6. profilaxia cancerului studenti.pptx
Post on 16-Jan-2016
254 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Leziuni precursor
Leziunile precanceroase = precursori
condiţii anormale premergătoare cronologic cancerului, dar care nu sunt urmate obligatoriu de evoluţia spre malignitate
definite ca modificări histologice ce sunt asociate unui risc crescut de cancer
Progresia leziunilor tisulare
Leziuni precursor
evoluţia leziunilor preneoplazice de la nivelul glandei mamare
tip leziune precursor AHC incidenţa cc. invaziv(% după 20 ani)
ADH(hiperplazie ductală atipică)
-+
1020
LCIS(carcinom lobular in situ)
-+
2040
DCIS(carcinom ductal in situ)
-+
4060
Leziuni precursor
Babeş-Papanicolau Displazie - CIN Bethesda
clasa I normal normal
clasa II inflamaţie modif. reactive/ inflamatorii
clasa II R atipie ASCUS/ AGUS
clasa III atipie HPV LSIL
displazie uşoară - CIN1
clasa IV displazie moderată - CIN2
HSIL
displazie severă - CIN 3
carcinom in situ
clasa V carcinom invaziv carcinom invaziv
Leziuni precursor
● istoria naturalǎ a leziunilor precursor în cc. col uterin:
epiteliu normal displazie CIS carcinom invaziv
vârsta < 30 40 45-50
ani 10-15 5-10
Leziuni precursor
Tumora malignă Leziunea precursor
Cancer mamar ADH/ LCIS/ DCIS
Cancer de col uterin Leziune intraepitelială de grad înalt (HSIL)
Cancer de corp uterin Hiperplazia endometrială complexă cu atipii
Cancer de căi aero-digestive superioare
Hiperplazia mucoasă/ Leucoplazia/ Eritroplazia
Cancer bronho-pulmonar Metaplazia pavimentoasă
Cancer de esofag Displazia severă/ carcinom in situ
Cancer gastric Gastrita atrofică
Cancer colo-rectal Polipoza recto-colică/ Rectocolita ulceroasăB. Crohn
Cancer de vezică urinară Displazie severă/ carcinom in situ
Cancer de prostată Hiperplazia atipică adenomatoasăHiperplazia atipică intraductală
Cancer cutanat Keratoza actinică/ arsenicăBoala Bowen (carcinom spinocelular in situ)Boala Paget (mamelon)
Leziuni precursor
Identificarea leziunilor precanceroase:
riscul de evoluţie către malignitate
asimptomatice
diagnostic - iniţierea acţiunilor de profilaxie secundară - includerea persoanelor clinic sănătoase în trialuri de chimioprofilaxie
tratament - modifică istoria naturală a cancerului - minim invaziv - costuri reduse - rezultate > tt. formelor invazive
PROFILAXIA CANCERULUI
► profilaxie = reducerea riscului de boală
► cancerul - boală cronică - combinaţie de factori de risc diferiţi
► SUA: mod de viaţă sănătos
evitarea a 80% b. cardiace + DZ 70% infarct miocardic 50% cancer
PROFILAXIA CANCERULUI
Premise teoretice :
1. etiologia cancerului + grupe de risc
▪ 80-90% din cazuri cancerul este rezultatul modului de viaţă al individului + agenţi etiologici din mediul înconjurător
factori etiologici proporţia din totalul de decese(%)__________________________________________________
fumat 30alcool 3alimentaţie 10 – 70comportament sexual 7factori profesionali 4poluare 2produşi industriali < 1medicamente 1factori geofizici 3infecţii 10 necunoscuţi ?__________________________________________________
Identificarea factorilor etiologici permite definirea unor grupe de risc crescut de îmbolnăvire – specific pentru anumite localizări:
grupa de risc factori de risc (FR) risc relativ (RR)__________________________________________________absent nu există 1minim <50 ani + 1 FR minor* 1,5moderat 50 ani + 2 FR minori/ 2 >50 ani + 1 FR minor ridicat cc. mamar în APP/ 6 mama cu cc. mamar/ >50 ani + 2 FR minori ______________________________________________ * cc. în APP altul decât sânul/ alte rude cu cc.mamar/ menarha<10 ani/ nuliparitate/ prima naştere>30ani/ menopauza>55 ani/ leziuni benigne mamare
2. istoria naturală a cancerului :
▪ caracteristicile fenotipului malign – proliferarea, invazia locală sau metastazarea – apar relativ târziu în cursul istoriei naturale a cancerului
▪ în fazele iniţiale leziunile tisulare evoluează lent, sunt precedate de modificări benigne şi pot fi vindecate prin tratamente minime
