2014-10-07 gastroenterologie curs 05
Post on 15-Sep-2015
61 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
BOALA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
BOALA HEPATICA NONALCOOLICA
-
HEPATITELE CRONICE notiuni introductive
Definitie:
- boala inflamatorie hepatica cu persistenta manifestarilor
clinice si a modificarilor biochimice cel putin 6 luni
Etiologie:
- virala (B, C, D, asocieri) cea mai frecventa cauza
- autoimuna
- medicamentoasa
- Boala Wilson
- deficitul de alfa 1 AT
- criptogenetica
-
Definitie, cadru nosologic
Morfopatologie leziuni caracteristice
Tablou clinic
Diagnostic etape
Tipuri etiologice
Particularitati, evolutie, complicatii
Tratament
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
consumul in exces de alcool: problema sociala & problema de sanatate
Toxicitatea alcoolului: diferite organe (ficat, pancreas, cord, creier)
Ficatul cel mai frecvent organ afectat (principalul sediu de metabolizare al etanolului)
Efectele toxice hepatobiliare
1. Steatoza hepatica
2. Hepatita alcoolica
3. Fibroza perivenulara
4. Ciroza hepatica
5. Stricturi biliare dupa pancreatita
6. Hepatocarcinomul (ef. carcinogenetic)
7. Cresterea toxicitatii unor medicamente (inductor enzimatic)
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
CADRU NOSOLOGIC:
consumul excesiv si indelungat de alcool: 3 afectiuni majore
- steatoza
- hepatita alcoolica
- ciroza alcoolica
2 factori majori de risc:
1. cantitatea: 20-40 g alcool pur/zi
!!! 10 g alcool pur=25 ml whisky; 100 ml vin; 200 ml bere
2. durata: 8-10-12 ani a 160 g alcool pur=prag mediu cirogen
!!! Consumul zilnic continuu >>> consumul intermitent
!!! Consumul in afara meselor >>> risc crescut de boala hepatica
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
CADRU NOSOLOGIC:
alti factori incriminati:
- sexul: >>>
- predispozitie genetica: gene care codifica izoenzime ADH, ALDH, CYP2E1
- malnutritia: depletia proteica
- obezitatea: factor de risc independent pentru hepatopatia alcoolica
- infectiile virale (HCV): risc crescut de hepatocarcinom
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
METABOLIZAREA ALCOOLULUI
INTRAHEPATICA (HEPATOCIT)
alcool dehidrogenaza (ADH): citosol (80-85%)
sistemul de oxidare microsomal (CYP2E1): reticulul
endoplasmatic (10-15%)
catalaza: peroxizomi (rol minor)
EXTRAHEPATICA
izoenzime ADH (mucoasa gastrica)
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
METABOLIZAREA ALCOOLULUI
ADH acetilCoA
alcool acetaldehida (toxica) acetat
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
MECANISMELE TOXICITATII - ipoteze
veche: deficitul proteic si de colina
actual:
efect toxic direct al alcoolului si metabolitilor sai (acetaldehida)
efect toxic indirect prin:
- activarea endotoxinelor
- secretia citokinelor
- mecanisme imune
- activarea stresului oxidativ
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
LEZIUNI HISTOLOGICE
Steatoza
Granulomul gras
Fibroza perivenulara
Ciroza
carora li se poate adauga elementul inflamator:
Hepatita alcoolica - factor esential in progresiunea
leziunilor !!!!!
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
STEATOZA ALCOOLICA
Definitie: acumulare TGL in citoplasma hepatocitelor din zonele 3
si 2 ale lobulului hepatic)
- 2 tipuri: macroveziculara/microveziculara
- Lipogranulomul: aglomeratie de Mf si Lf in jurul unui
depozit grasos
Clinic: oligosimptomatica/manifestari de tip dispeptic +
hepatomegalie
Biologic: ASAT/ALAT (+), GGT, VEM, IgA
Imagistic: US, CT, laparoscopie, biopsie
Dg.dif: alte steatoze, hepatite cronice
Evolutie: buna (~cons. alcool) sau spre fibroza
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
HEPATITA ALCOOLICA
Histopatolgic:
leziuni hepatocitare, infiltrat inflamator neutrofilic,
fibroza,
colestaza,
corpi Mallory
frecvent - leziunile sunt supraadaugate unei
steatoze sau ciroze constituite
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
HEPATITA ALCOOLICA 20%
Clinic: astenie --->hepatita grava (HSM, icter, stelute vasculare etc.)
