cancerul -mamar
Post on 29-Dec-2015
192 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Reducerea morbiditatii interventiei
chirurgicale in cancerul mamar prin
identificarea si biopsia ganglionului
santinela
Prof. Dr. Alexandru Blidaru
Chirurgia cancerului mamar se adreseaza:
– Tumorii primare
– Grupelor limfoganglionare regionale
Scopurile chirurgiei axilare in
cancerul mamar
– Terapeutic
– curativ
– control local al bolii
– Diagnostic – cel mai important factor independent de
prognostic (clasic)
– decizie de tratament adjuvant
• Limfadenectomia axilara este o componenta
obligatorie a chirurgiei radicale, cu intentie
curativa, pentru cancerul mamar.
• Pentru a indeplini dezideratele chirurgiei radicale
se considera necesara:
• Limfadenectomia axilara completa
• Extirparea unui numar cat mai mare de ganglioni
• Importanta extirparii “ganglionului apical”
• Limfadenectomia axilara completa nu este decat
rareori curativa, dar morbiditatea asociata este
frecventa:
– Serom axilar
– Hipoestezie/anestezie cutanata
– Limitarea miscarilor bratului
– Dureri la mobilizarea umarului
– Limfedemul bratului
Ivens D., Hoe A.L., Podd T.J., Hamilton C.R., et coll. Assesment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Sur 1992; 66: 136-8
In cazul tratamentului conservator al
cancerului glandei mamare,
in mod paradoxal,
chirurgia axilei este radicala.
• Limfadenectomia axilara, in cadrul
tratamentului conservator, determina
in plus aparitia edemului sanului.
• Consecinte: • Impieteaza rezultatul estetic
• Durere la nivelul sanului
• Creste teama de recidiva
• Urmarire postterapeutica dificila.
1 cm 1-2 cm 2-3 cm 3-4 cm Peste 4 cm
20 % N+
30 % N+
40 % N+
50 % N+
65 % N+
• In stadii putin avansate limfadenectomia axilara este de cele mai multe ori inutila, un procent mare din aceste bolnave nu au invazie ganglionara.
• Chirurgia axilara ramane inca cea mai buna metoda pentru
– Determinarea starii ganglionilor axilari
– Asigurarea controlului local al bolii
Selectia bolnavelor pentru limfadenectomie
Ganglionul santinela
Ganglion santinela
• Conceptul de ganglion santinela este bazat pe teoria diseminarii secventiale a cancerului pe cale limfatica.
• Cand apare diseminarea neoplazica pe cale limfatica, invazia se produce initial intr-un anumit ganglion situat pe calea care dreneaza limfa de la nivelul tumorii.
• Acest ganglion, care este primul invadat a fost denumit ganglion santinela.
• Biopsia ganglionului santinela permite estimarea starii ganglionilor regionali.
Ganglionul santinela
- Descris de Canabas1 in cancerul penian (1977)
- Extins si validat de Morton2 in melanomul malign (1992)
- Introdus de Giuliano3 si Krag4 in cancerul mamar (1993)
1 Canabas R.M., An approach to the treatment of penile carcinoma, Cancer, 1977; 456-66
2 Morton D. L., et al., Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma, Arch.
Surg., 1992; 127: 392-9
3 Giuliano A.E., et al, Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer, Ann Surg 1993;
220: 391
4 Krag D.N. et al, Surgical resection and radiolocalization of the sentinel node in breast cancer using a gamma probe,
Surg Oncol 1993; 2: 332
• Ganglion santinela negativ restul ganglionilor limfatici sunt negativi
• Ganglion santinela pozitiv restul ganglionilor limfatici pot fi
pozitivi
sau negativi
Tehnici de identificare a
ganglionului santinela:
• Colorant vital
• Trasor radioactiv
• Trasor radioactiv + colorant vital
Coloranti vitali:
Pentru identificare pot fi folositi urmatorii coloranti vitali:
• isosulfan blue,
• patent blau,
• fluoresceina.
Dupa inductia anestezica, colorantul vital (1-2ml) este
injectat intradermic in proximitatea tumorii primare.
Se urmareste apoi migrarea colorantului catre axila;
dupa incizia la acest nivel, se identifica ganglionul
santinela care este colorat in albastru.
