curs 8. nodulul si cancertul tiroidian
Post on 06-Nov-2015
47 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
613t2015
Nodulul sicattcerul tiroidiatt
Etiolo giu nodulilor benigni tiroidieniTiroidita focalaNodulul dominant int-o gusa polinodularaAdenoame benigne:a. Foliculatb. Adenomul cu celule HurthleChiste tiroida, paratltotda, chiste de duct tireoglosAgenezia unui lob tiroidianHiperplazia tesutului chirurgical restant
postoper ator f posuadioiodCauze rarei teratom, lipom, hemangiom
-
6t3t2015
Etiolo gia nodulilor benigni tiroidieniTiroidita focala.Nodulul dominant int-o gusa polinodriaraAdenoame benigne:u. Folicularb. Adenomul cu celule HurtNeChiste tiroida, adenom patatiroida, chiste de duct tireoglosAgenezia unui lob tiroidianHrp erplazia te s utului chirurgical re s tant p o s top erato r/
postradioiodCauze tarei teratom, lipom, hemangiom
2
-
6t3t2015
Chistul tiroidian/nodul predominant
chistic
Adenom paratiroidian
3
-
6t3t2015
Chistul de duct tireoglos
Agenezia de lob tiroidian
4
-
6t3t2015
Cancerul tiroidian
5
-
6t3t2015
Date epidemiologiceCarcinomul tiroidian:- < l%o din cauzele de malignitate- Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)- 5% din nodulii tiroidieni- Incidentaanuala este variabila: 0,5-10/ 100.000- Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si
monitorizare postterapie)- SUA: 190.000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la
>40 de ani de la diagnostic
i*-I Thyr*td s&rls*r growing fastesti sffisrxg msfi, wsftr6f'1
k* :{h* &*t 10 yndr*. *qffitd {&tcdr {l{ild*G* fr*!'*loEr**fc{* ** S {r*iBr raiF *i#r {tr3q{ lqreny o$$rq*fis&f.
@*S*isilett?Bsf lli* S16fu ilffi8{l*x*Y:;1316g&t}siPsl{k mPelersxs Mr,lBfi4f{sdwi,{xl,rre&*m ml-6{rfts#iis m!"ini.l3*.Y e{*d}{Ief
*
Csrps$ 6rrd ulorifia IP'$$t&!s iltLunS e$ef br&nhis{ SE$rql cadity &md fnerrnxM
Bt.ls*$ISrEEsqrk e,f : iRi*i6!!! t $rsiig
Ftrlr*{x:sfi {,fultv#at*lft
6
-
6t3t2015
Caracteristici sugestive de malignitateale nodulilor tiroidieni
r Antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2r Varsta sub 20 sau peste 70 anir Sex masculinr Radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in copilarie sau
adolescenta
r Crestere recentar Nodul solitar, dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde, necaptant,
( rece ) pe scintigrafier Disfonie, disfugie recent instalater Adenopatie latero-cervicala homolateralar Criterii ecografice pozitive predictive: nodulii hipoecogeni (mai frecvent maligni),
absenta haloului periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatiaintranodulara la ex. Doppler
IEvalu area nodulului tiroidianAnamneza) examen fizic atentEvaluare functionala (TSH, FT4,anticorpi anti-tireoglobulina, anticorpianti - tiroidpe r oxidaza)Evaluare imagistica: ecografi etiroidiana, scintigrafie tiroidianaBiopsie cu ac subtire a tuturor nodulilorcu criterii de malignitate > 1 cm
I
I
r
-
6ta2a15
Caracteristici ecografice demalignitate
-
6t3t2015
Evalu area scintigraftca tiroidi ataa
w@
I
-
6t3t2015
Clini({l hi{E{yPhy$i(al cMnif,ation ol th. thlroid nn.l lhc ilecl
Nek US(slid/mirxd)
l-11, t.'t4, TsH.{AbI g.Ahl'l,O)
Catciltnin
LTIow'I SH
rnuhimdular
Thrrcid scan
'Cold'nfilul!(r)
TOI"LOW.UP FN-AC
llvrirn o.rrurc | | \fuh8"rnl' suspinous" I I r{ Iollrcoiar oc({raslr Surgcry
Evaluarea diasnostica a nodulilor tiroidieni (Consens E 2006)
Clasificarea tumorilor tiroidiener 1. Tumoti epiteliale pdmate:r Celulele foliculare. Benigne: Adenomul folicular. Maligne:
