operații obstetricale

OPERAȚII OBSTETRICALE

Veaceslav Moșin Jr., grupa 1408

Ce reprezintă operația obstetricală?Tehnică operatorie care permite trecerea capului fătului prin

căile de naștere, atunci când forțele de naștere sunt insuficiente sau când se crează un risc pentru mamă sau/și

făt.

Ce include?

• Forcepsuri

• Vacuum extractor (ventuze)

• Embriotomii

• Operație Cezariană

• Versiune

Forceps!

Forceps!

Forceps!

Ce reprezintă?

Forceps! Ce reprezintă?

Instrument chirurgical, în formă de pensă, destinat extracției capului fetal. Utilizat pentru a grăbi nașterea sau pentru a

corecta disproporțiile cefalo-pelvice.

Forceps! Ce reprezintă?

Forceps!

Ce tipuri de forcepsuri există?

Forceps! Ce tipuri există?

• Chamberlen• Simpson + modificarea lui Nicolay Fenomenov

• Lazarevici - Guminovski• Naegele• Elliot• Kielland• Wrigley• Tarnier• Levret

Forceps! Chamberlen

Forceps! Simpson

Forceps! Lazarevici

Forceps! Naegele

Forceps! Elliot

Forceps! Kielland

Forceps! Wrigley

Forceps! Tarnier

Forceps! Levret

Forceps!

Când se indică forcepsul?

Forceps! Când se indică?

Necesitate iminentă de finisare urgentă a travaliului, în caz de risc de viață pentru mamă, făt.

Forceps! Când se indică?

• Oprirea mișcărilor progresive ale fătului, prin căile moi de naștere, în perioada de expulzie

- insuficiența forțelor de expulzie- îngustarea ieșirii din bazinul mic

- rigiditate sporită a țesuturilor moi la primipare cu vârstă înaintată

- deviații de angajare.

Forceps! Când se indică?

• Eclampsie (pierderea cunoștinței, comă)

• Hemoragii (dezlipirea prematură a placentei normal inserate, rupere nodulilor varicoși din regiunea vulvei și

vaginului)

• Patologii extragenitale materne (vicii cardiace decompensate, hipertermie, dispnee, gușă endemică,

infecții).

Forceps! Când se indică?

• Complicațiile fătului

- hipoxie acută- inserție vilamentoasă a cordonului- procidența cordonului ombilical.

Forceps!

Care sunt contraindicațiile?

Forceps! Când se contraindică?

• Capul angajat la intrarea în bazinul mic

• Capul cu segmentul mic la intrarea în bazinul mic

• Capul cu segmentul mare la intrarea în bazinul mic

• Hidrocefalie

• Cap destul de mic (prematur, hipotrof)

Forceps!

Cum se utilizează?

Forceps! Cum se utilizează?

• Scopul:

Localizarea și stabilirea etapelor trecute de către capul fetal prin bazin.

Forceps! Cum se utilizează?

• Regulă:

Cu cât mai sus în căile de naștere este situat capul fetal, cu atât mai dificilă și periculoasă va fi operația.

Forceps! Cum se utilizează?

• Preferabil de utilizat:

Capul fetal este situat cu sutura sagitală în diametrul antero-posterior al ieșirii din bazinul mic.

Forceps! Cum se utilizează?

• Condiții de aplicare:

- Dimensiunile bazinului satisfăcătoare trecerii capului fetal (conjugata vera nu mai mică de 8 cm)

- Căile moi pregătite pentru operație (col uterin șters și deschis complet)

- Determinarea poziționării capului fetal (la intrarea în cavitate sau la ieșirea din bazinul mic).

Forceps!

Care este tehnica aplicării?

Forceps! Care este tehnica aplicării?

• Condiții pre-operatorii:

- parturienta culcată pe spate pe fotoliu obstetrical cu picioarele aduse strâns spre abdomen

- prelucrare cu dezinfectante a regiunii operatorii- analgezie corespunzătoare (generală sau pudendală)- perineo-/epizio-tomie cu scop de evitare a rupturii de

perineu, și pentru a ușura expulzia fătului.

Forceps! Care este tehnica aplicării?

• Operator, este respectat principiul 3 reguli triple (Malinovski).

Forceps! Care este tehnica aplicării?

