vertijul dr cosmin mutu
Post on 19-Feb-2018
251 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
1/54
Vertijul
Dr. Cosmin MUTU
Medic specialist neurolog, asistent
universitarUniversitatea Lucian Blaga Sibiu
Iulie !!"
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
2/54
#erti$ul %i ame&eala'
sindroame multisen(oriale cei doi termeni acoper) un num)r de sindroamesen(oriale %i sen(ori*motorii de diverse etiologii+
verti$ul e cel mai recvent simptom -dup) cealee careaduce pacientul la neurolog
indierent de etiologie -r)u de mi%care, r)u de /n)l&ime,le(iuni ale labirintului, le(iuni ale centrilor vestibulari,etc. sindromul vertiginos se caracteri(ea() prinsimptome %i semne asem)n)toare' verti$ grea&) nistagmus ata0ie
#erti$ul este o ilu(ie perceptiv) nepl)cut) a
mi%c)rii corpului sau a mediului
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
3/54
1natomia anali(atorului
vestibular labirintul membranos este
alc)tuit din /nc)peri 2 utricul) %isacul) 2 %i 3 canale semicirculare
orientate /n cele 3 direc&ii alespa&iului -se desc4id /n utricul)
celulele sen(oriale se g)sesc /norma&iuni numite macule lanivelul saculei, utriculei %icanalelor semicirculare
impulsurile de la aceste celule sepropag) prin nervul vestibular-#III
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
4/54
5ervul vestibular 6rotoneuronulse a7) /n ganglionul
Scarpa -conductul auditiv intern+dendritele acestor neuroni ac
sinaps) cu celulele sen(oriale dinlabirintul membranos+ a0oniiormea() n. vestibular carestr)bate ung4iul ponto*cerebelos%i p)trunde /n TC prin %an&ulbulboprotuberen&ial+
Deutoneuronulse a7) /n parteapostero*lateral) a calotei ponto*bulbare la nivelul nucleilorvestibulari' Deiters, Bec4tere8,
Sc48albe, 9oller
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
5/54
5ervul vestibular 5ucleii vestibulari se conectea() cu'
motoneuroniidin coarnele anterioare ale MS prinasciculul vestibulospinal nucleii nervilor ocolomotori%i nucleul nervului spinal
e0tern prin bandeleta longitudinal) posterioar) cu scoar&a cerebral)prin c)ile cerebro*talamo*
corticale, 6anglica 9eil, c)ile reticulate ascendente cu cerebelulprin c)ile vestibulocerebeloase cu orma&ia reticulat)prin c)ile vestibuloreticulate
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
6/54
#erti$ul %i ame&eala'
sindroame multisen(oriale simptomatologia se e0plic) prin anatomia
sistemului vestibular %i cone0iunile nucleilorvestibulari+
cea mai important) unitate moro*unc&ional) estere7e0ul vestibulo*ocular+ unitatea asigur) oconvergen&) sen(orial) /ntre nucleii
oculomotorului %i nucleii vestibulari+
aceste structuri sunt responsabile de orientareaspa&ial), perceperea propriei mi%c)ri, stabili(area
privirii %i controlul postural
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
7/54
Istoricul bolii debutul tipul verti$ului' rotator -nevrit) vestibular), de(ec4ilibru
postural -verti$ul obic, etc durata verti$ului' verti$ persistent -nevrit) vestibular),
atacuri cu durat) de sec:min:ore -boala Meniere, migren)ba(ilar), 1IT la nivelul trunc4iului cerebral sau cerebelului
e0ist) triggeri care e0acerbea() verti$ul; -mi%careacapului, sunete puternice, etc.
simptome acompaniatoare' cealee, simptome auditive,tulbur)ri de vedere
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
8/54
i*?eil2 bolnavul este solicitat s) mearg)/nainte %i /napoi cu oc4ii /nc4i%i+ /n suerin&ele vestibulare,bolnavul devia() la mersul /nainte de partea le(at)
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
9/54
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
10/54
Sindroamele vestibulare Sindromul vestibular perieric -armonios-le(iuni ale
labirintului %i nervului vestibular
verti$ intens, paro0istic, accentuat de mi%c)rile capului devia&ia trunc4iului, bra&elor %i capului /n aceea%i
direc&ie nistagmus cu b)taie contralateral) devierilor de mai sus simptome auditive -acuene, 4ipoacu(ie tulbur)ri vegetative accentuate -gre&uri, v)s)turi,
transpira&ii
Cau(e' procese in7amatorii ale urec4ii interne, sindroame
de ung4i ponto*cerebelos, racturi ale stAncii temporalului
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
11/54
Sindroamele vestibulare Sindromul vestibular central -disarmonic-le(iuni /n TC
verti$ de intensitate mic), uneori continuu nistagmus recvent /n ambele direc&ii deviere tonic) a trunc4iului cu laten&),
nesistemati(at)
alte simptome de le(iune a TC
Cau(e' sclero(a multipl), aec&iuni vasculare sautumorale a TC, into0ica&ii.
