apnee si boli asociate
Post on 29-Dec-2015
68 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu
SINDROMUL DE APNEE IN SOMN
(SAS)
AFECTIUNI ASOCIATE
APNEEA DE SOMN - DEFINITII
Apneea de somn este oprirea repetata a fluxului aerian naso-bucal > 10sec insotita de sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva (treziri frecvente).
Aceasta terminologie implica 2 probleme distincte
– apneea obstructiva (colapsul CRS la nivelul
faringelui); cea mai frecventa forma de apnee
de somn; persista efortul respirator
- apneea centrala este determinata de alterarea controlului respiratiei → oprirea efortului ventilator si a fluxului aerian
→ se asociaza cu insuficienta cardiaca si respiratia periodica Cheyne-Stokes
- apneea mixta – incepe ca fenomen central si se
termina obstructiv
APNEEA DE SOMN - DEFINITII
Hipopneea = scaderea fluxului aerian cu 30-50% din valoarea initiala,
asociata cu desaturare de min. 3%
Indexul de apnei-hipopnei (IAH sau RDI)
SAS = IAH > 5 /ora de somn
Aprecierea severităţii SAS
• uşor: IAH = 5- 15/oră
• moderat: IAH = 15 – 30/oră
• sever > 30/oră de somn
RERA (respiratory event related arousal) = scaderea fluxului aerian la
nivelul nasului si gurii mai mult de 10 sec. insotita intotdeauna de o
microtrezire.
OBEZITATEA
Ample studii populaţionale au evidenţiat corelarea SAS cu
obezitatea, dovedind o relaţie directă între severitatea SAS
(apreciată prin indexul de apnee–hipopnee) şi indicele de masă
corporală (BMI).
Asocierea între obezitate şi apneea obstructivă de somn este
mai frecventă la pacienţii care prezintă creşteri ale
circumferinţei taliei şi gâtului, însoţite de sforăit.
Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn.
OBEZITATEA
Obezitate – majoritate cazuri
Circumferinta gatului
> 44cm
Anomalii cranio-faciale
(micro/retrognatie,
acromegalie, bolta palatina
ogivala)
Malocluzie maxilo-mandibulara
APNEEA DE SOMN (SAS)
SI SDR. PICKWICK (SOH)
Majoritatea dar nu toti pacientii cu SOH au SAS Perez de Llano (Chest, 2005): 87% cu ambele
afectiuni. Prevalenta Sdr.Pickwck la pacientii cu apnee
- 8 – 10% cand IMC = 30-34 kg/m²
- 18 – 25% cand IMC = 40 kg/m²
Mokhlesi B, Kryger M, Grunstein R. Assessment and
management of patients with Obesity Hypoventilation Syndrome. Proc Am Thorac.Soc 2008;5:218-225.
Mark Anthony Powers.The Obesity Hypoventilation Syndrome. Respir Care 2008;53(12):1723–1730.
ROLUL LEPTINEI
Leptina = proteina endogena derivata din adipocite
Participa la reglarea metabolica a greutatii corporale
Feed-back negativ care activeaza receptorii ce suprima
apetitul.
Stimuleaza centrii respiratori si pare sa aiba un rol protector
impotriva complicatiilor respiratorii la obezi;
La obezi, nivelul leptinei este mult , ceea ce implica o
posibila rezistenta la leptina.
Nivelul seric al leptinei este un predictor mai bun al SOH
decat IMC, independent de IAH.
VNI reduce nivelul leptinei in SOH.
ROLUL LEPTINEI
Claudio Rabec. Leptin, obesity and control of breathing : the new aventures of mr pickwick Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2006;1:3-7
TRATAMENT
Mark Anthony Powers.The Obesity Hypoventilation Syndrome. Respir Care 2008;53(12):1723–1730.