▪ evoluţia leziunilor nu este întotdeauna progresivă spre malignitate şi pot chiar regresa spontan
Istoria naturală a cancerului
faza de iniţiere – efectele genotoxice ale diverşilor factori pot fi prevenite prin :
evitarea contactului
blocarea mecanismelor de acţiune
stimularea proceselor de reparare a ADN-ului
faza de promoţie – caracteristica leziunilor tisulare ce pot fi deja recunoscute este posibilitatea de diferenţiere şi regresie cu revenire la normal
faza de progresie – majoritatea leziunilor produse evoluează lent, sub forma precursorilor (leziuni precanceroase)
faza preclinică faza clinică ---------------------------------------------- ---------------
expunere iniţiere dgs. debutul precoce clinic ↓ ↓ ↓ ↓ D1 vindecare
_______ A __________________ B ________ C _______ D2 sechele
D3 deces ↑ ↑ ↑
profilaxia profilaxia profilaxia primară secundară terţiară
În funcţie de scopul urmărit şi momentul intervenţiei acţiunile de prevenire a cancerului pot fi sistematizate în 3 grupe principale:
profilaxia primară
= identificarea şi controlul factorilor de mediu sau ai organismului ce influenţează apariţia cancerului - reducerea expunerii la factorii de risc - creşterea rezistenţei organismului la factorii de risc
evitarea apariţiei punctului A
profilaxia secundară
= identificarea şi modificarea semnelor şi simptomelor care cu mare probabilitate sugerează apariţia unui cancer invaziv
- desfăşurată pe perioada fazei preclinice a bolii
- localizarea punctului B diferă - de la o localizare la alta - de la un individ la altul
profilaxia terţiară
= identificarea şi modificarea consecinţelor şi sechelelor
psihologice, sociale, economice şi fizice asociate cu
diagnosticul, tratamentul şi recuperarea bolnavului oncologic
Profilaxia primară
scop = reducerea incidenţei cancerului prin controlul FR
- identificarea expunerilor relevante la FR - evaluarea impactului FR asupra incidenţei cc.
studii intervenţionale ce pornesc de la factorii etiologici/ risc (modificarea macronutrienţilor + aport de micronutrienţi)
Profilaxia primară
UICC a formulat 12 recomandări pentru prevenirea cancerului:
1. respectarea unui regim alimentar echilibrat şi variat2. evitarea regimurilor alimentare uniforme cu respectarea aceloraşi mâncăruri; luarea cu prudenţă a aceloraşi medicamente pentru perioade lungi de timp3. evitarea exceselor alimentare şi în special a grăsimilor4. evitarea excesului de alcool5. renunţarea la fumat6. asigurarea zilnică a unui aport optim de vitamine A, C, E şi includerea în alimentaţie a unor produse cu reziduuri fibroase
Profilaxia primară
7. evitarea excesului de alimente sărate sau afumate şi renunţarea la obiceiul de a ingera lichide foarte fierbinţi8. evitarea mâncărurilor arse şi excesul de alimente fripte9. evitarea mâncărurilor fermentate care nu sunt în mod intenţionat astfel preparate10. evitarea expunerilor excesive la soare11. evitarea surmenajului fizic şi psihic şi practicarea cu regularitate a exerciţiilor fizice şi a sportului12. folosirea frecventă a duşurilor şi băilor
Profilaxia primară
reducerea/ eliminarea expunerii la un FR
strategia populaţională vs. strategia indivizi cu risc crescut:
+ beneficii superioare+ nu necesită identificarea indivizilor la risc- necesită participare numeroasă vs. beneficiu limitat numeric
Profilaxia primară
educaţie sanitară (promovare în media evitare expunere excesivă la radiaţii solare)
norme de reglementare a carcinogenilor profesionali şi naturali (radioprotecţie)
măsuri fiscale (taxe consum alcool + tutun)
restricţii publicitare (interdicţia reclamei la ţigarete)
restricţii temporo-spaţiale a consumului de toxice (interzicerea fumatului în locuri publice)
Profilaxia primară
cc. mamar
1. tt. hormonal de substituire (estrogeni + progesteron) risc crescut: 24% risc de cancer invaziv
2. radiaţii ionizante risc crescut: 10 ani după expunere pe toată durata vieţii dependent de doză + vârstă (pubertate)
3. obezitatea risc crescut: femei postmenopauză fără tt. hormonal
