1

ANALIZĂ DE SITUAŢIE - SĂPTĂMÂNA EUROPEANĂ A VACCINĂRII

20–25 aprilie 2015 I. Introducere

Aplicarea pe scară largă a programelor de imunizare de-a lungul ultimilor 30 de ani a determinat o reducere semnificativă a bolilor prevenibile prin vaccinare şi a deceselor cauzate de acestea. Europa şi-a menţinut statutul de regiune polio-free/liberă de poliomielită (obţinut în 2002), 9 din 10 copii au primit cel puţin vaccinurile uzuale, s-au înregistrat progrese semnificative în dezvoltarea şi introducerea unor vaccinuri noi sau în extinderea programelor de imunizare, 22 respectiv 25 de ţări din regiune au întrerupt transmiterea endemică a rujeolei/rubeolei şi s-a adoptat un Planul European de Acțiune pentru Vaccinare 2015–2020.1 Cele 6 direcţii ale acestuia sunt:

Menţinerea statutului de regiune liberă de poliomielită; Eliminarea rujeolei şi rubeolei; Controlul infecţiei cu virusul hepatitei B; Atingerea ţintelor regionale de acoperire vaccinală la toate nivelele

administrative, în întreaga regiune; Luarea deciziilor bazate pe dovezi, în privinţa introducerii de vaccinuri noi; Şi obţinerea sustenabilităţii financiare a programelor naţionale de imunizare.

Cu toate acestea, aproape 554.150 din 11,2 milioane de copii născuţi în 2012, în regiunea

OMS Europa, nu au primit o primovaccinare completă cu trei doze de vaccin antidifteric, antitetanic şi antipertussus până la vârsta de un an. Doar în 2013, statele membre au raportat 31.685 cazuri de rujeolă (o creştere cu 348 % comparativ cu 2007) şi 39.367 cazuri de rubeolă. 1,2 De aceea, a 10 Săptămână Europeană a Vaccinării, desfăşurată între 20 şi 25 aprilie 2015, se centrează pe nevoia de reînnoire a angajamentului faţă de imunizare, la nivel politic, profesional şi personal.

1 REGIONAL COMMITTEE FOR EUROPE 64th SESSION, Copenhagen, Denmark, 15–18 September 2014, European Vaccine Action Plan 2015–2020, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/257575/ 64wd15e_EVAP_Rev1_140459.pdf?ua=1 2 WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/european-immunization-week/european-immunization-week-2015

2

II. Situaţia epidemiologică a bolilor prevenibile prin vaccinare în Europa

1. Tuberculoza

OMS estimează că tuberculoza infectează o treime din populaţia lumii. În regiunea europeană există 49 de cazuri noi şi 7 decese în fiecare oră.3

În 2012, 27 state membre ale UE, Islanda şi Norvegia au raportat 68.423 de cazuri, dintre care 42.364 (62%) confirmate de laborator. 71% au fost cazuri de TBC pulmonar, 23% de TBC extrapulmonar, 6% asocieri şi pentru 0,3% nu s-a raportat localizarea. Rata globală de raportare a fost de 13,5 la 100.000 de locuitori, dar valori mai mari s-au înregistrat în România (85,2), Lituania (59,2), Letonia (48,6), Bulgaria (31,1), Portugalia (25,2) şi Estonia (21,6).4

Cazurile raportate au scăzut în ultimii cinci ani, atât în ţările cu incidenţă mare, cât şi în cele cu incidenţă redusă. Rata globală în 2012 a fost cu 6% mai mică comparativ cu anul 2011, datorită scăderii înregistrate în 19 ţări. Ratele au rămas stabile sau au crescut în Cipru, Islanda, Luxemburg, Norvegia, Suedia şi Marea Britanie, ţări cu incidenţă scăzută, în care peste 70% din cazuri sunt de import. Această creştere s-ar putea explica printr-o depistare mai eficientă a cazurilor, dar mai ales prin creşterea imigraţiei provenite din ţările încă endemice.

Ţările cu incidenţă mare continuă să prezinte cele mai mari procente de tulpini multirezistente, 14-26% în statele baltice şi 9% în România. 14% din cazurile MDR au fost de fapt extensiv-rezistente (XDR). Rata terapeutică de succes la 12 luni a fost de 77% pentru cazurile noi de tuberculoză pulmonară, 55% pentru cazurile vechi, tratate anterior şi 34% pentru cazurile MDR - la 24 de luni.4

3 WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis 4 ECDC - Annual epidemiological report Respiratory tract infections – tuberculosis 2014 Tuberculosis, http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/annual-epidemiological-report-tuberculosis-2014.pdf