COMORBIDITATI
HTA (risc x 2)
Boala coronariana (risc x 3)
Tulburari de ritm cardiac
Insuficienta cardiaca
Accidente ischemice cerebrale (risc x 4)
Trombembolism pulmonar
Sdr. metabolic (diabet, dislipidemie,
hiperuricemie)
Hipotiroidie, acromegalie
Afectiuni in sfera ORL
APNEEA DE SOMN POATE DETERMINA APARITIA URMATOARELOR AFECTIUNI
• Hipertensiune arteriala
• Boala coronariana
• Tulburari de ritm cardiac
• Accidente ischemice cerebrale
• Embolie pulmonara
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu
Se poate asocia cu sindromul metabolic: diabet zaharat, dislipidemie, hiperuricemie, obezitate, HTA
APNEEA DE SOMN SI HTA
SAS – factor de risc independent pt. HTA
la pacientii cu SAOS, TA nocturna – profil non-dipper
la bolnavii cu HTA rezistenta la trat. se recomanda screening pt. apnee de somn
la aceasta categorie de pacienti (cu HTA rezistenta la trat. si SAS), folosirea nCPAP min. 5 ore/noapte duce la imbunatatirea controlului TA
APNEEA DE SOMN SI HTA
Wisconsin Sleep Cohort Study:
• SAOS – factor de risc independent pt. HTA• TA nocturna – profil non-dipper• TA diurna, sistolica si diastolica, > la cei cu SAOS
Efectul tratamentului nCPAP (Becker, 2003)
• nCPAP timp de 9 sapt. scade TA (sist.+diast.)• la pacienti cu HTA rezistenta la trat. si SAOS, folosirea nCPAP min. 5 ore/noapte duce la ↓ TA
CONSECINTELE CARDIOVASCULARE ALE APNEEI DE SOMN
PREVALENTA TULBURARILOR
RESPIRATORII DE SOMN
LA PACIENTII CU BOLI CARDIOVASCULARE
30% din pacientii cu boli cardiovasculare
Schafer, et al. Cardiology 1999
50% din bolnavii cu insuficienta cardiaca cronica
Javaheri, Circulation 1998
60% dintre supravietuitorii unui AVC
Bassetti, et al. Sleep 1999
83% din pacientii cu HTA rezistenta la tratament
Logan, et al. J Hypertension, 2001
SAS SI MORBIDITATEA CARDIOVASCULARA MECANISME BIOLOGICE
Alterarea endoteliului vascular, aterogeneza
Cresterea activarii plachetareActivarea factorilor proinflamatori Stres oxidativ
Legatura intre aceste modificari biologice si datele clinico-experimentale nu este complet stabilita
Boala coronariana Apneea de somn
HipoxieHipertensiune (nocturna)
Treziri
ObezitateHipercolesterolemie
HiperuricemieDiabet zaharat
Hipertensiune (diurna)
PROFILUL FACTORILOR DE RISC
+
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu
APNEEA DE SOMN SI BOALA CORONARIANA
MODIFICARI CARDIACE IN TIMPUL APNEEI DE SOMN
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu
EFECTELE MECANICE ALE APNEEI Hipoventilatia(CO2) determina ↑ efortului
inspirator impotriva cailor aeriene inchise (manevra Mueller) => activare vagala => bradiaritmie.
Dupa 10-60 sec respiratia se reia, manevra Mueller inceteaza, scade tonusul vagal si creste activitatea simpatica => potentand efectul aritmic.
↓ compliantei VS = disfunctie diastolica,
↑ dimensiunea ADJournal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 18, No. 9, September 2007
Sleep Medicine Reviews, Vol, 2, No. 1, pp 45-60, 1998(7)
RESPIRAŢIA CHEYNE-STOKES ASOCIATA IC
DIAGNOSTIC SAS : SINTEZA Apneea de somn este subdiagnosticata Suspiciunea de diagnostic poate fi emisa de
pacient, familie sau medic. Confirmarea SAS se poate face in etapa
actuala numai de catre pneumolog prin polisomnografie sau poligrafie.
