anemia brc 2015
Post on 03-Dec-2015
27 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Anemia in boala renala cronica
Dr. Elena Rusu
Catedra de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni
Anemia in boala renala cronica (BRC)
- Apare incepand cu stadiul 3/4 al BRC, indiferent de cauza bolii renale
- Hb < 13 g/dl pentru barbati cu varsta sub 70 de ani- Hb < 12 g/dl pentru barbati cu varsta > 70 de ani- Hb < 11,5 g/dl pentru femei
Patogeneza anemiei in BRC
- Deficienta de eritropoietina (celulele precursoare eritroide necesita eritropoietina pentru multiplicare si diferentiere)
- Deficienta de fier
- Pierderi de sange
- Scaderea duratei de viata a hematiei (reducerea rezistentei mecanice, osmotice, stress-ul oxidativ)
- Carenta de vitamine
- Inflamatia- Perturbarea functiei de reglare a hepcidinei
- Hiperparatiroidismul
Deficienta de eritropoietina
SaO2Hb
paO2
Ficat Rinichi
Eritropoietina
Maduva osoasa
eritropoieza
- alterari in functia celulelor care produc eritropoietina - perturbarea mecanismului senzorului de oxigen la nivel renal - scaderea masei de nefroni
Anemia in BRC
Anemia in BRC
Reducerea functiei cognitive si a concentratiei
Calitatea vietii
Boala cardiaca (cresterea debitului cardiac, hipertrofie ventriculara stanga)
Asociaza mortalitate crescuta
Capacitate de exercitiu
Accentuarea progresiei bolii renale cronice
Anemia in BRC
Evaluarea anemiei:
- RBC, Hb, Ht, indici eritrocitari, Leucocite, Trombocite- numaratoare de reticulocite- feritina serica pentru aprecierea depozitelor de fier- TSAT pentru aprecierea fierului disponibil pentru eritropoieza- pierderi digestive: test Hemocult, EDS, EDI- proteina C reactiva
Anemia in BRC
Evaluarea anemiei:
In functie de datele clinice si paraclinice, sunt indicate evaluari suplimentare:
• vitamina B12 si folati serici• iPTH• electroforeza proteinelor serice si urinare• teste de hemoliza (haptoglobina, LDH, test Coombs, bilirubina)• aluminiul seric• electroforeza hemoglobinei• biopsie medulara
Diagnosticul anemiei secundare renale
- prezenta bolii renale stadiul 3/4/5/5D
-
- Absenta altei cauze de anemie decat deficitul de eritropoietina
Anemie normocroma, normocitara
Tratamentul anemiei
- Terapia cu fier
- Acid folic, vitamina B12
- Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei
Hemoglobina tinta
Tinta valorii hemoglobinei este 10,5 – 12 g/dl
Tratamentul cu fier
• Pentru pacientii cu BCR si anemie se incepe terapie numai
cu fier iv sau oral pentru 1-3 luni daca:-se doreste o crestere a concentratiei hemoglobinei fara
a incepe terapia cu ESA-TSAT este < 30% si feritina este < 500 ng/ml
Se va tine cont de simptomele anemiei si se vor exclude
infectiile active.
Tratamentul cu fier
- pentru pacientii in hemodializa se recomanda administrare i.v. (fier dextran, fier sucroza) 100 mg/saptamana, la dializa, sau carboximaltoza ferica , complex de fier III izomaltozat.
