrale, toracelui i pelvisului osos, precum i ale membrelor inferioare, ca de exemplu n cifoze, spondiloze, lordoze, morbul Pott, n bazinele viciate de cauze diverse, n coxalgie i luxaia congenital de old etc. Alte cauze in de pereii musculoaponevrotici ai abdomenului, ca de exemplu n herniile inghinale, herniile liniei albe, n eventraii i evisceraii sau sunt determinate de afeciuni generale i ale organelor intra-abdominale cum sunt: adipozitatea, strile caectice, ascita (abdomenul de batracian), contractura abdominal, meteorismul, visceroptoza n scderea tonusului musculaturii abdominale, tumorile intra-abdominale sau pelvine .a. 6.3. Regiunile abdomenului (regiones abdominis) Prin regiunile abdomenului se neleg regiunile convenionale de suprafa ale pereilor antero-laterali ai abdomenului, foarte importante n practica medical, deoarece fa de aceste regiuni se raporteaz aezarea normal i proiecia la suprafa a organelor intra-abdominale. La regiunile abdomenului se refer n cea mai mare parte semnele subiective i ndeosebi examenul obiectiv al abdomenului la bolnavi i tot el ajut la formarea diagnosticului de sediu (exemplu, tumora epigastric, hernie ombilical, hernie inghinal .a.). Aceste regiuni sunt n numr de nou i sunt delimitate dup cum vom arta mai jos. ntre linia de proiecie a diafragmei n partea superioar i arcurile cartilaginoase ale coastelor (rebordurile costale) inferior, completate de orizontala care unete extremitatea ventral a coapselor X, se delimiteaz etajul superior sau toraco-abdominal al peretelui abdominal, mprit n trei regiuni: Median - ntre cele dou reborduri costale se gsete regiunea epigastric (regio epigastrica), de form triunghiular cu vrful la procesul xifoid i baza n jos, format de orizontal. Lateral de o parte i de alta se afl regiunea hipocondrului drept (regio hypocondriaca dextra) i regiunea hipocondrului stng (regio hypocondriaca sinistra).35

ntre limita inferioar a etajului superior i orizontal, care unete spinele iliace antero-superioare, se delimiteaz etajul mijlociu al peretelui abdominal, mprit de cele dou verticale ce merg de la tuberculul pubic la rebordul costal (liniile pararectale) n trei regiuni. Regiunea ombilical (regio ombilicalis) numit i regiune mezogastric, este situat median incluznd ntre limitele ei cicatricea ombilical, iar de o parte i de alta lateral de ea, se gsesc dou regiuni abdominale laterale, stng i dreapt (regio lateralis dextra et sinistra) numite clasic flancul drept i flancul stng. Etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins ntre limita inferioar a etajului precedent i inferior, linia plicii inghinale, ce corespunde ligamentului inghinal, tuberculului pubic i marginea superioar a simfizei pubiene, este mprit de cele dou verticale dintre tuberculul pubic i extremitatea anterioar a coastei a V-a n cele trei regiuni. Median se afl regiunea pubic (regio pubica) clasic numit i regiune hipogastric, iar lateral regiunea inghinal dreapt i stng (regio inghinalis dextra et sinistra), ce corespund foselor iliace dreapta i stnga. Menionm c etajul superior al peretelui abdominal incluznd regiunea epigastric, hipocondrul drept i stng corespunde n general etajului supracolic (supramezocolic al cavitii peritoneale). Etajul mijlociu i inferior corespund la rndul lor etajului infracolic (inframezocolic) al cavitii peritoneale (vezi cavitatea peritoneal). 6.4. Cavitatea abdominal i pelvin (cavum abdominis et cavum pelvis) Prin cavitatea abdominal i cavitatea pelvin se nelege spaiul cuprins ntre pereii osteomusculari ai abdomenului i pelvisului. Ele adpostesc viscerele abdominale i pelvine. S-a artat c prin trecerea la ortostatism i prin creterea diametrului transvers al pelvisului sub aciunea muchilor extensori ai coapselor pe bazin, pelvisul mare (pelvis major) a fost ncorporat n pereii abdomenului, fosele iliace interne devenind elemente de susinere ale organelor abdominale. Ca urmare, cavitatea abdominal se ntinde inferior pn la strmtoarea superioar a pelvisului (apertura pelvis superior) prin care comunic larg cu cavitatea pelvin numit i excavaia pelvian sau canal pelvian, care nu este altceva dect cavitatea pelvisului mic (pelvis minor). Comunicarea larg dintre cele dou caviti, continuarea direct a peritoneului i n multe situaii patologia lor comun, a determinat pe unii autori s le descrie mpreun sub denumirea de cavitatea abdominopelvin, cuprins ntre diafragm i diafragma pelvin.36