Screeningul preliminar poate fi realizat prin chestionar Epworth si o anamneza orientata pe tulburarile somnului.
La pacientii obezi cu afectiuni cardiovasculare, poligrafia de somn pentru depistarea SAS ar trebui sa devina un test de rutina.
TRATAMENTUL CU PRESIUNE POZITIVA NAZALA (CPAP)
Cea mai eficienta metoda terapeutica pentru apneea de
somn moderata si severa
Titrarea polisomnografica a presiunii CPAP
Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi
nCPAP elimina OA & CA si reduce postsarcina ventricolului stang prin scaderea presiunii arteriale.
INFLUENTA CPAP ASUPRA APNEILOR (OBSTRUCTIVE SI CENTRALE)
(Yan AT. Et al. Chest 2001;120:1675-1685)
AUTO-CPAP ESTE FOLOSIT ATAT PENTRU TRATAMENT
CAT SI PENTRU TITRAREA PRESIUNII EFICIENTE
Avantajele auto-CPAP fata de CPAP cu presiune fixa:
1. Evita titrarea.
2. Poate face titrarea automat.
3. Simplifica modul de aplicare a tratamentului, economisind o
noapte de
polisomnografie astfel incat pot fi tratati mai multi pacienti.
4. Detecteaza deficientele de complianta, defectele mastii si apneile
reziduale.
Ca eficienta, auto-CPAP nu este mai bun
decat CPAP cu presiune fixa.
CPAP ASOCIAT CU OXIGEN
Adaugarea oxigenului la CPAP sau BiPAP
– la pacienti cu SAS care sunt hipoxemici in
stare de veghe (ex. sdr.Pickwick)
- boli coronariene
-accidente vasculare cerebrale
- trombembolism pulmonar
VPAP : ADAPT SERVO-VENTILATIA
Trateaza toate formele de apnee centrala, mixta si respiratie periodica.
Este dotat cu un sistem inteligent de calcul care
determina continuu suportul de presiune necesar pentru a aduce ventilatia pacientului la un nivel-target.
In ansamblu, realizeaza sincronizarea intre presiunea furnizata de aparat si respiratia pacientului.
CORECTIA CHIRURGICALA A FARINGELUI
Uvulo-palato-faringoplastie (UPPP)
Laser-UPPP
Rigidizarea valului palatin cu radiofrecventa
AVANSAREA MAXILO-MANDIBULARA
Obiective Cresterea
diametrului caii
aeriene superioare
Diminuarea
tendintei la colaps
al faringelui
PROTEZELE MANDIBULARE
Dispozitivele pot fi:
- neajustabile
- partial ajustabile
- total ajustabile – mandibula este
avansata progresiv pana ajunge
in pozitia utila terapeutic.
KLEARWAY
OVERLAP SYNDROME
Concomitenţa BPOC şi SAS
Frecvenţa apneilor la bolnavii cu BPOC ~ 4%
Frecvenţa BPOC la bolnavii cu apnee în somn ~ 11%
Prezenţa celor două afecţiuni la acelaşi bolnav duce la:
Agravarea desaturărilor nocturne Permanentizarea hipoxemiei Instalarea HTAP – PAP se corelează cu
PaO2 şi nu cu severitatea SAS
PATOGENIA OVERLAP SYNDROME
Rolul hipoxemiei diurne prin obstrucţie bronşică este primordial în determinismul HTAP permanente.
Hipoxemia nocturnă datorată apneilor are un rol secundar în instalarea HTAP permanente şi apariţia cordului pulmonar cronic.
HTAP este corelată cu severitatea obezităţii şi consecinţele ei asupra ventilaţiei.
PATOGENIA OVERLAP SYNDROME
Factori predictivi pentru hipercapnie în overlap sdr. – PaO2 (38%)
- VEMS (15%) - BMI (12%)
Hipercapnia din overlap sdr. are etiologie plurifactorială, fiind numai parţial explicată de asocierea obezităţii cu apneea de somn şi cu deteriorarea funcţiei respiratorii.