• Prima regulă triplă:

- introducerea ramurilor forcepsului în căile de naștere

- inițial se introduce ramul stâng, cu mâna stângă, în partea stângă a fantei genitale

- ulterior ramul drept, lingura, se introduce similar.

Forceps! Care este tehnica aplicării?

• A doua regulă triplă:

- la extracția capului, axul forcepsului să coincidă cu axa conducătoare (longitudinal) a bazinului, iar vârful ramurilor

să se întrepte în direcția punctului de reper

- forcepsul se aplică strict biparietal, în diametrul opus suturii sagitale.

Forceps! Care este tehnica aplicării?

• A treia regulă triplă:

Efectuarea tracțiunii, la care deosebim 3 poziții corecte.

Forceps! Care este tehnica aplicării?

Dacă capul se află la intrarea în bazinul mic, tracția se face de sus în jos

(la picioarele personalului medical așezat)

Dacă capul se află în cavitatea bazinului mic, tracția se face în direcția genunchilor personalului medical așezat (spre sine)

Dacă capul se află la ieșirea din bazinul mic, tracția se face de jos în sus

(spre fața personalului medical ridicat).

Forceps! Care este tehnica aplicării?

Deosebim tipuri de aplicări:

- tipic: atunci când se aplică pe capul care deja a efectuat rotația internă și a ajuns la planul ieșirii din bazinul mic

- atipic: atunci când se aplică pe capul care înca n-a efectuat rotația internă și se află sus în cavitatea bazinului mic.

Demo

“Din dragoste nu murim. Ne naștem.” Valeriu Butulescu

Vacuum extracția!

Vacuum extracția!

Ce reprezintă?

Vacuum extracția! Ce reprezintă?

Sau ventuza, este un dispozitiv de tracțiune, în formă de cupă de metal sau plastic, în scopul extragerii capului fetal.

Vacuum extracția! Ce reprezintă?

Constă din:

- pompă cu vid (în care se creează presiune negativă)

- ventuze (se aplică pe capul fetal).

Vacuum extracția! Ce reprezintă?

Vacuum extracția! Ce reprezintă?

În practică, sunt utilizate vacuum-extractoare:

- Malmström: pompa pentru crearea vacuumului și lanțul destinat pentru tracțiune, sunt situate central

- G. C. Bird: pompa se repartizează dintr-o parte (excentric), iar lanțul pentru tracție se află central

- Ventuze din polietilenă: de o singură utilizare

- Ventuze cu pompă electrică.

Vacuum extracția!

Când se indică?

Vacuum extracția! Când se indică?

• Insuficiența persistentă, necorectabilă, a contracțiilor uterine

• Hipoxie incipientă și progresantă a fătului

• Procidența cordonului ombilical

Vacuum extracția!

Care sunt contraindicațiile?

Vacuum extracția! Când se contraindică?

• Mama: rupturi de perineu, vagin, labiile mari și mici, clitor, col uterin, uter, uretră, vezică urinară, simfiza pubiană.

• Făt: prezentații craniene deflectate (bregmatică, frontală, facială), disproporție feto-placentară (macrosom),

prematuritate.

Vacuum extracția!

Cum utilizăm vacuum extracția?

Vacuum extracția! Cum se aplică?

• Scopul:

Apropierea și fixarea ventuzei de capul fetal, mai concret de fontanela mică.

Vacuum extracția! Cum se aplică?

• Particularități:

- Durata aplicării nu trebuie să depășească 20 de minute

- Dacă ventuza alunecă, încercările de aplicare nu trebuie să fie mai mult de 2-3 ori (din cauza traumatizării)

- În caz de eșec al ventuzei, nu trebuie de încercat forcepsul, și invers (traumatizare)

- După aplicare, trebuie de controlat cavitatea uterină pentru a exclude rupturi de uter.

Vacuum extracția!

Care este tehnica aplicării?

Vacuum extracția! Cum se aplică?

• Pre-operator trebuie de administrat anestezie pudendală cu lidocaină

• Cu mâna dreaptă, sub controlul celei stângi, se introduce în vagin ventuza în corespundere cu volumul vaginului și

înălțimea perineului

• Ventuza se apropie de capul fetal, anume de fontanela mică și se fixează.

Vacuum extracția! Cum se aplică?

