diateze hemoragice
Post on 20-Dec-2015
151 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Clinica de Pediatrie
Spitalul clinic de Urgență pentru copii “M. S. Curie”
Dr. Sfrijan Doinița
DIATEZE HEMORAGICE
Sindroame hemoragice caracterizate prin sângerări spontane sau provocate de cauze minore, repetitive, survenite în teritorii variate, consecință a unei tulburări dobândite sau constitutionale a hemostazei.
Definiție
2
HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ
Definiție: fenomen biologic complex care asigură:
•Prevenirea și oprirea hemoragiei provocată printr-o ruptură/leziune vasculară;
•Prevenirea si înlăturarea obstrucțiilor vasculare trombotice, asigurând fluiditatea sângelui.
3
BALANȚĂ
FACT. PROCOAGULANȚI:
TROMBOCITOZE
INHIBITORI de ANTICOAGULANȚI
INHIBITORI FIBRINOLIZĂ
TROMBINA
TROMBOXAN
FACT. VON WILEBRAND
FIBRINOGEN
COLAGEN
STAZA
FACT. ANTICOAGULANȚI:
TROMBOCITOPENIA
FIBRINOLIZA
PROSTACICLINA
PROTEOGLICANII
AT III
PROTEINA S
PROTEINA C
4
Etapele procesului de hemostază
1) Hemostaza primară – în care se produce:
VAS LEZAT: • Vasoconstricție- reduce dimensiunea breșei vasculare
TROMBOCIT: • Adezivitate plachetară la colagen prin intermediul fact. von Willebrand (secunde); • Agregare plachetară (minute)- sub influența: ►ADP-ului din zona endotelială si a fibrelor de colagen ►TX A2 eliberat din fosfolipidele membranei trombocitare degradate. • Secreția trombocitară cu eliberarea unor mediatori ai coagulării în torentul sanguin (serotonină, adrenalină, F3P,F4P).
TROMBUS ALB
PLACHETAR (friabil)
5
2) Hemostaza secundară – implică: Activarea factorilor de coagulare (secunde); Formarea polimerilor de fibrină (minute) → rețea de fibrină în jurul
trombusului alb plachetar → trombusul roșu rezistent.
COAGULAREA- 3 faze: Tromboplastinoformarea; Trombinoformarea; Fibrinoformarea.
Tromboplastinoformarea – consecința unei serii de reacții enzimatice în
cascadă. 2 căi de activare: ►Endogenă (lungă); ►Exogenă (scurtă).
Etapele procesului de hemostază
6
3) Fibrinoliza: Inițierea fibrinolizei (minute) Liza cheagului (ore)
4) Faza de acțiune a sistemului monocit-macrofag din SRH (ficat, splină, MO, ganglioni) care epurează din circulație monomerii de fibrină, PDF, factorii de coagulare activați în exces.
Etapele procesului de hemostază
Scop: reducerea dimensiunii trombusului la diametrul breșei vasculare, prevenind obstrucția lumenului
7
5) Faza reologică, mecanică prin care fluxul sanguin spală locul leziunii endoteliale
6) Faza de acțiune a anticoagulanților naturali (antitrombotici), care finalizează hemostaza (ex. – tromboxanul este antagonizat de prostaciclină, iar trombina de către antitrombina III)
Etapele procesului de hemostază
8
Factorii coagulăriiFactor Loc sinteză Vit. K dependent
I Fibrinogen ficat -
II Protrombina ficat +
III Tromboplastina tisulară
IV Ca2+
V Proaccelerina ficat -
VI Fact. Va
VII Proconvertina ficat +
VIII Antihemofilic A ficat, splină -
IX Antihemofilic B ficat +
X Stuart Power ficat +
XI Antihemofilic C (Rosenthal)
? -
XII Fact. De contact (Hageman)
? -
XIII Stabilizator al fibrinei (Laki-Lorand)
ficat -
HMWK – Kininogen cu GM mare (Fitzgerald)
9
Etiologia diatezelor hemoragice de cauză vasculară
congenitale - telangiectazia hemoragică ereditară; - angiomatoza cavernomatoasă Kassabach-Merrit; dobândite - traumatică - purpura reumatoidă Henoch-Schonlein - infecții – septicemia meningococică
de cauză trombocitară• trombocitopatii: - congenitale;
- dobândite.