3

Fig. nr. 1 Rata cazurilor raportate de tuberculoză în UE/EEA, 2012 4

În 2013, România a raportat 16.711 cazuri de tuberculoză (din care 3.851 cu diagnostic anterior), cu 8,2% mai puţine faţă de anul precedent. Cele mai mari rate de notificare s-au înregistrat în judeţele Dolj, Gorj, Teleorman şi Olt. Grupa de vârstă cea mai afectată a fost între 45-54 ani. 85,8% din cazuri au avut localizare pulmonară şi 7,9 % pleurală. 555 de cazuri au fost infectate cu tulpini MDR, rezistente atât la izoniazidă, cât şi la rifampicină, iar 44 cu tulpini XDR. Peste 80% dintre acestea au apărut la sexul masculin.5 Au fost raportate şi 33 cazuri de meningită/meningo-encefalită TB, din care 16 confirmate, 2 probabile şi 15 posibile - în scădere faţă de 2012. Cele mai multe cazuri s-au înregistrat la adulţii cu vârsta între 35-44 ani şi la sexul masculin (55,6%). S-au înregistrat şi 3 decese.6 2. Patologia invazivă determinată de Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae tip b (Hib) determină milioane de cazuri grave în întreaga lume şi sute de mii de decese în rândul copiilor, în fiecare an. În ţările UE/EEA, cazurile de boală invazivă determinată de Haemophilus influenzae sunt rare. 27 ţări din UE au raportat în 2012, 2.545 de cazuri confirmate de boală invazivă (determinate de toate serotipurile). Rata totală de raportare a cazurilor confirmate a fost de 0,49 la 100.000 locuitori, cu o uşoară tendinţă ascendentă faţă de 2008-2011. Cele mai ridicate rate s-au înregistrat în Suedia (2,26), Norvegia (1,56), Finlanda (1,50), Danemarca (1,17) şi Marea Britanie (1,16). Cei mai afectaţi au fost copiii sub un an şi adulţii de peste 65 de ani.7 Schemele de imunizare din toate ţările UE includ vaccinul antiHib, ceea ce a condus la o reducere progresivă a infecţiilor cu serotip b. Creşterea raportării tulpinilor non-b şi non-capsulate poate fi explicată prin extinderea sistemelor de supraveghere, cu includerea tuturor grupelor de vârstă şi a tuturor serotipurilor. 3. Patologia invazivă meningococică Deşi rară, este importantă prin fatalitatea de aproximativ 10% şi prin potenţialul mare de sechelaritate pe termen lung. În Europa, cele mai multe cazuri de boală meningococică invazivă sunt cauzate de serogrupurile B şi C, cu dominanţa serogrupului B. Deşi mai puţin frecvente, numărul cazurilor determinate de serogrupul Y este în creştere. În 2012, 28 de ţări UE/EEA au raportat 3.467 de cazuri confirmate de boli meningococice invazive. Rata de raportare a scăzut de la 0,95 cazuri la 100.000 locuitori în 2008 la 0,68 de cazuri în 2012. Lituania, Marea Britanie şi Irlanda au raportat cele mai mari rate cu 1,77, 1,36 şi 1,31 cazuri confirmate la 100.000 locuitori. Cel mai mare risc de infectare îl prezintă copiii sub un an, urmaţi de adolescenţii şi tinerii cu vârsta între 15 şi 24 de ani.7 Sunt disponibile vaccinuri împotriva serogrupului C, serogrupului B (vaccin autorizat în 2013, utilizabil de la două luni) sau serogrupurilor A, C, W şi Y (vaccin tetravalent autorizat în 2010, utilizabil de la 12 luni). După introducerea uzuală în copilărie a vaccinului conjugat antiserogrup C, în mai multe ţări europene, s-a observat o scădere a incidenţei acestei boli. Până

5 CNSCBT - Analiza epidemiologica a cazurilor de tuberculoza raportate de Romania in sistemul TESSy pentru anul 2013, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/tuberculoza/114-tuberculoza-2013-analiza/file 6 CNSCBT - Raport pentru anul 2013 - Analiza evolutiei bolilor transmisibile aflate in supraveghere, http://www.cnscbt.ro/index.php/rapoarte-anuale/159-raport-boli-transmisibile-romania-2013/file 7 ECDC - Annual epidemiological report Vaccine-preventable diseases – invasive bacterial diseases 2014, http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/AER-VPD-IBD-2014.pdf

4

în ianuarie 2014, nici o ţară nu a inclus vaccinul antiserogrup B în programul de imunizare, dar în Marea Britanie s-a recomandat introducerea lui. În România - în anul 2013, s-au înregistrat 53 cazuri confirmate/probabile de boală meningococică, cu o incidenţă naţională de 0,25 la 100.000 de locuitori, în scădere cu 28,6% faţă de anul 2011, când România ocupa locul 12 în rândul incidenţelor din UE. 6

Fig. nr. 2 Distribuţia cazurilor de boală meningococică, România, 2013 6 Incidenţele cele mai mari s-au înregistrat la copiii cu vârste între 0-4 ani şi 5-14 ani, cu predominenţa sexului masculin (68%). Majoritatea cazurilor a fost de meningită meningococică (70%), cu prevalenţa serogrupului B, urmat de serogrupul C. S-au înregistrat şi 5 decese, cu o rată de fatalitate de 9,3%.6 4. Patologia invazivă determinată de Streptococcus pneumoniae La nivel mondial, aproximativ 1,6 milioane de oameni mor anual prin această patologie, inclusiv un milion de copii sub cinci ani. 27 de ţări din UE au raportat în 2012, 20.785 cazuri confirmate de boală invazivă penumococică, cu o rată globală a cazurilor confirmate de 4,28 la 100.000 locuitori, comparabilă cu cele din ultimii doi ani. Ţările nordice au prezentat rate mai mari - Danemarca (15,81), Suedia (14,63), Finlanda (13,92) şi Norvegia (12,56). În partea de jos a clasamentului s-au situat România (0,39), Grecia (0,39), Bulgaria (0,26), Lituania (0,23) şi Luxemburg (0,19). 7 Numărul total de cazuri raportate a crescut semnificativ din 2009, în primul rând datorită introducerii sau ameliorării supravegherii într-o serie de ţări europene. În cazul excluderii acestora, tendinţa generală s-a menţinut stabilă în perioada 2008-2012. Patologia a afectat în special copiii mici şi adulţii de peste 65 de ani. Sunt disponibile mai multe vaccinuri: un preparat polizaharidic cu 23 de serotipuri, utilizabil la adulţi şi copii de peste doi ani (PPV23); trei preparate conjugate pentru sugari ce includ 7, 10 sau 13 serotipuri (PCV7, PCV10 şi PCV13). Vaccinarea sugarilor a condus la apariţia imunităţii colective, prin reducerea portajului nazo-faringian şi a transmiterii bacteriene, cu scăderea morbidităţii şi mortalităţii prin această patologie. Dar emergenţa serotipurilor neincluse în PCV7, a determinat în timp creşterea portajului şi a cazurilor determinate de serotipurile non-vaccinale, ceea ce a impus extinderea numărului de serotipuri în preparatele

