11 endometrioza. fibromul uterin
Post on 26-Jun-2015
407 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Endometrioza
Clinica Obstet-Ginec II
Dan Păscuţ
Definiţie: ţesut endometrial ectopic
Afecţiune benignă întâlnită la femeile de vârstă reproductivă; boală estrogen-dependentă
Incidenţă: necunoscută (1-5% ?); neinfluenţată de rasă
Introducere
Carcinom endometrial
Durere pelviană cronică
Dismenoree şi dispareunie
Infertilitate (30-40%)
Importanţa problemei
Pelviană: ovar, tubă, ligament uterosacrat, rectosigmoid, vezică, peritoneu
Extrapelviană: rar
Localizare
Localizare ovariană şi tubară
Localizare pe rectosigmoidşi pe ligamentele uterosacrate
Localizare diafragmaticăşi peritoneală
Localizare apendiculară
Endometrioză ombilicală
Teorii etiopatogenice*
Menstruaţia retrogradă (Sampson)
Diseminarea vasculară sau limfatică
Metaplazia şi inducţia biochimică
Factori genetici şi imunologici*Nici o teorie nu explică toate cazurile
Celulele endometriale refluează prin tube în cursul menstruaţiei
Prezenţa celulelor endometriale în fluidul peritoneal la 59-79% din femeile aflate în perioada menstruaţiei
Proba endometrială recoltată la menstruaţie se poate dezvolta în ţesutul subcutanat abdominal sau în cavitatea pelviană a animalelor
“Menstruaţia retrogradă”
Menstruaţia retrogradă
Explică endometrioza ovariană şi extrapelviană
Situsuri ginecologice (vulvă, vagin, cervix)
Situsuri nonginecologice (intestin, plămân, pleură, ţesut cutanat, creier)
Diseminarea vasculară sau limfatică
Un factor endogen induce dezvoltarea celulelor peritoneale nediferenţiate în ţesut endometrial
Experimente pe iepuri; nu a fost dovedită la om
Inducţia biochimică
Risc de 7 ori mai mare dacă o rudă de gr. I este afectată
La gemenii homozigoţi din mame cu endometrioză incidenţa este de 75%
Nu a fost identificat un model mendelian şi a fost postulată transmiterea multifactorială
Factori genetici
Scăderea citotoxicităţii celulelor NK faţă de celulele endometriale autologe (la maimuţe)
TNF facilitează implantarea pelviană a celulelor, iar macrofagele pot promova creşterea celulelor prin secreţia factorilor angiogenetici şi de creştere
Factori imunologici
Simptomatologie
Durere pelviană cronică
Dismenoree, dispareunie
Sângerare uterină, infertilitate
Masă pelvină (endometriom)
Tenesme, hematurie, hemoptizie
Durere cronică: colecţia sângelui menstrual în implantele endometriozice
Dismenoree: sugestivă dacă apare după ani de menstruaţie nedureroasă; durerea apare înainte de menstruaţie şi continuă pe toată perioada
Dispareunie: endometrioză pe ligamentele utero-sacrate, ovare, retroversie uterină secundară
Durerea pelviană
Endometrioză ovariană (anovulaţie)
Sindromul foliculului luteinizant nerupt
Aderenţe peritubare şi periovariene
Creşterea prostaglandinelor în implante
Infertilitatea
Infertilitatea prin endometrioză
Menstruaţii neregulate (ovariană)
Sângerare rectală (rectosigmoidiană)
Hematurie (vezicală)
Alte semne
Diagnostic pozitiv
Istoric, examen clinic, Istoric, examen clinic, CA-CA-125125
Eco, IRM, lEco, IRM, laparotomieaparotomie
Laparoscopie (“Gold Laparoscopie (“Gold Standard”)Standard”)
Mamă sau soră afectată, durere pelvină cronică, dismenoree, dispareunie, infertilitate
Ligamente uterosacrate sensibile şi cu noduli
Sept rectovaginal dureros şi îngroşat
Chist ovarian unilateral, retroversie uterină
Istoric şi examen clinic
“Arsură în praf de puşcă” peritoneală de culoare brun-negricioasă (leziune tipică)
Noduli albăstrui (chisturi) cu hemoragii vechi
Leziuni discrete: implante roşii, vezicule seroase sau clare, plăci albe, etc.
Laparoscopia
Leziuni “în arsură de praf de puşcă”
continuare
Nodul albăstrui peritoneal
Implante “clare” şi “albe” peritoneale
Vrei să spui că am
endometrioză "albă"?
Vrei să spui că am
endometrioză "albă"?
Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)
Biopsie laparoscopică; esenţială pentru diagnostic (leziunile tipice sunt negative histologic în 24% din cazuri)
Implantele conţin glande endometriale şi stromă ± macrofage încărcate cu hemosiderină
Confirmarea histologică
Marker ce se află pe derivatele epiteliului celomic (crescut în carcinoamele epiteliale ovariene)
Sensibilitate scăzută (20-50%) în endometrioză
Reapariţia endometriozei după tratament
CA-125
Ameliorarea spontană nu a fost certificată (urmărire laparoscopică timp de 6-12 luni)
Nu s-au constatat modificări ale leziunilor în cursul primelor două trimestre de sarcină
Efectul benefic ar putea apare în trim. III de sarcină sau imediat postpartum?