• trombocitopenii: - producție deficitară;
- distrucție excesivă.
prin tulburarea coagulării sanguine – coagulopatii – de producție / de consum
10
Diateze hemoragice prin tulburarea coagulării sanguine
• Coagulopatii de producție:Congenitale - prin deficit izolat de F VIII – HEMOFILIA A - prin deficit izolat de F IX – HEMOFILIA B - prin deficit izolat de F XI – HEMOFILIA C (Sdr. Rosenthal) - prin deficite multiple Deficit de F V + F VIII Deficit de F VII + F VIII Deficit de F VII + F IX
Dobândite - Hepatopatii severe - Avitaminoza A, hipotiroidism, colagenoze, insuficiența
renală
• Coagulopatii de consum
Sindr. de coagulare intravasculară diseminată. 11
Teste de investigație a unui pacient cu sindrom hemoragipar
Testul Valori normale Orientare diagnosticăHemograma -FL
-morfologie hematii-prezență trombocite-morfologie trombocite
Purpură trombocitopenicăLeucemie acută
Nr. trombocite 150-450x103/mm3
>450.000/mm3
Purpură trombocitopenicăTrombocitoze reactive/maligne
T.S. 2 - 4 minute
- explorează hemostaza primară (vas+trombocit);- B. von Willebrand
aPTT (timp parțial al tromboplastiei) 21 – 36 secunde Deficiență F VII, IX, XII, V, X, protrombină
TGT (timp de generare a tromboplastinei) 80 – 120 secunde Deficiență F VII, IX, XII, V, X
Fibrinogen 200 – 400 mg% CDI; fibrinoliză patologică din neoplazii / boli hepatice
Timp protrombină (T. Quick) 11 - 15 secunde Deficiență F II, V, VII, X, fibrinogen
PDF <4μg/dl CDI
Anticoagulanți în ser HemofiliciPolitransfuzați
Mielograma Pt. diferențierea scăderii trombocitelor de cauză centrală/periferică
HEMOFILIA
o Diateză hemoragică constituțională
o Boală ereditară cu transmitere: - recesiv X-linkată (genetică) - mutații de novo (1/3)
o incidență 1/10.000 nn
13
Purtătorii de tară (carriers)• afecțiune X-linkată (=bărbați afectați, femei purtătoare)
XXX’Y
X’X X’X XY XY
XY X’X
X’X XX X’Y XY
X’Y
X’X’ X’X X’Y XY
a)
b)
c) X’X
- 100% fete purtătoare- 100% băieți sănătoși
- 25% fete purtătoare- 25% fete sănătoase- 25% băieți bolnavi (hemofilie)- 25% băieți sănătoși
- 25% fete cu hemofilie- 25% fete purtătoare- 25% băieți cu hemofilie- 25% băieți sănătoși
14
Hemofilia• Rudele de sex feminin (sora, mama, fiica) ale unui bărbat cu hemofilie vor
fi investigate pentru a determina starea de purtător (nivel de factor);
• Dg. prenatal: biopsie de vilozități coriale, amniocenteză.
• Clasificare:o În funcție de factorul afectat - Hemofilie tip A – deficit F VIII 85% - Hemofilie tip B – deficit F IXo În funcție de severitatea deficitului - Forma severă <1% - sângerare spontană în țesuturi moi și articulații - Forma moderată 1-5% - ocazional sângerări spontane; sângerare
severă în caz de chirurgie/traumatism - Forma minoră >5% - sângerare severă în caz de chirurgie/traumatism
• Circumstanțe de descoperire: - Rareori este descoperită la naștere (circumcizie, hemoragie la nivelul cordonului ombilical, cefalohematom) - La sugar: echimoze multiple/recidivante; hematoame la locurile injecțiilor (vaccinări). 15
Manifestări clinice
• Marca hemofiliei este sângerarea profundă.