5

vaccinale mai noi. În majoritatea ţărilor europene, PCV10/PCV13 şi PPV23 sunt incluse în programele naţionale. Din august 2012, ECDC a înfiinţat o reţea pentru supravegherea activă a bolilor invazive determinate de Streptococcus pneumoniae - SPID-net, un proiect-pilot ce vizează monitorizarea impactului programelor de vaccinare PCV. 7 5. Rujeola Rujeola rămâne încă una din importantele cauze de mortalitate în copilărie, cu aproximativ 450 de decese per zi la nivel mondial. Din ianuarie până în decembrie 2014, 30 de ţări UE/EEA au raportat 3.616 cazuri, din care 68,8% confirmate prin testare (serologie, detectarea virusului sau izolarea lui). Germania şi Italia au însumat 58,6% din totalitatea cazurilor raportate. 89,6% din cazuri au avut un statut vaccinal cunoscut, iar dintre acestea, 83,0% au fost nevaccinate. 75% din cazurile cu vârsta între 1-4 ani, incluse uzual în programul de vaccinare cu MMR, au fost nevaccinate. Nu au existat decese prin rujeolă în 2014, dar cinci cazuri s-au complicat cu encefalită acută rujeolică. Există epidemii de rujeolă în curs de desfăşurare în Bosnia/Herţegovina, Serbia, iar la nivel mondial în Statele Unite ale Americii, Canada, China, Sudan şi Papua Noua Guinee. A existat şi un focar de rujeolă în Slovenia, în noiembrie 2014 şi este în curs de desfăşurare o epidemie în Berlin, cu 412 cazuri raportate până în 4 februarie 2015, extinsă de la imigranţii veniţi din Bosnia/Herţegovina şi Serbia.8 Pe toată regiunea OMS Europa, între noiembrie 2013 şi octombrie 2014 s-au raportat 17.889 cazuri, cu o rată totală de 19,47 la 1 milion de locuitori.9

Fig. nr. 3. Rata cazurilor raportate de rujeolă, UE/EEA, ianuarie-decembrie 2014 8

8 ECDC - SURVEILLANCE REPORT -Measles and rubella monitoring , January 2015, http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf 9 WHO EpiData, No. 10/2014, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/266485/20141216-EpiData-up-to-Oct-2014-final.pdf?ua=1

6

Fig. nr. 4. Numărul cazurilor de rujeolă şi acoperirea vaccinală cu 2 doze, UE/EEA, ianuarie-decembrie 2014 8 În România, în anul 2013 s-au raportat 1.159 cazuri confirmate, cu o incidenţă naţională de 5,4 la 100.000 locuitori, de aproximativ 6,5 ori mai mică comparativ cu 2012.

Fig. nr.5 Distribuţia geografică a incidenţei rujeolei, România, 2013 6

Cei mai afectaţi au fost copiii cu vârsta sub 1 an, urmaţi de cei între 1-4 ani, 5-9 ani, 10-14 ani şi 15-19 ani. S-a raportat şi 1 deces prin rujeolă.6

7

6. Rubeola Rubeola este de temut în special din cauza sindromului rubeolei congenitale la nou-născuţi. În perioada ianuarie-decembrie 2014, 28 de ţări din UE/EEA au raportat 6.110 cazuri. Polonia a raportat 96,5% din totalitatea cazurilor europene. Cei mai afectaţi au fost copiii între 5-9 ani şi 1-4 ani. În Europa, nu a fost depistată nici o epidemie de rubeolă de la ultimul raport. Pe plan mondial există o epidemie în curs de desfăşurare în Vietnam.8 Pe toată regiunea OMS Europa, între noiembrie 2013 şi octombrie 2014 s-au raportat 6.911 cazuri, cu o rată totală de 7,60 la 1 milion de locuitori.9

Fig. nr. 6. Rata cazurilor raportate de rubeolă în UE/EEA, ianuarie-decembrie 2014 8

Fig. nr. 7. Numărul cazurilor de rubeolă şi acoperirea vaccinală cu 2 doze, UE/EEA, ianuarie-decembrie 2014 8

8

În anul 2013, în România au fost raportate 142 cazuri de rubeolă, dintre care 105 (73,9%) confirmate, cu o incidenţă naţională de 0,7 la 100.000 locuitori, de 139,3 ori mai mică decât în 2012. 6

Fig. nr. 8. Distribuţia geografică a incidenţei rubeolei, România, 2013 6 La noi, cele mai afectate grupe de vârstă au fost sub 1 an şi 1-4 ani. Nu s-a raportat nici un deces. Au existat şi 53 cazuri suspecte de infecţie rubeolică congenitală/sindrom rubeolic congenital, din care 6 confirmate şi 38 probabile, cu 4 decese. În anul 2014, au fost raportate 182 cazuri suspecte de rubeolă şi 156 de rujeolă, din care s-au confirmat 30 cazuri de rubeolă şi 59 de rujeolă. Incidenţa naţională a rubeolei este în scădere (0,1 la 100.000 locuitori), de 7 ori mai mică comparativ cu 2013, probabil datorită diminuării numărul de susceptibili ca urmare a epidemiei din 2011-2012. Incidenţe crescute s-au raportat la aceleaşi 2 grupe de vârstă menţionate anterior. Majoritatea pacienţilor nu au avut în antecedente nici o doză de vaccin ROR (18 cazuri). Au fost raportate şi 2 cazuri confirmate cu sindrom rubeolic congenital, respectiv 24 cazuri probabile.10 În Planul European de Acțiune pentru Vaccinare 2015–2020, regiunea şi-a stabilit ca obiectiv eliminarea rujeolei şi rubeolei, cu întreruperea transmiterii în 2015 şi certificarea statutului în 2018. Până în 2014, 22 de ţări din regiune au întrerupt transmiterea endemică a virusului rujeolic şi 25 de ţări pe cea a virusului rubeolic. Atingerea acestui obiectiv depinde în mare măsură de realizarea unei acoperiri vaccinale mari, dispariţia golurilor imunitare şi asigurarea unei supravegheri de înaltă calitate.1 7. Parotidita epidemică Epidemiologia actuală a parotiditei epidemice în Europa poate fi explicată în mare măsură prin scăderea imunităţii şi creşterea populaţiei susceptibile. În 2012, 25 de ţări UE/EEA au raportat 19.061 cazuri, din care 10.474 (55%) confirmate. Rata de raportare a cazurilor confirmate a fost de 2,91 la 100.000 de locuitori, cu o tendinţă uşoară de creştere în 2008. Cele mai mari rate au aparţinut Belgiei (24,19), Cehiei (13,38), Spaniei (5,38), Marii Britanii (4,29), Olandei (2,07) şi Lituaniei (2,06), cu 92,7% din cazurile confirmate. Creşteri semnificative au

