hemoragii curs
Post on 04-Feb-2018
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
1/40
HEMORAGIILE DIN A DOUAHEMORAGIILE DIN A DOUA
JUMTATE A SARCINIIJUMTATE A SARCINII
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
2/40
Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcina constituie una
dintre cele mai serioase complicatii obstetricale; ele sedefinesc ca hemoragii ce survin dupa saptamna 20-a degestatie.
Incidenta- 2 - 4% din sarcini.
Etiologie* Placenta praevia - 20%;* ecolare prematura de placenta normal inserata -
!0%;* ebut de travaliu" le#iuni ale cailor genitale" cau#e
necunoscute - $0%.e#iunile cailor genitale cuprind& polipi cervicali"
infectii" tumori maligne.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
3/40
Atitudine n urgenta* 'pitali#are;
* (bord venos" prinderea unei cai venoasechiar )n lipsa hipovolemiei;
* o#area Hb" Ht" teste de coagulare" secomanda snge; * ardiotocografie.Diagnotic
Atentie! Nu se face tuseu vaginal nainte de a exclude o
placenta praevia. * 'e va face e+amen cu valve;
* , ecografie imediat ce este posibil.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
4/40
!LACENTA !RAE"IA
De#initie& inserarea placentei la nivelul segmentuluiinferior al uterului.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
5/40
Clai#icarelasificarea se face dupa po#itia placentei )n functie
de orificiul cervical intern .* Placenta praevia lateral:marginea placentei este ladistanta de orificiul cervical intern" dar placenta este inseratape segmentul inferior tip /.
* Placenta praevia marginal:marginea inferioar aplacentei atinge orificiul cervical intern fara a-l acoperi tip /.
* Placenta praevia partial centrala:orificiul cervicalintern este par1ial acoperit de placent.
* Placenta praevia centrala:orificiul cervical intern este
acoperit )n )ntregime.ndiferent de tipul de placent praevia" hemoragia
poate fi foarte important.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
6/40
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
7/40
Etiologie
u este cunoscuta cau#a.$actori de ric%
3. Placenta praevia )n antecedente risc de 4 - %/;2. ,peratie ce#arian )n antecedente;
!. 5ndometrite )n antecedente;4. 6ultiple manopere endo - uterine chiureta7e/;$. 6alformatiile uterine;8. 'arcina gemelara;9. 6ultiparitatea.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
8/40
Anato&ie 'atologica i #i(io'atologie
nd blastocistul se implantea# )n segmentul uterininferior" e+ist o mare probabilitate de a surveni avortul.ac sarcina se de#volt )n continuare" aproape )ntotdeaunaplacenta :va migra: spre fundul uterin; )n cele mai multe ca#uri"
cnd ecografic placenta este cu o implantare 7oas la 38 - 20de sptmni" la !0 de sptmni o vom gsi )ntr-un locfi#iologic.
n cursul trimestrului de sarcina" miometrul din 7urul
istmului se destinde" formnd segmentul inferior. apacitatiilesale elastice si de adaptare la masa placentara fiind limitateduc inevitabil la diferite grade de dilacerari a caror consecintaeste hemoragia matern.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
9/40
6iometrul segmentului uterin inferior fiind mai putin de#voltat"
nu poate asigura hemosta#a mecanica prin contractia siretractia fibrelor musculare ceea ce poate duce la hemoragii
)n postpartumul imediat.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
10/40
Claic)in mecanismul de#lipirii placentei cau#atoare dehemoragie se descriu ! factori-lipsa de paralelism intre de#voltarea segmentului in ultimele! luni de sarcina si placenta care ramane in urma" si are dreptre#ultat de#lipirea placentei =a>uemier/-alunecarea oului prin formarea segmentului si de#insertia
placentei 'chroder/-tractiunea membranelor sub tensiunea intraovulara e+ercitataasupra marginilor placentei in vecinatatea orificiului canaluluicervical Pinard/
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
11/40
Si&'to&e
Pentru placenta praevia este patognomonica osngerare nedureroasa )n trimestrul al -lea de sarcina
He&oragia-apare neasteptat" imprevi#ibil. fara de simptomepremonitorii"
-este de obicei nocturna" iar uterul este necontractat-este cu sange rosu si coaguli" de intensitate variabila-se repeta fara nici o relatie cu activitatea fi#ica a gravidei.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
12/40
n apro+imativ 2$% din ca#uri" simptomatologia apare la !0de saptamani de gestatie si la peste $0% din paciente )ntre!0 si 40 '.?.
Prima sngerare va fi cu att mai precoce cu ctinsertia placentara este mai 7oasa.
