litiaza biliara
Post on 18-Dec-2015
122 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
Litiaza biliara
Colecistul
Ductul hepatic comun
coledocul
Ductul cistic
Caleabiliara
principala
Sfincterul Oddi
Arborele biliar, colecistul si
sfincterul Oddicolucreaza pt. asigurareaeliminarii, stocarii siconcentrarii
bilei.
Fiziologie
Fiziologie
Functiile colecistului:-concentreaza -stocheaza bila
Bila este concentratade 5-10 oriprin absorbtia de apa si electroliti o modificare importanta in compozitia bilei
Concentrarea bilei afecteaza solubilitatea- colesterolului
si- calciului
mecanisme fizico-chimice care asigurasolubilizarea colestrolului in apa
-
Fiziologie
Principalele substante dizolvate in bila sunt:
- bilirubina
- sarurile biliare
- fosfolipidele
- coolesterolul
Colesterolul
= molecula nepolara
= insolubil in apa
Fiziologie
Colesterolul este mentinut in solutie incorporat in structuribiochimice complexe:
miceliivezicule
Moleculelehidrofobe de colesterol suntinconjurate de
molecule hidrofilesi amfifile.
Solubilitateacolesteroluluidepinde de concentratiarelativa a
colesterolului, sarurilor biliare, si fosfolipidelor.
Formarea calculilor
Bila suprasaturata:
- capacitatea veziculelor si miceliilor de a solubiliza colesteroluleste depasita
precipitarea (cristalizarea) colesterolului
Factori pronucleari:
-glicoproteine din mucina
-imunoglobuline
-transferina
acelereaza precipitarea colesterolului
-
Formarea calculilor
Noroiul biliar (sludge)
= un amestec de cristale de colesterol, granule de bilirubinatde calciu intr-o matrice de mucina (gel)
Cristalele de colesterolcresc si inglobeaza
glicoproteine si bilirubinatde calciu
calculi
Formarea calculilor
Tipurile de calculi biliari
Calculi biliari
Calculi de colesterol
Calculi pigmentari
Patogeneza acestoraimplica 4 factori:
-suprasaturarea bilei in colesterol
-nucleatia (crestereacristalelor)
-tulb. de motilitate ale colecistului
-tulburarile de absorbtie ale colecistului
Calculi pigmentari negri = duriasociati cu
-anemii hemoliticesau
-cirozabilirubina neconjugata
Calculi pigmentari bruni-sfaramiciosi-unele bacterii produc hidroliza
enzimatica a bilirubinei conjugate (solubile)bilirubina neconjugata
precipita cu ionii de calciu
-
Calculi colesterolotici
Tipurile de calculi biliari
Calculi pigmentari negri
Tipurile de calculi biliari
Calculi pigmentari bruni
-
Calculi colesterolotici si pigmentari
Tipurile de calculi biliari
calculi
asimptomatici
simptomatici
ani
colica biliara
complicatii
-descoperiti in cursul laparotomiei sau ecografiei / CT pt. alte afectiuni abdominale
-cea mai mare parte a pacientilor cu LB sunt asimptomatici
colecistita acuta
litiaza coledociana
pancreatita acuta
ileus biliar
carcinomul colecistului
Istoria naturala a calculilor biliari
Istoria naturala a calculilor biliari
-
Calculii biliari simptomatici
1.Durerea
-tipica: colica biliara
-atipica
2.Alte simptome:
-greata
-varsaturi
-balonare
-eructatii
Obstructia ductului cistic duce la cresterea presiunii intraveziculare sia tensiunii din peretele colecistului
durere in platou(majoritatea pacientilor)
Colica biliara
Durerea:
-in epigastru si hipocondrul drept
-frecvent iradiaza in spate si in omoplatul drept
-intensa
-apare postprandial, dupa consumul de grasimi sau alim. CK
(50% dintre pacienti)
-durata: 1 5 ore (tipic)
rareori persista peste 24 de ore
daca > 24 ore sugereaza o colecistita acuta
rareori mai putin de o ora
-episodele dureroase apar cu frecventa variabila
(de obicei mai putin 1 /sapt.)
