corticosupra-renala
Post on 05-Feb-2018
224 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
1/18
CORTICOSUPRA-RENALA
Anatomie
Glande piramidale pereche situate
deasupra rinichilor, posteromedial
4g; 5cm lungime, 2cm lime
Constituite din
- corticosuprarenal (provine din mezoderm)
- medulosuprarenala (din neuroectoderm)
Corticosuprarenala
- zona Glomerular (5!) Mineralcorticoizi
- zona Fasciculat ("5!) Glucocorticoizi
- zona Reticulat (#!) Se$oizi
Histologie
%ona glomerular & celule dispuse 'n cuiuri, mai mici i cu nuclei mai mici
%ona *asciculat & celule mari, poliedrice, cu picturi lipidice 'n citoplasm, dispuse 'ncordoane radiare separate de cordoane +rovasculare
%ona reticulat & celule neregulate, cu coninut lipidic sczut a roztoare se distinge o zon intermediar, 'ntre glomerular i *asciculat, constituit
din celule stem ce proli*ereaz i se di*ereniaz 'n celule C.
Celule imune
- macro*age & *agocitoz, secret /-, 0, 1/
- lim*ocite & secret peptide 3Cli6e -stimuleaz producia de 783
Vascularizaie
9lu$ 5ml:min
1ascularizaia arterial & ramuri din aort, a *renic in*erioar, aa renale, aa intercostale& *ormeaz un ple$ sucapsular din care capilare radiale penetreaz corte$ul & ple$sinusoidal 'n zona reticular ce dreneaz 'n vena central
1 adrenal dr dreneaz 'n v cav; cea st
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
2/18
Contact direct al terminaiilor nervoase cu celulele
Chemoreceptoriii i aroreceptori . inter*er cu inervaia e*erent
/nervaia prin n splanhnic & reglarea elierarii hh
/nervaia & este implicat 'n ioritmul diurn, hipertro+a adrenal
Embriologie
pt /1 & primordiul adrenogenital & 'ngroare a epiteliului celomic
pt 1/// & primordiul adrenal - zona intern (*etal)
e$prim C="; C=3, produce 783
- zona e$tern (de+nitiv)
>igrarea celulelor derivate din creasta neural 'n primordiul adrenal; su in?uenaglucocorticoizilor se di*ereniaz 'n celule croma+ne dispersate; apare capsula
%ona *asciculat secret GC la 5 spt i zona reticulat secret 783, su aciunea 3C
%ona glomerulat secret aldosteron din trimestrul /// su aciunea sist .33 (C=@2)
7up natere
- se *ormeaz medulosuprarenala
- zona *etal regreseaz p
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
3/18
Gena WNT4& implicat 'n dezvoltarea ., rinichiului, 9, glandelor mamare, sistemuluireproductiv *eminin, duplicaiile produc KK reversal
ocus - adrenocortical dJsplasia pe chrB
indromul />3G8 (/ntrauterine groLth retardation, >etaphJseal dJsplasia, 3drenalJpoplasia Congenita, Genital 3nomalies)
Steroidogeneza adrena!"