4. consum excesiv alcool risc crescut
Profilaxia primară
cc. mamar
1. modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) risc scăzut: femei postmenopauză + premenopauză cu FR
2. inhibitorii de aromatază risc scăzut: femei postmenopauză cu APP: cc. mamar
3. mastectomia profilactică bilaterală risc scăzut: femei cu AHC +/ BRCA +
Profilaxia primară
cc. mamar
4. ooforectomia profilactică risc scăzut: femei cu mutaţii BRCA
5. exerciţiul fizic risc scăzut: efect mai mare pt. femei premenopauză
Profilaxia primară
cancer de col uterin
1. abstinenţa sexuală reduce riscul
2. sex protejat/ gel spermicid reduce riscul
3. vaccinare anti-HPV reduce riscul - eficienţă: 91.6% incidenţă infecţie HPV 100% persistenţă - durata ≥ 5 ani
Profilaxia primară
cancer de col uterin
4. fumat activ/ pasiv creşte riscul - femei HPV+
5. multiparitatea creşte riscul - femei HPV+ cu 7 sarcini
6. contraceptive orale creşte riscul - femei HPV+
Profilaxia primară
cancer colorectal
1. excizia polipi adenomatoşi scade riscul
2. dieta protectivă (grăsimi ↓ + fibre ↑) date pozitive ?!
3. AINS nu există date
Profilaxia primară
cancer esofagian
1. evitare alcool + fumat scade riscul - cc. scuamos
2. dieta protectivă (crucifere + fructe) scade riscul - cc. scuamos - beneficiu redus
3. Aspirina + AINS scade riscul - cc. scuamos + adenocarcinom - beneficiu mare
4. atrofia gastrică + Helicobacter Pylori risc crescut 5. reflux gastro-esofagian + esofag Barrett risc crescut - adenocarcinom
Profilaxia primară
cancer gastric
1. Helicobacter pylori risc crescut
2. dieta (exces sare + deficit fructe/ vegetale) risc crescut risc redus - vitamina C - cereale integrale/ carotenoizi/ ceai verde
Profilaxia primară
cancer hepatic
1. vaccinare anti-HBV risc redus - Taiwan: ↓ incidenţei anuale cc. hepatic
Profilaxia primară
cancer bronho-pulmonar
1. evitarea fumat risc redus - beneficiu mare2. renunţare fumat risc redus - beneficiu moderat3. radon risc crescut - corelat cu doza4. vitamina E nu are efect
Profilaxia primară
cancer ovarian
1. contraceptive orale risc redus - ↓ 5-10% per an
2. ooforectomia profilactică risc redus - ↓ 90% pt. femei cu mutaţii BRCA
Profilaxia primară
cancer prostatic
1. finasterida risc redus - ↓ 24.8% efecte secundare - disfuncţie erectilă - reducere libido - ginecomastie
2. dieta + vitamina E + seleniu date inadecvate
Profilaxia primară
cancer cutanat
1. evitare/ reducere expunere radiaţii solare cc. bazocelular/ spinocelular/ MM
Profilaxia secundară
= identificarea şi modificarea prin acţiuni adecvate a semnelor şi a simptomelor care cu mare probabilitate sugerează iminenţa apariţiei unui cancer invaziv
detectarea unui cancer incipient
reducerea mortalităţii prin cancer
Profilaxia secundară
▪ acţiuni de depistare şi urmărire a grupelor de risc crescut pentru anumite localizări
▪ tratamentul precursorilor tumorali
▪ chimioprofilaxia
▪ modificarea modului de viaţă la persoanele cu factori de risc
Acţiuni de depistare = screening= procesul de căutare activă a bolii la persoane asimptomatice
criterii esenţiale:- o clară definiţie a populaţiei – ţintă- persoanele ce urmează să fie testate să fie identificabile- măsuri ce să asigure o largă acoperire şi participare- facilităţi adecvate de recoltare + examinare a testelor- program organizat de control al calităţii- facilităţi adecvate de diagnostic şi tratament corect pt. cazurile
confirmate + urmărirea pacienţilor- evaluare şi monitorizare a.î. să poată fi calculată incidenţa + mortalitatea diferenţiat între participanţii şi non-participanţii la program (Hakama, 1986)
Screening
cancerul de col uterin = prototip pentru screening
ex. ginecologic + ex. citologic vaginal (frotiul Babeş-Papanicolau/ Pap test)
leziunile precanceroase cu tratamente minime sunt curabile 100%
▪ ţările vest-europene ↓ mortalităţii cu ≈ 50%▪ România mortalităţii cu > 50% (ultimii 40 ani)
Screening
▪ debut: - 3 ani după primul contact sexual - nu mai târziu de 21 ani !