Durerea atipica este frecventa
-nelegata de alimentatie
-intensitatea variabila (nu intotdeauna severa)
-durere continua, nu episodica
-localizarea atipica a durerii:
in spate
in epigastru si hipocondrul stang
in flancul drept
-daca durerea este atipica
alta cauza? chiar daca exista si LB
Tratamentul simptomatic al durerii dupa eliminarea altor cauze
Durerea atipica
colica renala, ulcer, hernie hiatala, hernii
abdominale, hepatita, boliintestinale
-
Diagnostic imagistic
Radiografia abdominala simpla-numai 15% din calculi contin suficient calciu pt. a fi vizualizati
Ecografia-neinvaziva, ieftina, larg disponibila-identifica prezenta calculilor si dilatarea cailor biliare-calculii sunt ecogeni si mobili-US nu trec prin calculi con de umbra
calculi
con de umbra
noroi biliar
Scintigrafia hepato-biliara
-trasor: acid iminodiacetic marcat cu Tc99m - intravenos-radionuclidul este eliminat prin bila
-umplerea intarziata a colecistului si CBPsau
-absenta trecerii substantei in duoden(sugereaza litiaza coledociana)
Diagnostic imagistic
ColagioRMN
Tomografia computerizata
calculi mari multiplii calculi mici si noroi biliar
Rolul CT e limitat la complicatiile LB: -colecistita acuta (ingrosarea peretelui colecistului, fluid pericolecistic)-litiaza coledociana (dilatarea ductelor biliare extra- si intrahepatice)-pancreatita (edem, necroza)-carcinomul colecistului
Diagnostic imagistic
-
Tratament
Tratamentul conservator (non-chirurgical)
-dizolvarea calculilor-acid ursodeoxicolic si chenodeoxicolic acid pe cale orala-canularea coledocului si cisticului si si introducerea unui
solvent (metil-tert-butil eter)- numai in cazul calculilor de colesterol
-litotritia extracorporeala-spargerea calculilor cu ultrasunete-risc de litiaza coledociana
Aceste metode sunt rar folosite azi
Tratamentul chirurgical
Colecistectomia
clasica laparoscopica
Tratamentul chirurgical
Colecistectomia laparoscopica
-pneumoperitoneu
-plasarea trocarelor
-
Colecistectomia laparoscopica triunghiul Callot
(in aria sa trece artera cistica)
incizia peritoneului care acopera ductul cistic
Tratamentul chirurgical
Colecistectomia laparoscopica
izolarea ductului cistic cliparea si sectionareaductului cistic
Tratamentul chirurgical
Colecistectomia laparoscopica
disectia, cliparea siscetionarea arterei cistice
eliberarea colecistului din placa veziculara a ficatului
Tratamentul chirurgical
-
Colecistectomia deschisa (clasica)
-incizie mediana supraombilicala sausubcostala dreapta-identificarea , ligatura si sectionareaductului cistic-eliberarea colecistului din placaveziculara
Tratamentul chirurgical
Colecistectomia deschisa (clasica)
Colecistectomia retrograda disectia in sens invers curgerii bilei-mai intai ductul cistic, apoi artera cistica, apoi decolarea colecistului-mai putin hemoragica; conditionata de identificarea cisticului
Tratamentul chirurgical
Colecistectomia deschisa (clasica)
Daca anatomia locala nu poate fi clar identificata=> colecistectomia anterograda (in sensul curgerii bilei)
-decolarea colecistului, apoi ligatura arterei cistice, apoi ligatura ductului cistic-mai hemoragica; evita lezarea coledocului
Tratamentul chirurgical
-
Colecistita cronica litiazica
Patogeneza-calculii produc obstructii recurente ale infundibulului / ductului cistic
proces inflamator recurent-in timp fibrozarea si defunctionalizarea colecistului-histopatologic: -fibroza subseroasa si submucoasa
-infiltrat inflamator (mononucleate)
Prezentarea clinica:-durere (colica biliara sau durere atipica), greata si varsaturi
-ex. obiectiv: de obicei normal in timpul colicii biliare poate aparaea aparare musculara in
hipocondrul drept-ex. de laborator:
bilirubinatransaminazelefosfataza alcalina
sunt de obicei normale
Diagnosticul-se pune pe asocierea dintre
durerea abdominala prezenta calculilor biliari
-obiectivata de obicei prin ecografie.
