c1. hta

HIPERTENSIUNEAHIPERTENSIUNEAARTERIALAARTERIALA

Definitie

Cresterea persistenta a valorilor TA sistolice peste 140 mm Hg si/sau diastolice peste 90 mm Hg la subiecti care nu se afla sub tratament antihipertensiv.

ClasificareClasificareCategoria TA

sistolicaTA diastolica

Optima <120 <80Normala 120-129 80-84Normal inalta 130-139 85-89HTA grad 1 (usoara) 140-159 90-99

HTA grad 2 (moderata)

160-170 100-109

HTA grad 3(severa ) ≥180 ≥110

HTA sistolica izolata ≥140 <90

Etipatogenie

HTA esentiala:

predispozitia genetica, retentia de apa si sare, remodelarea vasculara, disfunctia endoteliala, hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, si

stemului renina angiotensina, hiperinsulinemia sau rezistenta la insulina.

HTA secundara

Cauze renale HTA renoparenchimatoase:glomerulonefrite acute si

cronice, pielonefrite,colagenoze,nefropatie diabetica,TBC renal,rinichi polichistic

HTA renovasculara:stenoza artera renala,compresie extrinseca artera renala,tromboze artere renale

Tumora secretanta de renina

HTA secundara

Cauze endocrineFeocromocitomHiperaldosteronism primar(boala Conn)Sindrom CushingHipertiroidismAcromegalieHiperparatiroidism primar

HTA secundara

Cauze cardiovasculareCoarctatie de aorta Insuficienta aorticaFistula arteriovenoasaBlocuri atrioventriculare

HTA secundara

Cauze neurologice: Tumori Encefalite PoliomieliteCauze medicamentoase: Contraceptive orale Antiinflamatoare stroidiene(cortizon) Ciclosporina eritropoetina

Complicatiile HTA

cardiace: remodelare VS (remodelare concentrica, hipertrofie concentrica, hipertrofie excentrica), risc de evenimente coronariene adverse, factor de riscpentru aritmii atriale, ventriculare si moarte subita

renale: nefroscleroza, aterosclerozacerebrale: encefalopatia hipertensiva, AVC

ischemic sau hemoragic, leziuni de substanta alba, tulburari cognitive

Diagnostic

obiectivarea valorilor TA crescute

identificarea unor posibile cauze de HTA secundara

evaluarea riscului cardiovascular global (factori de risc, afectare organe tinta:SNC, cord, rinichi)

Demers diagnostic

Determinari repetate ale valorilor TAAnamnezaExamenul fizicInvestigatii de laborator,imagistice

Determinari repetate ale valorilor TA

Diagnosticul HTA impune masuratori repetate (cel putin 2 masuratori/vizita) pe perioade mai lungi de timp (cel putin 2-3 vizite la interval de 2-3 saptamani)

Monitorizarea ambulatorie a valorilor TA

variabilitate importanta a valorilor TA masurate in cabinetul medical (in cadrul aceleiasi vizite sau vizite consecutive)

valori TA sever crescute in absenta altor factori de risc cardiovasculari

discrepante semnificative intre valorile TA masurate in cabinetul medical si la domiciliu

suspiciune de rezistenta la tratamentul antihipertensiv episoade de hipotensiune, mai ales la varstnici si DZ gravide cu suspiciune de preeclampsie

EVALUARE HTA Examen sumar urina-densitate,proteine,glucoza

sediment, microalbuminuria Uree, creatinina, acid uric Ionograma-potasemie Glicemie Colesterol,trigliceride,LDL,HDL Hemoleucograma Calcemie MATA-monitorizare ambulatorie TA Radiografie toracopulmonara Electrocardiograma Ecocardiografie Examen fund de ochi Ecografie Doppler artere carotide,artere renale, membre

inferioare

Evaluarea riscului cardiovascular

risc CV global: riscul estimat de eveniment coronarian acut sau accident vascular cerebral in populatia hipertensiva, pe o perioada de 5-10 ani

risc aditional: cuantumul de risc adaugat riscului mediu prin prezenta factorilor de risc, afectarii subclinice de organ, DZ, a BCV sau renale clinic manifeste

risc “scazut”, ”mediu”, ”inalt”, “foarte inalt”se refera la riscul de eveniment cardiovascular fatal sau nonfatal la 10 ani: <15%, 15-20%, 20-30%, >30%