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
12/54
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
13/54
orme perierice de verti$
#erti$ul paro0istic po(i&ional
benign5euronita vestibular)Boala Meniere
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
14/54
#erti$ul paro0istic po(i&ional
benign Istoricul bolii
atacuri scurte de verti$ rotator, )r) gre&uri atacurile sunt declan%ate de modi@c)ri rapide ale
po(i&iei capului recvent apar diminea&a dup) tre(ire
1specte clinice %i evolu&ie verti$ul e declan%at /n special de r)sucirea capului
spre urec4ea aectat), dup) o laten&) de 3!*! sec nistagmus 2 b)taia nistagmusului depinde de direc&ia
privirii' rotator la privirea /n $os %i predominantvertical la privirea /n sus
poate s) apar) oricAnd, dar predomin) la vArstnici ma$oritatea sunt degenerative -E!F
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
15/54
#erti$ul paro0istic po(i&ional benign
1specte clinice %i evolu&ie apare recvent la persoanele imobili(ate perioade lungi la
pat de obicei simptomatologia se remite spontan /n
s)pt)mAni:luni+ i(iopatologie
ipote(a canalolitia(ei 2 se ormea() conglomerate deotoli&i care deplasAndu*se declan%ea() stimuliampulope&i sau ampulougi %i pot obstrua canalelesemicirculare -cel mai aectat e cel posterior
verti$ul %i nistagmusul apar imediat ce otoli&ii precipit)+ la mobili(are conglomeratul se deplasea() spre cel mai
$os punct+ /n timpul deplas)rii conglomeratul accelerea()progresiv pAn) la o vite() ma0im) apoi se opre%te 2acest enomen e0plic) verti$ul cu aspect crescendo*descrescendo
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
16/54
#erti$ul paro0istic po(i&ional
benign Tratament
manevra de eliberareSemont:
/n po(i&ie %e(And), capul erotat GH spre urec4eas)n)toas).
pacientul e culcat apoi departea cu urec4ea aectat)unde e men&inut apro0imativ
min pacientul e culcat apoi pe
partea cu urec4ea s)n)toas)%i e men&inut apro0imativ min
pacientul e ridicat apoi u%or
/n %e(ut
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
17/54
#erti$ul paro0istic po(i&ionalbenign
Tratament manevra de eliberare Epley
/n po(i&ie %e(And), capul e
rotat GH spre urec4eaaectat) pacientul e culcat apoi /n
decubit dorsal unde emen&inut apro0imativ min
capul %i trunc4iul sunt r)sucite
apoi E!JE! spre urec4eaneaectat) %i e men&inutapro0imativ min
pacientul e ridicat apoi u%or /n%e(ut
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
18/54
#erti$ul paro0istic po(i&ionalbenign
manevrele de eliberare opresc verti$ul, /ns) recventapar recuren&e datorit) aptului c) conglomeratulde otoli&i poate reobstrua canalul semicircular
posterior Tratmentul c4irurgical'
doar dac) cel conservator e%uea()+ se eectuea() sec&iunea nervului vestibular sau
deconectarea canalului posterior e0ist) risc de surditate permanent)
Tratament medicamentos' singur e ine@cient /naintea manevrelor de eliberare se administrea() !!mg
de dimen4idrinat -Kalinat, 1rlevert
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
19/54
#erti$ul paro0istic po(i&ionalbenign
Diagnostic dieren&ial nistagmusul po(i&ional central
verti$ul paro0isitic benign periericposttraumatic
le(iuni inratentoriale care ar putea mimaverti$ul paro0istic benign
diagnosticul po(itiv e sugerat deistoricul tipic de atacuri vertiginoaseprecipitate de mi%carea capului
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
20/54
Diagnostic dieren&ialVertij paroxistic
periferic benign
Vertij paroxistic central
Latena *H sec )r) laten&)
Vertij tipic tipic
Durata
atacului
H*G! sec 1pro0 ! sec
Direcianistagmusului
Torsional * vertical sauori(ontal unc&ie depo(i&ia capului
nein7uen&at de po(i&iacapului
Greuri ivrsturi
rare recvente
Evoluianatural
recuperare spontan)recvent
variabil, unc&ie de etiologie
Semneasociate
nu diverse semne cerebeloasesau de aectare a TC
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
21/54
5evrita vestibular)
Istoricul bolii
debut acut sau subacut verti$ intens rotator tulbur)ri ale ortosta&iunii cu tendin&) la
c)dere gre&uri, v)rs)turi simptomatologia se accentuea() la orice
mi%care a capului nu se pot identi@ca actori declan%atori
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
22/54
5evrita vestibular)
Semne clinice %i evolu&ie nistagmus persistent,
