traumatologie oro-maxilo-faciala.pdf

Risc de afectare a cai aeriene superioare Asocierea cu leziuni intracraniene si ale coloanei

cervicale Leziunile oculare, nazale, otice sau orale necesita o

ingrijire specifica Risc de hemoragie datorita vascularizatiei bogate a

teritoriului Leziuni specifice ale nervilor cranieni (V, VII) Particularitati privind estetica si functionalitatea

faciala Leziunile canalelor de excretie ale glandelor salivare

sau lacrimale pot induce complicatii si dificultati de tratament

Evaluarea corecta si completa a pacientului politraumatizat – 25-33% din decesele cauzate de traumatisme pot fi prevenite (Cales , Trunkey 1985)

Decesele – distributie trimodala – 3 nivele maxime I – primele secunde/minute de la traumatism , prin:

laceratii ale creierului, trunchiului cerebral, maduvei cervicale, cordului, aortei sau altor vase mari

II – primele ore de la traumatism – prin leziuni ale SNC sau hemoragii

III – la zile/sapt de la trauma - prin sepsis, insuficiente multiple de organ, embolism pulmonar

Tratamentul se instituie in functie de:

severitatea leziunilor stabilitatea semnelor vitale

Severe - pun in pericol viata si interfera cu functiile vitale (cai aeriene copromise, respiratie inadecvata, hemoragie, soc)

- 5% din totalul leziunilor traumatice, si 50% din politraumatismele care se soldeaza cu decese urgente – aproximativ 10-15% din totalul leziunilor; nu

ameninta viata – leziuni abdominale, ale structurilor oro-faciale, toracelui, extremitatilor

- Necesita interventii chirurgicale - Semne vitale stabile leziuni care nu reprezinta urgente – 80% din totalul

leziunilor - Nu pun viata in pericol - Necesita management chirurgical sau medical si reevaluare in zilele urmatoare, prin investigatii de lab sau imagistice

Glasgow Coma Scale – 1974, GrahamTeasdale; Bryan Jannett

Cuantifica severitatea leziunilor cerebrale

3 variabile – raspuns motor (functionalitatea SNC), raspuns verbal (abilitatea SNC de a integra informatia), deschiderea ochilor (activitatea TC)

Scor 3-15 Litera T (tube) – pacient intubat

- Miscari voluntare la comenzi verbale – 6 - Localizeaza stimulul dureros – 5 - Retrage membrul la stimul dureros -4 - Postura anormala in flexie la stimul dureros – 3 - Postura in extensie la stimul dureros -2 - Absent – 1

- Orientat – 5 - Confuz – 4 - Cuvinte inadecvate – 3 - Cuvinte neinteligibile – 2 - Absent – 1

- Spontana – 4 - La stimul verbal – 3 - La durere – 2 - Absenta -1

15 – normal 13-14 leziuni usoare 9-12 leziuni moderate 3-8 leziuni severe

Scorul de trauma – Champion et al 5 variabile: GCS, FR, expansiunea toracelui in

inspir, TA sistolica, umplerea capilara Modificat in 1989 – Revised Trauma Score Inlaturarea a 2 parametri – datorita

dificultatilor de evaluare in afara spitalului

GCS TAs FR valoare

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

Scor < 8 – 33% probabilitate de deces

Pt pacienti cu traumatisme multiple Respirator, SNC, cardio-vascular, abdominal,

membre, tegument 1 leziune minora

2 moderata

3 severa, fara a ameninta viata

4 care ameninta viata, supravietuire este probabila

5 supravietuirea nu este probabila

6 leziuni fatale CV, cerebrale sau arsuri grave Scor maxim 6²+6²+6²=108

Rata de mortalitate creste cu severitatea leziunilor si varsta pacientilor – Peterson, 2004

Coliziune care implica decelerari bruste sau

disipare de energie mare Cadere de la >6m TRAUMATISM in mediu cu risc– cladire in flacari,

apa inghetata Accident rutier in urma caruia descarcerarea s-a

facut in peste 20 min, cu afectarea severa a locului pasagerului, pasager aruncat din automobil in timpul accidentului, rasturnare a autovehiculului sau alti pasageri din autovehicul decedati

Traumatisme penetrante ale extremitatii

cefalice, gatului, trunchiului, perineului, coapsei Arsuri majore Amputatii 2 sau mai multe fracturi ale oaselor lungi Paralizie

Varsta<5 ani sau >55 ani Afectiuni respiratorii sau cardiace concomitente

James Styner, 1978

- Evaluare primara rapida - Resuscitarea functiilor vitale - Evaluare secundara detaliata - Initierea tratamentului definitiv pt fiecare leziune