Cavitatea abdominal i pelvin cuprinde dou mari compartimente, respectiv cavitatea peritoneal i spaiul extraperitoneal. Cavitatea peritoneal (cavum peritonei) reprezint spaiul virtual dintre foiele: parietal, visceral i mezenterial a peritoneului. La sexul masculin ea este nchis ermetic, n timp ce la femei comunic prin ostiul abdominal al tubei uterine cu exteriorul. Aceast comunicare ar explica posibilitatea propagrii unor infecii de la exterior ctre peritoneul pelvin (prin vagin, uter i tuba uterin). Cavitatea peritoneal este cea mai mare cavitate seroas a peritoneului i se dezvolt din celomul intraembrionar. Ea adpostete organele peritoneale nvelite n foia visceral a peritoneului. De aceea, denumirea de viscere sau organe intraperitoneale este mai puin exact. Organele peritoneale cu coreciunea de mai sus intraperitoneale in n cea mai mare parte de tubul digestiv abdominal i glandele sale anexe, care se dezvolt din tubul intestinal primitiv, precum i unele organe genitale (uter, tube uterine) i urinare (vezica urinar) situate n pelvis. Cavitatea peritoneal este mprit de colonul transvers i mezocolonul transvers ntr-un etaj abdominal superior (glandular) sau etajul supramezocolic, numit i partea supracolic (pars supracolica) a cavitii peritoneale, iar subcolonul transvers i mezocolunul su se gsete etajul abdominal inferior (intestinal), numit i etajul inframezocolic sau partea infracolic (pars infracolica) a cavitii peritoneale. Etajul inframezocolic este submprit la rndul su de ctre mezenter a crui rdcin merge de la flexura duodenujejunal pn la unghiul ilsocolic n: spaiul mezentericocolic drept (firida colic dreapt) i spaiul mezentericocolic stng (firida colic stng). Spaiul mezentericocolic drept este delimitat de: mezenter, colonul ascendent, colonul i mezocolonul transvers (cele dou treimi drepte). Spaiul mezentericocolic stng este cuprins ntre: mezenter, colonul i mezocolunul transvers (treimea stng) i colonul descendent, iar prin strmtoarea superioar a pelvisului comunic larg cu aceasta. ntre colonul ascendent i peretele lateral al cavitii abdominale se gsete anul paracolic (sulcul paracolicus) drept. Acesta ajunge superior pn la ligamentul frenocolic drept, iar inferior se continu spre pelvis. ntre colonul descendent i peretele lateral se afl anul paracolic (sulcus paracolicus) stng, care lateral de mezoul colonului sigmoid se continu i el spre strmtoarea superioar a pelvisului. Superior, acest spaiu ajunge pn la37

ligamentul franocolic stng. Toate aceste spaii nu au fost omologate n N.A., dar prezint importan clinic. ntre peritoneul parietal i pereii osteomusculari ai cavitii abdominale i pelvine se gsete alt spaiu visceral mare, numit spaiul extraperitoneal. Topografic, acesta este mprit n: spaiul retroperitoneal; spaiul subperitoneal sau pelvi subperitoneal; spaiul preperitoneal. Cele trei compartimente ale spaiului extraperitoneal comunic ntre ele dup cum urmeaz: spaiul retroperitoneal, mai precis, esutul conjunctiv lax i adipos din acest spaiu se continu superior prin orificiile diafragmei cu esutul conjunctiv lax din mediastin i inferior cu cel din spaiul subperitoneal. Acesta din urm se continu anterior i superior cu spaiul preperitoneal. esutul conjunctiv lax din spaiul retroperitoneal formeaz fascia subperitoneal (fascia subperitonealis), clasic numit i fascia urogenital. Cu excepia spaiului retroperitoneal, celelalte nu sunt omologate n N.A. Noi le descriem ns, deoarece au importan n practica medical. Continuitatea dintre ele explic, de exemplu, posibilitile de difuziune a coleciilor purulente. Totodat, ele ajut la o mai bun nelegere a topografiei viscerelor abdominale i pelvine. 1. Spaiul retroperitoneal (spatium retroperitoneale) este cuprins ntre peretele posterior al abdomenului i peritoneul parietal posterior. n acest spaiu se afl organele primitiv retroperitoneale: rinichii i glandele suprarenale, ureterele, aorta i vena cav inferioar cu ramurile lor viscerale i parietale, ganglionii limfatici, simpaticul laterovertebral, plexurile nervoase autonome. Tot n acest spaiu se gsesc organele secundar retroperitoneale, cum sunt: ultimele trei pri ale duodenului, capul i corpul pancreasului, colonul ascendent, colonul descendent. 2. Spaiul subperitoneal sau spaiul pelvi subperitoneal este delimitat superior de peritoneul parietal pelvin i inferior, de diagrama pelvin (format de muchiul ridictor anal i muchiul coccigian) i diafragma urogenital. n el se gsesc organele extraperitoneale sau subperitoneale cum sunt: prostata,38