10 CNSCBT - Analiza evolutiei rubeolei in Romania, 2014, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/rubeola/172-analiza-rubeola-2014/file

9

fost observate în Republica Cehia, Spania, Letonia şi România. Scăderea cazurilor raportate s-a înregistrat în Olanda, Italia şi Irlanda. Ca şi în anii precedenţi, grupa de vârstă cea mai afectată a fost 15 - 24 de ani. În Spania, Cehia şi Belgia s-au înregistrat focare epidemice. 11 Numărul mare de persoane cu recidive după una sau mai multe doze de vaccin anti-oreion pare să se explice mai mult prin scăderea imunităţii din adolescenţă, decât printr-o asimetrie între genotipul sălbatic şi cel vaccinal. De aceea, se impune menţinerea unei acoperiri vaccinale mari cu două doze de ROR, concomitent cu administrarea de rapeluri adolescenţilor şi tinerilor, pentru a preveni scăderea imunităţii şi epidemiile. În plus, trebuie ţinut cont şi de efectul protector al vaccinării faţă de formele clinice severe. MMR-ul este inclus în programele de imunizare din toate ţările europene, iar eforturile depuse pentru eliminarea rujeolei/rubeolei, aduc indirect beneficii şi pentru prevenirea parotiditei epidemice.

Introducerea vaccinării ROR în Romania, a dus la o scădere semnificativă a incidenței bolii.

Fig. nr. 9 Evoluţia infecţiei cu virus urlian, România, 2004-2013 12

În anul 2013 s-au raportat 98 cazuri confirmate, cu o incidenţă de 0,46 la 100.000 locuitori, de 1,9 ori mai mică decât în 2012. La noi, cele mai afectate grupe de vârstă au fost 5 - 9 ani şi 1 - 4 ani, urmate de 10 - 14 ani şi 15 - 19 ani. Nu s-a raportat nici un deces.6

În 2014 au fost notificate 118 cazuri de parotidită epidemică, din care 28 confirmate, 8 probabile şi 71 posibile. 17,7% din cazuri au suferit complicaţii, în special pneumonie, orhită dar şi meningo-encefalită la 2,8% dintre pacienţi. Nu a fost raportat nici un deces. 63,5% din totalul cazurilor aveau antecedente vaccinale, majoritatea 1 doză de ROR, administrat anterior la un interval mediu de 4 ani, ceea ce ar impune revizuirea schemei de imunizare.12

11 ECDC - Annual epidemiological report Vaccine-preventable diseases 2014, http://www.ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/AER-2014-VPD-FINAL.pdf 12 CNSCBT - Analiza infecției urliene in România, februarie – decembrie 2014, http://www.cnscbt.ro/index.php/ analiza-date-supraveghere/infectia-urliana-1/187-analiza-infectiei-urliene-2014/file

10

Fig. nr. 10 Distribuţia geografică a cazurilor de parotidită epidemică, România, 2014 12 8. Difteria Difteria este o problemă marginală în Europa. Acoperirea vaccinală înaltă şi standardele ridicate de viaţă au înterupt circulaţia tulpinilor de Corynebacterium. Boala este încă răspândită în Belarus, Ucraina, Rusia şi este endemică în Asia, Africa şi America de Sud. În anul 2012, opt ţări din UE/EEA au raportat un total de 27 cazuri confirmate de difterie, din care 16 cauzate de C. diphtheriae şi 11 de C. ulcerans, cu o rată globală de raportare de 0,01 la 100.000 de locuitori. Majoritatea cazurilor au fost indigene (17), în timp ce opt cazuri au fost importate. În ultimii cinci ani, Letonia a prezentat cele mai mari rate de raportare. Infecţiile cu C. ulcerans au fost raportate de Franţa, Germania, Finlanda, Belgia şi Marea Britanie. Cazurile cu C.difterie au apărut la persoane cu vârsta între 45-64 ani, în timp ce C. ulcerans a afectat persoanele de peste 65 de ani, ceea ce sugerează fie dispariţia imunităţii în absenţa rapelurilor, fie o acoperire vaccinală limitată în trecut. De aceea se insistă pe necesitatea unei acoperiri vaccinale înalte, a creşterii răspândirii rapelurilor, menţinerii supravegherii epidemiologice/ respectiv a logisticii de laborator, precum şi pe efectuarea de studii de seroprevalenţă populaţionale.11 În România, nu au fost semnalate cazuri de difterie din 1990. 6 9. Tetanos Tetanosul este sub control în toate ţările UE/EEA, datorită igienei corespunzătoare şi a vaccinării eficiente. În 2012, 15 ţări din UE/EEA au raportat 123 de cazuri, din care 72 confirmate, cu o rată globală foarte scăzută de 0,03 la 100.000 de locuitori. Italia şi Polonia au totalizat 59% din cazuri. Italia a prezentat cele mai multe cazuri - 54 din cele 72 confirmate, cu o rată de 0,09 la 100.000, ca şi în anii precedenţi. Cele mai afectate au fost femeile cu vârsta de peste 65 de ani, probabil din cauza scăderii imunităţii în lipsa rapelurilor, acoperirii vaccinale mai reduse şi absenţei vaccinării suplimentare din momentul înscrierii în serviciul militar, doză prezentă la sexul masculin. Se recomandă menţinerea unei acoperiri vaccinale ridicate, concomitent cu ameliorarea statutului imunitar al adultului şi vârstnicului, prin rapeluri, în ţările cu incidenţă mai semnificativă.11

