20 pericardite

PERICARDITA ACUTA

DEFINITIE

• Afectiuni acute ale pericardului, de cele mai multe ori inflamatorii

• In majoritatea cazurilor sunt secundare altor afectiuni• Rolul fiziopatologic al pericardului

» fixare a cordului » aparare fata de infectii, traumatisme» prevenire a fortei hidrostatice pe cord» prevenire a dilatatiei acute a cordului

• Presiunea intrapericardica este ≤ 0• Cantitatea normala de lichid in sacul pericardic 15-40 ml

CLASIFICARE

1. Criteriu clinic - Acute- Cronice

2. Caracterul exudatului- Serofibrinos- Hemoragic- Purulent- Chilos

CLASIFICARE3. Criteriul etiologic:

- infectioasa: virala, bacteriana, TBC , parazitara, fungica;

- neoplazica;- boli autoimune;- postiradiere toracala sau mediastinala;- distiroidia - hipotiroidia- post infarct miocardic;- uremie;- posttraumatica;- tratamente cronice cu hidrazida, procainamida,

citostatice, dihidralazina, difenilhidantoina;- cauze rare: sarcoidoza, mixedem, amiloidoza; - idiopatice.

PERICARDITA ACUTA FIBRINOASA

Morfopatologic

–inflamatia pericardului–fara acumulare de lichid in sacul

pericardic

ClinicDurerea pericardica

- Localizata precordial sau retrosternal- Intensa

- Nu iradiaza- Accentuata de miscarile toracelui- Nu cedeaza la nitroglicerina

Dispnee – prin limitarea antalgica a miscarilor toracelui

Febra sau subfebraTuse iritativa - accentueaza durereaDisfagie - rar

Examenul obiectiv

• Frecatura pericardica:

–trunchiul flectat inainte, apnee–sediul maxim pe marginea stanga a

sternului sau apendixul xifoid– in general sistolica si uneori proto-

diastolica

Paraclinic

–Radiografia toracica - normala–ECG–Ecocardiografia–Date biologice

ElectrocardiogramaModificarile - caracter dinamic:1. supradenivelare segm. ST difuza in toate

derivatille cu exceptia aVR si V1, cu concavitate superioara, unda T pozitiva

2. segmentul ST devine izoelectric , unda R de amplitudine normala

3. negativare difuza a undei T 4. normalizare ECG

Electrocardiograma

Paraclinic• Ecocardiografia

• nediagnostica• pericardul apare ingrosat

• Date biologice sindrom inflamator nespecific (VSH, fibrinogen,

PCR) leucocitoza anticorpi specifici pentru agentul infectios

PERICARDITA ACUTA EXUDATIVA FARA

TAMPONADA

• Fiziopatologie– cantitate de lichid < 1500 ml– fara modificarea presiunii intrapericardice

• Etiologie (mai frecvent):– neoplazica– tuberculoasa– mixedem– boli autoimune– transplantul cadiac– al III-lea trimestru de sarcina

Obiectiv

• Matitate cardiaca normala/crescuta• Zgomote cardiace asurzite• Frecatura pericadica prezenta/absenta

Paraclinic• Radiografia CP

• cadiomegalie globala (lichid > 250 ml)• scurtarea pediculului vascular al cordului (cord

in carafa)• hiluri pulmonare normale

• ECG• nu exista modificarile sugestive ca in forma

fibrinoasa• complexe QRS microvolatate• unde T aplatizate sau negative

Paraclinic

• Ecocardiografia• lichid liber sau cloazonat in sacul pericardic• cantitate mica: < 10 mm posterior de VS• cantitate medie : 10-20 mm posterior de VS• cantitate mare : > 20 mm posterior de VS

• CT sau MRI• pentru a diferentia lichidul pericardic de grasimea pericardica• pentru diagnostic etiologic.

Lichid pericardic

PERICARDITA RECURENTA

• Poate fi fibrinoasa sau exudativa• Clinic: durere pericardica/ febra/ frecatura

pericardica• ECG: modificari sugestive in 50% dintre cazuri• Evolutie: rar tamponada sau constrictie

TAMPONADA CARDIACA

Fiziopatologie

• creste presiunea intrapericardica (Pp) se repercuta asupra cordului

• efectul - mai marcat asupra cordului drept (in special AD)

• colaps diastolic al AD si VD refluarea sangelui in sistemul cav si scaderea indexului sistolic

Fiziopatologie

• Consecintele acumularii de lichid pericardic– creste presiunea intrapericardica scade

volumul telediastolic ventricular– limitarea umplerii diastolice a cordului– scaderea volumului bataie– pulsul paradoxal