'tarea generala a gravidei )n general este buna ;
este foarte rara pre#entarea )n urgenta cu stare de sochemoragic.
'tarea fatului este buna" cu e+ceptia pre#entei uneistari de hipovolemie materne anterioar accidentului sau
)n situatia unei de#lipiri masive a placentei.Principalul risc fetal )l constituie posibilitatea apari1ieiunei nasteri premature.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
13/40
E*a&en clinicaracteristic placentei praevia este un uter rela+at nedureros.
-6anevrele eopold pot evidentia o pre#entatie fetala)nalta"anormal" fapt datorat configuratiei cavitatii uterine.-a e+amenul cu valve vom gasi snge )n cantitati variabile"rosu si coaguli.
5ste bine sa ne abtinem sa facem tuseul vaginal" deoarecemanevra poate provoca o nou hemoragie.Diagnoticulse va definitiva ecografic ; ecografia
permite un diagnostic rapid si e+act )n peste @$% din ca#uri.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
14/40
Ricuri #etale6ortalitatea perinatal )n placenta praevia este de $
- 8%. Principalele riscuri fetale sunt repre#entate de&
* Hemoragie feto - materna" anemie;* 6oarte fetala intrauterina;
* Procidenta de cordon;* Prematuritate;* ntr#iere de crestere intrauterina;* (par mai frecvent malformatii.
Ricuri 'entru &a&+
n placenta praevia mortalitatea materna este A 3%si se datorea#a placentei acreta" anemiei" infectiei sitrombo - emboliei.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
15/40
!rognotic
3. Hemoragia nu este aproape niciodata fatala pentrumama sau fat" cu e+ceptia situatiei cnd ea a fost provocatade un traumatism raport se+ual" tuseu vaginal/ sau asurvenit la debutul travaliului si nu s-au luat masuri imediate.
2. Prognosticul fetal este )n functie de vrstagestationala la care a avut loc primul episod hemoragic si detipul placentei praevia.
!. n general sngerarea dispare )n doua - trei #iledaca pacienta sta )n repaus. aca hemoragia persista maimult de $ #ile" mortalitatea perinatala creste semnificativ.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
16/40
Trata&ent
eci#ia terapeutic va depinde de-cantitatea sngerarii"-starea generala a pacientei"-vrsta gestationala" respectiv de gradul de maturare
pulmonara fetala.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
17/40
A. Supraveghere
aca pacienta nu este )n travaliu" este compensata cardio -
circulator" sngerarea este )n remisie" fatul este prematur si suntemconvinsi ca nu este asociata si o decolare placentara" se impune &* Bepaus strict la pat pna la depasirea a trei #ile de la oprireasngerarii. Practic cea mai mare parte dintre paciente vor fiautori#ate s mearg doar la toalet.
up prerea noastr" placenta praevia necesit spitali#are dinmomentul diagnosticului pn la nastere.* Hemotransfu#ie pentru a asigura mentinerea unei hemoglobine depeste 30 gr.Cdl. si un hematocrit de peste !0%.* n pre#en1a contractiilor uterine si )n situatie de reechilibrare cardio- circulatorie" tocoli# cu beta - mimetice administrate i.v.* (dministrare de steroi#i pentru accelerarea maturarii pulmonarefetale.* 5ventual la pacientele Bh negativ se va administra munoglobulinanti .* 'e evit tuseul vaginal.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
18/40
B. Nasterea
* asterea pe cale vaginala" doar e+ceptional" daca&- placenta este praevia lateral" pre#entatiaeste craniana" anga7at" colul este maturat" nu avemsngerare;
- placenta este marginala" fatul este mort sauneviabil si nu avem o hemoragie important;
- travaliul este )n derulare si nu avem suferintfetal sau hemoragie.
* 5ste preferabil opera1ia ce#arian. n situatiile )n
care se asteapt pn la !9 - ! de sptmni )n 9$% dinca#uri se a7unge la operatie ce#arian )n urgent.
* ntotdeauna vom fi pregtiti cu 4 - 8 unit1i de sngepentru mam si o unitate de snge 0 negativ pentru copil.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
19/40
Implicatii
(btinerea de la e+plorrile vaginale" administrareade hemotransfu#ii si antibiotice precum si efectuareaoperatiei ce#ariene )n timp util au redus semnificativ
mortalitatea matern" ea fiind ast#i sub 3%.oile posibilitti de reanimare a nou-nscutului aufcut ca mortalitatea perinatal s scad pn la 40 - $0D .