Biologic:
cresc: enz. Citoliza (ASAT/ALAT>2), GGT, Falc, BRB, IgA + leucocitoza, anemie
scade: proteosinteza (colinesteraza, albumine)
Imagistic:US, CT, biopsie
Dg.dif: HAV, HA medicamentoase, abces hepatic, HC
Prognostic: ~ gradul leziunilor hepatice subjacente
Tratament: oprirea consumului de alcool,
hepatotrope, vit. grup B, corticoizi
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
FIBROZA HEPATICA ALCOOLICA
oligosimptomatica
expresie biologica si imagistica necaracteristica
diagnostic: PBH
!!! Fibroza perivenulara HTP, splenomegalie, ascita,
varice esofagiene chiar si in absenta cirozei
CIROZA ALCOOLICA
Mec: fibroza perivenulara (fara a trece prin HA)/HA
tablou clinico-biologic si morfologic caracteristic
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
EVOLUTIE SI COMPLICATII
evolutie naturala variabila, influentata de factori necunoscuti
Scorul Maddrey: (4.6Xcuantumul de crestere a TQ)+BRT:
>32 = prognostic nefavorabil
stoparea consumului de alcool incetineste progresia bolii totusi evolueaza spre ciroza si HCC (20%)
COMPLICATII
Cetoacidoza alcoolica
Sindromul Zieve
Embolia grasoasa
HTP (asociata steatozei si hepatitei acute alcoolice)
Cancerul hepatic primitiv
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
TRATAMENT principii:
1. Stoparea consumului de alcool
2. Regim igienodietetic (corectarea deficitelor nutritionale)
3. Tratament medicamentos:
!!!! nu exista un mijloc farmacologic cu eficienta certa
- aport de vitamine (grup B, C, K, acid folic)
- corectia malnutritiei proteice: 1.5 g prot/zi (Aa cu lant
ramificat)
- suplimente de Zn si potasiu
-
PATOLOGIA HEPATICA INDUSA DE ALCOOL
- hepatoprotectoare (Lagosa, Essentiale forte, Hepatoprotect)
- corticoterapie (Metilprednisolon sau Prednison)
!!! scor Maddrey>32 (in lipsa HDS, IR, infectii sistemice)
- antioxidanti: vit E, S adenozylmetionina, betaina
- tratamentul sevrajului (clodiazepoxid)
- tratamentul ascitei, encefalopatiei
- transplant hepatic
-
STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA
Cadru nosologic
Diagnostic
Tratament
-
Cadru nosologic
spectru de afectiuni cu etiologie, evolutie si prognostic diferit in comun SH predominant macroveziculara (TGL) si lipsa unui
consum de alcool nociv pt. ficat (
-
Cadru nosologic
STEATOPATII NON-ALCOOLICE
steatoza non-alcoolica (simpla) SH (NAFLD)
steatohepatita non-alcolica - NASH
ciroza hepatica criptogenetica
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
Etiologie/conditii asociate
Cauze nutritionale si dismetabolice: (SHNA primara)
obezitate
insulinorezistenta si diabetul zaharat tip II
hiperlipemia ( din cazuri) Hipertrigliceridemia (66%)
modificarea metabolismului Fe - hiperferitinemia
Alte cauze : (SHNA secundara)
- toxice (arsenic,ClC4, DDT, cloroform, aflatoxine, ciuperci)
- tamoxifen (NASH)
- medicamente: nifedipina, diltiazem, methotrexat, amiodarona
- nutritie parenterala totala, chirurgie bariatrica, infometare severa scadere masiva in greutate
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
Patogeneza: teoria celor doua lovituri
Insulinorezistenta/hiperinsulinismul = evenimentul primar
afectare hepatica prin acumulare de grasimi steatoza hepatica
mecanisme: inhibitia IRS-1 de catre AGL; TNF alfa,
peptide: leptina, adiponectina, rezistina
Stresul oxidativ si peroxidarea lipidelor:
- cauza modificarilor necro-inflamatorii NASH
- nu este obligatorie pt. toti pacientii
- nu este o continuare imediata in timp
!!! Evolutia FGNA spre SHNA se datoreaza:
- diferentelor privind distributia lipidelor in organism
- diferentelor privind sistemele antioxidante
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
DIAGNOSTIC
1. Contributia datelor clinice
steatoza simpla - frecvent asimptomatica
NASH - simptomatica in 30% din cazuri
2. Contributia datelor biologice (slab discriminative)
steatoza simpla - modificari absente
NASH - modificari prezente
teste hepatice (in special, citoliza)
anomalii metabolice
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
2. Contributia datelor biologice (slab discriminative)
NASH
teste hepatice
citoliza (2-3x VN), preponderenta ASAT/ALAT
-
3. Contributia explorarilor imagistice
Ecografia test screening (>20-30% incarcare grasa)
sensibilitate 66%, specificitate 77%
Computer tomografia fara contrast - >10% incarcare grasa
sensibilitate 86%, specificitate 87%
Rezonanta magnetica
utila pt. dg. diferential fata de tumori (steatoza heterogena)
cuantifica % de grasime hepatica
!!! nici o examinare imagistica nu poate diferentia SH / NASH
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
4. Contributia examenului anatomopatologic
PBH (67 pacienti cu citoliza) = 40% SHNA!