Creste refluxul in sistemul cav

Scade debitul in artera pulmonara

Scade debitul cardiac

Scade presiunea arteriala

Fiziopatologie• Pulsul paradoxal- scaderea TAS in inspir cu 10 mmHg si diminuarea sau chiar disparitia

pulsului in inspir- dispare cand tamponada se asociaza cu:

- stare de soc- hipotensiune severa- regurgitare aortica severa- defect septal interatrial

- este prezent si in: - Embolia pulmonara- Infarctul de ventricul drept- Pericardita constrictiva- Boala pulmonara obstructiva severa- Ascita voluminoasa

Cauzele TC

• Traumatisme• Rupturi cadiace sau ale aortei• Epansamente pericardice acute (neoplasme,

tuberculoza)• Dupa chirurgia cardiaca• Cauze rare: dupa iradiere, boli autoimune

(LES)• Tratament anticoagulant

Tabloul clinicTC acuta

1. Hipotensiune arteriala2. Presiune venoasa sistemica crescuta

(jugulare turgide)3. Zgomote cardiace asurzite4. Alte semne : dispnee/ tahicardie/agitatie sau

apatie/ transpiratii/ puls radial slab sau absent/puls paradoxal

!!! In absenta interventiei rapide colaps, oprirea cordului prin disociatie electromecanica

Tabloul clinicTC subacuta

Simptome instalate insidios, nespecifice:• Durere cu caracter pericardic• Dispnee• Tahicardie• Turgescenta jugulara/ hepatomegalie• Tendinta la hipotensiune arteriala• Zgomote cardiace asurzite/frecatura

pericardica

Forme particulare de TC1. TC cu absenta pulsului paradoxal

– disfunctie de VD– DSA– IAo severa– embolie pulmonara

2. TC cu presiune scazuta – hipovolemie/tuberculoza/neoplasm – TA este normala– PVC in jur de 15 cm H2O

3. TC regionala mai frecvent pe cordul drept dupa interventii chirurgicale cardiace, in TBC diagnostic dificil

Forme particulare

4. Pneumopericardul Cauze:

traumatisme toracice ruptura de esofag punctii sternale fistule bronho-pulmonare

Clinic: timpanism in aria precordiala zgomote cardiace asurzite dureri toracice hipotensiune arteriala bradicardie sinusala

Diagnostic paraclinic

• ECG: – fara modificari caracteristice– posibil alternanta electrica a QRS– tahicardie sinusala

• Radiografia cord-pulmon– normala in caz de hemopericard– cord in carafa– campuri pulmonare normale

Alte cauze:- pericardita constrictiva- pneumotorax in tensiune- disfunctie severa de VS- IMA

Alternanta electrica /ECG

Diagnostic paraclinic• Ecocardiografia

– zona transonica in sacul pericardic posterior si anterior

– semne de debit transmitral scazut ( amplitudinea de deschidere a VM, fals SAM)

– cresterea DTD al VD in inspir si diminuarea DTD al VS in inspir

– colaps protodiastolic al cavitatilor drepte– miscare paradoxala a SIV– scaderea FE– semne de congestie a VCI (> 2,2 cm, colaps inspirator

<50%) si VCS

Aspect tomografic al TC

Diagnostic paraclinic

• Cateterismul cardiac- numai in cazuri selectate- cresterea presiunii in AD si cresterea PVC

Diagnostic diferential Infarctul de ventricul drept cu soc cardiogen Tromboza venei cave superioare Socul de alte etiologii

Tratamentul• Pericardiocenteza

– cu ac sau chirurgical – Indicatii

• tamponada cardiaca• ecocardiografic – lichid > 20 mm• suspiciune dg de TBC sau neoplazie

– Contraindicatii • disectie de aorta• coagulopatie sau trombocitopenie < 50 000/mm3

• terapie anticoagulanta• revarsat lichidian localizat sau redus cantitativ

Tratamentul

• Tratament etiologic– tuberculostatic– tratament antiinfectios– corticoterapie– oprirea anticoagulantelor

• Administratrea parenterala de fluide/ sange/plasma• NU - diuretic

- tonicardiac - flebotomie

PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA

• Etiologie - Coxakie B, A9; Echo tip 8; Influenza; Epstein-Barr; varicela; HIV; Coxiella Burnetti; mycoplasme

• Clinic – debut precedat de un episod de infectie virala (febra,

mialgii, coriza)– durere pericardica– frecatura pericardica

• Paraclinic– Ac neutralizanti virali cu cresterea titrului acestora la

4 saptamani

PERICARDITA ACUTA IDIOPATICA SI VIRALA

• Evolutie– favorabila in 1-3 saptamani– la 15-30% din cazuri recurente– se poate complica cu miocardita

• Tratament– AINS - 10 zile– antitermice, antialgice– eventual corticoterapie de scurta durata (5-7 zile)

in asociere cu AINS inca 2-3 saptamani

PERICARDITA TUBERCULOASA

• Tabloul clinic– debut lent cu febra/subfebra– astenie – dispnee, tuse– durere toracica moderata