▪ sfârşit: - 70 ani cu col intact - pe toată durata vieţii (istoric cc. col; expunere in utero la DES; imunodeficienţă; HPV ADN +)
Screening
▪ interval screening: - anual după debut - femeile > 30 ani cu 3 examinări consecutive negative examinări la 2-3 ani interval - testarea pt. ADN HPV
Screening
cancerul mamar
autopalparea examen clinic mamografia
▪ SUA: scădere a mortalităţii cu 23% diagnostic precoce: 80% cazuri cu axila negativă vs. 48%
▪ rezultate pozitive iniţial ♀ > 50 ani
▪ actual scăderea mortalităţii ♀ >40 ani
Screening
risc normal: 20 – 40 ani examen clinic la 1 – 3 ani autopalpare
40 ani examen clinic anual mamografie anuală autopalpare
Screening
risc minim/ moderat: > 35 ani ex. clinic 6-12 luni mamografie anuală autopalpare reducerea FR LCIS/ hiperplazie atipică ex. clinic 6-12 luni mamografie anuală autopalpare reducerea FR
Screening
risc crescut: < 25 ani ex. clinic anual autopalpare
25 ani ex. clinic 6-12 luni mamografie anuală autopalpare reducerea FR
Screening
reducerea riscului:
● chirurgical mastectomie subcutanată bilaterală + reconstrucţie mamară anexectomie bilaterală (limitată pt. mutaţii BRCA1,2)
● nechirugical Tamoxifen/ Raloxifen
Screening
cancerele digestive:
▪ rezultate neconcludente
▪ excepţie Japonia: cc.gastric prin ex. baritat 6 incidenţe
▪ testul hemocult pt. cc. colorectale
Screening
risc normal: test hemocult anual 50 ani sigmoidoscopie la 5 aniasimptomatic APP Ө sau tranzit baritat dublu contrast la 5 ani sau colonoscopie la 10 ani
Screening
boli inflamatorii intestinale: 8 ani după debut pt. pancolită/colita ulcerativă 15 ani pt. colita localizată colonoscopie la 1-2 ani: - biopsii la 10 cm - > 30 probe - rezecţie endoscopică polipi
Screening
polipoza colonica familială:
colectomie sigmoidoscopie anuală ex. clinic anual chimioprofilaxie (trial) endoscopie digestivă superioară (25-30 ani)
Screening
cancer de prostată
risc normal: TR 50 ani PSA> 10 ani expectanţa de viaţă
risc crescut: TRAHC + PSA> 10 ani expectanţă viaţă
Screening
alte localizări:
▪ cc. pulmonar MRF + ex. Spută + CT
▪ cc. cutanate: Australia
▪ cc. cavitate bucală: India
Diagnosticul precoce la persoane asimptomatice ▪ organizarea de acţiuni pentru grupuri selecţionate de populaţie, pe baza existenţei unor factori specifici de risc
▪ cunoaşterea grupelor de risc şi a factorilor de risc individuali oferă medicului posibilitatea de a pune un diagnostic precoce la persoane asimptomatice
▪ investigaţiile de rutină trebuiesc orientate spre organele susceptibile de a face un cancer şi care, în funcţie de vârstă, se repetă cu o anumită frecvenţă
▪ indivizii cu risc specific datorat modului de viaţă, eredităţii sau
bolilor pe care deja le prezintă trebuie supravegheaţi în mod special
examinare populaţia
_______________________________________________________________
sex vârstă frecvenţă_______________________________________________________________rectoscopie M,F >50 ani după 2 examinări – la 1 an se repetă la 3-5 anitest hemocult M,F >50 ani anualtuşeu rectal M,F >40 ani anualex. ginecologic F >18 ani după 3 – se repetă la 2-3 aniex. citologic vaginalbiopsie de endometru F la menopauză pentru femei cu risc crescut*autopalpare sân F >20 ani lunarexamen clinic F 20-40 ani se repetă la 3 animamografie F 35-39 ani mamografie de referinţă 40-49 ani 1-2 ani > 50 ani anualconsultaţii periodice M,F >20 ani la 3 ani si educaţie sanitară** >40 ani anual _______________________________________________________________* nulipare/ obezitate/ cicluri anovulatorii/ metroragii/ tratamente cu estrogeni** examenul tiroidei, testicol, prostată, ggl. limfatici, cavitate bucală, piele