. Carcinom papiar (70 - B07o)
. Catcinom folicular (15%o)
. Carcinom siab diferentiat
. Carcinom nediferentiat (anaplasic): 3o/or Celulele C patafoliculare. Carcinom medular tiroidian (5%)r Carcinoame mixte medular- foliculatr 2. Tumod nonepiteliale ptimare: limfoame, sarcoame tiroidiener 3. Tumoti secundate (metastaze tnrl:aftrotdiene ale altor tumori)
10
-
6t3t2015
Carcinomul papilarr Forma cea mai frecventa, bine diferentiatr Nodul ferm, asociaza adenopatie
laterocervicalar Nodul rece pe scinti grama, dar radioiodsensibilr Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat
cu proiectii papiliforme, formare corpipsamomatosi
r Evolutie lenta, regionala, uneori se poatedediferentia
r Marker de recurenta: Tg
Carcinomul folicularr Mai agresiv decat cel papilarr Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile
functionaler Metastazeazape cale sangvinar Este foarte greu de diferentiat histopatologic de
adenomul folicular!r Pastreaza capacitatea de a capta iod, sintetiza
tireoglobulina si rar de a sinteteizaT3,T4- cancertiroidian functional
r Varianta de carcinomfoliculur: carcinomul cucelule Hurtel sau cu celule oxffile
11
-
6t3t2015
T ratarnentul carcino amelor tiroidienediferentiate (DTC)
r Tiroidectomia cvasitotalaltotalaz-
Terapia primara de electie pentru toate carcinoamele papilare sifoliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNlfocale curisc foarte scanJt, fara metastaze ganglionare dovedite
->lobectomie
- Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionarediagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50o/o in cazul PTC)
- Impact favorabil pe supravietuire la pacienti cu risc t si pe ratarecurentei la pacienti cu risc J
- C omplicatii po stoperatorii : hipoparatiroidism, par alizienerv laringeu recurent
Tratamentul carcinoamelor tiroidienediferentiate (DTC)
r Terapia cu iod radioactivr Radioterapie externa la nivel cervical sau
mediastinal doar pentru pacientii varstnici cuforme extinse tumorale , rezectie chirurgicalacompleta imposibila, tesut tumoral ce nu capteazaI13 1
r Doze supresive de Levotiroxina (TSH sub 0,1mu/L)
\
12
-
6t3t2015
Managementul postoperator
r Monitorizareapostop. a DTC (ca tip si frecventa) esteindividualizata in functie de stadi al izar ea tumoral a c 1 ini co -patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc dincare face parte
r Conventional + 3 categorii de grup de risc:- Grup de risc foarte scazut: T1 (45 anir Bolnavii cu DTC cu risc scazut sunt majoritari (cca8}Yo)
Terapia postoperatorie cu radioiod(ablatia tiroidiana) este benefica prin:
r Distructia focarelor microscopice tumorale rezidualepostoperator (scazandruta de recurenta si mortalitate)
r Ablatia tesutului tiroidian normal rezidual, facilitand detectiaprecoce a recurentelor locale sau la distanta
- creste
specificitatea dozariLor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite inurmarirea pacientului postoperator)
13
-
6t312015
t-L31, SPECT / CT
Terapia cu radioiodr Ablatia totalanecesita stimularea maximala tiroidiana
prin oprireaterapiei cu LT4 postop. timp de 4-5 S -+terapie cu T3 2-3S, oprirea LT3 25 -+ TSH>25-30nIJIL sau prin adm. rhTSH i.m. la cateva zile postop.(0,9mg) 2 zile -+ adm 1131 a-3-a zi
t Dozaterapeuti ca vaiaza intre 3 0mCi (activitateredusa) si 100mCi (activitate crescuta) cu verificareaablatiei totale la 6-12 luni dupa adm.
