febra prelungita, neexplicata, la persoane in

Febra prelungita, neexplicata, la persoane in virsta (> 65 ani)

• Principiu:

Sa se faca examenele cele mai putin agresive, in intervalul cel mai scazut si cu scopul de a cauta o boala curabila gratie unui tratament acceptabil!

Febra prelungita

• Definitia unei febre prelungite cu origine obscura:

Temperatura sa atinga minimum 38o, cu mai multe ocazii, cu o durata totala minimala de 3 saptamini, in cursul careia o spitalizare de o saptamina nu a adus solutia diagnostica

Bilant de rutina

• Hemograma

• VSH

• Serii de hemoculturi

• Ex citobacteriologic urina

• Serologie pt infectii bacteriene comune

• Rx torace, sinus

• Consult ORL si stomatologic

In functie de ex de rutina cauta

• TBC• Neoplasm• Focar infectios• UIV, irigioscopie, tranzit gastrointestinal,

fibrobronhoscopie, colecistografie, ecografie abdominala, CT, scintigrafie cu Galium

• Cauta boala de sistem: autoAc, biopsii

In ultima instanta

• Laparascopie cu biopsie hepatica

• Laparotomie exploratorie

• Limfografie

• Atentie: multiplicarea examinarilor are o rentabilitate slaba!

Infectii

• Abcese profunde

In particular intraabdominale, cu punct de plecare biliar, apendicular, diverticular, urinar – dg dificil!

Importanta interogatoriului! – in antecedente unul sau > episoade infectioase repetitive, cu valoare de localizare

Eco abdominal de la inceput!

Scintigrafie cu Ga

TBC

• Capcane!

• IDR negativ

• TBC + alta boala

• TBC rar – ex hematopoietic

• Culturi din orice biopsie!

Edocardita Osler

• Hemoculturi + - daca nu s-a dat inainte antibiotic• Eco: la persoanele in virsta este dificil de a

diferentia anomaliile valvulare inerente virstei (ingrosare, scleroga) de vegetatiile bacteriene!

• O acsultatie cardiaca meticuloasa! regula de aur: reascultarea sistematica si cotidiana a batrinului febril, caci modificarea sau aparitia unui suflu este uneori intirziata!

Boala Horton

• Adesea fara cefalee sau pseudo-poliartrita rizomielica.

• Valoare diagnostica:– Claudicatia algica a maxilarelor.– Disfagii dureroase.– Dureri tenace in ceafa.– Cefalee temporala.– Hipersensibilizarea traiectelor arterelor temporale.

Biopsia arterei temporale cu ghidaj Doppler pt locul de exereza

Periarterita nodoasa

• …

• Detectarea unei hiperleucocitoze cu polinucleoza nu e sinonima cu o infectie bacteriana si trebuie sa ne duca cu gindul preconceput la Boala Horton sau o periarterita nodoasa.

Limfoame maligne

• 2 investigatii paraclinice sistematice cu viza diagnostica, in absenta adenomegaliei:– Biopsia osteomedulara in creasta ileaca– Laparoscopia cu bipsie hepatica– + CT – pt grupe ganglionare sau laparoscopie

exploratorie

Carcinom

• Ecografie, CT

• Laparotomia nu are valoare decit cind exista elemente de orientare: clinice (hepato-splenomegalie) si biologice

Alte cauze

• Tromboze venoase profunde – frecvent exista embolii pulmonare asimptomatice in afara de o febra prelungita

• Febre medicamentoase

• Febra falsa/autoindusa

• Infectie virala - citomegalovirus

Regula

• Sa nu se intinda prea mult investigatiile, sa se tina seama de toleranta fizica si psihica a individului, care scade cu virsta.

• Atunci cind este licit sa ne multumim cu prezumtii etiologice si sa se faca o incercare terapeutica:

• Chimioterapie antituberculoasa

• In disperare de cauza: corticoterapie

Practic – abordare in trepte

• I – bilant standard• VSH

• Electroforeza

• Hemograma• Explorari biologice renale si hepatice• Citobacteriologie urina• Hemoculturi• Rx torace + ex repetat sputa

Etapa I – de adaugat

• Ex ORL

• Ex stomatologic – plus RX (daca febra de origine dentara este putin frecventa, simplicitatea gestului terapeutic impune cautarea sa de principiu!)

Etapa IIa

• Biopsie de artera temporala

• Eco abdominal + CT

• Scintigrame cu Ga

Etapa IIIa

• Vizeaza in particular cautarea unui limfom sau TBC profund:

• Biopsie osteo-medulara + culturi pt BK• Biospie musculara• Laparoscopie

Nu trebuie uitat: la diferite stadii de explorare (ex la 10-15 zile) se refac ex de rutina – ex RX torace, bilant renal