cardiovascular 2014 oct

BIOCHIMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

DISFUNCTIA ENDOTELIALA DIN BOLILE CARDIOVASCULARE

• Triggeri: TA, dislipidemia, hiperglicemia, fumatul

• In celule endoteliale creste stresul oxidativ (creste anionul superoxid, scade NO, creste ang2)

• Celulele endoteliale descarca: PAI-1, VCAM, ICAM, endotelin, f de crestere

MODIFICARI BIOCHIMICE IN ISCHEMIA CARDIACA

• Glicoliza anaeroba, ATP<<

• Acumulare acid lactic, osmolaritate crescuta, afectare membranelor celulare

• Scade pH in cardiomiocite

• Contractie ineficienta

• Activare proteaze

• Creste conc de calciu ionic in cardiomiocite

Modificari biochimice in IMA

• Durerecatecolamine crescute in sange:

glicogenoliza hepatica>

lipoliza>

inhibarea secretiei de insulina

AGL > in celula miocardica-->creste calciul:

Aritmogen

Leziune de membrane

Markeri vechi pt dgn IMA

• CK-MB, >4-6h, max la 10-24h, rev la 2 zile

• TGO, >6-12h, max la 24-36h, rev la 4-7 zile

• LDH, > 24-48 h, max la 3-6 zile, rev 8-14 zile

Markeri utilizati pt dgn de IMA

***Mb (mioglobina) 2h---max6h------N:24-36 h

sensibilitate >, specificitate<

***cTnI si cTnT (troponine)

4-6 h-----max12-24h-------N:5-7 zile/6-10 zile

sensibilitate >, specificitate>

***CK-MB (creatin kinaza)

4-6 h----max 10-24h-------N:48-72h

sensibilitate relativ >, specificitate relativ >

Concluzie veche-markeri in IMA

• Tb stabilit un protocol

• Mb-val negative exclud IMA, de incredere in primele 6 ore

• CK-MB, marker cardiac de prima linie, nu detecteaza leziunile minore cardiace, detecteaza reinfarctizarea

• Troponine, cu cea mai buna SB si SP si se determina la >6h de la debutul smpt.

Indicatii pentru determinare Troponine

• In SCA-sdm coronarian acut (angina instabila, IMA cu supradeniv ST si IMA fara supradeniv de ST)

• In miocardita• In leziuni mec si chimice si electrice

cardiace

• -au valoare predictiva

Recomandari (din 2014) pt det troponinelor pt diagnosticul SCA- ghid ACC/AHA 2014

• Se masoara cTnI si cTnT la prezentarea pac si la 3-6 ore dupa debutul simptomelor la toti pac cu susp de SCA

• Se cere o noua val a troponinei la peste 6 h de la det initiala la pacientii cu prime val normale ale troponinei, dar cu ECG modif sau cu suspiciune clinica mare de SCA

Recomandari(din 2014) det troponine pentru diagnosticul de SCA

• Debut ambiguu-se det troponine la prezentare

• In prezent, det CK-MB si a mioglobinei nu mai sunt utilizate pentru diagnosticul de SCA, deoarece se fol troponinele

Rolul prognostic (din 2014) al troponinelor in SCA

• Valoarea crescuta a troponinelor este factor de prognostic pe termen scurt si lung

• Determinarea din nou a valorii troponinei in ziua a 3 si a 4 la pac cu IMA =index al dimensiunii infarctului si al evolutiei necrozei

BNP (B type natriuretic peptide) aduce informatii suplimentare pentru prognostic

Markeri de viitor in dgn IMA

• Albumina modificata de ischemie

• Mieloperoxidaza din macrofage si monocite

• Izoenzima BB a glicogen fosforilazei

• AGL

Factori de risc din bolile cardiovasculare

• Bolile cardiovasculare – prima cauză de mortalitate în lume

• Ateroscleroza se dezvoltă insidios• O parte dintre factorii de risc ţin de stilul de viaţă• Controlul factorilor de risc în bolile

cardiovasculare determină scăderea morbidităţii şi mortalităţii

• IMA, stroke-ul şi boala arterială periferică au etiologii comune

Principalii factori de risc în bolile cardiovasculare

• Vârsta mai mare de 45 ani la b, si mai mare de 55 ani la femeie

• Genul (masculin sau feminin)

• Statusul fumător

• HTA

• Colesterolemia totală

• Diabetul zaharat

Factori adiţionali de risc inclusi in algoritmi

• PCR

• Antecedente heredo colaterale de boală cardiovasculară

• Statusul social

• HbA1c

• IMC (indexul de masă corporală)

ALTI FACTORI DE RISC

• PAI-1

• Lp(a)(>30-40 mg/dl)

• PLA2 asociata lipoproteinelor

• Homocisteina serica (>10micromol/L)

• Acid uric (>4mg/dL)

• Rezistenta la insulina

De ce evaluam riscul de boala cardiovasculara?