ori(ontal:rotator tendin&) la c)dere de partea le(at) proba caloric) indic) un de@cit al
canalului ori(ontal 9omberg' tendin&) la deviere spre
partea le(at)
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
23/54
5evrita vestibular)
Semne clinice %i evolu&ie inciden&a ma0im) /ntre 3!*! ani simptomatologia involuea() /n mod spontan /n 3*H
s)pt recuperarea e complet) /n G!F dintre ca(uri ulterior poate apare verti$ paro0istic perieric benign
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
24/54
5evrita vestibular) Diagnostic dieren&ial
boala Meniere -J 4ipoacu(ie migrena ba(ilar) -atacurile durea() ma0. (i
le(iuni ale nervului vestibular date de alte cau(e erpes oster otic -J pare() acial), tulb. de au( otite medii cu labirintite -durere local) sindrom Cogan -boal) autoimun) cu simptomatologie
auditiv) %i vestibular) sclero() multipl) -alte semne neurologice tumori, inarcte lacunare /n TC sau cerebel inarct labirintic
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
25/54
5evrita vestibular)
Tratament antivertiginoase /n primele *3 (ile pentu a
ameliora simptomatologia -dimen4idrinat !!mg corticoterapie 2 metilprednisolon mg:>gc:(i 3
s)pt. apoi se scade cu !mg la @ecare 3 (ile
e0erci&ii @(ice pentru a stimula compensareavestibular) central) vitamine din grupul B -Milgamma medicamentele menite s) /mbun)t)&easc)
circula&ia local) %i antiviralele sunt ine@ciente
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
26/54
Boala Meniere
Tablou clinic verti$ rotator
4ipoacu(ie unilateral) tinitus nistagmus gre&uri, v)rs)turi
tendin&) la c)dere pe o anumit) parte sen(a&ie de plenitudine /n urec4e,
simptomatologia apare /n atacuri recurente,
cu durat) de cAteva ore
/n evolu&ie apare o 4ipoacu(ie persistent)
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
27/54
Boala Meniere
inciden&a bolii este mai crescut) /ntre a G %i a decad) de via&)
la /nceput atacurile sunt neregulate, la nivelulunei urec4i, cresc /n recven&) pe parcursulmai multor ani apoi se r)resc
/n timp se instalea() a 4ipounc&ie vestibular)de partea aectat)
/n evolu&ie pot s) @e aectate ambele labirinte cursul bolii este benign, /n H*! ani de la debut
se constat) o remisiune de N!F
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
28/54
Boala Meniere Criterii de diagnostic
oala !eniere
sigur
con"rmarea #istopatologic a
#idropsului endolim$aticsimptomele de la %boala !enierede"nit&
oala !enierede"nit
dou sau mai multe atacuri devertij "ecare cu durat mai mare
de '( mindocumentarea audiometric apierderii au)uluitinitus sau sen)aie deplenitudine *n urec#ea a$ectate+cluderea altor cau)e
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
29/54
Boala Meniere Criterii de diagnostic
oala !eniereprobabil
cel puin un episod de vertijdocumentarea audiometric a
pierderii de au) tinitus sau sen)aie deplenitudine *n urec#ea a$ectate+cluderea altor cau)e
oala !eniereposibil
vertij episodic $rdocumentarea pierderii de au)#ipoacu)ie neurosen)orial $repisoade de"nite de vertije+cluderea altor cau)e
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
30/54
Boala Meniere
Diagnostic dieren&ial neuronita vestibular) -atacul
vertiginos durea() mai multe (ile alte sindroame vertiginoase centrale
sau perierice
migrena ba(ilar) -nu apare4ipoacu(ie, pareste(ii ale e&ei,cealee, r)spunde la betablocante
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
31/54
Boala Meniere
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
32/54
Boala Meniere Tratamentul atacului
antivertiginoase' dimen4idrinat,ben(odia(epine -pentru ameliorarea
simptomatologiei depletive' manitol !F 3K!!ml:(i *3 (ile
Tratament pro@lactic-pentru reducerea4idropsului Beta4istidina !mg 30cp:(i timp de * luni triamteren, 4idroclortia(ide -adi&ional, dac)
simptomatologia persist)
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
33/54
orme centrale de verti$
Sindroame vestibulare
centraleMigrena ba(ilar)
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
34/54
Sindroame vestibularecentrale
atacuri de verti$ tran(itor sau postural cudurat) de sec:min:ore
cau(ate de 1IT /n teritoriul vertebro*ba(ilar,migren) ba(ilar), sclero(a multipl), epilepsievestibular)
atacuri persistente de verti$ pot @ declan%ate %ide inarcte sau 4emoragii /n TC, malorma&iaC4iari.