o parte a vezicii urinare, o parte a rectului, o parte din colul uterin i vagin, ureterele pelvine, ductul deferent, vase sanguine i limfatice, nervii i plexurile nervoase autonome pelvine. Toate acestea sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax i adipos, care formeaz paracistium, parametrium, paracolpium i paraproctium. 3. Spaiul preperitoneal este delimitat posterior de peritoneul parietal anterior i fascia vezical, iar anterior de fascia transversalis i celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior. Inferior, el se continu cu spaiul retropubian (spatium retropubicum, spatium prevesicale sau cavum Retzii), care ajunge pn la colul vezicii urinare i ligamentele puboprostatice. Superior, spaiul preperitoneal se ntinde pn la ombilic, iar lateral pn la plicile laterale umbilicale mediale, formate prin obliterarea dup natere a arterelor umbilicale. Pe linia median sub peritoneu se afl plica umbilical median, format din urac (urachus) un cordon fibros rezultat din obliterarea ductului alantoidian. esutul conjunctiv lax din spaiul preperitoneal se continu prin spaiul retropubian (revezical sau Retzius) cu cel din spaiul subperitoneal, din jurul organelor pelvine sau cele care formeaz mezangiile vaselor din pelvis. 6.5. Presiunea abdominal i poziia organelor Poziia anatomic a organelor situate n cavitile viscerale ale trunchiului, toracica abdominal i pelvin, este determinat att de formaiunile anatomice care leag aceste organe de pereii cavitilor n care se afl sau ntre ele, ct i de presiunile existente n aceste caviti i de echilibrul dintre aceste presiuni. Organele nu sunt fixate rigid n regiunile n care se gsesc, ci prezint diferite grade de mobilitate, n concordan cu structura lor i cu funciile pe care le ndeplinesc. Acest fapt explic, de altfel, modificarea parial a poziiei organelor n funcie de poziia n care se examineaz bolnavul i care poate da natere la erori, privind mrimea i proiecia la suprafa a acestora, n semiotica medical i chirurgical. Trecerea omului la ortostatism a influenat n mare msur situsul visceral (aezarea anatomic a organelor n cavitile trunchiului). Totodat, poziia vertical i gravitaia au schimbat la om gradul de mpovrare al pereilor trunchiului n comparaia cu patrupedele. ndeosebi, este important mpovrarea pereilor musculoaponevrotici antero-laterali ai abdomenului,39