dg. corect, dg. diferential steatoza simpla / SHNA
dg. etapei evolutive (ciroza)
5. Evaluarea non-invaziva: SteatoTest
- sensibilitate si specificitate de 90% pt. steatoza >30%
- 12 parametri: ALT, GGT, BRT, apolipoproteina, alfa2
macroglobulina, haptoglobina, glucoza, TGL, CST, varsta,
sex, IMC
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
Stadializarea i gradarea FGNA (Brunt i colaboratorii)
Gradarea FGNA
Stadializarea FGNA
1. Steatoza macrovezicular
- grad 0: sub 5% din hepatocite afectate
- grad 1: pn la 33% din hepatocite afectate
- grad 2: ntre 33-66% din hepatocite afectate
- grad 3: peste 66% din hepatocite afectate
2. Activitatea necroinflamatorie
- grad 1 (uoar): steatoz pn la 66%; balonizare hepatocitar
ocazional (zona 3), inflamaie portal minim/absent; inflamaie
lobular mic/medie, acut (PMN) sau cronic (celule
mononucleare);
- grad 2 (medie): steatoz de orice grad; balonizare important,
predominant n zona 3; inflamaie portal i intralobular prezent;
fibroz perisinusoidal posibil;
- grad 3: steatoz panacinar; inflamaie lobular acut i cronic, PMN
concentrate n zona 3, cu balonizare i fibroz perisinusoidal;
inflamaie portal uoar/medie.
- stadiul 1: fibroz n zona 3 perisinusoidal/pericelular, focal sau
extensiv;
- stadiul 2: stadiul 1 + fibroz portal focal sau extensiv;
- stadiul 3: puni de fibroz focal sau extensiv;
- stadiul 4: ciroz cu/fr fibroz perisinusoidal restant.
-
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Hepatopatii (steatoze) etanolice dg. dificil excludere la un consum sub 30 g/zi (20 g/zi femei)
afirmarea caracterului etanolic prin
anamneza ?
GGT ? volum globular (eritrocitar) ?
nivel seric transferina desializata
raport transferina desializata / transferinemie > 1,3
Alte cauze de hepatopatie cronica cu citoliza hepatite cronice virale B, C
hepatite autoimune
boala Wilson, hemocromatoza
deficit alfa-1-antitripsina
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
Evolutie
Steatoza simpla
benigna (sub 10% poate evolua spre NASH)
SHNA
risc de evolutie fibroza hepatica si spre ciroza
!!! un numar important de ciroze criptogenetice provin
din NASH
viteza evolutiei
necunoscuta
mai lenta ca in ciroza alcoolica
HCC este posibil
mai rar decat in alte etiologii
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
Strategii terapeutice studiate
1. Masuri de ordin general:
- reducerea consumului de alcool (35 kg/m2
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
Strategii terapeutice studiate
2. Tratament medical:
controlul hipertrigliceridemiei hipolipemiante (fibrati)
tratament hipolipemiant: statine (nu actioneaza pe citocromul P450)
controlul DZ/insulinorezistentei biguanide/
tiazolidindione
emisii de sange (hiperferitinemie)
medicatie citoprotectoare UDCA 10-15 mg/kg/zi
medicatie antioxidanta vit. C,E, Se, Silimarina,
N-acetilcisteina
transplantul hepatic ciroza hepatica criptogenetica
!!!! risc operator (comorbiditati) si risc de recidiva a NASH
STEATOHEPATITA NONALCOOLICA
-
UDCA
UDCA constituent normal al bilei (4%)
mecanisme de actiune propuse: inhibitia absorbtiei intestinale a sarurilor biliare endogene
hidrofobe (toxice) ac. chenodeoxicolic, colic si litocolic
stabilizarea membranei hepatocitare fata de act. s.biliare toxice
inlocuirea ac. biliari (unii, toxici) cu UDCA
imunomodulare
ameliorarea fluxului sanguin
in timpul terapiei niv. biliar creste in ser si bila (30-60%)
amelioreaza
- parametri biochimici- steatoza
- discutabil: inflamatia/fibroza?
top related