ornete de la colesterol (7 colesterol circulant
B#!, sintetizat de novo din acetilCo3; 7 colesterol circulant)
t3. (steroidogenetic acute regulatorJ protein) transport colesterolul de pe *aa e$ternpe cea intern a mitocondriei (rate limiting step)
C=3 i C=@ sunt localizate 'n mitocondrie i necesit trans*er de electroni de la
sistemul adrenodo$in: adrenodo$inreductaz
C=" i C=2 sunt localizate 'n microzomi:reticul endoplasmic i necesit trans*er deelectroni de la H37 prin intermediul F. (45# o$idoreductaza)
- F. *urnizeaz electroni i aromatazei
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
4/18
Reglarea steroidogenezei adrenale
C. secret - cortizol #-2#mg:zi
- aldosteron ##-5#Mg:zi
- 783, 783 N 2#mg:zi (783; t:2 lung & nu prezint variaie circadian)androstenedion ,5mg:zi; #,#5mg(zi)
3C & stimuleaz zona *asciculat i reticulat (modulatoriO activin, inhiin, cito6ine)
%ona reticulat este stimulat i de ., /G9, derivate F>C (e$ist discrepane 'ntresecreia de cortizol i 783)
Sistemul renin angiotensin aldosteron
%ona glomerulat esteO
- stimulat de
- 3//
- PI
- mai puin de 3C
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
5/18
- inhiat de
- somatostatin,
- atrial natriuretic *actor (3H)
- 73
Mecanismul de aciune al steroizilor adrenali
.eceptorul mineralcorticoid (>.) i receptorul glucocorticoid (G.) se gsesc 'n citosolcomple$ai cu (heat shoc6 protein) "# i #
egarea steroidului de G.Q disociaz , dimerizeaz; comple$ul este translocat 'nnucleu unde se leag de elemente de rspuns la nivelul 37H i stimuleaz transcripiagenelor int
.eceptorii G.D acioneaz ca inhiitori ai transactivrii G.Q
Coactivatorii i corepresorii con*er speci+citate tisular
/nteraciunea G. cu ali *actori transcripionali (activator protein & 3 i nuclear *actor6appa @ & H9&6@ implicate 'n dezvoltarea lim*ocitelor, rspunsul in?amator; aprareaorganismului, apoptoza) mediaz e*ectul antiin?amator; nu necesit dimerizare, legare de37H
8*ecte nongenomice rapide & mediate de receptori memranari GC acioneaz pe G. i>.; >. este preteEat de D72 ce trans*orm cortizolul 'n cortizon (inactiv), mecanismdepit 'n condiiile e$cesului GC
!rans"ortul steroizilor adrenali #! din cortizol este legat de C@G (cortisol inding gloulin)
- C@G crete 'n sarcin, administrare 82, hepatit cronic activ
- C@G scade prin aciunea GC, la cirotici, 'n sindromul ne*rotic i hipertiroidism
! din cortizolul e$cretat renal este lier
Metabolismul steroizilor
D72 (asociat >.) trans*orm cortizolul
'n cortizon; D7& invers
.educere & tetrahidroderivai (5#!) conEugai
cu acid glucuronic i e$cretai urinar (derivai
o$i i etiocolanolon -#!)
idro$ilare & 0D hidro$icortizol
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
6/18
F$idare & acizi cortolici i cortolonici (#!)
3ldosteronul & tetrahidro, glucuronoconEugare
>etaolismul este accelerat de
- e$cesul de hh tiroidieni, G
- ri*ampicin, *enitoin
E#ectele $ziologice ale GC
hh eseniali pentru rspunsul la stress i supravieuire
- nivelul azal menine i are e*ect permisiv pentru mecanismele homeostatice
- nivelul crescut, indus de stressul sever, supreseaz pentru a proteEa organismul dee*ectele nocive ale activrii homeostatice (e$O supresia mediatorilor)
9eedac6 negativO
- scad secreia de C. i 31
- scad secreia 9 de 3C - rapid (A# min)
- 'nt
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
7/18
>oilizeaz trecerea >H din mduv 'n s-C9)
E#ectele $ziologice ale GC
%&E#ecte cardiovasculare
8*ect permisiv asupra reactivitii vasculare la angiotensina //, H8
/nduc canale de Ca voltaE dependente 'n musculatura netede vascular (e*ect presor)
>iocard & cresc sinteza de 8, induc Ha:P-3aza (e*ect inotrop pozitiv)
3sigur supravieuirea 'n conte$tul ocului hemoragic
*n doze mari& cresc producia hepatic de angiotensinogen, acioneaz direct pereceptorul >., inhi e$presia cicloo$igenazei 2 i nitric o$id sintetazei, inhi
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
8/18
)&S,C
/n?ueneaz comportamentul, dispoziia, cogniia, memoria
>oduleaz e$citailitatea i activitatea electric a neuronilor
3cioneaz pe - G. - neuroni i celule gliale
- >. - 'n sistemul limic , hipocamp
- anterior, organe circumventriculare
Hivelul azal menine e$citailitatea cortical prin >.
Sn condiii de stress stimuleaz activitatea neuronal prin G.