TESTE PRELIMINARE DE DEPISTARE A APNEILOR NOCTURNE LA BOLNAVII CU
BPOC
o Asociază simptomele/semnele BPOC şi ale
SAS
o Înregistrarea nocturnă continuă a saturaţiei
arteriale a O2
o Înregistrarea zgomotelor respiratorii traheale
o Chestionare (evaluarea somnolenţei diurne:
scala Stanford sau Epworth)
TRATAMENTUL OVERLAP SYNDROME
Oxigenoterapia la domiciliu – SpO2 < 88% Creşte durata de viaţă Ameliorează calitatea somnului Previne creşterea PAP în somnul paradoxal
Ventilaţia nocturna pe mască nazală:- cu auto-titrare sau- cu doua nivele de presiune (bi-PAP) asociata
la nevoie cu oxigen Efect de “atelă pneumatică” menţinând
permeabilitatea CRS Se aplică pe toată durata nopţii Previne instalarea HTAP permanente Previne complicaţiile cardiovasculare
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi – D.Boisteanu
APNEEA DE SOMN SI TULBURARILE DE RITM
• alternanta bradicardie (in apnee) – tahicardie (la reluarea respiratiei)
• hipoxia prelungita poate declansa aritmii supraventriculare sau ventriculare cu risc de moarte subita in somn
Bradicardizarea indusă de hipopnee cu tahicardizare la trezire Variaţia ciclică a frecvenţei cardiace – predictor dgn. SASO
Prevalenta Estimata a Apneei Obstructive de Somn la pacientii cu afectiuni cardiovasculare
Hipertensiune arteriala 50%
Boala coronariana 33%
Insuficienta cardiaca cu disfunctie sistolica 30-40%
Atac cerebral 50%
Fibrilatie atriale ce necesita cardioversie 50% Circulation 2004; 110:364
Fibrilatie atriala izolata 33%chest 2004; 125:879
Braunwald’s heart disease 8th ed
Aritmii supraventriculare;
Aritmii ventriculare; Moartea subită
cardiacă; Bradicardia şi
tulburările de conducere;
Pacing cardiac .
Mehra R, Am J Respir Crit Care Med. 2006,15
Aritmiile cardiace din SASO (Sdr. Apnee in Somn Obstructivă)
Sindromul de apnee obstructiva de somn
Hipoxie intermitenta/ Reoxigenare
Inflamatie
Disfunctie endoteliala
Ateroscleroza
Obezitate
Stres oxidativ
Activare simpatica
Somn fragmentat
Activarea factorilor de transcriptie (HIF-1, NFkB)Citockine proinflamatorii:
IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α
Activarea Ly, monocitelorCelulelor endoteliale
Adaptare Eur Respir J 2009; 33: 1195–1205 VOLUME 33 NUMBER 5,
Obstructive sleep apnea and cardiac arrhythmias Ahmad Salah Hersi, King Fahad Cardiac Centre, Saudi Arabia Ann Thorac Med. 2010; 5(1)
Aritmiile sunt mai frecvente la pacientii cu SASO care au hipoxemie severa in timpul somnului REM (Shepard et al,Chest. 1985)
La pacientii cu SASO netratat si cardioversie reusita pentru fibrilatie atriala, s-a constatat o recurenta a aritmiei de 82% dupa primul an, comparativ cu 42% la cei cu SASO tratati cu CPAP.
(Kanagala et al., Circulation. 2003)
In concluzie, se poate afirma ca pacientii cu apnee severa au un risc de 2-4 ori mai mare pentru aritmii complexe decat cei fara apnee.