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
35/54
Sindroamele vestibulare
centrale Sindromul vestibular central -disarmonic
-le(iuni /n TC
verti$ de intensitate mic), uneori continuu nistagmus recvent /n ambele direc&ii deviere tonic) a trunc4iului cu laten&),
nesistemati(at)
alte simptome de le(iune a TC
Cau(e' sclero(a multipl), aec&iuni vascularesau tumorale a TC, into0ica&ii.
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
36/54
Clasi@carea sindroamelor vestibularecentrale unc&ie de cele trei planuri ale
re7e0ului vestibulo*ocular -9#P,lanul deaciune al-V.
Simptomele clinice
6lanulori(ontal
simptomatologie asem)n)toare uneipseudonevrite vestibulare
nistagmus ori(ontal spontan
instabilitate postural), tendin&) la c)dere pe
o parte6lanul sagital nistagmus vertical
perceperea deviat) a ori(ontalei /n sus sau$os
instabilitate postural) cu tendin&a la c)dere
/n a&) sau /n spate
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
37/54
Sindroame vestibulare centrale/n plan ori(ontal
i(iopatologie rare+ cau(ate de le(iuni ale nervului vestibular /n
aria de intrare /n TC, le(iuni ale nucleilor
vestibulari mediali %i superiori, ale orma&iuniireticulare paramediane pontine+
le(iunile pot @ date de inarcte /n TC, SM, tumori
Semne clinice-mimea() o le(iune
vestibular) nistagmus ori(ontal devierea ori(ontal) a privirii tendin&) la c)dere de partea aectat)
v
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
38/54
vcentrale
/n plan ori(ontal
Tratament tratament speci@c pentru aec&iunile care au
cau(at le(iunile e0erci&ii de men&inere a ec4ilibrului pentru a
stimula compensarea central) evolu&ia este unc&ie de aec&iunea
cau(atoare' in isc4emiile TC evolu&ia esteavorabil) cu ameliorarea simptomelor /n(ile:s)pt)mAni pe cAnd /n tumori evolu&iaeste neavorabil)
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
39/54
Sindroame vestibulare
/n plan sagital i(iopatologie
le(iuni paramediane ale bulbului %i pun&ii le(iuni me(encealice care prind %i pedunculii
cerebelo%i le(iuni cerebeloase bilaterale la nivelul 7occulus
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
40/54
Semne clinice nistagmus vertical
instabilitate postural) cu tendin&) la c)dere /nspate
Tratament tratamentul bolii de ba()
simptomatic' gabapentin -30!!mg:(i,clona(epam -30!,Hmg:(i, bacloen -30H*Hmg:(i
evolu&ia depinde de boala cau(atoare
Sindroame vestibulare
/n plan sagital
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
41/54
Sindroame vestibulare/n plan vertical
i(iopatologie le(iuni /n partea superioar) a me(encealului le(iuni ale asciculului longitudinal medial le(iuni ale nucleului intersti&ial Ca$al
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
42/54
Sindroame vestibulare /nplan vertical
Tratament cel al bolii cau(atoare e0erci&ii @(ice pentru stimularea
compens)rii centrale evolu&ia depinde de boala cau(atoare
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
43/54
Migrena ba(ilar)
Tablou clinic atacuri de verti$, ata0ie, tulbur)ri vi(uale,
cealee occipital) simptomatologia e accentuat) de mi%care pot apare %i tulbur)ri ale dispo(i&iei %i
simptome auditive otoobie, 4iperacu(ie durata unui atac' sec*ore a&) de celelalte orme de migren) la ace%ti
pacien&i se pot /ntAlnii anomalii ale mi%c)riloroculare %i /n intervalul dintre atacuri
pacien&ii cu migren) ba(ilar) pre(int) adesear)u de mi%care
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
44/54
Migrena ba(ilar)
i(iopatologie se b)nuie%te o canalopatie la nivelul nucleilor din TC -o
simptomatologie similar) apare /n unele muta&ii geneticeale canalelor de calciu
de@cit al secre&iei noradrenergice /n locus caeruleus de@cit al secre&iei de serotonin) /n nucleul dorsal al