11

În România, în 2013 au fost raportate 6 cazuri de tetanos, cu o incidenţă naţională de 0,03 la 100.000 locuitori, similară cu cea din anul precedent. 5 cazuri au aparţinut grupei de vârstă peste 65 de ani, 4 s-au înregistrat la sexul masculin şi toate cele 6 cazuri au apărut la persoane fără imunitate antitetanică, cu evoluţie severă, fatală. 83,3% din cazuri au aparţinut mediului rural, asociat cu riscuri mai mari şi, în general, cu un standard igienico-sanitar mai scăzut.6 10. Tusea convulsivă Creşterea numărului total de cazuri la nivel european ar putea fi explicată prin ciclicitatea naturală la 2-5 ani, precum şi prin ameliorarea identificării/supravegherii bolii. În anul 2012, ţările UE/EEA au raportat 42.525 cazuri (din care 38.840 confirmate), cu o rată de 10,93 la 100.000 de locuitori, de două ori mai mare comparativ cu anii precedenţi. Cei mai mari indici de raportare s-au înregistrat în Norvegia (85,18), Olanda (76,91), Danemarca (20,36), Marea Britanie (19,04) şi Slovacia (16,97). Creşteri semnificative ale numărului de cazuri au fost observate în Olanda, Marea Britanie, Danemarca, Letonia, Cehia, Austria, Lituania, Irlanda, Polonia şi Portugalia, în timp ce Estonia a înregistrat o scădere importantă a incidenţei. În cursul anului 2012, au evoluat focare epidemice în Anglia (cu o creştere de aproape 10 ori a numărului de cazuri faţă de 2011) şi Olanda (de două ori faţă de 2011). 11 În Norvegia şi Olanda, cei mai afectaţi au fost copiii între 5 şi 14 ani, pe când în celelalte ţări - copiii sub cinci ani. Dar, incidenţa în rândul adolescenţilor şi tinerilor este în creştere, cu risc de transmitere către sugarii ce nu şi-au finalizat primovaccinarea şi la care pot apărea forme clinice severe şi chiar decese. De aceea, strategiile de vaccinare ar trebui revizuite, prin includerea vaccinării gravidelor, personalului medical, dar mai ales a rapelurilor în rândul adolescenţilor şi adulţilor. În Anglia, din octombrie 2012, se recomandă imunizarea antipertussis tuturor femeilor gravide. Mai multe ţări au introdus deja rapeluri pentru adolescenţi (Austria, Belgia, Finlanda, Franţa, Germania, Italia, Cehia, Ungaria), iar din 2016 şi Suedia. Germania şi Franţa au introdus doze rapel şi pentru adulţi. 11 În România, în 2013 au fost notificate 159 cazuri de tuse convulsivă (din care 54 confirmate), cu o incidenţă de 0,3 la 100.000 de locuitori, mai mică faţă de 2012. Majoritatea cazurilor au apărut în sezonul cald, la copiii cu vârsta între 5 şi 9 ani, urmaţi apoi de cei între 10-14 ani şi de grupa de vârstă sub 1 an. 26 cazuri (46%) s-au complicat cu pneumonie, unul (2%) cu convulsii, dar nu s-au înregistrat encefalopatii acute sau decese. 6 În anul 2014, au fost raportate 254 cazuri suspecte de tuse convulsivă. Incidenţa a fost de 0,4 la 100.000 locuitori, cu 0,1%000 mai mare faţă de anul precedent. 44% din cazuri s-au complicat cu pneumonie, dar nu s-a înregistrat nici un deces la cazurile confirmate/probabile. 32% din cazuri au fost vaccinate corespunzător vârstei, ceea ce ridică problema scăderii imunităţii şi a oportunităţii introducerii unui nou rapel la vârsta şcolară. 13

În România, valorile incidenţei sunt foarte mici şi nu refectă realitatea, deoarece boala nu este considerată o prioritate de sănătate publică, există multe cazuri posibile, incomplet investigate, adolescenţii şi adulţii scapă frecvent sistemului de supraveghere/raportare, definiţia de caz este utilizată uneori inadecvat, toate acestea conducând la subraportare.13

13 CNSCBT - Analiza epidemiologica a cazurilor de tuse convulsive intrate in sistemul de supraveghere in anul 2014 http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/tusea-convulsiva/171-tuse-convulsiva-anul-2014-analiza/file

