curs 2 patologia chirurgicală a tiroidei şi paratiroidelor

CURS NR 2

1. ISTORIC Disfagia, dispneea, sufocarea pot fi

amplificate de ridicarea bratelor deasupra capului

Durerea poate insemna malignitate, inflamatie, hemoragie

Modificare in caracterul vocii Provenienta dintr-o regiune cu deficit in

iod, antecedente de iradiere, etc.

2. EVALUARE CLINICA OBIECTIVE:

a. stabilirea modificarilor loco-regionale determinate de procesul patologic

b. rasunetul general al disfunctiilor secretorii ale glandei

Inspectie – modificari de volum, aspectul tegumentelor

Palpare – evidentierea formatiunii, consistenta, limite, sensibilitate, mobilitate –cu deglutitia

Examinarea ggl. - jugulari interni, supaclaviculari, submandibulari, submentonieri

Asculatia – ex in B. Basedow cu vascularizatie bine reprezentata

HIPERSECRETIA 1.reprezinta cresterea cant. de hormoni

tiroidieni ce duce la hipertiroidism (caracterizat prin accelerarea catabolismului cu consum de oxigen si producere de energie):

- subfebrilitate- topirea rezervelor de glicogen, lipide,

proteine 2. determina modificari clasificate in

sindroame

1. Sdr. cardio-vascular: tahicardie, tahiaritmii, FA

2. Sdr. neuro-psihic – insomnii, instabilitate psihica, irascibilitate, tremuraturi

3. Sdr. digestiv – tranzit accelerat (2-3 scaune/zi), bulimie

4. Sdr. metabolic general – hipercatabolism, topirea maselor musculare

5. Sdr. ocular – caracteristic doar B. Basedow – lagoftalmie, exoftalmie ce pot merge pina la kerato-conjictivite si tulburari ale nv. optic si retinei

HIPOSECRETIA – mixedem: lentoare intelectuala si

fizica, tegumente edematoase, cefalee - hipertiroidismul tratat chirurgical

poate evolua uneori spre hipotiroidie - tratament medicamentos

a. Teste de laborator – dozarea T3, T4

- dozarea iodului radioactiv – proba de iodo-captare

- masurarea metabolismului bazal - reflexograma achileanab. Explorari imagistice: - scintigrama - ecografia - arteriografia selectiva - computer tomografia - RMN

CAUZE A. Cu secretie hormonala tiroidiana crescuta

- Boala Graves- Gusa nodulara toxica- Adenom tiroidian toxic- Hipertiroidism iod-Basedow

B. Fara secretie hormonala tiroidiana crescuta

- Tiroidita subacuta- Cancer tiroidian metastatic functional- Struma ovarii

CAUZEPRIMARE-tiroidite autoimune- Hashimoto, mixedem

primar - iatrogene – tiroidectomia, medicamente

antitiroidiene, terapia cu I 131

- congenitale (cretinism) - inflamatorii – tiroidita subacuta, tiroidita

Riedel - metabolice – deficienta de iodSECUNDARE – hipopituitarism - hipotiroidism hipotalamic - rezistenta periferica la hormoni tiroidieni

Raport femei/barbati= 6/1, varsta 20-40 ani Etiologie – nesigura, posibil autoimuna, cu prezenta

de autoanticorpi antireceptori TSH ai tireocitului, care blocheaza receptorii dupa fixare, astfel incit stimularea permanenta duce la hiperfunctie

Clinic: exista triada : gusa, tireotoxicoza, exoftalmie - modificari locale –tiroida marita difuz si

omogen in volum, bine vascularizata - modificari generale (particular: transpiratii,

paloare, tahicardie)

TIREOTOXICOZA Intoleranta la caldura Fatigabilitate, agitatie, excitabilitate, tremor Sete, transpiratii, teg calde si umede Pierdere ponderala Manif. C-V- tahicardie, fibrilatie atriala, ICC cu

dispnee, edem periferic EXOFTALMIA (secundara tes retroorbital

marit in volum)--→evolutie pana la diplopie Spasm al pleoapei superioare cu retractie Oftalmoplegie externa Edem supra si infraorbital Chemozis

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL gusa simpla hipertiroidizanta, adenom toxic tiroidian

TRATAMENT Medicamentos: - antitiroidiene

- iod radioctiv Chirurgical: - tiroidectomie subtotala cu

pregatire preoperatorie (iod); - postoperator - criza

tireotoxica: febra, tahicardie, agitatie extrema - propranolol, cortizol

Doua entitati clinice:

