anemia prezentare.ppt
Post on 27-Dec-2015
173 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
ANEMIILE NORMOCROME NORMOCITARE – DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
Dr.Oana Stanca
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
2
O clasificare generala, utila orientarii diagnosticului etiologic se bazeaza pe 2 parametri biologici simpli:
volum eritrocitar mediu (VEM)
numaratoarea de reticulocite
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
3
VOLUM ERITROCITAR MEDIU
Masurat de analizoarele automateValori normale: 80 –100 fl
In functie de VEM se disting:anemii microcitare (VEM < 80)anemii macrocitare (VEM >100)anemii normocitare (VEM normal)
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
4
NUMARATOAREA DE RETICULOCITE (R)
Valori normale: 50.000 –70.000/mm³
Se disting:-anemii centrale (a- sau hiporegenerative) - R↓-anemii periferice (regenerative) - R↑
•Numarul de reticulocite are o valoare relativa•Este un indicator fidel al “turnoverului”celular•Aprecierea caracterului regenerativ sau nu al unei anemii se face comparand valoarea reticulocitozei cu nivelul Hb.
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
5
ANEMII NORMOCITARE REGENERATIVE
ANEMII HEMORAGICE
ANEMII HEMOLITICE:
-ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE-ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
6
ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE
ANOMALII ALE MEMBRANEI ERITROCITARE-Sferocitoza ereditara-Eliptocitoza congenitala-Acantocitoza-Stomatocitoza
ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITARE
ANOMALII CALITATIVE ALE Hb – Drepanocitoza – Hb instabile
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
7
ANOMALII ALE MEMBRANEI ERITROCITARE
SFEROCITOZA EREDITARA
Fiziopatologie: anomalii genetice posibile multiple, dar toate
afecteaza proteinele scheletului (mai ales ankyrina si spectrina)
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
8
SFEROCITOZA EREDITARABilant biologic
Orientare:
-VEM normal-CHEM > 36 -R ↑-Markeri de hemoliza intra-tisulara:
Haptoglobina ↓Bilirubina libera ↑LDH ↑
Confirmare:
-Testul de rezistenta osmotica +/- incubatie-Autohemoliza in vitro corectata cu glucoza-Ektacitometrie (studiul deformabilitatii hematiei in functie de osmolaritare)-Electroforeza proteinelor membranare-Evidentirea anomaliei genetice
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
9
SFEROCITOZA EREDITARAAspecte morfologice
Frotiul de sange periferic (FSP): -Prezenta a numeroase sferocite (hematii putin mai mici decat o hematie normala, cu contur perfect rotund, fara centru clar)
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ELIPTOCITOZA CONGENITALA
• Anemie hemolitica prin defect la nivelul complexelor proteice “orizontale” (spectrina –actina - proteina 4-1)
• Prezenta pe FSP a unui mare de eliptocite
10Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ACANTOCITOZA
• Frecvent dobandita (afectiuni hepatice – sdr. Ziewe)• Deformarea conturului hematiei - spiculi
11Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
STOMATOCITOZA
• Anomalia permeabilitatii pentru cationi a membranei eritrocitare
• Stomatocitele poseda un centru clar, alungit (aspect de “gura”)
• Poate fi constitutionala sau dobandita (ciroza, alcoolism)
12Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITARE
• Fiziopatologie: aceste anomalii sunt cauze rare de anemie hemolitica.
Cele mai des intalnite sunt:- Deficitul de G6PD – cu episoade acute de hemoliza. Se
intalneste la barbati (transmitere X lincata), mai ales negrii si mediteraneeni.
- Deficitul de piruvat-kinaza – cu tablou de hemoliza cronica (mai frecvent in Europa de Vest)
13Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITAREBilant biologic
• Orientare: Deficit de G6PD- Episoade acute de
hemoliza intra-vasculara Deficit de PK- Hemoliza cronica intra-
tisulara- Bilirubina ↑- Haptoglobina ↓
• Confirmarea:
Dozajul enzimatic la distanta de transfuzii
14Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITAREAspecte morfologice
• Frotiu de sange periferic – putin evocator
- Echinocite – in deficitul de PK- Corpi Heinz – in deficitul de G6PD (lanturi de globina
precipitate ce se formeaza cu ocazia oxidarii)
15Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANOMALII CALITATIVE ALE HEMOGLOBINEIDREPANOCITOZA
• Fiziopatologie: mutatia punctuala are loc la nivelul genei lantului β → Hemoglobina S.