care prin contracia lor tonic sau fazic determin i schimb valorile presiunii intraabdominale i pelvine. n aceste condiii, presiunea maxim se exercit asupra etajului inferior al peretelui antero-lateral al abdomenului, ceea ce explic la om frecvena crescut a herniilor inghinale, eventraiilor i evisceraiilor, dizectazia muchilor drepi abdominali etc. n determinismul acestor afeciuni, la mpovrarea crescut prin gravitaie, se adaug i ali factori condiionai tot de trecerea la ortostatism, cum sunt texturile aponevrotice ale peretelui abdominal n regiunile inghinale. Aceast structur aponevrotic nlocuiete pe cea muscular de la patrupede. Ea a luat natere ca urmare a creterii diametrului transvers al pelvisului, sub influena traciunii muchilor extensori ai coapsei pe bazin, care a ridicat inseria muchilor lai ai abdomenului, ndeosebi a muchiului oblic intern i muchiului transvers al abdomenului. La patrupede aceti muchi aveau originea pe marginea ventral a coxalului, n timp ce la om se ridic pe creasta iliac i n treimea lateral a ligamentului inghinal. Aceti factori au determinat i traiectul canalului inghinal la om, cu inelul (orificiul) superficial, medial i cel profund lateral. La patrupede cele dou inele se suprapun n axul ventrodorsal al peretelui, se privesc n oglind, ceea ce determin i scurtarea traiectului inghinal. ntre presiunile abdominal i pelvin pozitive i presiunea negativ din torace, exist o legtur indisolubil, n sensul c ele se influeneaz reciproc. ntre cele dou presiuni exist un echilibru care se schimb n trecerea de la poziia vertical la decubitus. Presiunea abdominal i pelvin este determinat de urmtorii factori: contracia tonic i fazic a muchilor peretelui antero-lateral a abdomenului i jocul contracie-relaxare a diafragmei i diafragmei pelvine; fora de aspiraie toracic, aceasta ajungnd n aspiraie n spaiul subfrenic drept i stng la circa 2 kg; presiunea atmosferic ce comprim peretele musculoaponevrotic; gradul de umplere a organelor cavitare din abdomen i pelvis; nchiderea ermetic a cavitii abdominale i pelvine. Acestor factori li se opune presiunea determinat de: fora de gravitaie (egal cu greutatea viscerelor); scderea presiunii negative din torace n inspiraie i ali factori de mai mic importan n condiii normale (de exemplu, scderea tonusului peretelui abdominal sau factori la distan ca deschiderea glotei etc.). Din cele de mai sus, rezult c n poziia vertical, n axul longitudinal, exist un gradient al presiunii abdominale i pelvine ntre diafragma pelvin i di diafragm, care se micoreaz de jos n sus i c numai n funcie de modificarea celor dou categorii de factori se poate nelege dinamica40

normal i patologic a pereilor abdomenului i pelvisului i consecinele asupra poziiei i funciilor viscerale. n sensul datelor expuse, de exemplu, se poate explica faptul c ficatul, organ parenchimatos foarte greu de circa 1500 g, situat n partea superioar a prii peritoneale i menine poziia normal nu numai prin legturile peritoneale pe care le are cu pereii cavitii abdominale i cu organele nvecinate, ci i graie forei de aspiraie toracic exercitat asupra spaiului subfrenic i a presiunii intraabdominale sczut n aceast regiune. Se pot da numeroase alte exemple. Totodat, contracia muchilor anterolaterali ai abdomenului, susinut de contracia diafragmei i diafragmei pelvine, nchiderea glotei, explic n mare parte mecanismele de golire a organelor cavitare cum sunt mecanismul defecaiei, miciunii sau al naterii cu expulzia ftului din uter. Din jocul acestui sistem unitar toracoabdominal de echilibru presional se nelege, de asemenea, c modificarea poziiei unui organ atrage schimbri n poziia organelor nvecinate. n acelai mod se explic schimbarea de topic abdominal n relaxarea patologic a diafragmei, cnd cupola relaxat dreapt sau stng a diafragmei mult mpins n torace deplaseaz n partea opus inima, pericardul i plmnul.

41

CURSUL 7 Aparatul digestiv Dezvoltarea tubului digestiv i a mezourilor Dezvoltarea tubului digestiv abdominal este strns legat de formarea colonului intraembrionar i de dezvoltarea peritoneului, ndeosebi a mezourilor. Ea explic modul n care organele tubului digestiv dobndesc poziia anatomic definitiv n cavitatea abdominal i pelvin, precum i abaterile de la normal, respectiv malpoziiile i malformaiile organelor digestive abdominale i pelvine. La vieuitoarele mult inferioare (nevertebrate) tubul digestiv ndeplinete nu numai funcia de nutriie, ci i alte funcii, pentru care la animalele evoluate se dezvolt organe i aparate speciale. La peti, el ndeplinete pe lng funciile de nutriie i funcii respiratorii, prelund din apa de hran oxigenul. Trecerea la viaa terestr i schimbarea felului de hran determin separarea funciilor digestive de cele respiratorii, fapt reflectat ontogenetic n originea endodermal a aparatului digestiv i respirator. Un alt exemplu se ntlnete la viermi, la care epiteliul intestinal gzduiete i celulele sexuale, care sunt eliminate la exterior tot prin tubul intestinal (oule de parazii). Ontogenetic, aceasta ar explica originea endodermal a celulelor germinale primordiale la om. n ontogenez, la om, de timpuriu, odat cu rotunjirea transversal a scutului embrionar (tempus scuti embryonici) i schiarea pereilor antero-laterali ai trunchiului, endodermului tavanului sacului vitelin secundar, se transform pe linia median - ventral de notocord n an intestinal. Concomitent, are loc i o cretere rapid n lungime, prin care anul intestinal se transform la extremitatea cranial i caudal n tub intestinal. Aceasta este situat n planul medio-sagital, paralel cu notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul vitelin.