1. Nodul unic functional (nodul Plummer)

2. Gusa multinodulara functionala

CARACTERISTICI Nodul/noduli tiroidieni care secreta o

cantitate mai mare de hormoni tiroidieni independent de control TSH

Apare in arii de gusa endemica Simptome moderate fata de boala

Basedow Nivel seric scazut TSH, valori ridicate

hormoni tiroidieni Tratament:- chirurgical – tiroidectomie

subtotala

TIROIDITELE

Etiologie: - mecanism autoimun (autoanticorpi antitiroidieni) ce duce la modificarea structurii si functiei glandei

Evolueaza cu fenomene de hipo(20%)/ hipertiroidie

Dg. clinic:- ex. local- tiroida ferma, moderat marita de volum, simetrica

- Ac antitiroidieni circulanti, scintigrafie, radio-iodo-captarea

Reprezinta inflamatie subacuta tiroidiana (cu PMN), persistenta, fara a produce ts. conjunctiv

Etiologie – neclara, posibil precipitata de o infectie virala

Diagnostic – ex local-glanda sensibila, ferma, moderat marita in volum, uni sau bilateral

- ex general – febra, stare generala alterata, simptome de tireotoxicoza

Evolutie – in pusee Tratament – AINS sau steroizi ptr forme

severe - B-blocante ptr . simptome de

tireotoxicoza - de substitutie, cu hormoni

tiroidieni—pacientii pot ramane hipotiroidieni

= tiroidita lemnoasa (inflamatie cr. ce evolueaza cu hiperproductie de ts. conjunctiv, insule de colagen ce inlocuiesc parenchimul normal→fibroza)

Etiopatogenie – neclara, asociata cu fibroscleroza cu diferite localizari

Clinic: -ex local- marire de volum, consistenta crescuta, cu fenomene de compresiune, raguseala, stridor, dispnee, hipofunctie

Diagnostic diferential:- neoplasm tiroidian anaplazic

Tratament: - chirurgical - medical: substitutie,

anticolagenice, iradiere locala, AINS

GUSA= Marire in volum a glandei tiroide la un pacient eutiroidian, in absenta procesului neoplazic sau inflamator

1. GUSA FAMILIALA – cauzate de defect enzimatic congenital (dishormonogeneza), asociate cu hipotiroidism, surditate (sdr Pendred)

2. GUSA ENDEMICA – determinata de deficienta de iod –frecvent in zona montana

- România se încadrează între ţările cu deficit moderat-sever.

- În ţara noastră - ambii versanţi ai Carpaţilor, Podişul Transilvaniei, Moldova, Maramureş.

3. GUSA SPORADICA- termen folosit pentru o gusa pentru care nu poate fi stabilita o cauza definitorie; exclude gusile cauzate de tiroidite, neoplazii si gusa endemica

ETIOPATOGENIE guşogeneza se declanşează când glanda este

incapabilă să mai asigure un nivel sanguin normal al hormonilor tiroidieni.

Ca urmare a feed-back-ului negativ hipersecreţia TSH hipertrofia şi hiperplazia structurilor tiroidiene cu scopul de a se reface nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni prin creşterea substratului morfologic.

a. Guşa parenchimatoasă difuză. Microscopic, arhitectura histologică este păstrată, cu vascularizaţie bogată, creşterea numărului de foliculi şi a cantităţii de coloid, iar tireocitele au aspect cilindric.

b. Ulterior, retenţia coloidală involuţia celulelor epiteliale, cu aplatizarea lor guşa microfoliculară.

Continuarea acumulărilor de coloid guşa macrofoliculară. Macrofoliculii pot conflua formând chisturi (guşa chistică).

Chist tiroidian unic sau multiplu. Macroscopic, glanda este mult mărită şi de consistenţă moale; creşterea bruscă a unei guşi chistice poate fi expresia unei hemoragii intrachistice.

c. Guşa nodulară. Succesiunea hiperplaziei cu perioade de involuţie poate determina delimitarea prin ţesut conjunctiv a unor zone glandulare ce se vor izola de controlul hipofizar şi vor evolua independent: nodulii tiroidieni (guşă nodulară)

Nodulii pot fi unici sau multipli (guşă multinodulară).

d. Guşa vasculară este consecinţa proliferării intense a patului vascular.

e. Dezvoltarea predominantă a ţesutului

conjunctiv determină guşa fibroasă care se poate calcifica sau chiar osifica. Consistenţa este dură, iar tulburările de compresiune pot fi importante.