Low efficacy of atrial fibrillation ablation in severe obstructive sleep apnoea patientsMatiello M, Nadal M, Tamborero D, Berruezo A, Montserrat J, Embid C, Rios J, Villacastín J, Brugada J, Mont L
Oxford Journals, Europace (2010) Scopul a fost urmarirea efectului SASO asupra
rezultatului pe termen lung al ablatiei ca tratament pt.
fibrilatia atriala
174 pacienti monitorizati timp de 1 an dupa ablatie,
42 au prezentat apnee de somn
Dintre cei cu apnee usoara si moderata, 30,4% nu au
prezentat recurenta fibrilatiei dupa un an, fata de
numai 14% dintre cei cu apnee severa.
Concluzie: apneea severa este un predictor al
recurentei fibrilatiei atriale dupa ablatie.
Obstructive Sleep Apnea Is Common and Independently Associated With Atrial Fibrillation in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy
R.P. Pedrosa, L.F. Drager, P.R. Genta, A.Amaro, M.O.Antunes,
A.Y. Matsumoto, E.ArteagaChest 2010;137;1078-1084
Ipoteza de studiu: apneea de somn se asociaza frecvent
cu fibrilatie atriala si remodelare miocardica la pacientii
cu cardiomiopatie hipertrofica
80 pacienti diagnosticati cu CMH au fost investigati
poligrafic pentru apnee nocturna (AHI>15/ora)
32 au fost diagnosticati cu SASO (40%); varsta lor (56 vs
38.5, P=001) si BMI au fost semnificativ mai mari decat in
lotul fara SASO (28,2 vs 25,2).
Diametrul atriului stang (45 vs 41 mm) si diametrul aortei
(34 vs 29 mm) au fost semnificativ crescute la pacientii cu
apnee.
Obstructive Sleep Apnea Is Common and Independently Associated With Atrial Fibrillation in Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy Chest 2010;137;1078-1084
AHI si BMI au fost asociate cu diametrul atriului stg. AHI a fost singura variabila asociata cu diametrul aortei.
fibrilatia atriala a fost prezenta in 31% cazuri la pacientii cu SASO vs 6% la cei fara SASO
Apneea si diametrul atriului stg. au fost singurii factori asociati independent cu fibrilatia atriala.
CONCLUZII: apneea sde somn are o prevalenta crescuta la pacientii cu CMH si se asociaza cu hipertrofie atriala stg.si cresterea diametrului aortei.
Obstructive Sleep Apnea in Patients
Admitted for Acute Myocardial Infarction*Prevalence, Predictors, and Effect on Microvascular Perfusion
Chi-Hang Lee, See-Meng Khoo, Choo Tai, Eric Y. Chong, Cindy Lau, Yemon Than
(CHEST 2009; 135:1488–1495)
105 pacienti cu varsta medie 53+/-10 ani, 103
barbati
Spitalizati pt. IMA necomplicat
Nediagnosticati anterior cu SASO
AHI>15 a fost pragul de diagnostic pt SASO (s-a
exclus apneea usoara)
Diabetul zaharat a fost asociat semnificativ si
independent cu SASO, fiind considerat factor de risc
pentru apnee
(OR 2,86, 95% CI, p=0,033)
Obstructive Sleep Apnea in PatientsAdmitted for Acute Myocardial Infarction*
Concluzii Apneea de somn de tip obstructiv (moderata si
severa) are o prevalenta crescuta la pacientii cu IMA
DZ se asociaza independent cu SASO, pentru care este considerat un important predictor.
Nu s-au constatat modificari ale perfuziei microvasculare dupa interventia coronariana percutana la pacientii cu apnee fata de cei fara SASO.
Autorii recomanda investigarea somnului la toti pacientii cu IMA si DZ asociat.
Grup I 151 pac. FA vs. Grup II 373 pac fără FA SASO : 49% (grup I) vs. 32% (grup II);
SASO unic predictor de FA Independent vârstă, sex, HTA, IMC;
Prevalenţa FA la pac cu SASO severă X 4;
Incidenţa recurenţelor FA după ŞEE scade la cei cu CPAP.
Gami A. et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apneea.
Circulation 2004;110:364-367.
Fibrilaţia atrială
Apoor S et al, J Am Coll Cardiol, 2007
Obezitatea
SASO
Factori de risc independenţi !