• Ventuza este unită cu vid-extractor, și timp de 2-3 minute, cu ajutorul pompei se creează presiune negativă de până la

0,8 kg/cm2 (550-600 mm Hg)

• Sub ventuză se formează bosa sero-sanguină care contribuie la fixarea ei de căpușor

• Crearea rapidă a vidului conduce la formarea cefalohematomului.

Vacuum extracția! Cum se aplică?

• După crearea volumului, excludem includerea în ventuză a țesuturilor adiacente

• Tracția se face în direcția axului longitudinal al bazinului, efortul asupra ventuzei se aplică perpendicular

• Ventuza se scoate după nașterea completă a capului fetal

• Numărul de tracții nu trebuie să depășească 4

Demo

“Din nimic nu se naște nimic.” din popor

Operație Cezariană!

Operație Cezariană!

Ce reprezintă?

Operație Cezariană! Ce reprezintă?

Intervenție chirurgicală, care urmărește înlăturarea fătului, placentei și membranelor fetale, prin incizia peretelui

abdominal și uterin.

Operație Cezariană!

Când se indică?

Operație Cezariană! Indicații?

În timpul sarcinii:

- patologia placentei (placenta praevia, decolarea prematură a placentei normal inserate)

- bazin anatomic strâmtat de gr. 2-3 (conjugata vera până la 7,5 cm)

- tumori sau deformații ale bazinului- tumori ale organelor bazinului mic- malformații ale uterului și vaginului.

Operație Cezariană! Indicații?

În timpul nașterii:

- bazin clinic strâmtat (disproporție feto-pelviană)- scurgere prenatală a lichidului amniotic- distocii dinamice (hipokinezie, hipotonie)

- iminența de ruptură uterină- prezentație frontală a fătului, prezentație facială în

varietate anterioară, prezentație pelviană.

Operație Cezariană!

Care sunt contraindicațiile?

Operație Cezariană! Contraindicații?

Deosebim:

- infecții- moarte antenatală sau intranatală a fătului

- malformații congenitale multiple

Dacă viața mamei este în pericol, atunci aceste contraindicații vor fi omise.

Operație Cezariană!

În ce constă tehnica operatorie?

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

În operație obișnuită, se aplică anestezie peridurală

În urgență, se aplică anestezie generală.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Cea mai răspândită metodă chirurgicală este cea intraperitoneală cu incizia transversală Pfannenstiel (96-97%).

Există și alte variante de incizii: segmentară verticală, longitudinală (urgență), verticală corporală (excepțional).

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Incizia Pfannenstiel se efectuează la 3 cm deasupra simfizei pubiene, pe o lungime de 10-12 cm în funcție de mărimea

fătului.

După incizia pielii și a țesutului subcutanat adipos, se secționează aponeuroza în formă de arc, marginile acesteia

fiind îndepărtate spre spinile iliace anterioare.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Lamboul inferior al aponeurozei se decolează de la mușchii piramidali. Mușchii recți abdominali se deplasează lateral, fără

a fi incizați.

După deschiderea abdomenului, plica vezico-urinară se incizează și se detașează puțin în jos. Separarea ei, pe o

suprafață mai mare, poate provoca hemoragii din țesutul paravezical și traumarea vezicii urinare.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Se precizează nivelul secționării Segmentului Inferior al uterului. Înainte de a efectua incizia peretelui uterin, se

apreciază partea prezentată a fătului.

Ulterior, cu ajutorul bisturiului, mai jos de 2-3 cm, de la fundul vezicii urinare se face o butonieră în dreptul liniei mediane.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Deschiderea de mai departe a Segmentului Inferior în direcția transversală se face cu ajutorul unui foarfece sau prin

decelerație, cu indexul ambelor mâini.

Asistentul aspiră în acest timp cu aspiratorul lichidual amniotic care s-a scurs în plagă.

În caz de placenta praevia, se trece prin țesutul placentar, care se incizează și se decelează.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Ulterior urmează extragerea fătului din uter. Mâna obstetricianului, care este mai comodă, se introduce în

cavitatea uterină prin transa segmentară cu fața dorsală spre simfiza pubiană.

Palma modelându-se pe craniul fetal, rotește occipitul în față.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Ulterior urmează extragerea fătului din uter. Mâna obstetricianului, care este mai comodă, se introduce în

cavitatea uterină prin transa segmentară cu fața dorsală spre simfiza pubiană.