42

Seciune transvers prin embrion n diverse etape de evoluie La captul cranial, tubul intestinal este nchis de membrana bucofaringian sau membrana stomatofaringian (membrana stomatopharingealis n Nomina Embryologica), care l desparte de stomatodaeum sau cavitatea bucal primitiv. Caudal, n aceast etap, membrana cloacal l separa de proctodaeum, viitorul canal anal. n evoluia ulterioar, partea cranial i caudal a tubului intestinal crete mai repede dect partea mijlocie, care bate oarecum pasul pe loc. n acest stadiu, tubului intestinal i se disting trei pri: intestinul anterior sau pro-enteron; intestinul mijlociu sau mesenteron; intestinul posterior sau terminal, numit n Nomina Embryologica metenteron. n cursul organogenezei, din intestinul anterior iau natere: faringele, esofagul i aparatul respirator, stomacul i duodenul, pn sub diverticulul hepatic, mugurele pancreatic ventral i dorsal.

43

Etape diferite de dezvoltare ale diverticulului respirator i esofagului A. la sfritul sptmnii III B i C. n timpul sptmnii IV Din intestinul mijlociu se formeaz: restul duodenului, ansa ombilical din care deriv: jejunul, ileonul, cecul, colonul ascendent i cele dou treimi drepte ale colonului transvers. Intestinul posterior va da natere: treimii stngi a colonului transvers, colonului descendent, colonului sigmoid, rectului. Aceste segmente ale tubului digestiv ncep s se schieze nc din sptmna a IV-a de via. De remarcat c la sfritul sptmnii a III-a, ncepe s se resoarb membrana bucofaringian, stabilindu-se comunicarea cu cavitatea bucal. Membrana cloacal se resoarbe mult mai trziu, n luna a III-a. Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al trunchiului prin mezenterul comun dorsal, format din splanchnopleura dreapt i stng, dup ce a nvelit intestinul. De menionat, c att timp ct din tubul digestiv nu s-au individualizat organele sale definitive i el se afl n plan mediosagital, mezenterele sunt cuprinse n noiunea de mezenter comun mezenterium commune. Ulterior, cnd diferenierea tubului digestiv ncepe, din mezenterul comun dorsal (posterior) se individualizeaz:44

mezoesofagul, mezogastrul dorsal, mezoduodenul, mezenterul ansei ombilicale, mezocolonul, mezorectul.

Seciune transvers prin embrionul de sptmna IV, cu spaiile intercelulare din mezogastrul dorsal Exist i un mezenter ventral care leag tubul intestinal de peretele anterior al trunchiului, dar acesta se ntinde numai pn sub diverticulul hepatic, fiind reprezentat de mezogastrul i mezoduodenul ventral. Inferior de aceasta din urm, cele dou jumti ale celomului intraembrionar comunic ntre ele. Prin mezenterul dorsal, tubul intestinal primete vasele de snge i nervii. Trunchiul coeliac este afectat intestinului anterior, artera mezenteric superioar irig intestinul mijlociu, iar mezenterica inferioar, intestinul posterior. n dezvoltarea ulterioar, se remarc dou elemente importante: creterea inegal n lungime i n grosime a diverselor pri ale tubului intestinal; faptul c diferenierea structural a elementelor peretelui ncepe cranial i se continu progresiv n direcie caudal. Epiteliul mucoasei (tunica mucoas) i glandele sunt de natur endodermal, n timp ce toate celelalte straturi provin din mezenchinul splanchnpleurei (tela submucoasa, tunica muscularis, tunica serosa).45