Probabilitatea incidenţei FA la pac.< 65 ani
TERAPIA CU CPAP
Deschide CRS si previne colapsul acestora. Ischemia nocturna este ameliorata si
activitatea
simpatica este ↓. Imbunatateste controlul HTA nocturne si
diurne. Ameliorand ischemia, imbunatateste FE &
statusul functional in SASO asociata cu insuf. cardiaca.
Scade postsarcina Studiile observationale au aratat ↓
evenimentelor cv
Mayo clinic cardiology 3rd edBraunwald’s heart disease 8th ed..
CPAP SOLUŢIE ÎN ARITMII CARDIACE BENIGNE ŞI MALIGNE
Prin eliminarea pauzelor respiratorii, CPAP reduce activitatea simpatica si s-a demonstrat ca astfel creste fractia de ejectie a VS cu 8%.
CPAP: poate determina reversia opririi sinusale si a blocului AV
Reduce recurenta fibrilatiei atriale postcardioversie
dilatarea si disfunctia VD in concordanta cu severitatea apneei s-au ameliorat cu CPAP
FA poate persista datorita unei compliante inadecvate
la CPAP.
JACC Vol. 47, No. 7, 2006(1)
Sleep Medicine Reviews, Vol, 2, No. 1, pp 45-60, 1998(7)
NEJM 2003; 348:1233
High prevalence of cardiovascular events in patients with OSA
risk of a cardiovascular events higher in patients with untreated OSA
Treatment can lower risk of cardiovascular events in sleep apnea patients
CONCLUSION
In ansamblu, studiile recente demonstreaza utilitatea tratamentului cu presiune pozitiva si rolul compliantei la CPAP in imbunatatirea controlului medicamentos si ameliorarea prognosticului pacientilor cu apnee de somn si afectiuni cardiovasculare.
APNEEA DE SOMN SI DIABETUL
ASOCIERE BIDIRECTIONALA
1. Apneea de somn poate contribui la aparitia DZ 2 Sleep Heart Health Study – relatie independenta
intre SAS si DZ 2
2. Pacientii cu diabet si neuropatie autonoma (vegetativa) au mai frecvent – apnee de somn care poate fi consecinta neuropatiei locale.
Diabeticii cu neuropatie au sensibilitate modificata la CO2, fiind predispusi la respiratie periodica.
Downloaded from: Principles and Practice of Sleep Medicine (on 30 September 2006 01:37 PM)
© 2005 Elsevier
SAOS poate contribui la aparitia DZ 2
III. APNEEA DE SOMN SI BRGE
SAOS = obstructia repetata a caii aeriene superioare in timpul somnului, soldata cu scaderea saturatiei oxigenului arterial si numeroase treziri.
Pacientii cu apnee de somn prezinta o incidenta crescuta a BRGE.
Factori de risc comuni : obezitatea, consumul de alcool si benzodiazepine, hernia hiatala.
Apneea favorizeaza refluxul prin contractiile repetate si ample ale diafragmului si prin oscilatiile presiunii intratoracice.
Graf KI, Karaus M, Heinemann S, et al: Gastroesophageal reflux in patients with sleep apnea syndrome. Gastroenterol 1995; 33:689-693
APNEEA DE SOMN SI BRGE
Tratamentul apneei cu presiune pozitiva pe masca nazala aduce un beneficiu terapeutic suplimentar, ameliorand semnificativ refluxul nocturn.
In sens invers, refluxul poate favoriza producerea apneei prin iritatia si inflamatia produsa la nivelul mucoasei cailor respiratorii superioare.
S-a demonstrat ca trat. cu esomeprazol timp de o luna a dus la reducerea semnificativa a numarului de apnei pe ora de somn.
Green BT, Broughton WA, O'Connor JB: Marked improvement in nocturnal gastroesophageal reflux in a large cohort of patients with obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure. Arch Intern Med 2003;163:41-45
top related