12

Fig. nr.11 Distribuţia geografică a cazurilor de tuse convulsivă, Romania, 2014 13 11. Poliomielita În iunie 2002, toate cele 53 de ţări din regiunea OMS Europa au fost certificate „libere de poliomielită”. De la certificare, mai mult de 90 de milioane de sugari din întreaga regiune au primit cele trei doze de vaccin recomandate.14 În toate ţările UE/EEA sunt utilizate vaccinuri cu virusuri inactivate, cu excepţia Poloniei, unde vaccinul oral (VPO) este încă folosit pentru a patra doză. În 2012, nici un stat al UE/EEA nu a raportat cazuri de poliomielită, nici cu virus sălbatic şi nici cu tulpină vaccinală. Pe baza datelor existente, Comisia Europeană Regională de Certificare a Eradicării Poliomielitei a reafirmat statutul de regiune liberă de poliomielită, la cea de-a 27-a întâlnire anuală de la Copenhaga, Danemarca, din 30–31 mai 2013. În 2012, nu a existat vreo evidenţă a transmiterii virusului polio sălbatic în regiune. În anii precedenţi, mai multe ţări din UE au identificat tulpini de poliovirus vaccinal în apa de canalizare, provenite fie de la turişti recent vaccinaţi, imigranţi sau purtători cronici, dar fără restabilirea virusului în regiune. 11 Dar importul nu poate fi exclus, atâta timp cât virusul este încă în circulaţie. Poliomielita rămâne endemică în trei ţări - Afganistan, Nigeria şi Pakistan, iar în 2013 au apărut focare şi în câteva ţări non-endemice (Somalia, Kenya, Etiopia, Camerun şi Siria) O tulpină de poliovirus sălbatic de tip 1 (WPV1), înrudită cu cea circulantă în Pakistan dar şi cu cea depistată în canalizarea din Cairo, a fost izolată în 2013, în sistemul de canalizare din Cisiordania, Gaza şi în materiile fecale recoltate de la purtători asimptomatici din Israel. Până în 4 martie 2014, nici Israelul şi nici Palestina nu au raportat vreun caz de poliomielită paralitică. Pentru prevenirea cazurilor de poliomielită şi oprirea răspândirii virusului în mediu, Israelul a adoptat o serie de măsuri naţionale, inclusiv suplimentarea imunizării cu vaccin bivalent oral (OPV1 şi 3). În octombrie 2013 s-a identificat un focar de poliomielită în Republica Arabă Siriană, cu 24 cazuri identificate până în 4 martie 2014, fapt pentru care OMS şi UNICEF au desfăşurat o

14 WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/poliomyelitis

13

campanie vaccinală cu VPO în Siria şi ţările învecinate, cu scopul de a imuniza cele 22 de milioane de copii din regiune. Toate aceste evoluţii cresc riscurile pentru importul şi restabilirea WPV în populaţiile europene neprotejate. Se estimează că 12 milioane de persoane din UE sub vârsta de 29 ani nu au fost vaccinate antipoliomielitic sau nu au schema completă de primovaccinare.11 Menţinerea acoperirii vaccinale mari în toate grupurile populaţionale şi continuarea supravegherii clinice şi/ sau a mediului, rămân cele mai importante instrumente pentru menţinerea statutului de regiune liberă de poliomielită. Nivelul de acoperire vaccinală în UE/EEA poate fi considerat satisfăcător în ansamblu (> 90% pentru trei doze de VPI sau VPO) şi poate explica absenţa din regiune, până în prezent, a cazurilor de poliomielită. Între săptămânile 1-49 din 2014, în întreaga regiune OMS Europa s-au raportat 1.521 cazuri de PAF, nici unul cu tulpini sălbatice.9 12. Hepatita virală B În anul 2012, 29 ţări din UE/EEA au raportat 17.329 cazuri de hepatită virală B, cu o rată globală de incidenţă de 3,5 la 100.000 de locuitori. Dintre acestea, 2.798 (16,1%) au fost acute, 12.306 (71,0%) cronice, 1.865 (10,8%) cu statut necunoscut şi 360 (2,1%) n-au putut fi clasificate. Incidenţa hepatitei acute este mult mai redusă faţă de rata infecţiei cronice şi variază între ţări, dar scade constant datorită implementării vaccinării antiVHB. Numărul cazurilor cronice creşte, probabil prin intensificarea testării. HVB este mai prevalentă în rândul tinerilor între 25 şi 34 de ani şi la sexul masculin. În cazurile acute, transmiterea heterosexuală şi cea nosocomială au fost cel mai frecvent implicate. În cazurile cronice, transmiterea verticală rămâne cea mai prevalentă, în strânsă legătură cu proporţia mare a cazurilor de import.15 Incidenţa hepatitei virale tip B în România, în 2013 a scăzut cu 0,26 %000 faţă de 2012 şi a fost de 2,4 ori mai mică faţă de incidenţa înregistrată în UE în 2011 (3,4 la 100.000 de locuitori). Au intrat în sistemul de supraveghere 284 cazuri de hepatită virală acută tip B şi 22 de cazuri de hepatita virală cronică tip B. Cele mai multe cazuri acute (29%) au fost înregistrate la tinerii cu vârsta între 25-34 de ani, cu incidenţă maximă atât pentru sexul masculin (3,1), cât şi pentru cel feminin (1,8). Pentru hepatita cronică cu VHB, ratele maxime de incidenţă s-au înregistrat la grupa de vârstă 55-64 de ani, atât pentru sexul feminin (0,28), cât şi pentru cel masculin (0,16). Pentru majoritatea grupelor de vârstă, incidenţa a fost mai mare în rândul femeilor. 6 Ca modalitate de transmitere posibilă, pe primul loc s-a situat cea heterosexuală (26,1%), urmată de transmiterea nosocomială (19,7%) pentru hepatita acută, respectiv cea heterosexuală (63,6%) pentru cea cronică. Modalităţile de transmitere nosocomială cel mai frecvent menţionate la cazurile acute, au fost manevrele stomatologice. În privinţa statutului vaccinal, 2 cazuri de HVB acută au fost vaccinate corespunzător, alte 8 cazuri au primit 3 doze de vaccin, dar fără respectarea calendarului de vaccinare, iar alte 8 cazuri au fost vaccinate incomplet (7 cazuri cu 2 doze, respectiv 1 caz cu o doză). Nici un caz cu HVB cronică nu a fost vaccinat în antecedente.6 13. Rabia În general, în UE sunt raportate foarte puţine cazuri de rabie umană, iar majoritatea statelor membre nu au avut nici un caz indigen de zeci de ani. Însă, în fiecare an, sunt raportate una sau două cazuri umane, fie indigene, fie de import. În 2012, toate ţările UE/EEA au raportat