Palma modelându-se pe craniul fetal, rotește occipitul în față.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

În același moment, asistentul apasă pe fundul uterului, are loc deflexia capului și ieșirea din uter.

Apoi urmează extragerea corpului prin introducerea degetului în regiunea axilară. În caz de prezentație pelviană, fătul este

extras de plica inghinală sau de piciorușe.Capul se extrage după metoda Mauriceau-Levret-Lachapelle.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Fătul extras din cavitatea uterului se separă de mamă prin excizia ombilicului și se transmite moașei care împreună cu

medicul neonatolog trebuie să fie întotdeauna prezenți în sala de operație.

Cu scopul reducerii pierderii de sânge și pentru contractarea uterului, în mușchiul uterului sau în perfuzie se introduce

20 UI de oxitocină.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Decolarea și înlăturarea placentei se efectuează manual, pentru a exclude retenția rămășițelor de țesut placentar în

cavitatea uterină.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Suturarea uterină poate fi restabilită într-un singur plan, folosind sutura neîntreruptă sau aplicarea suturilor separate.

Acul de suturare trebuie să fie rotund, de 40-45 mm, lungimea firului fiind de 60-70 cm.

Se utilizează: vicril, dexon, monocril, prolen.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

Ulterior are loc peritonizarea cu ajutorul plicii vezicii uterine.

În continuare, se efectuează toaleta cavității abdominale, cu înlăturarea sângelui, lichidului amniotic, sanare cu antibiotice.

Operație Cezariană! Tehnica operatorie?

După finalizarea operației, se efectuează examenul vaginal, pentru a înlătura cheaguri de sânge din vagin, și pentru a

aprecia cantitatea și culoarea urinei acumulate în sacoșa de polietilenă.

Demo

Operație Cezariană!

Care sunt complicațiile după operație?

Operație Cezariană! Complicații?

Cicatricele pe uter, post-operatorii, complică evoluția și nașterea sarcinii ulterioare.

Operație Cezariană! Complicații?

Chiar și la formarea bună a integrității plăgii, niciodată nu va putea fi restabilită arhitectonica inițială a straturilor

musculare, de care depinde contractilitatea miometrului.

Operație Cezariană! Complicații?

Din aceste considerente, în sarcina ulterioară, obstetricianul trebuie să dispună de rezultatele investigațiilor:

histerosalpingografie, flebografie, ecografie, histerografie, RMN.

Grosimea stratului segmentului uterin, la USG, nu trebuie să fie mai mică de 2,5 mm.

“Din ciocnirea a două pietre nu se naște o piatră, ci o scânteie.”

Lucian Blaga

Embriotomii!

Embriotomie!

Ce semnifică?

Embriotomii! Ce semnifică?

Sunt operațiile de mutilație a fătului.

Acestea includ:

- Craniotomia- Decapitația- Cleidotomia- Eviscerația

- Spondilotomia

Embriotomie!

Când se indică?

Embriotomii! Indicații?

• Craniotomia: făt mare, disproporție mare între bazinul mamei și capul fetal, semne de iminență de rupere uterină• Decapitația: prezentații transversale neglijabile

• Cleidotomia: făt gigant• Eviscerația: prezentație neglijabilă a fătului

Versiunile!

Versiunile!

Ce reprezintă?

Versiunile! Ce reprezintă?

Operație prin care se poate schimba prezentația fetală nefavorabilă nașterii, în una favorabilă, întotdeauna

longitudinală.

Versiunile!

În ce situații se indică?

Versiunile! Indicații?

Având în vedere că este o operație traumatizantă fătului, și fiind înlocuită de Operația Cezariană, se indică foarte restrâns.

Versiunile! Indicații?

În funcție de polul fetal care devine prezentație, versiunea poate fi:

- cefalică: prezentații pelviene sau transverse diagnosticate în ultimele săptămâni de sarcină

- podalică: extragerea celui de-al doilea făt dintr-o sarcină gemelară aflat în prezentație transversă.

“Nimic nu poate fi veșnic, odată ce s-a născut.”Cicero

Bibliografie

1) Obstetrică Patologică, Gh. Paladi și O. Cernețchi2) Obstetrică Fiziologică și Patologică, P. Vârtej3) Maternity Training International Charity, materiale

video4) Wikipedia