r Adm. dozei de 100 mCi -+ ablatie in 80 -90% dincazuri
t LT4 este reintrodusa a 3-a zi dupa adm. I 13 I
14
-
6t3t2015
Obiectivele terapiei supresive cu LT4Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomieSa inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSHdependent -+ TSH< 0,1mU/L la pacienti cu persistentatumorala evidenta (Tg detectabila)
La pacientii cu risc scazut, considerati a fi in remisiunecompleta, terapia supresiva poate fi inlocuita in oricemoment cu terapia de substitutie (TSH:0,5-lmU/ml)La pacientii cu risc crescut, care au ajuns la remisiuneaparenta dupa tratament, terapia supresiva trebuie mentinutainca 3-5 ani
Metode de monitorizare a DTC postterapier Examinarea clinica si ecografica periodica +sensibilitate
crescuta pentru detectarea persistentei sau recurentei tumorale lanivel cervical (tiroida, ganglioni locoregionali) - adenopatie > 5mm cu suspiciune ecografica de malignitate -+ FNAC cu ex.citologic si determitarea Tg din aspirat
t 546 pacienti cu PTC (cu risc scazut) monitorizati pe 5 ani, eco adetectat MTS ganglionare in 38 de cazuri (31 cu Tg-off}lnglml,iar 7 cu Tg
-
6t3t2015
Tireoglobulina - marker tumoral. Tg-glicoproteina (produsa de celule foliculare normale sr
neoplazice), productia sa fiind sub controlul TSH. Concomitent cudozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul
r Tg - marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC- factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si
ablatie cu radioiodt Dozarea Tg pe trat. supresiv cu LT4 (Tg-on) are o valoare limitata in
diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)t 2lYo pacienti cu Tg-on
-
6t3t2015
Carcinomul medular tiroidianr Originea in celulele C parafoliculare tiroidiene
r Forma sporadica (80%) sau familiala (20oh)r Forma familiala:( I ) Carcinomul medular tirodian familial- fara alte afectiuni endocrine(2) Sindrom MEN 24: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism
prlmar(3) Sindrom MEN 28: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase
multiple
r Histologic: straturi celulare separate de un material (amiloid) ce se coloreazacu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)
r Mai agresiv decat carcinomul pailar, folicular si mai putin agrsiv decatcarcinomul nediferentiat
r Capabil sa secrete: calcitonina, antigen carcinoembrionar, histaminaza,prostaglandine, serotonina, si alte peptide
r Markeri tumorali: ACE, calcitonina
Management cancer medularFHA F{}zEtiv Fntru Eercin.}m medular{cor*firrnat prfr n callc*tonina serica}
4\{Sseemng pntru te@rwitffi sir*perpaalirlic*1 tr":trXlyffiTffimTiroldartomlc totala al celelaltc \ r/tnlervcnlll chlrurglcale neceaars \ -)*o. i/' \*{ \
r.4,r,{ !*esarfvurm.arire la 6 tunl {s,ub T4} \. i *" }Ex
lifiic, calqitonina, CEA \ Te$'t de siimd$e E{ c6&siu la Arn$ze'-r \ Gffire 1-3 ani. Ffla la 35 anI famifialet' 'a \ /1 \ .t sqpErfrtr*areNormal Anormal Eouti, /- \ ./
Reevaluare la CT, R*rfr{ scistigra6e cu Tc -'\- r' t#ecare 6 lUnj ses'tasdbi #{J BtEt*iEErs \podtiv Hegsfiv
sro&.3 seN*ctlya p{. &ocaliaars i/'l\
*-t'\Liure opercbita L.jre f,U,"
nec4rembila r*ci ot 'rr$/
Ci{rurgi ? Radortaapie /'\ ? Chitr*oatrapre /\t/\tl
Ul'mrire ta 5 Lmi: examnc*r$c" calcits*na" CEA. TSt{:
FffiF.Nestigatii
p@tE idetrsitrm sdiBr*arele:&sre
17
-
6t3t2015
Carcinomul anaplazicII
Apare la varstnicrEvolutie extrem deagresivaRezistent la tratament:chirurgie/ radioterapiec onventio nalal tri aluriclinice chimioterapie
18
top related