sarcina multipla curs 2007
Post on 03-Jun-2018
262 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
1/55
Sarcina multipl - prognosticul i urmrireasarcinii gemelare-
Ilinca Gussi
Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
2/55
Sarcina multipl- context aprox 1% din totalul sarcinilor
incidena este n cretere datorit vrsteitot mai naintate de procreere i n urmatehnicilor de reproducere asistat
apare prin fertilizarea mai multor ovocite(polizigotic) prin superfecundaie sausuperfetaie
sau prin diviziunea unui unic ovocit(monozigotic)
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
3/55
Sarcina multipl- context Se asociaz cu un risc crescut de:
Avort
Natere prematur Preeclampsie RCIU (restricie de cretere intrauterin) MFIU (moarte fetal in utero) a unui ft
Cezarian Hemoragie n postpartum Mortalitate i morbiditate fetal perinatal Sindrom transfuzor transfuzat
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
4/55
Prognosticul f(corionicitate)
U Bi ch Mono chAvort
(nainte de 24 SA) 1% 2% 10%
Mortalitate perinatal 2% 5%Prematuritate sever 1% 5% 10%
RCIU sub 5 P pe un ft 5% 20% 30%
MFIU a unui ft 5-10% 30%
Preeclampsia x 4
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
5/55
Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea
Postpartum
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
6/55
Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea
Postpartum
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
7/55
Zigotism i corionicitate Monozigoticversus poli-/dizigotic
1/3 2/3
poli-/di-corionic
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
8/55
Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3
orice poli-/di- corionic
n funcie demomentul diviziunii
Zigotism i corionicitate
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
9/55
...corionicitatea depinde de momentul diviziunii
Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005
Monozigotism i corionicita
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
10/55
T.W. Sadler, Langman Embriology , 7th ed, 1995
Monozigotism i corionicita
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
11/55
Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3
Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005
Incidena sarcinii gemelare
Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia
Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P
x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
12/55
Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3
Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005
Incidena sarcinii gemelare
Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia
Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P
x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
13/55
Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3
Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005
Incidena sarcinii gemelare
Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia
Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P
x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
14/55
Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3
Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005
Incidena sarcinii gemelare
Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia
Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P
x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
15/55
Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3
Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005
Incidena sarcinii gemelare
Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia
Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P
x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
16/55
Monozigoticversus poli-/dizigotic 1/3 2/3
Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005
Incidena sarcinii gemelare
Nu f (ras) X5 Africa, /2 Asia
Nu f (vrsta mamei) 2% la 35 aniNu f (paritate) 2% >4P
x 2-3 FIV ART 20% induc iaovulaiei
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
17/55
Monocorionicversus bicorionic 4/1000 7-10/1000
Nicolaides et al, 11-13 wks scan, FMF 2005
Incidena sarcinii gemelare
1/250 1/80-100
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
18/55
Zigotism i corionicitate - diagnostic-
diagnosticul de zigotism este genetic(prenatal presupune metode invazive)
diagnosticul de corionicitate este ecografic i poate fi precoce, este cel care estecorelat cu prognosticul
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
19/55
Diagnosticul ecografic al
corionicitii Se face ecografic prin detectarea:
Sexului feilor: dac este diferit sunt dizigotici implicit dicorionici Nr placentelor: dac sunt dou distincte (rar)sarcina este dicorionic
Grosimea membranei interamniotice: mai gro
dac sunt dicorionici Detectabil la 6-9 SA Semnul lambda la inseria membranei
pn la 12 SA
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
20/55
Diagnosticul ecografic al
corionicitii Se face ecografic prin detectarea:
Sexului feilor: dac este diferit sunt dizigotici implicit dicorionici Nr placentelor: dac sunt dou distincte (rar)sarcina este dicorionic
Grosimea membranei interamniotice: mai gro
dac sunt dicorionici Detectabil la 6-9 SA Semnul lambda la inseria membranei
pn la 12 SA