Factori de risc cardiovasculari clasici valorile TA sistolica si diastolica, varsta (>55 ani la barbat, >65 ani la femei), fumatul, dislipidemia (colesterol total>190 mg/dL, LDL-

C>115 mg/dL, HDL-C<40 mg/dL (barbati), <46 mg/dL (femei), trigliceride>150 mg/dL),

glicemia a jeun 102-125 mg/dL, test de toleranta la glucoza anormal,

obezitate abdominala (circumferinta taliei>102 cm la barbat si>88 cm la femei),

istoric familial de boala cardiovasculara prematura (barbat< 55 ani, femei<65 ani)

Afectarea subclinica de organ

ECG: hipertrofia ventriculara stanga (Sokolow-Lyon: S V1 +R V5-6 >38 mm)

ecocardiografic hipertrofia VS grosime crescuta a peretelui carotidian sau placi

aterosclerotice Indice glezna-brat<0,9 crestere usoara a creatininei serice>1,3 mg/dL scaderea RFG<60 ml/min/1,73 m2

microalbuminuria 30-300 mg/24h

Boala cardiovasculara clinic manifesta

cerebrovasculara: AVC ischemic, hemoragic, tranzitor

cardiaca: IM, angina, revascularizare coronariana sau insuficienta cardiaca

renala: nefropatie diabetica, proteinuria>300 mg/24h, creatinina>1,4 mg/dL

boala arteriala perifericaretinopatie avansata

Tratament

Decizia de initiere a tratamentului se bazeaza pe:

1. nivelul valorilor TA

2. riscul cardiovascular global al pacientului

Tratament nefarmacologic: modificarea stilului de viata cu

Oprirea fumatului Moderarea consumului de alcool 20-30 g etanol/zi Scaderea ponderala in cazul pacientilor

supraponderali Reducerea consumului de sare la 4,7-5,8 g NaCl/zi

(de la un consum initial de 10 g/zi) Activitate fizica 30-45 minute/zi, alergare, mers alert,

inot Cresterea consumului de legume si fructe, precum si

reducerea consumului de grasimi saturate

Tratament farmacologic

ghidurile recomanda terapii individualizate in defavoarea terapiei in “trepte”

terapia combinata, cu 2-3 preparate in doze mici, fiind utila mai ales pacientilor diabetici sau cu boala renala cronica, in general pacientilor hipertensivi cu valori mari ale TA si/sau risc cardiovascular crescut

Reguli combinare antihipertensive

preparatele asociate sa aiba mecanisme de actiune diferite si complementare

dovezi ca asocierea este superioara administrarii in monoterapie

profilul bun de toleranta al asocierii

DiureticeleDiureticele

Reprezinta una din cele mai importante clase de medicamente utilizate in tratamentul HTA, fiind eficiente, bine tolerate si ieftine.

Indicatii: varstnici, obezi, asocierea IC sau IRC (in principal diuretice de ansa).

Efectele adverse (hipopotasemie, scaderea tolerantei la glucoza, aritmie extrasistolica ventriculara, impotenta) apar la doze zilnice mari.