Chimioprofilaxia
= posibilitatea de prevenire a cancerului cu ajutorul unor agenţi chimici cu acţiune inhibitorie sau chiar de reversie a procesului de cancerogeneză
Evoluţia în timp a procesului de cancerogeneză oferă posibilitatea practică de a interveni în diferitele etape:
1) evitarea expunerii la factorii cancerigeni, iniţiatori sau promotori
Chimioprofilaxia
2) blocarea activării metabolice a iniţiatorilor sau promotorilor potenţiali sau orientarea celulei spre căi metabolice cu produşi finali mai puţin toxici
3) captarea carcinogenului activ înainte de a interacţiona cu ADN-ul celular
4) stimularea reparării ADN-ului înainte ca celula să se dividă
5) inhibiţia activării protooncogenelor în faza de promoţie sau blocarea efectului biologic al expresiei lor
6) reversia fenotipului preneoplazic la normal
Chimioprofilaxia
(1) precarcinogen ▼(2) activare metabolică ▼ ← fenoli, indoli, C, E, A, NAC, seleniu(3) aducţi ADN ► (4) reparare ADN ← NAC, A, E ↑ ▼ NAC, seleniu antioxidanţi (5) promoţie ← A, seleniu ▼ (6) progresie ← A, retinoizi ▼ cancer invaziv
acidul ascorbic (vit. C) şi alfa-tocoferol (vit. E) – antioxidanţi ce inhibă formarea carcinogenilor din grupul nitroso (cc. gastric)
fenolii – antioxidanţi inhibitori ai cancerogenezei pulmonare, cutanate, hepatice, sân, colon
indolii – blochează acţiunea cancerigenă a hidrocarburilor aromate policiclice
retinoizii – analogi naturali + sintetici vitamina A implicaţi în inducerea diferenţierii celulare; cei mai utilizaţi agenţi chimioprotectori cu efecte asupra sânului, esofag, aparat respirator, pancreas, vezică urinară
săruri de seleniu şi calciu – efecte protectoare în cancerul tubului digestiv
inhibitori ai proteazei – leupeptin/ orez, porumb, cereale cu acţiune anticancerigenă în cancerul de sân, colon, prostată, cavitate bucală şi faringe
antiinflamatoare non-steroidiene – indometacinul inhibiţia PG
hormoni şi antihormoni – cancere hormono-dependente
Studiile de chimioprofilaxie urmăresc eficacitatea diferiţilor compuşi de a preveni apariţia cancerului sau a recidivelor în populaţia generală sau în anumite grupe selecţionate
asupra unor grupe de risc :
- predispoziţii genetice - modului de viaţă - activitate profesională - leziuni precanceroase - pacienţi vindecaţi de un cancer dar ce au un risc ridicat pentru o a doua localizare
Chimioprofilaxia
Cele mai importante rezultate:
reducerea metaplaziei epiteliului bronşic la fumători şi diminuarea recidivelor în cancerul bronho-pulmonar cu retinoizi
diminuarea polipilor colonici după vitamina C, beta- caroten, vitamina E, piroxicam, calciu
ameliorarea displaziilor cervicale după retinoizi
Chimioprofilaxia
chimioprofilaxia cancerului mamar cu Tamoxifen, singur sau asociat cu retinoizi, la femeile cu leziuni benigne sau cu cc. mamar în antecedente
profilaxia celui de-al doilea cancer la bolnavii ORL cu retinoizi + NAC
top related