• Pentru a interveni cu tratamentul corespunzator necesar preventiei

• Clasa (ETAPE de evaluare) I,IIa, IIb, III

Estimarea riscului cardiovascular ETAPA I (Clasa I)

FRAMINGHAM (USA)• Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare

(IMA, stroke)• O valoare mai mare de 20% reprezintă risc crescut

SCORE – Systematic Coronary Risk Estimation (Europa)

• Estimare pe 10 ani a evenimentelor fatale cardiovasculare

• O valoare mai mare de 5% reprezintă risc crescut

ETAPA I (Clasa I)

Scorul ASCVD din 2013-2014

–ASCVD risk estimator-cel mai recent (vezi google)

Algoritmi de estimare a riscului cardiovascular

REYNOLD (USA)• Estimare pe 10 ani a evenimentelor cardiovasculare

(IMA, stroke, moarte subită)• Se adaugă valorile PCR, HbA1c şi AHC

QRISK (UK)• Se adaugă statusul social, valoarea IMC şi AHC

ASSIGN (UK)• Se adaugă statusul social

PUNCTE SLABE ALTGORITMI

• FRAMINGHAM

-nu ia in calcul AHC, sdm metabolic

• SCORE

-subestimare la cei cu PCR mare, Fibrinogen mare, hiperhomocisteinemie,apoB mare, Lp(a) mare, TG mari, obezi si sedentari

Etapa aIIa sau clasa IIa

• Scorul de calciu (CAC -coronary artery calcification) –la cei cu risc intermediar (10% - 20%)si la diabetici >40 ani asimptomatici

• cei asimptomatici hipertensivi sau cu diabet-microalbuminuria

• Barbati > 50 ani sau femei >60 ani, cu LDL> 130 mg/dL se determina PCR pt a selecta pac care au nevoie de statine

• Cei asimptomatici cu risc intermediar se face CIMT (carotid artery intima-media thickness).

• Asimptomatici hipertensivi sau diabetici se face ECG

Class IIb

ECG la asimptomatici fara hipertensiune sau diabet.Echocardiografie pt a detecta hipertrofia ventriculara stg la

cei asimptomatici cu hipertensiune.ECG de effort la adultii sedentari asimptomaticiValoarea hemoglobinei A1C la adultii asimpt, cu diabetMicroalbuminuria la cei cu risc intermediar , fara dz sau

HTA

Barbati < 50 ani sau femei <60 ani, dar cu risc intermediar se determina PCR

Fosfolipaza A2 lipoprotein asociata, la asimptomatici cu risc intermediar

Scorul de calciu la cei cu risc 6% - 10% in urmatorii 10 ani.

Clasa III:fara beneficii

• FMD la asimptomatici

• Ecocardiografie la asimptomatici, fara HTA

• Lipoproteinele (apolipoproteine, dimensiuni densitate) la adultii asimptomatici

• PCR la cei tineri cu risc mic

PCR

• Sintetizata de ficat si intima aterosclerotica

• Val N < 0,1mg/dL

• Are val. pt screeningul de risc cardiovascular

• Favorizeaza ateroscleroza pt ca:

stimuleaza complementul, este trigger pt oxidarea LDL, scade NO, creste recrutarea monocitelor, > ET, PAI-1

PAI-1

• Rol-antifibrinolitic

• Surse: endoteliul vascular si trombocitele sub actiunea triggerilor

• Exista un polimorfism genic si o variatie diurna

Lp(a)

• Sintetizata de ficat

• Are str. Asemanatoare cu LDL

• Val nu este influentata de:varsta, sex, dieta

• Niacina scade Lp(a)

HOMOCISTEINA PLASMATICA

• -METILARE SI TRANSSULFURARE

• Excesul de homocisteina:

-apoptoza cel. endoteliale

- creste calciul in celulele musculare netede

-favorizeaza vasoconstrictia

-modifica LDL

ACIDUL URIC

• Variaza in functie de sex si varsta

• Din antioxidant devine prooxidant in intima vaselor mari

PLA2 lipoprotein asociata

• -asociata HDL si LDL

• Hidrolizeaza fosfolipide oxidate la fragmente aterogene

• Formeaza lizolecitina proinflamatorie

HDL-antiaterogen

• Antioxidant

• Antiinflamator

• Anticoagulant

• Imbunatateste functia endocrina

VALORI LIPIDE PLASMATICE

• Ideal pentru HDL-C >60 mg/dl• Valoare medie, risc mediu 40-50 mg/dl pt B si intre 50-59

mg/dl• Risc mare asociat cu val < 40 mg/dl la si < 50 mg/dl la F

• Ideal TG < 150 mg/dl• De granita 150- 199 mg/dl• Valori mari 200-499 mg/dl• Valori f mari >500 mg/dl

Tratament dislipidemie

• Statine, fibrati, AG omega3, niacin

• Factorii care > sau < HDL

TINTE TERAPEUTICE IN DZ

• HbA1c ~ 6,5 %

• TA <130/80 mmHg

• Chol total <175 mg/dl

• LDL-C < 100 mg/dl

• Daca are deja CVD , LDL-C <70 mg/dl

• Glicemia a jeun sub 110 mg/dl– La self monitorizare gly a jeun 70-90 mg/dl,

iar cea postp 70-135 mg/dl

FACTORI CU PREDICTIE F BUNA PT BOLILE CARDIOVASCULARE

• Calcificare coronare (CT)

• Indicele intima-medie carotidian (eco)

• HVS (eco)

ESTIMARE RISC cardio-vasc

• 68 ani, barbat, fumator (are BPOC) vine pt angina cardiaca

• AHC: tata a murit la 40 ani cu IMA

• DGN recent: Dz

• Ta 160/98 mmHg, colesterol 320 mg/dl, TG 400 mg/dl, HDL-C 20 mg/dl.

• Cati factori de risc major are?

ESTIMARE RISC CV LA O PERSOANA ASIMPTOMATICA

• Femeie, 56 ani, a renuntat la fumat de 4 ani, AHC: tata moarte subita, TA 138/76 mmHg, gly a jeun 109 mg/dl, Ct 210mg/dl, HDL-C 42 mg/dl, TG 201 mg/dl, IMC 31kg/m2, sedentara, fara medicatie

- Calc riscul

- Dati recomandari

Caz 2

• 54 ani, b, AHC dz, fumator, consumator de alcool, IMC 34kg/m2, circ taliei 105 cm, TA 160/100 mmHg, gly a jeun 110 mg/dl, C t 240 mg/dl, HDL-C 39 mg/dl, LDL-140mg/dl, TG 490mg/dl.

DGN, risc, tinte terapeutice, trat

Caz3

• 58 ani, b, BMI 29, circ t 102 cm, sub trat anti HTA 130/80 mmHg, AHC IMA tata,mama dz, sora diabet gestational,sedentar, nefumator, nu cons alcool, C total178mg/dl, TG 160mg/dl, HDl C39 mg/dl,glicemia 100mg/dl,a uric 8,8 mg/dl, ECG HVS,

• Risc Framingham 11%

caz4

• 66 ani, dz pe ADO, IMA la 62 ani, Stil viata sanatos, nef, nu alcool,

• Trat cu asp, statine(20 mg/dl), metop, IEC

• TA 130/76 mmHg,HbA1c 6,9%, Ct 182mg/dl, HDL-C 36mg/dl, TG 189 mg/dl, LDL C 91mg/dl

• Ce tinta t la LDL?

• Daca nu ating tinta ce tb facut?

Caz5

• 55 ani, 42 ani IMA, dz tip 2, AHC b coron,, TA 152/90 mmHg, suflu pe carotide, atorvastatin 80 mg/zi

• Ct 155mg/dl, HDL-C 32mg/dl, TG 252 mg/dl, LDLC 72mg/dl, Lp(a) 40mg/dl,

• Ce medicatie?

Markeri ateroscleroza

• Grosimea intima medie la nivel carotidian (CIMT)-ecografie doppler cervicala

CIMT mare=ateroscleroza

• Flow mediated dilatation =dilatatia mediata de flux; (val mica=ateroscleroza)-test eco

Markeri disfunctie endoteliala

• Adiponectina serica scazuta

• Leptina serica crescuta

• Microalbuminuria

• ICAM, VCAM crescute

Complicatii microvasculare diabet z

• Neuropatie

• Nefropatie

• retinopatie

Complicatii macrovasculare diabet

• IMA

• Stroke (AVC)

• Arteriopatie obstructiva cronica