+
Tratament-tratamentul preferat: colecistectomia laparoscopica electiva
-conversia la colecistectomie deschisa e necesara in mai putin de 5% din cazuri
Colecistita cronica litiazica
Colecistita acuta litiazica
-cea mai frecventa complicatie a LB(20% - 30% din pacientii cu LB simptomatica)
Fiziopatologie
-impactarea unui calcul in infundibulul cistic=> colica biliara
Staza biliara produce:-initial: inflamatie aseptica-ulterior: infectie bacteriana
Escherichia coli = germenul cel mai frecvent implicat
staza
-
Colecistita acuta litiazica
Fiziopatologie Calculi biliari
Obstructia infundibulului
Durere (colica biliara)
Inflamatie
Obtructie temporara (90%)
Modificari histologice minime(fibroza)
Colecistita cronica
Obstructie persistenta (10%)
Compromiterea vascularizatiei
Ischemie, necroza, perforatie
Inflamatie - edem - infectie
Colecistita acuta
Tablou clinic
Anamneza:-durere in hipocondrul drept
similara cu o colica biliara
-durerea nu se remitepoate dura cateva zile
-adesea asociata cu greata, varsaturile, inapetenta, febra
Colecistita acuta litiazica
Tablou clinic
La examenul obiectiv:-febra (nu inalta)
-sensibilitate si aparare musculara in hipocondrul dreptdifera de colica biliara simpla
-semnul Murphyoprirea antalgica a inspirului profundsincron cu plaparea profunda
in hipocondrul drept=semnul clasic al colecistitei acute
Colecistita acuta litiazica
-
Tablou clinic
La examenul obiectiv:
-uneori se poate palpa:colecistul destins (hidrops vezicular)
Colecistita acuta litiazica
o masa tumorala imprecisa in hipocondrul drept (bloc subhepatic)-omentul mare, duodenul, colonul fixate prin fibrina in
jurul colecistului (limitarea inflamatiei)
secretie de mucus resorbtia pigmentilor biliari
Colecistul este destins, plin cu un lichid clar (ca apa hidrops)
Ex. de laborator
-leucocitoza(12,000 - 15,000 celule/mm3)
-cresterea usoara a nivelului bilirubinei (4 mm) - dublu conturlichid pericolecistic (edem, abces)durere la compresiunea colecistului cu traductorul
(varianta ecografica a semnului Murphy)
Colecistita acuta litiazica
dublu contur
-
Diagnosticul
CT este mai putin utila pt. colecistita acuta decat ecografia poate arata
-ingrosarea peretelui colecistului-lichid pericolecistic; edem-calculi-aer in lumenul sau in peretele colecistului
(colecistita emfizematoasa)
Colecistita acuta litiazica
Colecistita acuta litiazica
Tratament chirurgical; alegerea momentului
-preoperator:repaus digestiv (nimic pe gura) rehidratare intravenoasa aspiratie naso-gastrica
daca pacientul acuza greata / varsaturi sau are distensieabdominala importanta
tratament antibiotic spectru larg mentinut si in perioada postoperatorie imediata
tratament antialgic: AINS pe cale iv nu opiacee!
(spasm oddian cresc presiunea in arborele biliar)
Tratamentul colecistitei acute este colecistectomia.
Colecistita acuta litiazica
Tratament
Tratamentul colecistitei acute este colecistectomia.
Colecistectomia clasica (deschisa) = tratamentul standard timp de multi ani
Colecistectomia laparoscopica-la ora actuala poate fi facuta in siguranta la cele mai
multe cazuri de colecistita acuta
-
Cnd?Colecistita acuta litiazica
Tratament
Tratamentul colecistitei acute = colecistectomia
Momentul colecistectomiei
-in trecut: colecistectomia intarziata-pacientul tratat initial conservator-colecistectomie 6 saptamani dupa remisia episodului acut
-in prezent: colecistectomie laparoscopica precoce(in primele 3 zile de la debutul simptomelor de CA)-conversia la colecistectomie deschisa poate fi necesara cand
disectia a e dificila
Tratamentul
La apcientii tarati, cu risc operator ridicat se poate face in primul timp o colecistostomie.
Dupa remisia episodului acut si compensarea afectiunilor asociate: colecistectomia (de obicei deschisa).