Diuretice tiazidiceDiuretice tiazidice

Indapamida (Tertensif, Impamid, Indater, Rawel, Iduren, Diuremid), tb. 1,5-2,5 mg, Doza zilnica 1,5-2,5 mg/zi, doza unica; efecte adverse mai reduse asupra tolerantei la glucoza

Hidroclorotiazida, Clortalidona

Diuretice de ansaDiuretice de ansa

Furosemid: mod de prezentare: cp 40 mg (se administreaza in doza unica), fiole 20 mg/2 ml (in urgentele hipertensive)

Bumetanid, Torasemid

Diuretice economisitoare de potasiu

Spironolactona (Alspiron, Verospiron), se prezinta ca tb. 25 mg, 50 mg; doza zilnica 25-50 mg, doza unica; efecte adverse: ginecomastie, iritatie gastrointestinala, menstre neregulate sau metroragii postmenopauza, hirsutism

Amilorid, Triamteren, Eplerona

Betablocante (BB)

Sunt medicamente eficiente si sigure in terapia HTA, atat ca monoterapie, cat si in asocieri.

Se indica in HTA la adolescenti si adulti tineri, HTA asociata cu angina pectorala sau infarct in antecedente, fibrilatie atriala, tahicardie paroxistica supraventriculara, cefalee severa.

Se contraindica in tratamentul pacientilor cu BPCO, arteriopatii periferice; pot accentua simptomatologia in angina vasospastica;

Efecte adverse: bronhospasm, ischemie arteriala periferica, fatigabilitate, insomnie, disfunctii sexuale

BB cardioselective

Atenolol: cp. 50 mg, 100 mg; mod de administrare: in doza unica, intre 25-100 mg/zi

Bisoprolol: cp. 5 mg, 10 mg; se administreaza in doza unica, intre 2,5-10 mg/zi

Metoprolol (Betaloc, Betaloc Zok, Betaprol, Bloxan, Egilok, Metosuccinat, Emzok): cp. 25 mg, 50 mg, 100 mg; se administreaza 50-100 mg/zi, in 1-2 prize

BB cardioselective

Betaxolol ( Lokren, Betac), cp. 20 mg, se administreaza 5-20 mg, doza unica

Carvedilol (Coryol, Talliton, Carvedigamma, Dilatrend, Gladycor, Atram), cp. 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg; se administreaza 12,5-50 mg in 2 prize;

Nebivolol (Nebilet, Ezocem, Nebicard, Nebacop, X-Pressol, Nolet, Neblotensol, Voxnebin, Nebinorm), cp. 5 mg, se administreaza 2,5-5 mg/zi, doza unica

BB necardioselective

Propranolol,

-cp. 10 mg, 40 mg,

-se administreaza 40-180 mg, in 1-2 prize

Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)

Sunt eficienti in toate tiprurile de HTA, cu exceptia stenozei de artera renala bilaterala, in care sunt contraindicati.

Se indica in: HTA la tineri, HTA+IC, HTA+DZ cu sau fara afectare renala.

Efecte adverse: tuse, rash, angioedem, hiperpotasemie, neutropenie, proteinurie.

Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)

Benazepril (Cibacen, cp. 5 mg, 10 mg, 20 mg), se administreaza intre 10-40 mg/zi, in doza unica

Captopril (cp. 12,5 mg, 25 mg, 50 mg), se administreaza intre 25-100 mg, in 2 prize

Enalapril (Enap, Ednyt, Renitec), se prezinta sub forma de comprimate de 5 mg, 10 mg, 20 mg; se administreaza intre 5-40 mg/zi, in 1-2 prize

Fosinopril (Fosypril, Monopril, cp. 10 mg, 20 mg), se administreaza intre 10-40 mg, in doza unica

Lisinopril (Ranolip, Lisiren, Lisigamma, Tonolysin), se prezinta sub forma de comprimate de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg; se administreaza intre 10-40 mg, in doza unica

Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)

Perindopril (Coverex, Prestarium, Vidotin, Trezen, Prenessa, Prindex, Peryl, Pricoron, Prespril), se prezinta sub forma de cp. 4 mg, 5 mg, 8 mg, 10 mg; se administreaza intre 4-8 mg, in doza unica