• Sângerarea musculo-scheletală (neexteriorizată): Hemartroze (70-80%) – artic. caldă, mărită de volum, sensibilă la palpare, durere și
impotență funcțională.
Genunchi 45%
Cot 30%
Glezne 15%
Umăr 3%
Șold 2%
Hematoame intramusculare (10-20%), deseori profunde
Cap și gât
Planșeu bucal
Orbitar/periorbitar
Iliopsoas (~AAC)
artropatia hemofilică
zone critice
16
• Sângerări exteriorizate - bucale și dentare: plăgi ale limbii, fața internă a obrajilor,
gingivoragii - epistaxis - hematurie - gastro-intestinale: hematemeză, melenă (rar).
• Hemoragii SNC (!!!! Amenințătoare de viață) <5% - Hemoragie subarahnoidiană - Hemoragie cerebelomeningeală - Hemoragii în canalul medular
• Hemoragii postoperatorii - Post-adeno/amigdalectomie
- Post-extracții dentare
!!!! Obligatoriu: bilanțul hemostazei (inclusiv aPTT) înaintea oricărei interv. chirurgicale, chiar minore
Manifestări clinice
17
Investigații de laborator/paraclinice• Hemogramă comlpetă (normală; uneori anemie posthemoragică)
• Timp de sângerare (N)
• Coagulograma - Timp protrombină (Quick) – N - aPTT - prelungit
• Teste de funcție hepatică (N)
• Determinări specifice de factori – dozare nivel seric F VIII, F IX
• Ecografie abdominală / renală / părți moi / articulații
• CT craniu
• Ex. FO
• Rg. articulații
Dg. pozitiv:
1) Anamneza
2) Ex. clinic
3) Ex. complementare 18
TRATAMENT ADECVAT PROMPT PRECOCE
• Scop: prevenirea sângerării • Durata: toată viața• Muncă de echipă: - pacient, aparținători, medic, asistent medical, fizioterapeut, asistent social - consulturi interdisciplinare (chirurgie, ortopedie, stomatologie, infecționiști)
• Condiții de viață: 1) Evită traumatismele 2) Poartă plăcuță/medalion inscripționat: HEMOFILIE A/B - formă, inhibitori, tip de produs folosit, persoane de contact 3) Efectuează exerciții pt. menținerea/recuperarea funcției articulare 4) Se continuă programul de vaccinări (vaccinarea anti-VHB obligatorie) 5) Sunt contraindicate injecțiile intramusculare 6) Încurajat să practice înotul (avantaj fizic și psihologic) 7) Igienă dentară riguroasă
19
A. Substitutiv/Profilactic - produse derivate din plasmă: PPC, crioprecipitat - factori recombinați: F VIII, F IX - vasopresină (pt. formele moderate/minore în caz de extracții dentare
B. Simptomatic - Analgezice - Fizioterapie
C. Al complicațiilor - Legate de boală:
• Artropatie hemofilică (sechelaritate articulară)• Hemi/paraplegie, paralizii de nervi cranieni, neuropatii periferice,
chisturi osoase
- Legate de tratament – anticorpi inhibitori de F VIII, F IX, anafilaxie, infecții virale etc.