15 ECDC - SURVEILLANCE REPORT - Hepatitis B and C surveillance in Europe, 2012, http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/hepatitis-b-c-surveillance-europe-2012-july-2014.pdf

14

0 cazuri, cu excepţia României şi Regatului Unit. România a raportat un caz autohton, pentru al 5-lea an consecutiv, iar Marea Britanie a raportat un caz la o rezidentă care şi-a vizitat ţara de origine, India, unde a fost muşcată de un câine. În iunie 2013, Olanda a raportat un caz de import la un bărbat muşcat de câine în Haiti. Rabia rămâne endemică printre animalele sălbatice şi domestice din anumite zone ale UE sau vecine: Albania, Bosnia-Herţegovina, Croaţia, Polonia, România, Serbia, Slovenia, Fosta Republică Iugoslavă a Macedoniei şi Turcia. În 2012 a reapărut în rândul animalelor sălbatice din Grecia. 11

În anul 2013, în România nu s-au înregistrat cazuri confirmate de rabie umană.6 14. Infecţiile cu rotavirus Rotavirusul cauzează aproximativ 25% din totalitatea bolilor diareice la copiii sub 5 ani şi este cauză majoră de morbiditate şi mortalitate mondială. Până la vârsta de 5 ani, aproape toţi copiii au fost expuşi, iar mai mult de un sfert au trecut printr-o infecţie simptomatică. În regiunea OMS Europa, mai mult de 10.000 de copii sub 5 ani, mor în fiecare an din cauza acestei infecţii. Pentru aceasta, se doreşte accelerarea introducerii vaccinului antirotavirus în programele naţionale de imunizare şi instituirea unei reţele de supraveghere pentru monitorizarea numărului de cazuri din regiune şi a impactului vaccinării.16 15. Varicela Deşi face parte din categoria bolilor prevenibile prin vaccinare, Programul Naţional de Imunizări din România nu include şi acest produs vaccinal. De aceea, în 2013 au fost confirmate şi raportate 44.517 cazuri de varicelă, cu o incidenţă naţională de 209,3 la 100.000 locuitori, de 1,1 ori mai mare decât în anul 2012. Boala evoluează în focare (colectivităţi preşcolare, şcolare sau familiale), cu afectarea grupei de vârstă 1 - 4 ani, urmată de 5 - 9 ani, 10 - 14 ani şi sub 1 an. În 2013 nu a fost raportat nici un deces.6

Fig. nr. 12 Distribuţia geografică a incidenţei varicelei, România, 2013 6

16 WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/rotavirus

15

III. Acoperirea vaccinală la nivel mondial Prin imunizare se evită, în prezent, aproximativ 2-3 milioane de decese în fiecare an, prin difterie, tetanus, tuse convulsivă şi rujeolă. Dar, aproximativ 21,8 milioane de sugari din întreaga lume rămân încă nevaccinaţi, din care aproape jumătate trăiesc în India, Nigeria şi Pakistan.17 În ciuda ameliorării acoperirii vaccinale din ultimul deceniu, continuă să existe decalaje regionale şi locale din cauza resurselor limitate, sistemelor de monitorizare şi supraveghere inadecvate şi concurenţei cu alte priorităţi medicale. Acoperirea vaccinală mondială a rămas constantă în ultimii ani. Până la sfârşitul anului 2013: aproximativ 112 milioane de sugari (84%) au primit 3 doze de vaccin antidifteric-

antitetanos-antipertussis şi 129 ţări au atins o acoperire vaccinală de cel puţin 90% cu DTP3;

84% dintre copii au primit 3 doze de vaccin antipolio dar ţările, mai ales cele confruntate cu instabilitatea socială, rămân cu riscuri semnificative până la eradicarea mondială;

vaccinarea antihepatită B a sugarilor a fost introdusă în 183 de ţări. Acoperirea cu 3 doze este estimată la 81%, mai mare în Pacificul de Vest - 92%;

84% din copii au primit 1 doză de vaccin antirujeolic până la 2 ani şi 148 de ţări au introdus şi a doua doză;

vaccinul antirubeolic a fost introdus la nivel naţional de 137 de ţări; vaccinarea împotriva tetanosului matern şi neonatal a fost introdusă de 103 ţări şi

aproximativ 82% din nou-născuţi sunt protejaţi prin imunizare. Tetanosul matern şi neonatal persistă însă în 25 de ţări, în special din Africa şi Asia;

vaccinarea antiHib a fost introdusă în 189 ţări, iar acoperirea cu 3 doze este estimată la 52%. Există însă mari decalaje între regiuni – dacă în cele 2 Americi, acoperirea este estimată la 90%, în Pacificul de Vest şi Asia de Sud-Est nu depăşeşte 18, respectiv 27%;

vaccinurile antiparotidită epidemică au fost introduse la nivel naţional în 120 de ţări; vaccinurile antipneumococice au fost introduse în 103 ţări, iar acoperirea este de 25%; vaccinul antirotavirus a fost introdus în 52 de ţări, iar acoperirea este de 14%; vaccinul antivirus papiloma uman a fost introdus în 55 de ţări peste 150 milioane de oameni din ţările africane au fost vaccinate cu MenAfriVac.17

Planul Mondial de Acţiune pentru Vaccinare îşi propune ca până în anul 2020, fiecare ţară să atingă o acoperire vaccinală de ≥90%, respectiv ≥80% în fiecare regiune şi să se obţină eradicarea mondială a poliomielitei.