Quinapril (Accupro, Aquiril, Quinaran), cp. 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg; se administreaza intre 10-80 mg, in doza unica

Ramipril (Ramiran, Ampril, Hartil, piramil, Zenra, Ramigamma, Vivace, Tritace, Vivocar), cp. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg; se administreaza intre 2,5-20 mg, in doza unica

Trandolapril (Gopten, Fezzor), tb. 0,5 mg, 2 mg, 4 mg; se administreaza intre 1-4 mg, in doza unica

Blocante ale canalelor de calciu

Sunt bine tolerate de catre pacienti. Sunt preferate preparatele cu actiune prelungita, cu

efecte adverse mai reduse, cu o aderenta a pacientilor mai buna.

S-a demonstrat efectul lor favorabil in preventia AVC la varstnici si in cazurile asociate cu angina pectorala stabila.

Efecte adverse: rash, cefalee, ademe ale gleznei, constipatie, greata, varsaturi.

Blocante ale canalelor de calciu-Nondihidropiridinice

Diltiazem (Corzem, Dilzem), cp. 60 mg, 90 mg, 120 mg; se administreaza intre 120-360 mg, in 1-2 prize;

Verapamil (Isoptin, Verogalid), cp. 40 mg, 80 mg, 240 mg; se administreaza intre 120-360 mg, in 1-2 prize;

Blocante ale canalelor de calciu-Dihidropiridinice

Amlodipina (Norvasc, Amlohexal, Tenox, Vasorex, Cardilopin, Almacor, Eplodin, Agen, Alozur, Stamlo), cp. 5 mg, 10 mg, se administreaza 5-10 mg/zi, doza unica;

Felodipina (Plendil, Auronal, Presid, Sistar), cp. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg; , se administreaza 2,5-20 mg/zi, doza unica;

 Nifedipina (Adalat, Epilat), drajee 20 mg, 30 mg; se administreaza 30-60 mg/zi, doza unica;

Blocante ale canalelor de calciu-Dihidropiridinice

Lacidipina (Lacipil, tb. 4 mg), se administreaza 2-6 mg/zi, doza unica;

Lercanidipina (Leridip, Lerpin, Kapidin, Pegfel), cp. 10 mg, 20 mg, se administreaza 5-20 mg/zi, doza unica;

Isradipina, Nicardipina, Nitrendipina

Antagonisti ai receptorilor angiotensinei II

-Candesartan (Atacand, cp. 16 mg, 32 mg), se administreaza 8-32 mg/zi, doza unica;

-Irbesartan (Aprovel, Irbegamma, Ifirmasta, Depalong, cp. 150, 300 mg), se administreaza 50-300 mg/zi, doza unica;

-Losartan (Lorista, Talosan, Cozaar, Lozap, cp. 12,5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg), se administreaza 25-100 mg/zi, 1-2 prize;

Antagonisti ai receptorilor angiotensinei II

-Telmisartan (Micardis, Pritor, Tezeo, Tolura, Telmark, Tanydon, cp. 20 mg, 40 mg, 80 mg), se administreaza 20-80 mg/zi, doza unica;

-Valsartan (Coreton, Diovan, Wenzell, Valsargamma, cp. 40 mg, 80 mg, 160 mg), se administreaza 80-320 mg/zi, in 1-2 prize;

-Eprosartan, -Olmesartan

Blocante alfa-1 adrenergice

Sunt indicate in tratamentul crizei HTA din feocromocitom, precum si in orice HTA esentiala asociata cu DZ, dislipidemii, hiperplazie benigna de prostata.

Efecte adverse: sincopa la prima doza, hipotensiune ortostatica, cefalee, greata, palpitatii.