ABC (Safar, 1957) – evaluarea primara rapida a leziunilor concomitent cu interventii de salvare a vietii

Airway – identificarea si indepartarea factorilor obstructivi ai oro-faringelui si mentinerea permeabilitatii cailor aeriene

Breathing – asigurarea ventilatiei Circulation – controlul hemoragiilor

Degree of conciousness – evaluare neurologica Exposure of the patient – dezbracarea completa

Identificarea si indepartarea cu indexul sau prin aspiratie , a factorilor obstructivi la nivelul orofaringelui

Corpi straini

Fragmente osoase, dentare, fragmente de proteze

Sange, mucus, vomismente

Lambouri posttraumatice obstructive la nivelul oro-faringelui

Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare

Extensia capului si propulsia mandibulei – atentie pacientii cu leziuni ale coloanei vertebrale cervicale!

Pozitia de siguranta – decubit lateral, cu gura deschisa

Pipa Guedell/sonda flexibila nazo-faringiana

Arthur Ernest Guedel (1883–1956)

Intubatie oro-/nazo-traheala – medic ATI, medicina de urgenta

Punctie traheala/cricotirotomie/traheotomie cand nu s-a realizat permeabilizarea cailor

aeriene superioare, cu iminenta decesului in cateva minute

Hemoragie nazo-faringiana ce nu poate fi controlata si inunda caile aeriene

Dispnee de cauza periferica/centrala

1. Punctia traheala – punctia membranei cricotiroidiene Max 45 min

2. Cricotirotomia – introducerea unei canule endo-traheale la nivelul membranei crico-tiroidiene

3. Traheotomia – introducerea unei canule endotraheale

Asigurarea ventilatiei la pacientii care nu si-au reluat spontan respiratia dupa permeabilizarea cailor aeriene

Metoda de respiratie asistata se va alege in

functie de

situatia clinica

metoda de permeabilizare a cailor aeriene folosita in pasul precedent

Respiratie gura la gura/gura la nas

Ventilatie cu balon Ruben (pe masca Ambou, pipa Guedel, sonda nazo-faringiana, canula endo-traheala)

Ventilatie asistata – la pacienti la care s-a practicat IOT, cricotirotomie, traheotomie

Asigurarea functiei circulatorii

Aprecierea rapida (5-10s) a prezentei pulsului

Radiala-TA>80mmHg

Femurala - TA>70mmHg

Carotida - TA> 60mmHg

In absenta pulsului – MCE FC, TA – indicatori ai

eficientei manevrelor de resuscitare

Controlul hemoragiilor Volumul sangvin – 7% din G ideala la adult

(70Kg- aprox 5l); copii – 8-9% din G (Peterson, 2004)

Hemoragiile externe – compresiune Plagi ale scalpului, fracturi oase proprii ale

nasului, masiv facial, plagi penetrante ale gatului

Surse de hemoragie interna: cavitatea toracica, abdomen, spatiul retroperitoneal, extremitatile

Examen clinic complet, Rx, CT Nu se deceleaza sursa de hemoragie externa

sau intratoracica si persista hipovolemia -> hemoragie intraabdominala sau din focarele de fractura

Fracturi pelvis – 1000-2000ml Fracturi femur – 500-1000ml Fracturi tibie, humerus – 250-500ml Fracturi oase mici 125-250 ml

Hemoragie => soc hipovolemic

Stabilirea nivelului de constienta Dimensiunea pupilelor/Reactia pupilara Pierderea starii de constienta si reactie

pupilara la lumina modificata -> CT in urgenta + manitol

Reactivitatea pupilara la lumina – evaluare rapida a functiei cerebrale

Reactivitate modificata – Modificari ale presiunii intracraniene (valori

normale medii 2-12mmHg, cu maxime intre 15-20mmHg)

leziuni cerebrale

Leziuni ale n.optic,

alterari ale ventilatiei

Scaderea nivelului de oxigenare a creierului

Leziuni ale coloanei cervicale

Extremitati flasce areactive Respiratie diafragmatica Abilitatea de flecta antebratele,

imposibilitatea extensiei acestora Reactie la stimul dureros localizat deasupra

claviculei, dar nu si dedesubtul ei Hipotensiune nejustificata de o hemoragie –

“soc spinal”

Fractura de baza de craniu

Echimoze periorbitare bilaterale – “in ochelari”, “in binoclu”

Echimoze reroauriculare bilaterale Chemozis bilateral Epistaxis, rinolicvoree Otoragie, otolicvoree Deficite motorii in teritoriul unor n.cranieni