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
20/40
DE,LI!IREA !REMATUR DE !LACENT NORMALINSERAT -D.!.!.N.I./
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
21/40
De#initie
PP este separarea" decolarea placentei )n perioada dedilatare si e+pul#ie sau )nainte de debutul travaliului.Patologiei i-au fost adaugate si cuvintele :normal inserata:
pentru a diferentia aceasta situatie de placenta praevia"unde de#lipirea are la ba#a un mecanism cu totul diferit.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
22/40
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
23/40
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
24/40
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
25/40
.P.P... poate fi&- Minora- suprafata decolarii este sub 3C4 din
suprafata placentei;- Moderata- suprafata de de#lipire este )ntre
3C4 - 2C!;
- Grava- de#lipirea este mai mare de doutreimi din suprafata.u trebuie scapat din vedere faptul ca o de#lipire
minora" se poate e+tinde rapid devenind grava )n foarte putintimp
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
26/40
$actori de ric
* Hipertensiunea arteriala $0%/;* .P.P... )n antecedente risc& 30%/;* Ersta materna avansata" multiparitate;* (lcoolism cronic" mari fumatoare;
*
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
27/40
!atogene(ae#lipirea de placenta este provocata de ruptura unei
arteriole )n decidua ba#ala sau )ntre aceasta si miometru.Gterul fiind foarte destins" celulele musculare nu se potretracta si contracta pentru a opri sngerarea.
olectia hemoragica tinde s avanse#e lateral"de#lipind decidua si rupnd si alte arteriole spiralate )ntlnite
)n cale. 'tarea hipertensiva" favori#ea# ulterior e+pansiuneahematomului prin men1inerea unei presiuni de perfu#ieridicata.
'ngele necoaguabil poate de#lipi membranele si sa
progrese#e spre segmentul inferior si sa se elimine )n vagin ;daca este sechestrat )n spatele placentei se poate forma unhematom apreciabil si. pot apare infiltratii hematice )nmiometru. (ceasta infiltratie actionea#a ca un factor iritativasupra celulelor musculare ceea ce determina cresterea
tonusului ba#al pna la tetani#are )n ca#urile foarte severe.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
28/40
e la nivelul le#iunilor placentare si miometriale se eliberea#a ocantitate importanta de tromboplastina care" a7unsa )n circulatiamaterna" poate provoca o coagulare intravascular diseminat.../. , mare parte din trombii de la nivelul micro circulatiei
periferice vor fi li#ati prin conversia plasminogenului )n plasmina"dar consumarea continua de fibrina" att )n vasele sangvine ctsi )n hematomul retroplacentar poate determina o scaderemarcata a acestuia pna la aparitia coagulopatiei de consum
care poate cau#a o crestere a hemoragiei uterine siCsau aparitiade hemoragii )n alte organe.omplicatiile renale sunt rare )n formele minore dar apar
adesea )n ca#urile grave. B( poate fi cau#ata att de hipovolemia secundara
hemoragiei ct si formarii de microtrombi )n parenchim.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
29/40
Anato&ie 'atologica'ngerarea initiala are loc )n grosimea deciduei ba#ale
sau )ntre aceasta si miometru. el mai frecvent hemoragia
determina" )n cteva minute" formarea unui hematom pesuprafata placentei" ca o arie circumscrisa" denivelat" cu undiametru de ctiva centimetri" acoperita de coaguli negriciosi. nca#ul unei de#lipiri mai severe" determinat de ruptura unei arterespiralate retroplacentare" hematomul poate provoca de#lipirea)ntregii arii placentare.
nfiltrarea hematica a miometrului poate determina omarmorare albstruie a suprafetei uterului; daca fenomenulinteresea#a cea mai mare parte a uterului poarta denumirea de
apople+ie utero - placentara sau sindromul ouvelaire.'ubfu#iunile echimotice pot interesa de asemenealigamentele largi" trompele si parenchimul ovarului"dar nu trebuiesa determine automat efectuarea histerectomiei. (ceast deci#iese va lua numai daca dup golirea completa a uterului si dupa
)ndepartarea factorilor incriminati )n producerea ..." nu avem ocontractie normal a uterului iar hemoragia continu.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
30/40
Diagnotic
lasic )n formele cu manifestare clinica" debutuleste brutal" marcat printr-o durere abdominala violentacare difu#ea#a rapid" interesnd tot uterul" metroragie cusnge )nchis la culoare" necoagulabil si aparitia rapid aunei stri de soc. ormele minore pot fi asimptomatice
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
31/40
Examenul obstetrical0a e0identia%
- , metroragie cu snge negru necoagulabil. ue+ist o concordanta )ntre starea de soc si gravitateahemoragiei. n 20% din ca#uri ea este absent.