• Obiectiv – matitate cadiaca crescuta– frecatura pericardica– tahicardie – staza venoasa– puls paradoxal

PERICARDITA TUBERCULOASA• Diagnostic paraclinic Radiografia pulmonara

posibil revarsat pleural Pericardocenteza

lichid pericardic cu glucoza scazuta, LDH crescutPCR , adenozindeaminaza >40 UI/Llizozim pericardic > 6,5 g/dl

Biopsie pericardica folicului tuberculosi, leziuni cazeoase

Ac antimiolemali si antimiozina (in forma constrictiva)

IDR la tuberculina – valoare limitata

PERICARDITA TUBERCULOASA

• Evolutie–vindecare–cronicizare cu constrictie pericardica

PERICARDITA TUBERCULOASATRATAMENT

• Pericardiocenteza– de urgenta, cu drenaj pericardic– antibiotice i.v. pana la confirmarea etiologiei BK

• Vancomicina 1 g x 2/zi i.v.• Ceftriaxona 1 g x 2/zi i.v.• Ciprofloxacina 400 mg/zi

• Tratament tuberculostatic– Hidrazida 300 mg/zi– Rifampicina 600 mg/zi– Pirazinamida 15-30 mg/kgc/zi– Etambutol 15-25 mg/kgc/zi

2 luni ulterior HR inca 4 luni

PERICARDITA TUBERCULOASATRATAMENT

• Prednison– doza 1-2 mg/kg/zi – simultan cu terapia tuberculostatica – 5-7 zile cu scaderea progresiva a dozei

• Pericardiotomie– indicata in formele recurente sau persistente dupa

4-6 saptamani de terapie tuberculostatica

PERICARDITA INFECTIOASA(PURULENTA)

• La persoane imunodeprimate, tarate• Forma foarte severa, evolutie rapida spre TC

sau constrictie• Modalitati de infectare:

– Hematogena – Prin contiguitate: abces pulmonar, endocardita

infectioasa, fistule esofagiene,abces hepatic rupt prin diafragm

– Inoculare directa: traumatisme cu plagi toracice

PERICARDITA INFECTIOASA• Morfopatologic

– revarsat purulent– aderente pericardice, obliterari partiale ale

cavitatii– eventual constrictie

• Tabloul clinic– Febra, frisoane– Semne de insuficienta cardiaca dreapta– Dispnee– Tahicardie– Hipotensiune arteriala– Sindrom septic

PERICARDITA INFECTIOASA

• Paraclinic– Sindrom inflamator prezent– Hemoculturi pozitive– Lichid pericardic - tulbure sau franc purulent,

leucocite in masa, glucoza scazuta, LDH crescut– ECG – supradenivelare segm ST, unde T negative,

BRD minor– Radiografia cord-pulmon: umbra cardiaca de

dimensiuni aproape normale

PERICARDITA INFECTIOASA

• Evolutie – severa cu dezvoltarea rapida a TC– adesea evolutie spre constrictie pericardica

• Tratament– Pericardiotomie cu drenaj si spalare repetata cu

ser fiziologic, urokinaza sau streptokinaza– Antibioterapie bactericida

• cu spectru larg - aminoglicozide, cefalosporine, oxacilina, metronidazol

• durata 4-6 saptamani• doze mari

PERICARDITA FUNGICA

• La imunodeprimati, dupa operatii pe cord, infectii pulmonare micotice

• Morfopatologic: revarsat seros sau hemorgic cu leucocite in masa, proteine crescute; pericard ingrosat cu fibrina crescuta

• Clinic: forma severa• Paraclinic: culturi; test de fixare a complementului;

test de precipitare• Tratament: pericardiocenteza + AINS + amfotericina

B (35-40 mg/kgc)

PERICARDITA NEOPLAZICA

• Mecanism de aparitie– metastazare– prin contiguitate

• Cel mai adesea apare in cacerul bronho-pulmonar, cancerul de san, limfoame, leucemii, melanoame, cancere de tub digestiv

• Morfopatologic– lichid sero-citrin sau hemoragic– celule atipice

PERICARDITA NEOPLAZICAClinic

posibil asimptomatica dureri toracice dispnee, tuse alterarea starii generale poate evolua spre TC

Paraclinic Radiografia pulmonara - poate sugera punctul de plecare (plaman, mediastin) CEA Punctia pericardica - atipii celulare