*n e+ces& e*ect negativ asupra memoriei, tulurri de somn, depresie
-e$citul .i e+cesul& distrucie a neuronilor din hipocamp
/&E#ectele osoase
0steo"oroza glucocorticoid indus 1GI02
#,5 - 2,5! din populaie & corticoterapie;
A# - 5# ! din ei pierd mas osoas
A#g rednison:an & "B! dezvolt osteoporoz
i 5A! *racturi
ierderea osoas 'ncepe la c
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
9/18
/nduc dezvoltarea celulelor croma+ne
0Alte e#ecte
timuleaz maturarea pulmonar (sintez sur*actant)
E#ectele $ziologice ale aldosteronului
timuleaz transportul epitelial al Ha 'n poriunea distal a ne*ronului, colon, glandesalivare
- induce canale de sodiu apicale
- stimuleaz HaIPI3aza din memrana azolateral
/nduce +roz cardiac, modi+cri in?amatorii 'n vasele renale
Corticotera"ia
Endocrine4 Re"lacement t5era"6 1Addison7s disease8 "ituitar6disease8 congenital adrenal 56"er"lasia28 Grave7s o"5t5almo"at56S9in4 -ermatitis8 "em"5igusHematolog64 :eu9emia8 l6m"5oma8 5emol6tic anemia8 idio"at5ict5romboc6to"enic "ur"uraGastrointestinal4 In;ammator6 bo?ituitar6>AdrenalSu""ression
SaltRetention
Cortisol % % %
?rednisolone ) / @&3
Met56l"rednisolone
B&( / @&3
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
10/18
Fludrocortisone
%( %( %(3
%Fludrocortisone
%/ ((3
!riamcinolone 3 / @
-e+amet5ason
e
(B % @
Reacii adverse ale corticotera"iei
%&Endocrine and metabolic
uppression o* 3 a$is (adrenal suppression)
GroLth *ailure in children
CarohJdrate intolerance
a Jperinsulinemia
/nsulin resistance
c 3normal glucose tolerance test
d 7iaetes mellitus
Cushingoid *eatures
a >oon *acies, *acial plethora
Generalized and truncal oesitJ
c upraclavicular *at collection
d osterior cervical *at deposition (uTalo hump)
e Glucocorticoid-induced acne
* hin and *ragile s6in, violaceous striae
/mpotence, menstrual disorders
7ecreased thJroid-stimulating hormone and triiodothJronine
Jpo6alemia, metaolic al6alosis
(&Gastrointestinal s6stem
Gastric irritation, peptic ulcer
3cute pancreatitis (rare)
9attJ in+ltration o* liver (hepatomegalJ) (rare)
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
11/18
)&Hemo"oietic s6stem
eucocJtosis
Heutrophilia- /ncreased in?u$ *rom one marroL and decreased migration *rom loodvessels
>onocJtopenia
Jmphopenia- >igration *rom lood vessels to lJmphoid tissue
8osinopenia
/&Immune s6stem
uppression o* delaJed hJpersensitivitJ
/nhiition o* leucocJte and tissue macrophage migration
/nhiition o* cJto6ine secretion or action
uppression o* the primarJ antigen response
3&Musculos9eletal s6stem
Fsteoporosis, spontaneous *ractures
3septic necrosis o* *emoral and humoral heads and other ones
>JopathJ
B&0"5t5almic
osterior sucapsular cataracts (more common in children)
8levated intraocular pressure or glaucoma
&,euro"s6c5iatric disorders
leep disturances, insomnia
8uphoria, depression, mania, psJchosis
seudotumor cereri (enign increase o* intracranial pressure
Corticotera"ia ' sindromul de ntreru"ere
/nsu+ciena C. acut la 'ntrerupere rusc dup doze mari (/C.)
3nore$ie, mialgii, grea, vrsturi, letargie, ce*alee, *er, descuamare cutanat, artralgii,scdere ponderal, hipotensiune
8$acerarea olii pentru care s-a administrat
3pariia de oli autoimune (tiroidit cronic, oala Graves)
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
12/18
3ctual se consider sindrom de 'ntrerupere 'n conte$tul 'n care simptomele apar dei*uncia C. a *ost reluat (la A# sau 0# min 7up 3C cortizolul N B-2# Mg:dl)
I,SDFICIE,A CSR
-e$niie & scderea produciei de hh C. sau (rar) rezisten la aciunea acestora; rar
rezisten la 3C
Clasi$care
rimar & a*ectare C.