Colorant vital:
(+)
– Cost redus – Nu necesita laborator de
medicina nucleara
( - )
– Disectie dificila
– Curba de invatare prelungita
– Identificare in 70 - 80% din cazuri
– Nu depisteaza eventualul ggl. sant. mamar intern
– Posibile reactii alergice
Trasor radioactiv: 1. Se injecteaza coloidul marcat radioactiv in proximitatea leziunii primare. Apoi,
acesta este preluat de sistemul limfatic, si in primul ganglion limfatic intalnit este fagocitat de catre macrofage. Acest proces determina cantonarea trasorului la nivelul ganglionului/ganglionilor limfatici santinela si impiedica pasajul ulterior spre alti ganglioni limfatici.
Isotop: 99m-Tc- marcat cu albumina, nanocolloid
(95%<80nm), (Nanocoll, Nycomed Amersham Sorin S.r.l.,
Saluggi-Vericelli, Italia)
Tehnica injectarii: se injecteaza cu 3-4 ore inainte de
limfoscitigrafie, cu 24 de ore preoperator, un volum de 0,5 ml
coloid, 1,8mCi
Intradermic
Intratumoral
Peritumoral
Periareolar
2. Efectuarea limfoscintigrafiei
preoperatorii. Imaginile obtinute sunt
utile pentru diferentierea preoperatorie a
ariei limfatice spre care dreneaza tumora
si prezentei unuia sau mai multor
ganglioni limfatici santinela.
Trasor radioactiv:
Limfoscintigrafia preoperatorie: s-a efectuat la 3-4 ore
dupa injectare, cu ajutorul unei camere Picker (SUA),
obtinandu-se 2 imagini statice ale ganglionului santinela
(“hot spot”)
3. Intraoperator, cu ajutorul unei gama camere portabile, se
identifica punctul cu radioactivitatea cea mai intensa si se
plaseaza incizia tegumentara cat mai aproape de acesta.
Este extirpat ganglionul ce corespunde zonei celei mai
radioactive, care reprezinta ganglionul santinela. Plaga
operatorie este apoi cercetata cu ajutorul gama camerei
pentru descoperirea altor ganglioni in care ar putea fi
cantonat radioizotopul.
Trasor radioactiv:
•Aparatura: Detector portrabil intraoperator de radiatii gama
Neoprobe2000 (Neoprobe Corporation, Dublin, Ohio, SUA)
compatibil pentru urmatorii izotopi: Tc-99m, Co-57, I-125, In-111,
I-131, F-18
• Analiza histopatologica:
– ganglionii santinela identificati au fost
trimisi pentru examen histopatologic
intraoperator; 2 sectiuni ale fiecarui
ganglion.
– De rutina, ganglionii santinela au fost
inglobati si examinati apoi in parafina
– Examen imunohistochimic al
ganglionilor santinela nu a constituit o
rutina
Indicatii ale biopsiei
ganglionului santinela
• Cancere mamare cu indicatie
initial chirurgicala (T1, T2, N0)
– Leziuni multifocale/multicentrice
– Tumora > 4 cm sau T4
– Adenopatie axilara clinic suspecta (N1, N2)
– Chimio/radio/hormono-terapie preoperatorie
– Sarcina
– Chirurgie mamara sau axilara in antecedente
Contraindicatii ale biopsiei
ganglionului santinela
Expunerea comparativa la
radiatii:
Expunere anuala obisnuita: 350 mrem
Zbor cu durata de 4 ore: 3 mrem
20 de tigarete: 30 mrem
Radiografie pleuro-pulmonara: 30 mrem
Expunerea la coloid marcat
radioactiv:
• La 2 cm distantade sursa:
2-4 mrem/ora
•La 5 cm distanta de sursa:
0,4 mrem/ora
•La 25 cm distanta de sursa:
0,04 mrem/ora
Scintigrafie osoasa: doza injectata de 20 mCi
Ganglion santinela: doza injectata de <2 mCi
• Chirurgul si radiologul se pot expune la aceasta
doza pentru 42 de ore saptamanal
(42 de inteventii pentru ganglion santinela)
• Medicul anatomopatolog poate veni in contact cu
doza de trasor ramasa in tumora primara pentru
75 de ore saptamanal
Idee simpla si geniala
care a revolutionat
chirurgia oncologica.
CONCLUZII:
Identificarea ganglionului santinela in
cancerul glandei mamare permite:
- Diagnosticul precis al starii ganglionilor axilari
- Chirurgie axilara selectiva
- Imbunatatirea calitatii vietii bolnavelor cu cancer
mamar
- Reducerea morbiditatii interventiilor chirurgicale
pentru cancerul mamar
CONCLUZII:
top related