Esofagul urmeaz dup intestinul branhial sau cefalic (faringe) i iniial este foarte scurt. Din partea sa anterioar, la captul cranial, se individualizeaz tubul laringotraheal cu mugurii pulmonari. El crete rapid n lungime n luna a II-a. Aceast cretere a esofagului este de mare important pentru poziia definitiv a stomacului. La natere are lungimea de 10 cm i captul su caudal se proiecteaz pe vertebra a X-a toracic. Epiteliul mucoasei este iniial unistratificat prismatic, dar prin multiplicare devine pluristratificat, putnd obstrua n totalitate lumenul. Ulterior, n el apar vacuole care conflueaz, nct n luna a III-a lumenul prezint un calibru mult mrit. Perturbri ale acestui proces pot da natere la atrezii sau stenoze esofagiene. n luna a VI-a, epiteliul se aseamn cu cel de la adult. Glandele esofagiene se formeaz la sfritul lunii a III-a i se dezvolt foarte lent, partea lor secretorie fiind situat n submucoas. Fibrele circulare se formeaz n luna a II-a, cele longitudinale n lunile III-IV, iar musculatura mucoasei la sfritul lunii a IV-a. Nu se tie foarte clar de ce n treimea superioar musculatura este striat i n rest neted. O ipotez susine c fibrele striate provin din regiunea branhial. Stomacul se prezint la sfritul sptmnii a IV-a ca o dilataie fuziform a tubului intestinal i este situat n planul medio-sagital. Iniial, el are o poziie nalt, n regiunea cervical, ceea ce i permite contactul direct cu nervul vag care l inerveaz i este inclus n mezenchimul septului transvers, din care se va forma i mezogastrul ventral. n sptmnile IV-VII stomacul este mpins de cord i plmni spre partea inferioar a toracelui. n dezvoltarea ulterioar, el i schimb forma i poziia sagital. Aceste modificri sunt consecina ritmului diferit de cretere al diverselor pri ale peretelui gastric i a dezvoltrii organelor nvecinate, ndeosebi a ficatului. Marginea posterioar a organului crete mai rapid dect cea anterioar; de aceea, ea se curbeaz i se deplaseaz ctre stnga. n acest fel se difereniaz marea curbur a stomacului i, superior, dilataia ce formeaz formixul gastric. Marginea anterioar crete mult mai lent. Ea formeaz curbura mic a stomacului. Aceleai deosebiri se remarc n creterea mezogastrului dorsal, care este rapid i a mezogastrului ventral, lent. Apariia i dezvoltarea ficatului n septul transvers i n mezogastrul ventral, fixeaz pilorul n mezogastrul ventral. Totodat, creterea de volum a ficatului influeneaz poziia definitiv a stomacului i esofagului. Ca urmare, faa stng a stomacului devine anterioar, iar cea dreapt posterioar, proces prin care crete ca ntindere i bursa omental. Totodat, cardia se deplaseaz la stnga, iar pilorul la dreapta coloanei vertebrale. Curbura mare privete la stnga i n jos, iar curbura mic la dreapta i n sus, ctre ficat. Aceast poziie permite un mai mare grad de umplere a stomacului i crete mobilitatea organului, favoriznd micrile de evacuare.46