ecundar & de+cit de 3C (se pstreaz *uncia zonei glomerulare)
eriar & de+cit de C. (unii autori o clasi+c tot ca secundar)
Clasi$care
3cut & acutizarea unei /C. cronice primare, hemoragie ., adrenalectomie chirurgicalsau chimic, 'ntrerupere rusc a corticoterapiei,traumatisme,hipo+zectomie, apople$iehipo+zara
Cronic
Clasi$care
ezional
9uncional & incapacitatea de a secreta o cantitate adecvat de GC ca rspuns la stresssever sau sepsis (pacieni din terapie intensiv)
Insu$ciena CSR cronic "rimar 1oala Adisson2
revalen 4- cazuri:#####
Adrenalita autoimun
"#! din cazuri cu /C. cr 'n rile vestice
3utoimunitate celular i umoral (0#-"5! din pacieni au
anticorpi 'mpotriva enzimelor steroidogenetice i celor A zone)
5#! din pacieni prezint i alte endocrinopatii autoimune (cel mai *recvent sindromulchmidt ce asociaz tiroidita cronic)
- numai-2! din pacienii cu endocrinopatii autoimune au 3disson (cu e$cepiahipoparatiroidismului autoimun & 0!)
- poliendocrinopatia autoimun tip / (38C87 & autoimmune polJendocrinopathJ,candidiasis, ectodermal dJsplasia) 3. & gena AIRE(2U22)
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
13/18
- poliendocrinopatia autoimun tip // & poligenic, mai *recvent la *emei 2#-4# ani,asociaz tiroidita cronic, alte oli autoimune endocrine i nonendocrine
Hu este a*ectat >.
Adrenalita in#ecioas > a#ecteaz CSR MSR
!uberculoza
7iseminare hematogen acilar
/niial . sunt mrite (granulom tc, cazeum) apoi survine +roza, atro+a i 'n 5#! dincazuri & calci+cri
SI-A
/n*ecie cu citomegalovirus, micoacterii atipice
arcom Paposi cu localizare adrenal
3dministrare de - 6etoconazol (inhi steroidogeneza)
- .i*ampicin (acelereaz metaolismul cortizolului)
Fungi
Criptococcooz, histoplasmoz
oala Addison
Cauze rare dobndite
>etastaze ilaterale (c pulmonar, sedicamentoas
- inhi steroidogenezaO aminoglutetimid, etomidat, 6etoconazol, metJrapone
- adrenolitice o p 777 & >itotane, suramin
- accelereaz metaolismul GCO *enitoin, ariturice, ri*ampicin (la pacienii cu rezerv 9i C. sczut)
- antagoniti ai rec G.-.V 4B0
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
14/18
-e$citul glucocorticoid #amilial izolat 1AR2
- lips de receptivitate la 3C
- apare 'n primii 2 ani de via cu hiperpigmentare, hipoglicemie, astenie, dezvoltarede+citar
- atro+e a zonei *asciculate i reticulate cu pstrarea glomerularei
- sindromul 3llgrove (triple 3 & alacrima, acalazie eso*agian, insu+cien adrenal) & locus2UA, *r mutaii ale genei ce codi+c receptorul 3C
lin9ed congenital adrenal 56"o"lasia
- mutaii DAX-1(Kp2) sau deleii (pot asocia distro+e muscular, de+cit glicerol6inaz
- insu+cien C. primar I hipogonadism hipogonadotrop
Mutaii SF1 1JK))2 & a*ecteaz dezvoltarea testiculului, 9, , steroidogeneza
- 40,K= gonadal dJsgenesis I insu+cien C.
Adrenoleucodistro$a lin9at 1>A:-2 & a*ecteaz sustana al, a$onii, C. itesticulul; O 0###-2#### iei (Klin6ed recesiv)
- mutaiiABCD1(KU2B) & codi+c 3 inding casette 7 ce transport 3G cu lan *oartelung (1C93) 'n pero$izomi, pentru a + metaolizai
- 1C93 se acumuleaz
- *orm la copil & 37 sever, a*ectare cereral (A#-4#! din cazuri)
- la adult & adrenomieloneuropatie *r a*ectare HC (4#!)
- *orm cu /C. izolat & deut 'n copilrie ("!)
!abloul clinic al insu$cienei CSR
rimar - melanodermie
- a*ectare a tuturor zonelor I >.