Hemoragie intracraniana/edem cerebral posttraumatic

Pierderea starii de constienta-interval lucid- deteriorare brusca si rapida

Greturi, varsaturi Pupile inegale Deviatia conjugata a GO in jos sau de partea

afectata Obnubilare, stupoare, coma

Toate regiunile corpului vizualizate, palpate si examinate

Vascularizatia bogata a teritoriului

->rezistenta buna la infectii

-> vindecare rapida

Accidente rutiere Agresiuni umane si animale Caderi Accidente de sport Automuscare

20-40 ani B 80%

Solutie de continuitate superficiala

Forte de frecare, ce actioneaza tangential care indeparteaza straturile superficiale ale tegumentului (epiderm si partial dermul)

Dureroase – descoperirea terminatiilor nervoase din derm

Igienizare cu apa si sapun Irigare cu solutii saline Indepartarea corpilor straini pt evitarea

tatuajului traumatic Unguent antibiotic Reepitelizare- 7-10 zile Daca leziunea intereseaza dermul reticular -

cicatrice

Produsa de obiecte cu suprafata neascutita Tegumentul si mucoasa – intacte Este rezultatul presiunii exercitate de agentul

trumatizant pe tesuturile moi acoperitoare

Extravazarea sangelui in spatiile intercelulare, prin ruperea vaselor capilare Rol de “marca” cu valoare in identificarea corpului

vulnerant In interval de 10-12 zile isi modifica culoarea

(hemoglobina-> bilirubina->biliverdina->hemosiderina) Apar la locul actiunii agentului impactizant sau la distanta Echimoze mastoidiene, palpebrale -> patognomonice pt

fractura de baza de craniu Semn de probabilitate pt fracturile subiacente Echimoza in binoclu -> fractura de masiv facial, fractura

etaj ant al bazei craniului Echimoza in monoclu ->fracturi malar

Acumulare de sange extravazat prin ruperea unor vase mai profunde si de calibru mai mare Difuz/circumscris/pulsatil Clinic – deformare dureroasa, cu tegumentul acoperitor echimotic Fluctuenta/crepitatii Resorbtie insotita de stare febrila Hematoamele voluminoase – evacuare prin

incizie – “peltea de coacaze”

Contuzie musculara minima Reducerea sau suprimarea temporara a fortei

de contractie a muschiului traumatizat Reg. maseterina, temporala – compresiunea

muschilor intre ramul ascendent al mandibulei sau scuama temporalului si un corp contondent bont

Intreruperi ale continuitatii tesuturilor, cu sau fara pierderi de substanta, determinate de o cauza externa

Plagile neinfectate

Lipsa contaminarii externe (pamant, saliva de animal, rugina)

Plaga mai recenta de 6 ore

Plagile infectate

Plagi contaminate

Plagi mai vechi de 12 ore

Plagi profunde

Plagi asociate cu arsuri

Decontaminarea si debridarea plagilor

Explorarea plagii cu indepartarea corpilor straini,

Spalaturi abundente cu ser fiziologic sau solutii antiseptice

Excizia marginilor plagii cu aspect necrotic, cu conservarea maxima a tesuturilor viabile

Hemostaza

Sutura primara imediata – in primele 24 h de la traumatism

Marginile plagii trebuie corect repozitionate, afrontate si suturate usor eversat, fara tensiune

Sutura cu fire separate sau “in U”

Sutura intradermica – plagi taiate, cu margini nete, recente, necontaminate

Tegument – fire neresorbabile monofilamnet – polipropilena 5.0-6.0

Mucoasa - fire resorbabile multifilament (PGA) sau monofilament (polidioxanona)

Plagi profunde sau penetrante- sutura in mai multe planuri (3.0-4.0)

Clipsuri/capse – plagi ale scalpului, tegumentului gatului

Cianoacrilat – 1949; inflamatie marcata la nivelul

tesuturilor N-2butilcianoacrilat – 1970; toxicitate neglijabila;

aderenta crescuta; rezultate cosmetice bune

Proprietati antimicrobiene (Bruns, Worthington, 2000)

Metoda rapida Plagi superficiale Copii

Intre 24h si 3-4 zile de la traumatism

Excizia tesuturilor necrotice Avivarea marginilor plagii Sutura

Respectarea punctelor cheie

Linia cutaneo-mucoasa (vermillon-tegument)

Marginea ciliara

Pragul narinar

Conturul pavilionului auricular

Santurile cutanate

Structurile lezate vor fi pozitionate cat mai aproape de pozitia lor anatomica

Reconstructia defectelor post-traumatice se va face cu tesuturi care prezinta caracteristice (culoare, textura, grosime) cat mai apropiate de cele ale tesuturilor afectate

Peterson, 2004

Se va avea in vedere refacerea continuitatii structurilor afectate (neurorafia – in cazul sectionarii trunchiurilor nervoase; repozitionarea sau refacerea continuitatii canalelor de excretie ale glandelor salivare)