- ontractura uterina& uterul este destins" foarte
dureros spontan" durere ce se accentuea#a la palpare.- nltimea fundului uterin& cresterea acesteidimensiuni este )n functie de volumul hematomului retro -placentar.
- a tuseul vaginal segmentul inferior este dur"
hiperdestins" cu consistenta lemnoasa uter de lemn/.- el mai adesea I...-urile sunt absente. aca
fatul este )nca viu )nregistrarea ritmului cardiac va pune )nevidenta semne de suferinta fetala acuta.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
32/40
n general se considera ca daca sunt pre#ente doua dinurmatoarele patru semne&
-hemoragie-dureri uterine e+acerbate"-anomalii ale contractiilor uterine"-anomalii ale frecventei cardiace fetale"
ca#ul trebuie considerat ca un hematom retro - placentar.'tarea de soc este variabila iar cel mai bun criteriu deapreciere este masurarea presiunii venoase centrale si dinora )n ora sa se faca un bilant al coagularii si o apreciere anumarului hematiilor.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
33/40
Ecografia
Principala ei indicatie este aprecierea viabilitatii
fetale dar ea permite si aprecierea volumului apro+imativ alhematomului.hiar daca fiabilitatea ei este redusa" )n aceasta
patologie e+ista cinci semne indirecte care pot directionadiagnosticul&
* 5+istenta unei #one anecogene intra - placentare;* 5+istenta unei imagini care sugerea# o hemoragie
intra amniotic;* ecolarea membranelor la marginea placentei;
* 5+istenta unei decolri a membranelor )n afara#onei placentare;* resterea grosimii placentei.ipsa unei imagini evocatoare nu permite e+cluderea
diagnosticului.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
34/40
A'recierea gra0it+tiiea mai mai utila clinic este clasificare lui 'her&
- ?radul & e+ista o mic metroragie a carei origine oapreciem a fi un hematom retroplacentar prin anali#
retrospectiva.- ?radul & e+ist semne clinice de .P.P... si ftul
este viu.- ?radul & fatul este mort.
( - nu avem tulburari de coagulare; I - sunt pre#ente tulburarile decoagulare.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
35/40
Atitudine de urgenta
* ale venoasa& 3 sau 2;* Prelevari sangvine& - formula sangvina" trombociti"
fibrinogen; - timp JuicK;
- produsi de degradare aifibrinei;* 'onda ve#icala;* 'upraveghere - puls"
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
36/40
Tratament medical
*
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
37/40
Tratament obstetrical
* 5vacuarea uterului;* at viu& ce#ariana sau cale 7oas )n functie de
conditiile obstetricale;* at mort&
- ruperea artificiala a membranelor;- o+istin& $-30 mG..Cmin.;- control uterinLe+amenul colului si al
vaginului;- lava7 intrauterin cu niprol 3.000.000 G )n
3000 ml. ser gluco#at;- ce#ariana cnd starea generala este foarte
alterat.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
38/40
Ricul #etal%
6ortalitatea perinatal este de 20%.ecesul fetal survine )n $0% din ca#uri )nainte de internareapacientei.
Ricul &atern%
5ste repre#entat de socul hemoragic survenit )n urmaaparitiei sindromului de coagulare intravascularadiseminat.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
39/40
ALTE CAU,E DE HEMORAGIE
RU!TURA UTERIN -"e(i ca'. 1Trau&ati&ul &atern/
HEMORAGIA CER"ICAL SAU "AGINAL
iagnosticul se face la e+amenul cu valve care pune)n evidenta-un polip acusat prin col"-un cancer de col uterin"-ruptura unui nodul varicos vaginal"-o le#iune traumatica vaginala sau o ruptura cervicalasituatie rara la debutul de travaliu/.
Hemoragia este de obicei moderata si se va efectuaun tratament local )n functie de cau#.
-
7/21/2019 Hemoragii Curs
40/40
RU!TURA UNUI "AS !RAE"IA'ituatie rara aparuta numai )n insertia velamentoasa a
cordonului.iagnosticul este dificil si necesit demonstrareaoriginii fetale a sngerrii.
el mai simplu test este cel imaginat de (pt si careconst )n amestecarea unei cantitati de snge vaginal cu un
volum egal de hidro+id de sodiu 0"2$%. 'ngele fetal nu )sischimb culoarea iar sngele matern virea# )n brun.
* a e+amenul cu valve se va constata origineaintrauterina a sngerarii.
* 'tarea generala a mamei este bine conservata desihemoragia este mare.* 6onitori#area fetala pune )n evidenta semnele unei
suferinte fetale acute.* 'e impune ce#ariana )n urgent.
top related