D. Curativ – terapie genică
TRATAMENT
20
Terapia HEMARTROZEI ACUTE
• Scop: oprirea cât mai rapidă a hemoragiei
• Administrare de F VIII / F IX
• Terapii asociate - R.I.C.E. (Rest, Ice, Compression, Elevation) - Analgetice - Fizioterapie - Aspirație
Terapia HEMARTROZEI CRONICE• Sinovita cronică = sângerare recurentă în articulație → inflamație → hipertrofie → tumefacție articulară fără tensiunefără durere • Scop: menținerea funcționalității/mobilității articulare • Terapie: - Exercițiu zilnic - Substituție profilactică 6-8 săpt. - Adm. Intraarticulară de steroizi cu durată lungă de acțiune - Sinovectomie - Chimică/radioizotopică (fosfor 32) - Deschisă (chirurgical/artroscopic). 21
Artropatia hemofilică cronică
• Clinic: - Leziune ireversibilă de cartilaj articular
- Artrită, contracturi, atrofii musculare, deformări
- Pierderea mobilității → ankiloze articulare
• Radiologic Osteoporoza, îngustarea spațiului articular, eroziuni osoase, chisturi subcondrale, ankiloză fibroasă
• Scopul tratamentului: ameliorarea durerii, îmbunătățirea mobilității
• Tratament: - Substituție F VIII / F IX
- Fizioterapie
- Analgetice
- Orteze, chirurgie.
22
Pseudotumor• Localizare: pelvis/oase lungi
• Cauză: tratament insuficient al sângerării din țesuturile moi adiacent structurilor osoase
• Riscuri: - Sdr. de compartiment
Iliopsoas → pareză N. Femural
Gastrocnemieni → lez. N. Tibial posterior → var equin
Flexori antebraț → contractură ischemică Volkmann
- fracturi
• Tratament: - substitutiv
- evaluare chirurgicală
23
Evoluție / prognostic
• Speranța de viață și calitatea vieții net ameliorate
• Deces (<3%):
Hemoragie cerebrală/internă (hepatică, splenică)
Șoc hemoragic
• Viitor – terapie genică
24
Purpura trombocitopenică centrală• Constituțională (rară, context familial)
o Amegacariocitoza congenitalăo Sdr. Wiscott-Aldritch: transmitere X-linkată (tr. scăzute + eczemă + deficit
imunitar)o Aplazia Fanconi (AR)o B. May-Hegglin (AD) (tr. scăzute cu dimensiuni gigante, incluzii
intracitoplasmatice în polinc.)
• Dobândită: Primitivă: - Aplazie medulară - Carență în folați și/sau Vit. B12 - Hemoglobinuria paroxistică nocturnă
Secundară: - Infiltrare medulară – leucemii, limfoame - Toxică – Bactrin, clorotiazide, AINS - Virală – HIV, rubeolă, rujeolă, oreillon - Intoxicație alcoolică acută 25
Purpura trombocitopenică perifericăI. Prin hiperdistrucție
o Autoimună - PTI - LES - Sdr. Evans (AHAI + tr. scăzute) - Sdr. limfoproliferativ (LLC) o Alloimună - Feto-maternă (incompatibilitate în sist. antigenic plachetar) - Posttransfuzionalăo Viralăo Imunoalergică
II. Prin hiperconsum CID Microangiopatii difuze Septicemii Coagulare intravasculară localizată Cauze mecanice: proteze valvulare, circulație extracorporeală
III. Prin tulburare de reapariție - Hipersplenism - Transfuzii masive
26
Purpura trombocitopenicăDefiniție: sindrom hemoragic caracterizat prin purpură + trombocitopenie.(trombocitopenie = scăderea nr. trombocite <150.000/mm3; purpură = tulburare a hemostazei primare)
Ex. clinic – recunoașterea PURPUREI:• Pete hemoragice roșii care NU dispar la vitropresiune (apar prin extravazarea
spontană a hematiilor din vas în piele) – dg. dif. angioame, eritem - și care dispar în câteva zile.
• Diseminată sau localizată – părțile declive/locuri de presiune.• Prezența la nivelul mucoaselor: fața internă a obrajilor, vălul palatin.