Adenoamele se prezintă sub aspecte variabile: adenom trabecular (fetal), cu structuri

ce amintesc de ţesutul embrionar, adenom micro- sau macrofolicular;

adenom chistic papilar care se diferenţiază de chistul tiroidian prin ţesutul conjunctiv de la periferia veziculelor foarte mari, în care proemină prelungiri epiteliale;

adenomul oxifil Hürtle este inclus de unii autori în cadrul neoplaziilor fiind considerat o formă particulară de carcinom folicular

Nodulii pot degenera chistic, fibros sau malign.

Anamneza zona geografică de unde provine

bolnavul; AHC, APP şi eventuala corelaţie dintre

acestea şi debutul bolii: pubertate, graviditate, menopauză, stress, tratamente urmate pentru alte afecţiuni;

debutul - insidios, marcat de regulă de sesizarea de către anturaj sau pacient a formaţiunii cervicale şi/sau a unor tulburări funcţionale;

investigaţii şi tratamente; evoluţia guşii şi a tulburărilor asociate

Inspecţia - formaţiune situată la nivelul regiunii cervicale anterioare, mobilă cu deglutiţia, glanda poate fi mărită global, simetric (aspect „în fluture”) sau predominant de partea unui lob şi/sau a istmului (guşă lobară, respectiv istmică)

Dimensiunea mărire discretă a glandei (guşă mică); guşă mijlocie (de 2-3 ori volumul normal), guşa mare - atinge sau depăşeşte baza

gâtului (ştergerea fosetei suprasternale),depăşirea cartilajului tiroid şi marginii anterioare a sterno- cleido-mastoidienilor;

guşa gigantă atinge gonionul, regiunea mastoidiană, iar posterior trapezul.

Semne de compresiune pe structurile învecinate: nervoase: recurent (voce bitonală), simpaticul

cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie + mioză + congestia feţei de partea lezată), hipoglos (la proiectarea anterioară a limbii vârful acesteia este deviat de partea lezată), frenic (sughiţ), spinal (pareze sau paralizii ale muşchilor sterno-cleido-mastoidieni şi trapezi), vag (manifestări gastrice);

vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tentă cianotică a feţei) şi arteriale (tulburări de irigaţie cerebrală);

esofagiene cu disfagie; traheale cu dispnee de tip inspirator sau

expirator, stridor; semnele de compresiune traheală se vizualizează mai bine radiologic

Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se urmăresc:

dimensiunile fiecărui lob, a istmului precum şi a formaţiunilor circumscrise palpabile, exprimându-le în milimetri sau centimetri

consistenţa formaţiunii mobilitatea pe planurile superficiale şi

profunde; adenopatii loco-regionale; prezenţa durerii; „freamăt” în guşile vasculare.Ascultaţia - în guşa vasculară se percep

sufluri sistolice.

EXPLORAREA PARACLINICĂ MORFOLOGICĂ

Echografia - dimensiunile tiroidei şi caracterul hipoechogen (chisturi) sau hiperechogen (noduli).

Radiografia cervico-toracică - devierile traheale, guşile plonjante, calcificările

Scintigrafia tiroidiană cu 131I, 123I sau 99Techneţiu - date morfologice, date asupra funcţionalităţii leziunilor din glandă - noduli „calzi” (hiperfuncţionali) sau „reci” (hipofuncţionali).

Puncţia-aspiraţie uneori are şi valoare terapeutică fiind suficientă pentru tratarea chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a stării corzilor vocale.

CT şi IRM nu se practică de rutină

TSH crescut; Valorile T3 (N 50-150 μg) şi T4 (N 4,5-9,5 μg), Testele dinamice - necesare pentru

investigarea feed-back-ului reglator: Testul Werner (de frenare cu hormoni

tiroidieni) - pozitiv; Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.

Iodocaptarea tiroidiană este crescută în primele 6 ore (în guşa endemică)

Testele pentru explorarea tulburărilor de hormonogeneză

Diagnosticul de organ: Elementele clinice: formaţiune mobilă cu

deglutiţia, solidară cu conductul laringo-traheal; Scintigrafia - relevă fixarea I131 de către formaţiune.