Colecistita acuta litiazica
Complicatii ale colecistitei acute
Cateva complicatii ale colecistitei acute pot fi intalnite in practica:
-empiemul vezicii biliare
-colecistita emfizematoasa
-perforatia colecistului
-fistula colecisto-intestinala
-
Empiemul vezicular
= un stadiu mai avansat al colecistitei- invazia bacteriana a VB puroi in lumen
Aspect clinic:-durere severa in hipocondrul drept-febra inalta-leucocitoza hipotensiune
Tratament:-antibiotice cu spectru larg (inclusiv pt. anaerobi)-colecistectomie sau colecistostomie de urgenta
Complicatii ale colecistitei acute
Colecistita emfizematoasa-factori de risc:
barbatidiabet zaharat
-durere severa in hipocondrul drept-sepsa generalizata
(febra, hipotensiune, tahicardie, tahipnee, oligurie)
Radioscopia abdominala si CT pot demonstra prezenta aerului in peretele si/sau lumenul colecistului
Tratament:-antibioticoterapie-colecistectomie / colecistostomie de urgenta
Complicatii ale colecistitei acute
Gangrena/Perforatia
-gangrena apare in urma ischemiei (edem, tromboza vaselorintramurale) peretelui vezicular si conduce la perforatiacolecistului
-perforatia veziculei biliare:-localizata
sau-libera
-perforatia localizata (acoperita) abces pericolecistic
-perforatia libera imprastierea bilei contaminate in cavitatea peritoneala
peritonita generalizata
Complicatii ale colecistitei acute
-
Fistula colecisto-intestinala-rar colecistul poate perfora in
duoden sau flexura hepatica a colonului
Daca un calcul voluminos trece prin fistula poate duce la o ocluzie intestinala
= ileus biliar Calculul se opreste in portiuneacea mai ingusta a intestinului(ileon) sau colonului (colon
sigmoid).
Ileusul biliar se manifesta prinsemnele OI:-durere
-meteorism-varsaturi
-oprirea tranzitului intestinal
Complicatii ale colecistitei acute
Litiaza coledociana
Clasificare si etiologie
Calculii CBP se clasifica in:
- primari (autohtoni)
apar de novo in lumenul ductului
apar la pacientii cu staza biliara ( calculi pigmentari bruni)
-stricturi biliare benigne
-colangita sclerozanta
-chist coledocian
-disfunctii oddiene
- secondari
apar in vezicula biliara si migreaza in CBP
compositie similara cu cei veziculari
Tablou clinic
-calculii CBP
sunt adesea asimptomatici
-litiaza coledociana simptomatica
colica biliara
icter obstructiv
cholangita
sau pancreatita
Litiaza coledociana
-
Tablou clinic
-icter obstructiv benign:
-colica biliara
-icter
-scaune acolice
-urini colurice
icter obstructiv
Litiaza coledociana
Litiaza coledociana
Tablou clinic
-icter obstructiv benign:
-colica biliara
-icter
intermitent si tranzitor
insotit de febra
-scaune decolorate
-urini colurice
icter obstructiv
icterobstructivbenign
Ex. de laborator
-hiperbilirubinemie
-pe seama fractiunii conjugate cholestaza
-cresterea fosfatazei alcaline
-hepatocitoliza hepatita colestatica
Ecografie
-dilatarea CBP (sugereaza obstructia CBP)
-diametrul peste 10 mm
-calculi in CBP (numai la 70% dintre patienti)
-partea distala a coledocului este ecranata de aerul (ecogen) din duoden sau colon
Litiaza coledociana
-
Colangiografia RMN
- sensitivitate inalta (90%)
- specificitate inalta (100%)
-avantaje:
neinvaziva
nu necesita subst. de contrast
-dezavantaje:
scumpa
mai putin disponibila
fara capacitate terapeutica
Litiaza coledociana
Colangiografia endoscopica retrograda
= standardul de aur pentru diagnosticul
calculilor CBP
-ofera si posibilitati terapeutice
Litiaza coledociana
Colangiografia retrograda endoscopica
-calculi in CBP
-dilatarea CBP
Litiaza coledociana
-
Alte metode de investigatie:
ecografia endoscopica
ecografia intraoperatorie