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
21/55
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
22/55
Diagnosticul ecografic al
corionicitii Se face ecografic prin detectarea:
Sexului feilor: dac este diferit sunt dizigotici implicit dicorionici Nr placentelor: dac sunt dou distincte (rar)sarcina este dicorionic
Grosimea membranei interamniotice: mai groas
dac sunt dicorionici Detectabil la 6-9 SA Semnul lambda la inseria membranei
pn la 12 SA
Monteagudo et al, 11-13 wks scan, 1994
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
23/55
Diagnosticul de corionicitate
este de prim trimestru
Dicorionic, semn lambda Monocorionic, semn T
Sepulveda et al, FMF 1996-97Monteagudo et al, FMF 2000
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
24/55
Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea
Postpartum
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
25/55
Prognostic i supraveghere
-de reinut!- corionicitatea >zigotismul rata complica iilor estemai mare n sarcinile
monocorionice exist complicaiispecifice (e.g. STT) screeningul defectelor structurale i
cromozomiale prezint particulariti O monitorizare ecografic strns amelioreaz
net prognosticul:
La 4 SA pentru bicoriale, la 2 SA pentru monocoriale
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
26/55
Supravegherea sarcinii multiple Monocorionicversus dicorionic
eco la 15 zile lunar
Screeningul aneuploidiilor (e.g. Sdr Down) dificil Markerii serici nu sunt universal acceptai ca pre Principala coal de diagnostic prenatal (Londra
recomand folosirea Triplu Testului n gemelar
Clinic frecvent dup depirea pragului viab
TV repetate nu sunt necesare, se monitorizecu eco col
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
27/55
Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor
Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft
Complicaie specific:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
28/55
Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor
Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft
Complicaie specific:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
29/55
Lungimea funcional a coluluimsurat transvaginal
< 26 mm = ameninare NP Iams et al, NEJM 1996
Se face la fiecare examen ecografical sarcinii multiple dup 16 sptmn
col normal am de NPwww.fetalmedicine.com
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
30/55
Iams, J. D. et al. N Engl J Med 1996;334:567-573
Distribution of Subjects among Percentiles for Cervical Length Measured by TransvaginalUltrasonography at 24 Weeks of Gestation (Solid Line) and Relative Risk of Spontaneous Preterm
Delivery before 35 Weeks of Gestation According to Percentiles for Cervical Length (Bars)
26 mm
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
31/55
Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor
Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft
Complicaie specific:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
32/55
Prin evaluarea:
Dgn corionicitate la max. 12 SA La fiecare 2-4 SA reevaluarea: biometrieifetale, spectrului doppler pe AO i ACM,cantitii LAi vizualizrii V.U.
Reevaluarea ecografic a colului(dup 16 SA) Ecografii morfologice la 12 SA, 22 SA, 32 SA
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
33/55
Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor
Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft
Complicaie specific:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
34/55
Sarcina monocorial monoamni - particulariti-
- inciden mic imortalitate mare (20%)- complicaie specific = MFIU prin patologie
mecanic de cordon - conduit n discuie - se recomand o monitorizare intensiv cu
spitalizare= 2-3 NST 60 min/zi dup 28 SA
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
35/55
Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-
- I GI P, 29 ani, ATCD fam. gemelaritate- dgn mono-mono nainte de 12 SA
- reevaluare ecografic la 2-3 sptmni: fr discordane - TN1,2 + MS T2 + eco morfologic de trim
fr anomalii decelate - fr complicaii materne (trombocitopenierelativ)
- Internare la 38 SA
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
36/55
Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-
2788g2465g
GN 2650g=2650g
Extracie la 38 SA + 3 zile dup
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
37/55
Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
38/55
Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-
l
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
39/55
Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-
l
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
40/55
Sarcina monocorial monoamni - prezentare de caz-
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
41/55
Supravegherea i dgn precoceal complicaiilor
Se complic mai frecvent cu: Avort (nainte de 24 SA) 10% vs 2% Mortalitate perinatal 5% vs 2% Natere prematur 10% vs 5% RCIU sub 5 P pe unul din fei 30% vs 20% MFIU a unui ft
Complicaie specific n monocorionice:sindromul transfuzor transfuzat , apare n30% din cazuri i n este sever
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
42/55
STT- criterii hemodinamice
Monocorionic Acelai sex
Coloana vertical maxim de LA este>8cmi 8 cm< 2 cmCriteriile neonatale nu se aplic !