n acest sens, forma i poziia stomacului sunt expresia adaptrii sale funcionale. Epiteliul gastric iniial multistratificat, devine ulterior unistratificat. Glandele principale preced ca apariie glandele pilorice. Fermenii proteolitici apar n sucul gastric n luna a IV-a, iar digestia proteinelor este posibil din luna a VI-a. Fibrele musculare circulare apar n sptmna a VII-a, cele longitudinale n luna a III-a, musculara mucoasei n luna a IV-a i ultimele care apar sunt fibrele oblice. Intestinul mijlociu (mesenteron) sau ansa ombilical se deosebete de celelalte pri ale tubului intestinal prin ritmul rapid cu care crete n lungime. Iniial, ntre stomac i originea ansei ombilicale se mai formeaz o mic ans a crei convexitate este orientat spre dreapta, numit ansa duodenal. Ea se formeaz datorit faptului c ritmul de cretere a intestinului la acest nivel este mai mare dect ritmul de cretere a coloanei vertebrale. Din aceast ans se va dezvolta duodenul, ficatul, cu cile biliare extrahepatice i pancreasul. Mezenterul dorsal al ansei duodenale sau mezoduodenul se caracterizeaz prin aceea c este foarte ngroat la baz. El cuprinde ntr-un pedicul gros vasele viteline sau omfalomezenterice, mezenterica superioar i mugurele pancreatic, fapt pentru care W. Vogt l-a numit pediculul vasculopancreatic. n dezvoltarea ulterioar, datorit creterii n lungime a duodenului i dezvoltrii pronunate a lobului drept hepatic, flexura duodenojejunal se deplaseaz pe sub pediculul vasculopancreatic de la dreapta la stnga, ajungnd sub vasele mezenterice superioare i la stnga coloanei vertebrale. Odat cu acestea, se schimb i poziia ansei umbilicale. Ansa umbilical are un bra descendent i altul ascendent inferior. La cretetul ansei locul unde braul descendent se continu cu cel ascendent se afl canalul vitelin (caulis vitellinus) sau canalul omfaloenteric, care leag ansa ombilical cu sacul vitelin. n dezvoltarea ulterioar, el se nchide i dispare. n 3% din cazuri poate ns persista un mic diverticul din canalul vitelin (vestigium caulis vitellini), ce se deschide n ileon la circa 70-80 cm de valvula ileocecal, numit i diverticulul Mackel. Acesta poate prezenta o patologie proprie: inflamaii ale diverticulului ulcere ale diverticulului, ocluzii intestinale prin aderene cu organele vecine. Braul ascendent al ansei ombilicale se continu cu intestinul posterior la nivelul flexurii primare a colonului, situat la nceput n lan medio-sagital. Ea reprezint viitoarea flexur stng sau lienal a colonului. n dezvoltarea ulterioar, braul descendent al ansei ncepe s creasc mult mai repede n lungime dect braul ascendent. Din braul ascendent va lua natere: jejunul i cea mai mare parte a ileonului. Din braul descedent se va forma:47

ultima poriune (70-80 cm) a ileonului, cecul, colonul ascendent i dou treimi proximale sau drepte ale colonului transvers. Datorit creterii pronunate n lungime a braului jejunoileal (descendent) al ansei umbilicale, a creterii n volum a ficatului, pe de o parte, ct i volumului relativ redus al cavitii abdominale, pe de alt parte, se produc o serie de schimbri de poziie ale ansei umbilicale i odat cu ea i a celorlalte pri ale tubului digestiv abdominal. Aceste schimbri de poziie au fost descrise la sfritul secolului trecut de chirurgul francez Fredet sub denumirea de rotaia intestinului, care s-ar realiza n sens contrar acelor de ceasornic, n patru faze, nsumnd n final 2700. Axul rotaiei ar fi reprezentat de artera mezenteric superioar.

Embrion n timpul celei de-a 6-a sptmni, cu fluxul arterial ctre membre i intestin ; formarea i rotaia ansei intestinale primitive Problema a fost reluat i aprofundat ntre 1922-1928 de ctre Pernkopf. W. Vogt a demonstrat c duodenul ia parte i el la aa-numita rotaie a ansei ombilicale (1931), contrar ideii susinut de mult vreme c, n momentul cnd ncepe rotaia ansei, flexura duodenojejunal ar fi deja fixat, ea constituind i axul rotaiei. El arat c flexura duodenojejunal nu este punctul fix, ci n acelai timp punctul micat i mictor, i c schimbrile de poziie fac n jurul pediculului masiv de esut conjunctiv vasculopancreatic, descris mai sus. Flexura duodenojejunal, crescnd pe48