PERICARDITA NEOPLAZICATratament

pericardiocenteza drenaj pericardic – cantitate lichid instilare de citostatice

cisplatin 30 mg/m2 – neo BP thiotepa 15 mg/zi – zilele 1, 3, 5 – neo san

tratament simptomatic terapia bolii de baza

PERICARDITA UREMICA• La pacientii cu IRC• Mecanism – metaboliti azotati toxici, infectii,

imunosupresie, hiperparatiroidism secundar• Clinic - caracteristic pentru pericardita, uneori

TC• Paraclinic

– ECG: modificari mai reduse comparativ cu alte forme

Tratament dializa renala sau peritoneala + AINS Pericardiocenteza – in caz de TC

PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC

• Pericardita precoce – frecatura pericardica adesea tranzitorie– revarsat lichidian ecografic– nu influenteaza prognosticul IMA

• Pericardita tardiva (sindrom Dressler) – la 10 zile – 2 luni post-IMA– mecanism autoimun

PERICARDITA DIN INFARCTUL MIOCARDIC

• Clinic– febra + durere pericardica + frecatura pericardica

• Tratament– AINS – electie - ibuprofen - si fluxul coronarian; aspirina 650 mg la 4 ore timp de 2-5 zile, apoi doza– cortico-terapie - in formele rebele

N.B. ! In IMA poate sa apara TC prin ruptura de cord, in general in prima saptamana de evolutie

PERICARDITA POSTPERICARDIOTOMIE

• Apare prin mecanism autoimun• La 10 zile – 2 luni postinterventie chirurgicala• Tendinta de recurenta• In general volum mic• Tratament

– AINS sau colchicina– eventual corticoterapie– instilare pericardica de triamcinolon 300 mg/m2

PERICARDITA POSTIRADIERE

• Apare in cursul tratamentului prin iradiere toracica sau mediastinala

• Revarsat seros sau hemoragic• Poate evolua spre constrictie• Tratament: pericardiocenteza + AINS

PERICARDITA MEDICAMENTOASA

Agenti anticoagulanti si fibrinolitici Medicamente ce produc sindrom lupic: procainamida, hidrazida, metil-dopa, rezepina, metisergid, doxirubicina Cateter-electrod epicardic Scleroterapie a varicelor esofagine Defibrilatoare implantabile Radiatii X

PERICARDITA DIN BOLILE AUTOIMUNE

Reumatismul articular acutPoliartrita reumatoidaLESScleroza sistemicaVasculite

PERICARDITELE CRONICE

• DEFINITIE revarsat pericardic cu durata de peste 2 luni, indiferent de etiologie

• PERICARDITA CONSTRICTIVA Pericardita constrictiva subacuta Pericardita constrictiva cronica

Etiologie

• Tuberculoza• Pericardita idiopatica• Neoplasm• Post interventii chirurgicale• Infectii bacteriene• Postiradiere• Boli de colagen• Uremie

Fiziopatologie

• Egalizarea presiunilor intre cele 4 cavitati ale cordului

• Scaderea umplerii cardiace in faza de diastola tardiva

• Datorita lipsei de distensie a atriilor se produce staza venoasa retrograda

Tablou clinic

• Simptome frecvente:– Dispnee de efort, ortopnee– Tuse– Dureri toracice nespecifice – Hepatalgii– Edeme periferice

Examen obiectiv

• Turgescenta jugulara• Semn Kussmaul ( umplerea venoasa in inspir)• Tahicardie• Clic pericardic protodiastolic• Retractie sistolica a socului apexian• “Vibranta pericardica”• Semne clinice de insuficienta cadiaca dreapta

Paraclinic

• Radiografie cord-pulmon– cord de dimensiuni normale sau usor crescute– calcificari pericardice localizate in special pe conturul drept– posibil mediastin superior largit pe seama venei cave

• ECG– complexe QRS microvoltate– unde T aplatizate sau negative– fibrilatie atriala - in 50% dintre cazuri – posibil bloc de ramura (extinderea calcificarilor pericardice

catre SIV)

Calcificari pericardice

Paraclinic

• Ecocardiografia– pericard ingrosat, hiperecogen– disparitia spatiului pericadic– ventriculi mici, atrii mari– SIV cu miscare paradoxala– dilatare de vena cava inferioara

N.B. : nu exista semne patognomonice pentru diagnostic

Paraclinic

• Examen CT sau RMN– pericard ingrosat– deformarea VD

Cateterism cardiac aspect de “deep-platou” – reducerea initiala a

presiunii in VD, cand se realizeaza o umplere rapida

debit cardiac normal sau scazut VTS si VTD normale sau scazute

Diagnostic diferential

• Stenoza mitrala• Cardiomiopatia restrictiva (PTDVS )• Mixom de atriu drept• Obstructia venei cave superioare

Tratament

• Chirurgical – de electie– pericardiectomie partiala sau totala

Medicamentos la pacientii neoperati, cu semne de insuficienta

cardiaca administrarea de diuretic - cu prudenta si in doze

foarte mici