= discordana de greutatesau Hb nu sunt un criteriu
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
43/55
Sarcina monocorionic- complicat cu
sindrom transfuzor transfuzat Sindromul transfuzor transfuzat, apare n30% din cazuri i n este sever
Fisk, Galea NEJM 8iulie 2004
Transfer dezechilibratde snge ntre doi gemenimonocorionici prin shunturitransplacentare
Quintero et al, UltrasoundObstet Gynecol 2004
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
44/55
STT- stadii de evoluie
VU donorvizibil
VU donorne vizibil
Doppleresever
modificate Hidrops MFIU
I II III IV V
Quintero et al, J perinatology 1999Quintero et al, Ultrasound Obstet 2002
Evoluia complicaiilor este imprevizibil.!!!! Suferina fetal i anemia fetal !!!
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
45/55
Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea Postpartum
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
46/55
Complicaiile sarcinii multi Ameninarea denatere prematur
Cerclajul nu este indicat a priori Trat preferat- blocani de canale de calciu
RCIU se urmrete ca n cazul sarcinilor un MFIU nu se complic cu CID Preeclamsia apare mai frecvent, dar nu este
influenat de corionicitate Cand un ft este afectat foarte sever existposibilitatea feticidului selectiv STT se poate ameliora prin amnioreducii
repetate sau fotocoagulare laser aanastomozelor
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
47/55
STT- cum se amelioreaz
prognosticul? Istoric natural = 95% mortalitate perinata
Fotocoagulare LASER a shunturilor placentare= 80% supravieuirea unuia din cei doi fei
Senat et al NEJM 2004
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
48/55
STT- alternative terapeutice
Amnioreducii repetate Supravieuire 50-60%
Morbiditate neurologic 15-25% mpiedic realizarea ulterioar a fotocoagulrlaser
Rezultate n funcie de stadiul evolutiv
Fetoreducie prin coagulare de cordon Septostomia
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
49/55
STT- alternative terapeutice
Amnioreducii repetate(max 3000 ml o dat) Supravieuire 50-60%
Morbiditate neurologic 15-25% mpiedic realizarea ulterioar a fotocoagulrlaser
Rezultate n funcie de stadiul evolutiv
Fetoreducie prin coagulare de cordon Septostomia
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
50/55
Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea Postpartum
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
51/55
Sarcina multipl- naterea Nu este indicaie a priori de cezarian Se recomand declanarea la 39 sptmn
i chiar mai devreme pentru monocorionic Necesit o echip complet Primul geamn se asist ca n sarcina unic Al doilea geamn se extrage n urmtoare
5 minute Pelvian = mare extracie (ideal cu rupereamembranelor ct mai trziu)
Transvers = versiune cu mare extracie Cranian nalt care nu se angajeaz = versiune cu
mare extracie
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
52/55
Sarcina multipl- atitudine Diagnostic Supravegherea sarcinii Tratamentul complicaiilor Naterea Postpartum
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
53/55
Sarcina multipl- post partum Risc major de hemoragie n post
partum imediat
Revizie uterin sistematic Alptarea dei este dificil, estefoarte recomandat
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
54/55
Sarcina tripl i de rang nal Supraveghere strns i indicaii de
spitalizare largi Se poate discuta cu cuplul o posibil redu
embrionar Indice de cezariene 70% Risc MAJOR de hemoragie n postpartum
imediat Alptarea este mult mai dificil Sprijinul psihologic i material postnatal
trebuie prganizat n avans
C l ii
-
8/12/2019 Sarcina Multipla Curs 2007
55/55
Concluzii
diagnosticul precoce al corionicitii secoreleaz cel mai bine cu prognosticul
monitorizarea ecografic strns reducecomplicaiile: 4 SA- bich, 2 SA- monoch screeningul defectelor cromozomiale estede preferat s fie ecografic, iar nu cumarkeri serici (ca triplul test)
extracia se discut n funcie decorionicitate i complicaii
top related