Diagnosticul de guşă se stabileşte prin: Anamneză: provenienţa dintr-o zonă

endemică, antecedentele heredo-colaterale şi personale;

Examen clinic: caracterele formaţiunii; Examenele paraclinice morfologice şi cu

scop diagnostic.

a. Cu alte tumori cervicale: Chistul de canal tireoglos Tumori dermoide Chisturile branhiale Adenopatii cervicale inflamatorii specifice sau

nespecifice; Tumori benigne:lipoame, chisturi sebacee,

angioame; Tumori ale glomusului carotidian; Neurofibroame, neuroblastoame Higroma chistică - tumoră a vaselor limfatice Tumori maligne: Hodgkin, adenopatii,

limfosarcoame.

b. Cu alte afecţiuni tiroidiene: Hipertrofii funcţionale apărute la

pubertate, sarcină, menstruaţie; Tiroidita acută - semne inflamatorii locale

şi generale; Tiroidita subacută de Quervain Tiroidita limfomatoasă Hashimoto Tiroidita lemnoasă Riedel –duritate

glandă; Tiroidite cronice specifice: sifilis, tbc,

actinomicoză etc; Hipertrofia din hipertiroidie se asociază

cu sindrom tireotoxic Cancerul tiroidian - nodul dur, adenopatie

satelită, dgn. se stabileşte prin exam. AP.

Tratamentul conservatora. tratamentul substitutiv cu hormoni

tiroidieni În guşile nodulo-chistice rezultatele

sunt slabe Alte indicaţii: pregătire preoperatorie

pentru pacienţii cu guşă hipotiroidiană şi prevenirea recidivelor după tiroidectomii subtotale.

Extractul de tiroidă (Tiroida), sub formă de drajeuri conţinând 75mg pulbere de tiroidă;

Levotiroxina (Thyreotom® , Euthyrox®) tironina (Triiodotironina,).

b. Iodoterapia este rezervată cazurilor de guşă parenchimatoasă difuză recentă

c. Iodul radioactiv are indicaţii limitate d. Suprimarea unor factori etiopatogenici.e. Puncţia - aspiraţie tiroidiană are şi rol

curativ în cazul chisturilor, injectarea de soluţii sclerozante

Metode: Tiroidectomia subtotală este operaţia prin

care se extirpă tiroida cu lăsarea pe loc a unei lame de ţesut glandular indemn în scopul menţinerii unei surse endogene de hormoni tiroidieni.

Tiroidectomia totală constă în exereza în totalitate a glandei.

Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul unic, sunt indicate doar dacă există certitudinea normalităţii ţesutului tiroidian restant; impun de asemenea o supraveghere postoperator

CANCERUL TIROIDIAN

1. Cancer tiroidian diferentiat (90-95%)- cu celule cu origine foliculara→ dau nastere carcinoamelor papilare foliculare sau cu celule Hűrthle

2. cancer tiroidian nediferentiat (5%)

Celula canceroasa seamana cu cea normala, dar rata de mitoza e crescuta, determina mts la distanta

A. Carcinomul papilar – cea mai frecventa malignitate tiroidiana (80% din cancerul tiroidian)-frecvent la femei, varsta medie 30-40 ani

- diseminare in ggl limfatici tiroidieni si locali (lantul paratraheal si cervical)

- pot invada traheea, esofagul, n recurent - rareori sunt incapsulate, metastazarea pe

cale sgv este tardiva

MACROSCOPIC1. Microcarcinoamele /tumorile minime sau

oculte- tumori cu d<1cm, fara semne de invazivitate a capsulei tiroidiene, fara mts ganglionare

2. Tumori intratiroidiene- d>1cm, limitate la glanda, fara invazie extratiroidiana

3. Tumori extratiroidiene- avansate local, invazie in structuri vecine

pacienti frecvent eutiroidieni, prezinta o formatiune nedureroasa care creste lent la nivel cervical

Simptome- asociate cu invazia- disfagia, dispneea, raguseala, marire de volum a ggl cervicali ipsilaterali

Frecvent diagnosticat prin anamneza, ex clinic si FNAC

Scala AGES – varsta, grad patologic al tumorii, extensia bolii, dimensiunile tumorii

Scala MACIS – metastaze la distanta, varsta la prezentare, gradul in care s-a facut rezectia chirurgicala initiala, invazia extratiroidiana, dimensiunea leziunii primare