IV. Acoperirea vaccinală în România În România, în august 2014 au fost evaluaţi 14.516 copii, pentru estimarea acoperirii

vaccinale la vârsta de 12 luni. Acoperirea vaccinală pentru HEP B 3, DTP 4, VPI 4, Hib 4 si ROR 1 s-a situat sub ţinta

de 95%, atât în mediul urban, dar şi în rural sau per total. Raportat la acoperirea vaccinală a cohortei anterioare de copii, valorile sunt în scădere pentru toate antigenele vaccinale. 30,3% din numărul de născuţi vii ai cohortei au fost depistaţi ca incomplet vaccinaţi în raport cu vârsta, în

17 WHO- Immunization coverage, Fact sheet N°378, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/en/

16

creştere faţă de anul precedent (26%). Principalele motive ale nevaccinării sunt neprezentarea, contraindicaţiile medicale şi lipsa vaccinului.18 Tabel nr.1 Acoperirea vaccinală la 12 luni, raportată la numărul de născuţi vii ai cohortei 18

Tip vaccin şi nr. doze

AV total (%) în august 2014

Modificări faţă de AV a cohortei născută cu 1 an în urmă

BCG 1 84,4 -1,8 HEP B 3 79,4 -2,0 DTP 4 60,4 -4,0 VPI 4 60,4 -4,4 Hib 4 60,4 -4,0 ROR 1 65,6 -2,5

Tot în august 2014, au fost evaluaţi 15.159 de copii pentru estimarea acoperirii vaccinale

la vârsta de 24 de luni. Acoperirea vaccinală pentru HEP B 3 (rural şi total); DTP 4, VPI 4, Hib 4 si ROR 1

(total, urban şi rural) s-a situat sub ţinta de minim 95%. Raportat la numărul de născuţi vii ai cohortei, valorile sunt sub 88,9% pentru toate antigenele vaccinale, dar în creştere faţă de cohorta născută în luna iulie a anului anterior. 15,8% din numărul de născuţi vii ai cohortei au fost depistaţi ca incomplet vaccinaţi în raport cu vârsta, în creştere faţă de anul precedent (8,4%). Refuzul şi neprezentarea ocupă primele două locuri în topul motivelor nevaccinării corespunzatoare vârstei, cu o creştere importantă a ponderii refuzului. Contraindicaţiile medicale ocupă locul al treilea.18 Tabel nr.2 Acoperirea vaccinală la 24 luni, raportată la numărul de născuţi vii ai cohortei18

Tip vaccin şi nr. doze

AV total (%) în august 2014

Modificări faţă de AV a cohortei născută cu 1 an în urmă

BCG 1 88,9 +3,1 HEP B 3 86,0 +2,4 DTP 4 81,8 +2,0 VPI 4 81,8 +2,1 Hib 4 81,8 +2,1 ROR 1 82,7 +1,0

18 CNSCBT - Analiza rezultatelor estimarii acoperirii vaccinale la varsta de 12 luni şi 24 de luni, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/evaluarea-acoperirii-vaccinale/108-analiza-rezultate-av-12-luni-si-24-luni-aug-2014/file

17

Bibliografie 1. REGIONAL COMMITTEE FOR EUROPE 64th SESSION, Copenhagen, Denmark, 15–18 September 2014,

European Vaccine Action Plan 2015–2020, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/257575/ 64wd15e_EVAP_Rev1_140459.pdf?ua=1

2. WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/european-immunization-week/european-immunization-week-2015

3. WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/tuberculosis 4. ECDC - Annual epidemiological report Respiratory tract infections – tuberculosis 2014 Tuberculosis,

http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/annual-epidemiological-report-tuberculosis-2014.pdf 5. CNSCBT - Analiza epidemiologica a cazurilor de tuberculoza raportate de Romania in sistemul TESSy pentru

anul 2013, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/tuberculoza/114-tuberculoza-2013-analiza/file

6. CNSCBT - Raport pentru anul 2013 - Analiza evolutiei bolilor transmisibile aflate in supraveghere, http://www.cnscbt.ro/index.php/rapoarte-anuale/159-raport-boli-transmisibile-romania-2013/file

7. ECDC - Annual epidemiological report Vaccine-preventable diseases – invasive bacterial diseases 2014, http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/AER-VPD-IBD-2014.pdf

8. ECDC - SURVEILLANCE REPORT -Measles and rubella monitoring , January 2015, http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf

9. WHO EpiData, No. 10/2014, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/266485/20141216-EpiData-up-to-Oct-2014-final.pdf?ua=1

10. CNSCBT - Analiza evolutiei rubeolei in Romania, 2014, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/rubeola/172-analiza-rubeola-2014/file

11. ECDC - Annual epidemiological report Vaccine-preventable diseases 2014, http://www.ecdc.europa.eu/en/ publications/Publications/AER-2014-VPD-FINAL.pdf

12. CNSCBT - Analiza infecției urliene in România, februarie – decembrie 2014, http://www.cnscbt.ro/index.php/ analiza-date-supraveghere/infectia-urliana-1/187-analiza-infectiei-urliene-2014/file

13. CNSCBT - Analiza epidemiologica a cazurilor de tuse convulsive intrate in sistemul de supraveghere in anul 2014, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/tusea-convulsiva/171-tuse-convulsiva-anul-2014-analiza/file

14. WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/poliomyelitis 15. ECDC - SURVEILLANCE REPORT - Hepatitis B and C surveillance in Europe, 2012,

http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/hepatitis-b-c-surveillance-europe-2012-july-2014.pdf 16. WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/rotavirus 17. WHO- Immunization coverage, Fact sheet N°378, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs378/en/ 18. CNSCBT - Analiza rezultatelor estimarii acoperirii vaccinale la varsta de 12 luni şi 24 de luni,

http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-date-supraveghere/evaluarea-acoperirii-vaccinale/108-analiza-rezultate-av-12-luni-si-24-luni-aug-2014/file