- pentru pacientii in predializa si in dializa peritoneala calea de administrare poate fi i.v. sau orala (100 mg/zi)
Tratamentul cu fier
Obiectivele terapiei cu fier
Indicatorii statusului fierului in timpul terapiei cu eritropoietina:
• feritina serica >500 ng/mLSI• TSAT >30%
Tratamentul cu fier
Frecventa testelor privind statusul fierului:
- Lunar in timpul tratamentului cu eritropoietina, pana atingerea Hb tinta
- La 3 luni la pacientii cu doza stabila de eritropoietina sau la pacientii care nu sunt tratati cu eritropoietina
- Daca feritina este mai mare de 800 ng/mL se recomanda oprirea tratamentului cu fier si reinceperea lui la scaderea valorilor feritinei
Tratamentul cu agenti de stimulare a eritropoiezei
- Tratamentul cu ESA trebuie initiat cand valoarea hemoglobinei scade sub 10,5 g/dl
-Tinta valorii hemoglobinei: 10,5 – 12 g/dl
- Doza initiala de ESA si ajustarea dozelor trebuie sa fie determinate de valoarea initiala a hemoglobinei pacientului, tinta de hemoglobina, rata crestere a hemoglobinei sub tratament si circumstantele clinice
Tratamentul cu ESA
Clasele de ESA:
- eritropoietine alfa
- eritropoietine beta
- darbepoetina alfa
- eritropoietina delta
- activatorul continuu al receptor ului eritropoiezei (CERA)
Tratament
In studii clinice:
Factor inductor de hipoxie (FG-4592):
- Stimuleaza receptorul eritropoetinei-Creste eritropoeza-Scade hepcidina
Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei
Initierea ESA: - daca este necesar un ESA cu durata scurta de actiune, cu interval scurt intre doze se administreaza eritropoietina alfa, beta sau delta 50 – 100 U/kg, o data sau de trei ori pe saptamana
- Daca este necesar un ESA cu durata lunga de actiune si interval mare de administrare a dozelor se administreaza:
• darbepoetina alfa, 0,45 μg/kg, o data la 1-2 saptamani• MIRCERA 0,6 mcg/kgc, o data la doua sapt sau 1,2 mcg/kgc lunar
Frecventa administrarii: - trebuie sa fie determinata de stadiul BCR, considerente de eficacitate, clasa de ESA, disponibilitate, cost
Tratamentul cu ESA
Calea de administrare:
Calea de administrare trebuie sa fie determinata de stadiul insuficientei renale, eficacitatea, siguranta si clasa de ESA utilizata
- administrare subcutanata (s.c.) pentru pacientii care nu sunt in program de hemodializa
- administrare intravenoasa (i.v.) pentru pacientii in hemodializa
Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei
Frecventa monitorizarii hemoglobinei:
- Lunar pentru pacientii tratati cu eritropoietina
Ajustarea dozelor: - scadere cu 25% atunci cand valoarea hemoglobinei creste cu mai mult de 1 g/dl in doua saptamani sau atinge valoarea de 12 g/dL - mentinerea dozelor de ESA si intervalului dintre doze daca raspunsul este adecvat - ESA trebuie oprit cand Hb > 13 g/dl si cand Hb > 12 g/dl la doua determinari succesive- cresterea cu 25% a dozei sau scaderea intervalului dintre doze daca Hb<1 g/dL in 4 saptamani - Ajustarile nu se fac mai des de o data pe luna.
Raspunsul la tratament
Raspunsul scazut la tratamentul cu fier si ESA
- Necesitea cresterii semnificative a dozei de ESA pentru a mentine un anumit nivel al Hb
- O scadere semnificativa a nivelului hemoglobinei in conditiile unei doze constante de ESA
- Imposibilitatea cresterii nivelului Hb peste 11 g/dl, in conditiile utilizarii unei doze de ESA peste 500 UI/kg/sapt.
Pacientul cu anemie si BRC trebuie evaluat pentru cauze specifice deraspuns scazut.
Cauze de lipsa de raspuns la tratamentul cu ESA
- asocierea unei alte cauze de anemie
- dializa inadecvata
- boli inflamatorii - malnutritia
Monitorizarea si controlarea efectelor adverse
- aparitia sau agravarea hipertensiunii
- ocluzia accesului vascular
- aparitia PRCA
- Corectarea hemoglobinei pana la nivel normal (> 13 g/dl) creste riscul de reactii adverse cardiace severe (sindrom coronarian acut, AVC) si de deces
Utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei
Aplazia medulara mediata de anticorpi (PRCA) trebuie banuitaatunci cand un pacient care primeste tratament cu ESA de mai mult de 4 saptamani dezvolta:
- scaderea brusca a valorii hemoglobinei, cu o rata de 0,5 – 1 g/sapt, sau necesitatea transfuziei o data sau de doua ori pe saptamanasi- prezinta valori normale ale leucocitelor si trombocitelor, iar reticulocitele sunt < 10.000/µL.
Precautii privind siguranta tratamentului anemiei la pacientii cu IRC si cancer
- expresia ubicuitara a receptorului de eritropoietina in celulele non-eritroide a fost asociata cu descoperirea diverselor functii biologicein tesuturile non-hematopoietice si numeroase studii experimentale aulegat semnalizarea EPO-EPOreceptor de angiogeneza
- acest efect pleiotropic este un posibil raspuns la ischemie si poate stimula cresterea tumorilor solide
- utilizarea agentilor de stimulare a eritropoiezei pot creste riscul de trombembolism
- tratamentul cu eritropoietine este recomandat doar pacientilor cu malignitati non-mieloide care dezvolta anemie asociata chimioterapiei si care necesita transfuzii
Corectarea anemiei prin transfuzii
Transfuziile
- Transfuziile cu masa eritrocitara trebuie efectuate judicios la pacientii cu boala renala cronica, datorita potentialului de dezvoltare a hipersenzitivitatii, afectand un viitor transplant renal;
- Transfuziile sunt uneori o necesitate, de exemplu in cadrul hemoragiilor acute sau atunci cand anemia severa produce o decompensare cardiaca.
top related