Ploidia AND- aneuploidia este factor de prognostic nefavorabil

AMES – varsta, metastaze, extensie, dimensiune

TNM

Carcinom tiroidian papilar minimal - lobectomia tiroidiana unilaterala si istmectomia

Carcinom tiroidian papilar incapsulat – lobectomia tiroidiana

Carcinom tiroidian papilar avansat- tiroidectomie totala---ARGUMENTE

Boala multifocala Incidenta redusa a recurentei focale Risc redus de anaplazie in tesuturile reziduale Sensibilitate mare a nivelului tireoglobulinei in predictia

bolii recurente Eficienta tratamentului cu I 131

Metastaze ggl limfatice laterocervicale – disectie cervicala radicala modificata si disectie in bloc a tes fibro-grasos si a tes limfatic

Iod radioactiv ptr identificarea cancerului metastatic

Tratament cu hormoni tiroidieni pentru a inhiba TSH

B. Carcinomul folicular

- 10% dintre cancerele tiroidiene- Varsta medie la prezentare 50 ani- Apare mai frecvent in zone cu deficit de iod- Este solitar si inconjurat de o capsula tumorala- Invazia vasculara si diseminarea hematogena

spre oase, plaman, ficat sunt mai frecvent intalnite decat diseminarea limfatica

- Histologic- foliculi prezenti, lumen lipsit de coloid

2 tipuri de carcinoame foliculare Tumori cu invazivitate minima- semne de

invazie in capsula tumorala dar nu prin aceasta

Tumori franc invazive – semne de invazie vasculara sau invazie tumorala prin capsula tumorii

Manifestari clinice Noduli tiroidieni solitari, uneori cu istoric de

crestere rapida in dimensiuni Gusa cu evolutie indelungata Rar sunt hiperfunctionale (1%) Limfadenopatie cervicala rar intalnita

Tratament Cancer folicular minim invaziv-

lobectomie Carcinom invaziv- tiroidectomie totala

sau totalizarea tiroidectomieiFactori de prognostic nefavorabiliVarsta peste 50 ani la prezentareTumora cu d>4 cmGrad tumoral mareInvazie vasculara importantaInvazie extratumorala si MTS la distanta

in momentul diagn.

Varianta a neoplasmelor cu celule foliculare Derivate din celulele oxifilice ale gld. Tiroide Sunt frecvent multifocale si bilaterale Metastazeaza mai frecvent in ggl locali, De obicei nu capteaza I131

Au invazie vasculara si capsulara Tratament- tiroidectomie totala ptr leziuni

invazive; rezectia ggl cervicali centrali; tratam cu T4 postoperator

D. Carcinom medular Origine in celulele parafoliculare (celule C) Secreta calcitonina, peptide Apare in sindroame MEN II A (asociat cu

feocromocitom, hiperparatiroidism, amiloidioza cutanata, boala Hirschsprung), MEN II B (asociat cu feocromocitom, ganglioneurofibromatoza si sdr Marfan)

Clinic- poate produce eritem, diaree Invazie in ggl limfatici gat si mediastin

superior Tratament: tiroidectomie totala cu excizie ggl.

E. Carcinom anaplazic Gusa endemica este un precursor Apar in decada 7-8 de viata Crestere tumorala masiva, invazie tes

vecine Tratament- radioterapie hiperfractionata,

doxorubicina si tiroidectomie reductionalaF. Limfomul 1% din cancerul tiroidian Contine frecvent celule tip Hodgkin tip B,

se dezvolta frecvent pe tiroidita Hashimoto

Tratament CHT neoadjuvant si chirurgical

provin din fantele branhiale, cu localizare normo /ectopica

Sindroame:A. Hiperparatiroidism

cauze-adenom, hiperplazie, carcinom Simptomatologie

- generala-fatigabilitate, pierdere ponderala, astenie- gastrointestinale-boala peptica ulceroasa, constipatie,

voma, greata- musculo-scheletale, nefrologice, dermatologice- neurologice-cefalee, amnezie, nevroza, psihoza- cardio-vasculare-hta, bloc cardiac

Tratament – simptomatic (cind nu s-a evidentiat adenomul)

- chirurgical- excizia gld paratiroide evidentiate CT

B. Insuficienta glandulara- tetanie (produsa de scaderea

calciului);- tratament Ca+D2/Ca+PTH/grefa de

paratiroide