sub acest pedicul spre stnga, ntlnete mezoul flexurii primare a colonului pe care l mpinge n sus, la stnga i ctre peretele posterior al abdomenului, unde ulterior mezoul colonului descendent va forma fascia descris de Toldt, n stnga. Vogt a mprit i mezenterul dorsal n trei poriuni: mezogastrul dorsal, pediculul vasculopancreatic mezoul cadrului colic primar. Contribuia lui Pernkopf n acest domeniu este important, deoarece explic amnunit poziia definitiv a prilor componente ale tubului digestiv abdominal, formarea mezourilor i procesele de coalescen peritoneale schematizate n patru etape sau faze. Prima faz este realizat cnd embrionul msoar circa 15 mm. n acest stadiu, stomacul are poziia schimbat, mezogastrul dorsal care cuprinde splina i o parte a pancreasului este orientat spre stnga, ca i marginea posterioar a stomacului, viitoarea mare curbur a stomacului. Se schieaz acum bursa omental. Duodenul prezint o convexitate mic, iar ansa intestinal se afl n plan orizontal. Ea ptrunde n hernia umbilical. Aceast etap corespunde fazei I a lui Fredet. n faza a II-a, embrionul are circa 32 mm. Duodenul trece acum din planul transversal (orizontal) n plan frontal iar braul descendent sau jejunoileal al ansei umbilicale formeaz prin cretere n lungime, mici anse n hernia umbilical. Intestinul terminal este mpins spre stnga. n aceast faz se produce coalescena ntre mezenter i mezoduoden i se formeaz rdcina secundat a mezenterului, de forma literei U cu deschidere ctre stnga. Ea este situat n potcoava duodenal. Segmentul superior al rdcinii secundare a mezenterului l formeaz rdcina mezocolonului, iar segmentul inferior, rdcina mezenterului propriu-zis. Faza a III-a, cnd embrionul are 60 mm lungime se caracterizeaz prin poziia anselor din hernia umbilical n cavitatea peritoneal. Diverticulul cecal i partea proximal a colonului se afl n dreapta, sub ficat, deasupra anselor jejunale i ileale n partea dreapt. Se schieaz flexura stng sau ileal a colonului i omentul mare. n faza a IV-a, diverticulul cecal se deplaseaz ctre fosa iliac dreapt, ctigndu-i poziia definitiv. Odat cu aceasta se formeaz i flexura dreapt a colonului, cadrul colic lund aspectul definitiv. Tot n aceast faz se formeaz i fascia de coalescen Toldt, n dreapta. Trziu, dup ce s-a produs fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt dreapt) i a mezoduodenului (fascia Treitz), ia natere zona de coalescen triunghiular ce se ntinde de la flexura duodenojejunal pn n fosa iliac dreapt. Ca urmare, se stabilete rdcina teriar sau definitiv a mezenterului.49

Totodat, partea inframezocolic a duodenului descendent i partea orizontal a duodenului devin pentru a doua oar retroperitoneale, formnd ceea ce se numete pars tecta duodeni. Propriu-zis se poate afirma c n nici o etap a dezvoltrii tubului digestiv abdominal nu exist rotaie. Succint, schimbrile de poziie care au loc pn la dobndirea poziiei definitive sunt determinate de factorii amintii mai sus: creterea inegal a braelor ansei, volumul redus la un moment dat al cavitii abdominale, dezvoltarea ficatului preponderent a lobului drept i desigur faptul c ntreaga dezvoltare este imprimat genetic. Creterea accelerat n lungime a braului jejunoileal al ansei ntr-o cavitate abdominal de volum redus, determin hernierea ntre sptmnile VI i X a celei mai mari pri a ansei n afara cavitii abdominale, respectiv n celomul umbilical (coeloma umbilicale), rmi a celomului extraembrionar.

Herniere ombilical a anselor intestinale la embrionul de aproximativ 8 sptmni n hernia umbilical fiziologic procesul de cretere continu, iar volumul i el redus al sacului herniar determin formarea de noi convulute jejunoileale, uor de observat la microscop n acest stadiu. Ulterior, datorit creterii volumului cavitii abdominale, ndeosebi a diametrului sagital i a scurtturii pediculului vascular vitelin are loc repoziia anselor. Primele intr ansele jejunale care se aeaz la stnga ansei mediane. Urmeaz ansele50

ileale ce se dispun la dreapta i ultimul reintr colonul, mpiedicat s intre mai repede de ctre diverticulul cecal. Colonul cu cecul la dreapta, situat subhepatic, rmne deasupra pachetului de anse jejunoileale, iar mezoul colonului trece transversal peste partea descendent a duodenului. n acest stadiu, ficatul, de volum mare, mpinge mult n jos spre fosa iliac cecul, care se afl n continuarea direct a colonului transvers. Odat cu creterea n lungime a trunchiului, ncepe s se schieze colonul ascendent, iar la locul de continuare cu colonul transvers se schieaz flexura dreapt sau hepatic a colonului. Prin coalescena mezocolonului ascendent cu peritoneul parietal se formeaz fascia lui Toldt. O fascie asemntoare se formeaz i n st