Tipuri: • Peteșii = macule punctiforme roșii de 1-2 mm diametru;• Echimoze = sufuziuni hemoragice în placarde;• Nodulară;• Necrotică.Semne hemoragice asociate: - epistaxis - gingivoragii - bule hemoragice bucale - menoragii - melenă
27
Conduita diagnostică în caz de purpură
Nr. trombocite
Trombocitopenie
Mielogramă
Centrală Insuficiență de producție
Periferică Hiperdistrucție sau tulb. de reparație
Nr. normal trombocite
Timp de sângerare
Alungit Trombopatie
Normal Purpură vasculară
Purpură + hemoragii la nivelul mucoaselor
TROMBOCITOPENIE
28
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
Fiziopatologie:
Hiperdistrucție trombocitară periferică (splină > ficat)
printr-un mecanism imun - prin autoanticorpi antiplachetari
- prin complexe imune circulante aderente la plachete (origine deseori virală)
Circumstanțe de apariție: La orice vârstă – vârf 2-8 ani Debut acut 50-80% - la 2-3 săptămâni de la o intercurență virală (rujeolă, rubeolă,
varicelă, mononucleoză infecțioasă, gripă, HIV, parvovirus etc.)29
Tablou clinic:• Purpură cutaneo-mucoasă
o Hemoragii cutanate – peteșii, echimoze - cu apariție spontană sau după traumatisme minore - uneori cu caracter generalizat - persistente sau recidivante - cu evoluție prin toate etapele biligeniei localeo Hemoragii la nivelul mucoaselor (20-30%) - epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice bucale (“wet purpura”), menoragii
• Hemoragii viscerale (rare) - digestive - urinare - retiniană - meningocerebrală
• Splenomegalie minoră (<10% din cazuri)NB: splenomegalia + hepatomegalia + adenomegalia sugerează o hemopatie malignă
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
Elemente clinice de gravitate:
● Purpura difuză ● Bule hemoragice
bucale ● Hemoragie
retiniană (ex. FO) – iminență hemoragie meningocerebrală
30
1) Hemograma:• Trombocitopenie (severă <20.000/mm3 • Absența anemiei (Hb, HCT normale) (excepție hemoragii
abundente/repetate)• Nr. leucocite normal (uneori leucopenie când coexistă o infecție virală)• Frotiu sanguin - Confirmă trombocitopenia - Fără celule atipice
2) Mielograma:• Celularitate bogată• Integritatea seriilor eritrocitară/granulocitară• Serie megacariocitară bogat reprezentată cu deviere spre stânga a
megacariocitogramei (megacarioblaști, promegacariocite), în timp ce megacariocitele formatoare de trombocite sunt reduse procentual.
NB: mielograma NU este obligatorie pentru diagnostic atunci când tabloul clinic și hemograma sunt concludente.Este obligatorie: - În formele cu evoluție prelungită – PTI cronică - Se suspicionează o hemopatie malignă sau anemie aplastică (pt. diagn. de excludere – uneori PBO) - Înainte de instituirea corticoterapiei
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
31
3) Explorarea hemostazei• Testul garoului pozitiv• TS prelungit• Coagulograma (PT, aPTT) - normală• Fibrinogen normal
4) Explorarea izotopică plachetară (51Cr, 111Indium)• Nu se face sistematic• Arată scurtarea duratei de viață a trombocitelor (de la 9 zile la câteva ore)• Permite diferențierea între o trombocitopenie de origine periferică și una de
origine centrală (DVP normală)• Indică locul principal de distrugere a trombocitelor (splenic, hepato-splenic,
vascular), fiind utilă în evaluarea beneficiului splenectomiei în PTI cronică.
5) Examene• Serologii virale: HIV, V. hepatitice B și C
• Test Coombs – pt. evaluarea unei anemii hemolitice autoimune asociate (sdr. Evans)
• Autoanticorpi (anti AND, ANA) – pt. excluderea LES
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
32
• False trombocitopenii – legate de aglutinarea in vitro pe EDTA – verificare pe frotiu sg.
• Trombocitopenia periferică de altă origine: Medicamentoasă (imuno-alergică): diuretice tiazidice; estrogeni; antibiotice –
penicilină, rifampicină; antihistaminice; heparină; chinidină; aspirină; digitoxină. Autoimună
- Sdr. Evans (AH + trombocitopenie)
- LES Allo-imună
- Feto-maternă (incompatibilitate în sist. antigenic plachetar mamă-făt)
- Posttransfuzional CDI Hipersplenism Microangiopatia trombotică – sdr. hemolitic-uremic (anemie hemolitică
microangiopatică, IRA, trombocitopenie)
• Trombocitopenia centrală – absența megacariocitelor în mielogramă – insuficiența medulară globală (aplazie, leucemie, mielofibroză).