• Hb S se polimerizeza prin atasarea lanturilor β anormale intre ele (dezoxigenare) deformand hematia care capata un aspect alungit (falciform), membrana acesteia devenind rigida
• Exista o hemoliza cronica intra-tisulara, dar severitatea bolii este legata de crizele vaso-ocluzive generate de deformabilitatea redusa a acestor hematii (infectii, deshidratare)
16Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
DREPANOCITOZABilant biologic
• Orientare:- Hemoliza cronica bine
tolerata- VEM normal - R ↑- Haptoglobina ↓- Bilirubina ↑
• Confirmare:
- Electroforeza de hemoglobina
17Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
DREPANOCITOZAAspecte morfologice
• Frotiu de sange periferic:- Anizocitoza- Hematii falciforme- Eritroblasti circulanti – inconstant- Testul de falciformare in vitro (uneori drepanocitele se
observa doar in crizele vaso-ocluzive)
18Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOGLOBINE INSTABILE
• Patologie constitutionala rara datorata mutatiilor frecvent spontate.
• Hb instabila precipita, formand corpi Heinz, ceea ce antreneaza hemoliza.
19Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOGLOBINE INSTABILE
• Bilant biologic:- Microcitoza posibila- R ↑- Markeri de hemoliza
cronica
• Aspecte morfologice:- Anizocitoza- Hematii cu punctatii bazofile- Corpi Heinz (instabilitatea
pusa in evidenta cu testul la izopropanol)
20Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN)
• Fiziopatologie: defect de ancorare a glucozo-fosfo-inozitolului la moleculele membranare. Enzimele eritrocitare de suprafata care degradeaza complementul seric si protejeaza hematia de actiunea acestuia apartin familiei moleculelor de ancorare GPI. Aceste enzime sunt absente in hematiile HPN.
• Este o boala clonala si dobandita, clona HPN coexistand cu hematopoieza normala.
• Evolutie: aplazie, leucemie, accidente trombotice
21Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HPNBilant biologic
• Orientare:- VEM – normal- Reticulocitoza variabila- Uneori neutropenie si
trombocitopenie (enzimele lipsesc si in trombocite si in granulocite)
• Confirmare:- Testul Ham- Citometria in flux arata
absenta proteinelor membranare de ancorare GPI (CD55 si CD59) pe un procent variabil de hematii, reticulocite, polinucleare si trombocite.
22Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HPNAspecte morfologice
• Sange periferic:- Nespecific
• Medulograma: nu aduce elemente diagnostice
- Eritroblastoza – uneori- Uneori o maduva saraca
23Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE
• Mult mai frecvente decat hemolizele corpusculare• Fiziopatologie:
patologie dobandita unde distructia exgerata a hematiilor este periferica si eritropoieza este normala (reticulocite crescute, caracter regenerativ)
24Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE
• 2 tablouri pot fi realizate:
1. Hemoliza intra-tisulara, cronica, prin sechestrare macrofagica (mai ales splenica)
2. Hemoliza intra-vasculara, acuta, cu tablou de soc cand este masiva, hemoglobinemie, hemoglobinurie
25Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOLIZA EXTRA-CORPUSCULARA CU TEST COOMBS DIRECT NEGATIV
• Cauze infectioase• Cauze mecanice• Cauze toxice• Hipersplenism• Cauze fizice
26Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
CAUZE INFECTIOASE
• Paludismul – analiza frotiului trebuie sa fie minutioasa din cauza parazitemiei uneori redusa.
• Toxoplasmoza• Septicemiile cu Clostridium perfringens si bacili gram
negativi• Infectia cu streptococ, Mycoplasma pneumonie, VEB
27Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
CAUZE MECANICE
Obstacole vasculare responsabile de fragmentarea hematiilor pot fi:
• Proteze valvulare cardiace sau ateroame aortice calcificate
• Microtromboze ce apar in:- SHU al copilului- Sindromul Moschowitz al adultului (purpura trombotica
trombocitopenica; trombocitopenie si anemie hemolitica)
28Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
CAUZE TOXICE
• Medicamente – anemii hemolitice imuno-alergice• Agenti toxici (actioneaza fara mec imunologic):- Agenti oxidanti (fenotiazine, sulfamide, fenacetina,
fenilbutazonaantipaludice de sinteza)- Metale grele (Cu, Pb, As)• Medicamente – anemii hemolitice autoimune (alfa metil
dopa) – test Coombs direct +
29Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HIPERSPLENISM
• Splenomegaliile (in special cele din ciroze hepatice cu HTP) se insotesc de o anemie aparuta prin 2 mecanisme: hemoliza prin sechestrare splenica si hemodilutie.
• Frecvent pacientii prezinta asociat leucopenie si trombocitopenie.
30Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
CAUZE FIZICE
• Arsurile pe suprafete mari - anemie hemolitica asociata cu prezenta de sferocite si schizocite pe frotiul de sange periferic.
31Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOLIZE EXTRA-CORPUSCULARE CU TEST COOMBS +
• Hemolize “imunologice” allo- sau auto-imune unde hematia opsonizata prin anticorpi este distrusa :
- Macrofagele tisulare in caz de hemoliza cronica - auto-anticorpi de tip IgG
- Intravascular - anticorpi de tip IgM capabili sa activeze complementul (accidentele transfuzionale)
32Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOLIZE EXTRA-CORPUSCULARE CU TEST COOMBS +
• Frotiu de sange periferic – dezordine eritrocitara si uneori sferocite (determinate de opsonizarea hematiilor prin auto-anticorpi si nu prin defect membranar)
• Medulograma efectuata in scopul decelarii unui sindrom limfoproliferativ asociat cu hemoliza auto-imuna.
33Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANEMII NORMOCITARE HIPOREGENERATIVE
• Origine medulara:- Eritropoieza insuficienta:
Aplazia medulara
Fibroza medulara- Infiltrare medulara- Eritroblastopenie- SMD- Anemia diseritropoietica congenitala tip II
• Boli sistemice
34Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
Aplazia medulara
• Bilant biologic:- Anemie normocitara
aregenerativa- Neutropenie - Trombocitopenie
• Aspecte morfologice:FSP – pancitopenieMO:- foarte saraca pe toate liniile
celulare- Uneori limfocitoza si
plasmocitoza relative (prin absenta altor linii)
- Obligatoriu – biopsia osoasa
Aplazia medulara
• Fiziopatologie: indusa de anumite substante sau idiopatica.
• Aplazia medulara idiopatica – mecanism imprecis (auto-imunitate si / sau anomalie de CSP). Este definita ca o insuficienta fara invadare medulara si fara fibroza.
Fibroza medulara
• mielofibroza cu metaplazia mieloida (MMM)- Fiziopatologie: metaplazie mieloida in splina si ficat si
fibroza medulara- Evolutie in 2 faze: “proliferativa” si pancitopenica
MMM
• Bilant biologic:- Anemie normocitara- R – normale- Leucocitoza cu bazofilie
in prima faza
• Aspecte morfologice:- FSP: anizocitoza, hematii
in “picatura”, schizocite, hematii cu punctatii bazofile, eritroblasti circulanti, micromegakariocite
- PBO: fibroza medulara, megakariocite distrofice
Alte mielofibroze
• Mielofibrozele secundare pot sa apara in:
- Leucemia cu celule paroase- Metastaze de tumori solide- Leucemii acute (M7 – mielofibroza acuta)
Infiltrarea medulara
• Cauze multiple:- Leucemii acute- Mielom multiplu- Limfoproliferari cronice- Metastaze
Infiltrarea medulara
• FSP: uneori eritromielemie asociata cu anomalii eritrocitare (anizocitoza, poikilocitoza)
• MO: obligatorie pentru diagnostic; fibroza “reactiva”
Eritroblastopenie
• Acuta:- Postmedicamentoasa (cloramfenicol, sulfamide)- Virale (parvovirus B19, VH, HIV)- Idiopatica • Cronica: congenitala sau dobandita idiopatica
Eritroblastopenie
• Bilant biologic:- Anemie normocitara- R ↓- Granulocite – normale- Trombocite – normale
• Aspecte morfologice:- FSP – fara anomalii
morfologice- MO: disparitia liniei rosii;
uneori evidentierea prin biologie moleculara a parvo-virusului B19.
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014 44
SCADEREA PRODUCTIEI DE ERITROPOIETINA-in boli sistemice
•Afectarea sursei:-Insuficienta renala-Insuficienta hepatica
•Reducere stimul(scadere nevoi tisulare oxigen)-Disfunctii endocrine
•Malnutritia proteincalorica•Anemia din bolile cronice –
-infectii cronice (TBC, osteomielita, abces pulmonar, endocardita bacteriana subacuta, pielonefrita)
- boli inflamatorii ( PR, vasculite, LES, boala Chron)- neoplazii
BOLI SISTEMICE
• Insuficienta renala – fiziopatologie complexa (scaderea secretiei de Epo, posibili factor circulant toxic pentru eritropoieza, hemoliza, dilutie); anemia obisnuit normocitara si hiporegenerativa.
• Ciroza hepatica – cauze multiple: hemodilutie, hipersplenism, carenta de folati, hemoragii, toxicitatea alcoolului; macrocitoza, anizocitoza, poikilocitoza.