Firele de sutura vor fi mentinute 4-6 zile

Remodelarea cicatricii – 1 an – 80% din rezistenta si elasticitatea tegumentului normal

Mai frecvente la copii; in zona centrala a fetei Plagile muscate de om sunt mai virulente Caine, pisica, cal, urs Plagi infectate (polimicrobiene) Pisica – Pasteurella multocida Risc x2 – plagi mai profunde, punctiforme Irigare cu solutii saline Debridare Antibioterapie – amoxicilina/acid clavulanic Profilaxia antirabica

Baliga, Urolagin, Balihallimath 2012

Peterson, 2004

Neindentificate -> fistule salivare, chisturi de retentie

Cateterizarea canalului Stenon, injectare substanta de contrast, urmarirea extravazarii prin plaga

7 cm Epiteliu, strat muscular

neted, adventice Ramul bucal al n.facial,

a.transversa a fetei A- intraglandular/post de

m.maseter B-m.maseter C – anterior de

m.maseter

Carl Nicoladoni (1847-1902) Prima anastomoza canal

Stenon -1896

Anastomoza canalului Stenon pe cateter cu fir monofilament 8.0-9.0

Sectiune partiala – cateterul se inlatura Sectiune totala – cateterul se mentine 10-

14zile

Revizia chirurgicala a plagii, cu repozitionarea punctelor cheie

Detensionarea cicatricii retractile prin plastii in “V-Y” sau “Z”

Excizia zonelor care prezinta tatuaje traumatice ca urmare a retentiei de corpi straini

Aplicarea de unguente

Factori generali DZ/alte boli metabolice Deficite nutritionale Imunosupresia Varsta avansata Radio/chimioterapie in antecedente

Factori locali Plagi zdrobite Corpi straini restanti in plaga Folosirea excesiva a coagularii Sutura in tensiune Hematoame Suprainfectarea plagii

Accidente de circulatie Accidente de sport Caderi Agresiuni Iatrogena – manopere de intubatie oro-

traheala

Carii, obturatii voluminoase

Boala parodontala: suport osos diminuat, dintii sunt dislocati mai usor

Lucrari protetice

Implanturi dentare

Traumatisme anterioare

Anomalii de pozitie a dintilor:

Dentatia mixta : 5-12 ani

Amelogenesis Imperfecta : anomalii ale smaltului,

Cu scaderea rezistentei dintelui

Dentinogenesis Imperfecta : tulburare de dezvoltare a dentinei

Mai frecvente

Copii Frontalii – incisivi, canini Arcada superioara

OMS modificat de Andreasen

Leziuni dentare Leziuni ale tesuturilor dento-parodontale Leziuni ale procesului alveolar Leziuni ale mucoasei fixe si mobile

Leziune la nivelul smaltului, fara pierdere de

substanta

Cu interesarea smaltului

Cu interasarea smaltului si dentinei

Fragmentul coronar ramane sustinut de gingie

Pulpa poate fi sau nu expusa

Contuzia parodontala

Fara deplasare sau mobilitate anormala a dintelui

Sensibilitate la percutie

Expectativa Urmarirea periodica a vitalitatii dentare

Mobilitate dentara anormala Fara deplasare dentara Sensibilitate la percutia in ax si

transversala Sangerare in santul gingival

Mobilitate grad I – dieta semisolida;

slefuiri selective Mobilitate grad II – fixarea rigida de

dintii vecini Urmarirea periodica a vitalitatii

pulpare Probabilitate mare de necroza

pulpara

Deplasarea dintelui in

osul alveolar, cu fracturarea acestuia

Testul de percutie – sunet metalic

Absenta mobilitatii

Repozitionare imediata cu fixare la dintii vecini

sau Aplicare de forte ortodontice mici pt

repozitionare (3-4 sapt); la 2-3 sapt.de la repozitionare – trat.endodontic

Dinti temporari

Extractia – daca dintele intruzat impidica eruptia dintelui permanent

Sau Reerupere spontana – daca dintele intruzat

este deplasat vestibular si pare sa nu intereseze dintele permanent

Deplasarea partiala a dintelui in afara alveolei Mobilitate Test de vitalitate negativ de obicei

Dinti permanenti – repozitionare manuala in relatie ocluzala corecta si fixare rigida; evaluare periodica a vitalitatii pulpare

Dinti temporari – extractie

A 2-a leziune ca severitate Dintele deplasat lateral,

oral sau vestibular Absenta mobilitatii Test de vitalitate negativ Percutie-> sunet metalic,

anchilotic

Reducere si imobilizare 2-8sapt

Testarea vitalitatii dintelui

Deplasarea dintelui in totalitate in afara

alveolei