- *orma acut & hemoragie adrenal (oc *r semne cronice)
ecundar - depigmentare
- zon glomerular *uncional
- >. intact
- hipoglicemie dac este i de+cit de G; la copii i *emei
- asociaz alte insu+ciene & tiroidian, gonadic sau sindrom tumoral
- *orma acut & apople$ia 9
-ebut& deoicei insidios
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
15/18
' tablou clinic
-iagnosticul insu$cienei corticosu"rarenale
Hormonologic Cortizol plasmatic ora B su - AMg:dl (B#nmoli:l)
- su #Mg:dl (2"5nmoli:l) & proail
- peste 4,5Mg:dl (4##nmoli:l) & e$clude dg
Cortizol lier urinar:24 ore & sczut
"FC i "P sczui 'n urina: 24 ore
783 & sczut
3ldosteron sczut (W 5ng:ml) cu renin crescut - 'n *orma primar in*ecioas
3C crescut 'n *orma primar; normal sau sczut 'n *orma secundar
Voar cretere a . cu creterea i . reversiile la administrarea GC
-iagnosticul ICSR ' teste dinamice
est cu 3C (Jnacthen) 25#Mg iv sau im cu dozare cortizol la A# i 0# min; se poate *acedup iniierea tratamentului dac nu se administraz hidrocortizon
- normal cortizol N 2#Mg:dl (55#nmoli:l) aldosteronul crete cu peste 4ng:ml
- sczut 'n insu+ciena C. primar
- normal 'n cea secundar (poate necesita stimularea 3C prelungit; 25#Mg iv 'nper*uzie
B ore, sau 24 ore, 2-A zile consecutiv
?entru ICSR secundar
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
16/18
estul de toleran la insulin (/) #,V:6gc cu dozare cortizol A#,45,0#,# i 2# min
- nu se *ace la pacienii cu cardiopatie ischemic, epilepsie, sau dac cortizolul este su0,5Mg:dl (B#nmoli:l)
estul cu C. & cu dozare 3C (negativ 'n leziune 9; pozitiv 'n leziunea sau tiEei)
est cu >etJrapone (A#mg:6gc overnight sau 25#mg la 0 ore $ 2 zile) cu determinare laora B a cortizolului i deo$icortizolului
- normal & crete 3C, crete deo$icortizol peste "microg:dl
-iagnosticul imagistic al ICSR
8cogra+e .
C, .>H - . (*orma primar)
C, .>H - , 9 (*orma secundar)
.$ pulmonar, urogra+e iv, ecogra+e renal
& evideniaz leziunile tc
.$ lomar & calci+cri . 'n *orma tc
8CG & hiperpotasiemia & ascuit, simetric
-iagnostic etiologic n ICSR "rimar
/7. la 7, e$ sput pentru etiologia tc
uncie . cu e$ histopatologic
7ozarea anticorpi anticorticosuprarenal,
anti 2hidro$ilaz (autoimun)
3nticorpi speci+ci 'n poliendocrinopatii
autoimune
E+"lorare metabolic .i de rutin
emoconcentraie cu creterea t i ureei 'n *orma primar
3nemie (mascat de hemoconcentraie), lim*ocitoz, eozino+lie
emodiluie 'n *orma secundar (poate aprea hiponatriemie) cu uree normal sausczut
ipoglicemie
3cidoz metaolic 'n *ormele cu de+cit de aldosteron
/onograma seric - Ha sczut, P crescut 'n *orma primar
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
17/18
- hipercalcemie 'n 0! (hipocalcemie 'n 8/ /)
/onograma urinar
Vneori creteri ale transaminazelor
-iagnosticul di#erenial al ICSR
7iagnostic di*erenial 'ntre *orma primar i secundar
7iagnostic di*erenial etiologic
7iagnostic di*erenial al pigmentriiO constituional,
actinic, gravidic, hemocromatoz, pelagr, into$icaii
cu metale (, g, 3g, 3s), acanthosis nigricans
7iagnostic di*erenial pentru scderea ponderalO cancer,
insu+cien renal, hipertiroidism, anore$ie nervoas
7iagnostic di*erenial al astenieiO miastenia gravis, oli cronice, tc
!ratamentul insu$cienei CSR
-
7/21/2019 CORTICOSUPRA-RENALA
18/18
Rezistena la glucocorticoizi
3pare prin mutaii inactivatoare i polimor+sme ale G.
Cortizolul este crescut *r semne de hipercorticism, 3C crescut care se supreseaz ladoze mari de 7K>
8$ces de androgeni (dac este sever, masculinizare FGC *eminine)
8$ces de mineralcorticoizi & 3
.ezistena complet este letal
top related