Blocante alfa-1 adrenergice

-Doxazosin (Cardura, Kamiren, cp. 2 mg, 4 mg), se administreaza 1-16 mg/zi, doza unica;

-Prazosin (Minipress, cp. 1 mg, 2 mg), se administreaza 1-20 mg/zi, in 2 prize;

-Terazosin

Alfa 2 agonisti cu actiune centrala

Efecte adeverse: sedare, letargie, hipotensiune ortostatica, hepatotoxicitate

-Metildopa (Dopedyt, cp. 250 mg), se administreaza 250-1000 mg/zi, in 2 prize;

-Clonidina, cp. 0,15 mg, se administreaza 0,1-0,8 mg/zi, in 2 prize;

-Moxonidina (Physiotens, Moxagamma, cp. 0,2 mg, 0,3 mg, 0,4 mg), se administreaza 0,2-0,4 mg/zi, in 1-2 prize;

-Rilmenidina (Tenaxum, cp. 1 mg), se administreaza 0,15-0,3 mg/zi, in 1-2 prize;

-Rezerpina, Guanfacina

Vasodilatatoare directe

Efecte adverse: cefalee, anorexie, greata, varsaturi, diaree, palpitatii, retentie de lichide, agravarea unei angine pectorale;

Ex.: Hidralazina, Minoxidil

Clase antihipertensive folosite in asociere

diuretic tiazidic si IECA diuretic tiazidic si antagonist al receptorilor pentru

angiotensina (BRA) blocant al canalelor de calciu (AC) si inhibitor al

enzimei de conversie (IECA) blocant al canalelor de calciu (AC) si antagonist al

receptorilor pentru angiotensina (BRA) blocant al canalelor de calciu (AC) si diuretic tiazidic beta blocant si blocant al canalelor de calciu

Conditii ce favorizeazã utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fatã de altele

Leziune subclinica de organ

HVS IECA, AC, BRA

Aterosclerozã asimptomaticã 

AC, IECA 

Microalbuminurie 

IECA, BRA 

Disfunctie renalã 

IECA, BRA 

Istoric de boala cardiovascularaTahiaritmii BB

IRC/proteinurie IECA, BRA, diuretice de ansã

Boalã arterialã perifericã AC

Disfunctie de VS IECA

Istoric de boala cardiovascularaAVC în antecedente orice antihipertensiv

IMA în antecedente BB, IECA, BRA

Anginã pectoralã BB, AC

Insuficientã cardiacã 

diuretice, BB, IECA, BRA, agenti anti-aldosteronici

Fibrilatie atrialã  

Recurentã BRA, IECA

Permanentã BB, AC non-dihidropiridinici

Situatii specialeHTA sistolica izolata (vârstnici)

diuretice, AC

Sindrom metabolic IECA, BRA, AC

Diabet zaharat IECA, BRA

Sarcinã AC, metildopa, BB

Afro-americani diuretice, AC

Glaucom BB

Tuse indusã de IECA BRA

Contraindicatii la administrarea anumitor agenti antihipertensivi

CONTRAINDICATII OBLIGATORII POSIBILE

Diuretice tiazidice Guta Sindrom metabolicIntolerantã la glucozãSarcina

Beta blocante Astm bronsicBloc A-V (grad 2 sau 3)

Boalã arterialã perifericãSindrom metabolicIntolerantã la glucozãAtleti si alte persoane activeBoalã pulmonarã cronicã obstructivã

Blocanti de calciu (dihidropiridinici)

- TahiaritmiiInsuficientã cardiacã

Contraindicatii la administrarea anumitor agenti antihipertensivi

Blocanti de calciu (verapamil, diltiazem)

Bloc A-V (grad 2 sau 3)Insuficienþã cardiacã

-

Inhibitori ECA SarcinãEdem angioneuroticHiperkalemieStenozã bilateralã de arterã renalã

Antagonisti de receptori de angiotensinã

SarcinãHiperkalemieStenozã bilateralã de arterã renalã

Diuretice (antialdosteronice)

Insuficientã renalãHiperkalemie