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)Diagnostic diferențial
33
Forme clinice – criteriul evolutiv
PTI: Acută – creșterea nr. de trombocite la >150.000/mm3 într-un interval
de 6 luni de la debut Cronică – persistența trombocitopeniei > 6 luni Recurentă – normalizarea tranzitorie a nr. de trombocite în 6 luni, cu
recidivă ulterioară
La copil - PTI acută → 85-90%
- PTI cronică/recurentă → 10-15%.
Forme clinice – criteriul severitatePTI - ușoare, asimptomatice → nr. trombocite >60.000/mm3
- medii → nr. trombocite 20-60.000/mm3
- severe → nr. trombocite <20.000/mm3
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
34
• Abținerea de la tratament dacă nr. de trombocite >50.000/mm3 și urmărire clinico-hematologică; uneori vindecare spontană.
• C.I. - injecții im - limitarea efortului fizic - evitarea medicamentelor cu acțiune antiagregantă plachetară (aspirină,
fenotiazine, antihistaminice)
• În caz de sângerare și nr. trombocite <50.000/mm3, “wet purpura”o Corticoterapie – Prednison → 2mg/kgC/zi po 2 săptămâni, cu sevraj într-o săptămână
→ 4mg/kgC/zi po/iv, 4 zile
→ pulse terapie cu Metilprednisolon 30mg/kg/zi iv, 3 zile
o Imunoglobulină IV (IGIV) → efect imunoreglator, uneori rapid (48 ore), dar tranzitor
→ doze: 400mg/kgC/zi 5 zile / 0,8g/kgC, 1 zi
→ ± corticoterapie
o Transfuzii de concentrat trombocitar – tratament de substituție rezervat cazurilor cu risc hemoragic catastrofal (hemoragie cerebrală).
o Splenectomie de necesitate – în formele refractare la tratamentele de primă intenție (corticoterapie, IGIV) și cu risc imediat vital pt. bolnav.
o Plasmafereză.
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)A. PTI acută
35
• Splenectomie După vârsta de 5 ani Precedată de vaccinare anti-pneumococică, anti-Haemophilus tip B, ±anti-
meningococică Urmată de profilaxie cu penicilină po 1 an Indicații: - f. corticodependente - f. corticorezistente însoțite de trombocitopenie severă
(<20.000/mm3). Eficace în 80% din cazuri Rezultate incerte în caz de sechestrare trombocitară hepato-splenică
(explorarea radioizotopică cu tr. marcate este justificată)
• Imunoglobulină anti-D
• Puls-terapie cu Dexametazonă
• Androgenoterapie
• Tratament imunosupresor (Imuran, Purinethol, Ciclofosfamidă, Vincristine, Vinblastine).
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)B. PTI cronică
36
• Tendință de autolimitare a evoluției PTI ↔ tratament individualizat în fcț. de forma clinică;
• Tratamentele infl. în mai mică măsură durata de evoluție a bolii;
• Tratamentele favorizează creșterea mai rapidă a trombocitelor numeric/funcțional, prevenind accidentele hemoragice amenințătoare de viață.
Purpura trombocitopenică idiopatică (imunologică)
TRATAMENT
37
Evoluție – prognostic: 85-90% cazuri – evoluție autolimitată în 4-6 săpt – vindecare 10-15% cazuri – PTI cronică Deces prin hemoragie meningocerebrală → ~1% (riscul este
mai mare în primele 2-4 săpt. de la debut.
● Nu există tratament curativ ● Efectele secundare ale diverselor tratamente sunt importante – balanța BENEFICIU-RISC
● Nu tratăm nr. de trombocite, ci simptomele
38
top related