raeului Diagnostic dieren&ial
1IT boala Meniere ata0ia episodic) tip -apar tulbur)ri ale motricit)&ii
oculare c4iar %i /ntre atacuri+ simptomatologia seameliorea() la administrarea de aceta(olamid)
trombo(e arteriale, 4emoragii /n teritoriul vertebroba(ilar
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
45/54
Migrena ba(ilar)
Tratament /n atac
antiemetice -metoclopramid J 1I5S ergotamin)
pro@lactic metoprolol !!mg:(i luni sau acid valproic !!*!!mg:(i lamotrigine H!*!! mg:(i
opioidele, antivertiginoasele sau alteanticonvulsivante nu sunt e@ciente
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
46/54
#erti$ul posttraumatic
#erti$ul paro0istic benign po(i&ionalposttraumatic
#erti$ul central posttraumatic.#erti$ul cervical posttraumatic
#erti$ul psi4ogen posttraumatic
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
47/54
Sindromul vertiginosperieric posttraumatic.
#erti$ul po(i&ional paro0istic benign
atacuri scurte de verti$ rotator cu aspectcrescendo*descrescendo
tabloul este similar cu cel din verti$ul periericparo0istic benign+ se deosebe%te prin aptul
c) mai recvent sunt aectate ambele urec4i e necesar ca manevrele de eliberare s) se
ac) de mai multe ori
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
48/54
Sindromul vertiginosperieric posttraumatic.
Le(area traumatic) a labirintului traumatismele pot cau(a o 4emoragie a
labirintului sau racturi ale stAncii temporalului simptomatologia e asem)n)toare cu cea din
nevrita vestibular)' verti$ rotator violent cedurea() mai multe (ile, nistagmus rotator,instabilitate postural), gre&uri v)rs)turi
pot apare %i simptome auditive E+amene paraclinice:
90 craniu, CT pot eviden&ia linii de ractura la nivelulstAncii temporalului
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
49/54
Sindromul vertiginosperieric posttraumatic.
/ratament' antivertiginoase /n primele (ile
-dimen4idrinat, beta4istina, repaus lapat
antivertiginoasele trebuie oprite dup)primele (ile pentru a nu /ntAr(iacompensarea central)
e0erci&ii @(ice pentru stimulareacompens)rii centrale
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
50/54
Sindromul vertiginosperieric posttraumatic.
istul) perilimatic) cau(at) de cre%terea presiunii /n urec4ea medie
sau lu0a&ia sc)ri&ei /n timpul traumatismului /ablou clinic:
atacuri de verti$ rotator, nistagmus, grea&), tinitus,pierdere variabil) a au(ului, sen(a&ie de presiune /nurec4e
simptomatologia e accentuat) de sunete
/ratament: reapus la pat, antivertiginoase daca simptomatologia persist) se intervine c4irurgical
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
51/54
#erti$ul centralposttraumatic.
apare datorit) contu(iilor sau 4emoragiilorcare apar la nivelul TC /n cursul unor TCC
/n unc&ie de locali(area contu(iei sau4emoragiei apar sindroame clinice similarecu cele descrise la Forme centrale deForme centrale de
vertijvertij
i$ l i l
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
52/54
#erti$ul cervicalposttraumatic
aceast) entitate e /nc) controversat) le(iunile r)d)cinilor cervicale care
asigur) mobilitatea gAtului %i capului potduce la tulbur)ri ale orient)rii capului %icorpului /n spa&iu, consecutiv ap)rAndun sindrom vertiginos caracteri(at prin' nistagmus di@cult)&i de men&inere a posturii verti$ rotator
# ti$ l i4
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
53/54
#erti$ul psi4ogenposttraumatic
este un verti$ care persist) mult timpdup) un TCC cu toate c) nu e0ist) alte
semne de suerin&) otoneurologic) sautulbur)ri ale oculomotricit)&ii este o tulburare de somati(are %i de
obicei apare secundar unor verti$uri
cronice organice ca %i recven&) este a doua cau() de
verti$
-
7/23/2019 Vertijul Dr Cosmin Mutu
54/54
top related