colangiografia intraoperatorie
Litiaza coledociana
Tratamentul litiazei coledociene
Endoscopic
ERC sfincterotomie endoscopica urmata de
extragerea calculilor cu o sonda cu balonas
extragerea calculilor cu sonda cu cosulet (Dormia)
Endoscopic
ERC sfincterotomie endoscopica urmata de
Tratamentul litiazei coledociene
-
Extragerea transcistica folosind o sonda Dormia
Laparoscopic
- 2 technici: transcistic sau printr-o coledocotomie
Tratamentul litiazei coledociene
Extragerea calculilor din CBP printr-o coledocotomie
Tratamentul litiazei coledociene
Laparoscopic
- 2 technici: transcistic sau printr-o coledocotomie
Explorarea CBP prin operatie deschisa
Tratamentul litiazei coledociene
coledocotomie extragerea calculilor
-
Explorarea CBP prin operatie deschisa
Tratamentul litiazei coledociene
extragerea calculilor
Explorarea CBP prin operatie deschisa
Tratamentul litiazei coledociene
coledocorafie cu drenaj Kehr
Drenaj Kehr
Tratamentul litiazei coledociene
Tubul Kehr = in forma de T
drenaj exterior Asigura drenajul exterior al bilei pana la vindecarea definitiva a suturii de pe coledoc
-
Colangita acuta
= infectia bacteriana a bilei si arborelui biliar
-variaza ca severitate:
de la usoara si autolimitata
la severa si amenintatoare de viata
Triada clinica:
durere
febra = triada Charcot
icter
Colangita acuta
Fiziopatologie
-colangita rezulta prin actiunea combinata a 2 factori:
-o concentratie semnificativa de bacterii in bila
E. coli
Klebsiella pneumonia
the enterococci
Bacteroides fragilis.
-obstructia biliara
litiaza coledociana
stricturi benigne
stricturi ale anastomozei bilio-digestive
provin din tubul digestiv
Tablou clinic
-o varietate de tablouri clinice
o boala usoara, autolimitata
severa (colangita toxica)
icter
febra
durere abdominala = pentada Reynold
confuzie, obnubilare
hipotensiune
Febra = cel mai frecvent simptom; adesea insotita de frisoane
Icterul = frecvent
Pain = frecventa, dar de obicei de intensitate mica
Colangita acuta
-
Diagnosticul
-dg. clinic
-ex. de laborator: obstructie biliara
leucocitoza
hiperbilirubinemie
cresterea fosfatazei alcaline
hepatocitoliza
-CT, ecografia si RMN
obstructie biliara
dilatarea CBP
ocazional calculi in CBP
Colangita acuta
Tratament
-tratamentul initial:
antibiotice
in colangita toxica:
-monitorizare in TI
-tratament vasopresor si cardiotonic
-decompresie biliara de urgenta
endoscopic
sau
pe cale transcutaneo-hepatica
Colangita acuta
Tratament
Drenaj biliar endoscopic
-sfincterotomie endoscopica
si extragerea calculilor
coledocieni
-plasarea unui stent endoscopic (pacient instabil hemodinamic)
Colecistectomie laparoscopica dupa 6 - 12 saptamani.
Colangita acuta
-
Tratamentul
Alta optiune: decompresia transcutaneo-hepatica
Colecistectomie laparoscopica dupa 6 - 12 saptamani.
Colangita acuta
-drenaj biliar extern
= introducerea unui drenaj intr-un canal intrahepatic dilatat sub
control ecografic
Disfunctiile sfincterului Oddi
= anomaliile structurale / functionale ale sfincteruluiOddi-fibroza sfincterului datorata migrarii calculilor (oddita scleroasa)-traumatismul chirurgical sau endoscopic al sfincterului-pancreatita-alte inflamatii nespecifice
cresterea presiunii sfincterului Oddi
-suspectate la pacientii cu episoade de durere de tip biliar fara o cauzaorganica evidenta
Tratament:- spincterotomie endoscopica-sfincteroplastie transduodenala cu septotomie transampulara
sfincterotomie endoscopica
Disfunctiile sfincterului Oddi
-
sfincteroplastie transduodenala
Disfunctiile sfincterului Oddi
Sphincter of Oddi dysfunction
transduodenalsphincteroplasty with
transampullaryseptotomy
top related