• Cauze endocrine- Hipotiroidia – anemie macrocitara- Hipertiroidia- Boala Addison- Insuficienta hipofizara(fara semne de orientare etiologica pe FSP)
46Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
Anemie hiporegenerativa, normocroma initial, ulterior hipocroma
Anemia are o prevalenţă mare –afectează intre 30%- 90% din pacienţii cu cancer, în funcţie de tipul malignităţii şi al tipului de chimioterapie
Anemia este asociată cu:–controlul clinic deficitar (creşterea riscului de deces, controlul slab al tumorii)–reducerea calităţii vieţii (QoL)
ANEMIA DIN CANCER
Cauzele anemiei la pacientii cu cancer
Anemia datorata altor cauze
• Hemoragii
• Hemoliza
• Deficit nutritional (Fe, B12, acid folic)
• Ereditar
• Disfunctie renala
• Deficit absolut de fier
Anemia indusa de tratament
Anemia din cancer (ce nu este relationata cu tratamentul)
• Infiltratii in maduva osoasa
• Citokine
• Infectii
• Afectare de organ
• Pierderi de sange la nivelul tumorilor
• Sechestrarea fierului
• Chimioterapia
• Radioterapia
Una sau mai multe dintre aceste categorii pot contribui la anemie la pacientii cu cancer
47Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
TNF=tumor necrosis factor
AIS
Hematii mature
ReducereaProductiei de
EPO
Tulburari in utilizarea Fe
SupresiaBFU-E, CFU-
E
TNFFagocitare directa
DiseritropoiezaIFN-
IL-1; TNF1-antitrypsin
IFN-IL-1TNF
IL-1, TNF
Macrofage
Celule tumorale
Scurtarea duratei de viata
ActivareaSistemului imun
Implicarea sistemului imunitar în inducerea anemiei
48Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
Anemia are un impact negativ asupra intregului organism
Sistem nervos centralReducerea functiilor
cognitiveDepresieObosealaAmeteli
Aparat cardiovascularTahicardieDispnee de efortDecompensare
cardiaca
PieleReducerea perfuzieiPaloareRaceala
Sistemul renalReducerea perfuzieiRetentie de fluide
Functie reproductivaTulburari de menstruatiePierderea libidoului Impotenta
Sistemul imunScaderea imunitatiiAfectarea functionalitatii
celulelor T si a macrofagelui
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014 49
Anemia in cancer are un impact negativ …
AnemiaReducerea
capacitatii de munca
Depresie
Afectarea functiei sociale
Fatigabilitate
Disfunctii sexuale
Concentrare scazuta
Reducea capacitatii de
efort
...............asupra calitatii vietii
50Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
Perceptii diferite: medic - pacient
Respondenti sondaj astenia > durere
61%
19%
Pacienţi(n=419)
Medici(n=197)
Rezultatele unui sondaj la 419 pacienti cu cancer şi 197 medici oncologi (esantion aleator)
51Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
Majoritatea pacientilor cu cancer nu primesc tratament pentru anemie
Fara tratament61.1%
Fier6.5%
Eritropoietina**17.4%
Transfuzii*14.9%
52Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
Anemia este un factor de prognostic nefavorabil pentru pacienţii cu neoplazii
Prognostic nefavorabil
Anemie
Apoptoza deficitară Chimio şi radio
rezistenţăInstabilitate
geneticăAngiogeneză
Hipoxie tumorală
Accelerarea progresiei tumoriiCreşterea ratei de metastazare la distanţă
Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014 53
Optiuni in tratamentul anemiei induse de chimioterapie la pacientii cu cancer
Tratamentul anemiei induse de chimioterapie
Avantaje - Ingrijorari
Transfuzii de sange •Corectia imediata a anemiei•Asociate insa cu anumite riscuri
Fier oral • Nici un avantaj – Fierul I.V. este superior fierului oral
Agenti stimulatori ai eritropoiezei(ASE) fara fier
•Rata de raspuns 50-70% •Reducerea nevoii de transfuzii de sange•Imbunatatirea calitatii vietii
ASE cu fier oral •Anumite avantaje, dar mai multe efecte adverse
ASE cu fier I.V. •Rata raspunsului de pana la 90%•Corectarea deficitului functional de fier
•Reducerea nevoii de transfuzii sangvine•Imbunatatirea calitatii vietii10
54Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
55Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
SCHEMA DE ORIENTARE IN DIAGNOSTICUL ANEMIEI
56Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN ANEMIA NORMOCROMA NORMOCITARA
57Noutati in abordarea sindromului anemic- Bucuresti, 20 Februarie 2014
MULTUMESC!
top related