Evoluţie
Managementul durerii, restaurarea fertilităţii
Avertizarea pacientei (boală cronică, tratament optim necunoscut)
Obiectivele tratamentului
Femei tinere cu endometrioză minimă şi infertilitate de scurtă durată
Rata sarcinilor este de 72% în expectativă şi 76% la femeile cu chirurgie conservatoare (în primul an)
Expectativă
Tratamentul medical
Contracepţie orală
Agenţi progesteronici
Gestrinonă
Danazol
Agonişti GnRH
Supresia hormonală a menstruaţieiSupresia hormonală a menstruaţiei
Contraceptivele monofazice (1 pilulă/zi, 6-12 luni) induc o „pseudosarcină” (decidualizare endometrială)
Reduce dismenoreea şi durerea în forma moderată
Rata sarcinii după contracepţie este de 25-50%
Contracepţia orală
Decidualizarea şi atrofia ţesutului endometrial; MPA 10-30mg/zi, per os
Greaţă, creştere în greutate, retenţie lichidiană, metroragie prin hipoestrogenemie, depresie
Agenţii progesteronici
Gestrinona
Degenerarea implantelor, dar nu şi dispariţia lor (derivat de 19-nortestosteron)
Efecte secundare androgenice, antiestrogenice, antiprogestagenice, antigonadotrope
Inhibă GnRH cu hiperandrogenie şi hipoestrogenie (pseudomenopauză)
Hipoestrogenism: retenţia apei, reducerea sânilor, vaginită atrofică, dispareunie, labilitate emoţională, valuri de căldură
Androgenism: creşterea în greutate, acneea, pielea unsuroasă, îngroşarea vocii, creşterea părului
Danazol
Agoniştii GnRH
„Hipofizectomie medicală”, suprimând secreţia de steroizi (pseudomenopauză)
Indicaţii: aderenţe tubo-ovariene, endometrioame
Laparoscopia: reduce aderenţele postoperatorii
Laparotomia: boală avansată, conservarea funcţiei reproductive nu mai este necesară
Tratamentul chirurgical
Fibromiomul uterin (FMU)
Definiţie, terminologie
Tumoră benignă, formată predominant din ţesut muscular (leiomiom, miom) sau din ţesut conjunctiv (fibrom, fibromiom)
Multiplă (polifibromatoză)
Polifibromatoză uterină
Incidenţă
30-50% la femeile examinate clinic şi ecografic
≈ 80% la femeile investigate prin histeroscopie, laparoscopie, CT sau RMN
Cauza cea mai frecventă de histerectomie
Rasa neagră (de 3 ori mai frecvent)
Predispoziţie familială, obezitate
Menarhă precoce (< 12 ani)
Infertilitate, nuliparitate
Factori de risc
Genetică
Hormonală
Embrionară (de Snoo)
Infecţioasă (Virchow)
Displazică
Teorii etiopatogenice
Teoria hormonală
Apariţia FMU la femeia în plină maturitate sexuală
Evoluţie rapidă în premenopauză (exces estrogenic)
Involuează sau staţionează după menopauză
Estrogenii în doze mari au realizat fibrom la cobai
Asociere cu alte leziuni cauzate de hiperestrogenie (ovarită sclero-chistică, hiperplazie endometrială)
HHiperestrogeniiperestrogeniaa
Localizare
Submucoasă
Intramurală
Subseroasă
Miom endocavitar (submucos)
Fibroame submucoase
Fibroameintramurale
Fibroame subseroase
Fibroame intramurale şi subseroase
Fibroame intramurale şi subseroase
Tumoră solidă, pseudoîncapsulată; roz-albicioasă şi de consistenţă dură pe secţiune
Aspect macroscopic
Sângerare (menoragie) cu anemie severă
Durere acută în torsiunea fibromului pediculat
Semne de compresiune pe organele vecine
Simptomatologie
10-40% din cazuri10-40% din cazuri
Vezică: polakiurie, disurie, retenţie de urină
Rect, sigmoid: constipaţie
Ureter: hidronefroză
Vene: edeme, varice, hemoroizi
Nervi: nevralgii
Semne decompresiune
Examenul cu valvele
La orificiul cervical extern: fibrom submucos extins în canalul cervical
Fibrom submucos pediculat acuşat prin
col
Uter de volum crescut, consistenţă fermă, caracteristică, suprafaţa neregulată, boselată
Tuşeul vaginal
Investigaţii paraclinice
Ecografia: localizarea şi talia fibroamelor
Histerometria: creşterea cavităţii uterine
Histeroscopia sau HSG: fibroame submucoase
Celioscopia: fibrom pediculat de o tumoră anexială
Biopsia endometrială, Pap-test
Sarcina: intrauterină, ectopică
Patologia uterină: malformaţii, adenomioză, cancer (corp,col)
Patologia anexială: infecţii cronice, tumori solide de ovar
Alte boli: rinichi ectopic pelvin, tumori ale ţesutului mezenchimal pelvin
Diagnostic diferenţial
Evoluţie
Tendinţă de creştere: creşterea este mai rapidă la vârste tinere şi în sarcină
Evoluţie capricioasă: pusee bruşte provocate de modificări hormonale (administrare de estrogeni)
Stagnare sau regresie după menopauză
Hemoragii abundente (fibroame submucoase), cu anemie hipocromă severă
Compresiuni pe organele vecine
Torsiune (fibroame pediculate), cu abdomen acut chirurgical
Modificări degenerative
Complicaţii
Hialină, calcară, chistică, mucoidă
Necrobioză aseptică (în sarcină)
Necrobioza septică (submucoase)
Roşie (cărnoasă în sarcină)
Sarcomatoasă (excepţional)
Degenerescenţe ale fibromului
Ale fibromuluicreştere, torsiunedegenerescenţă roşie
Ale sarciniiavort, naştere
prematurăAle naşterii
malprezentaţieobstrucţie mecanicădistocie dinamicăhemoragie postpartum
Complicaţii obstetricale
D. Păscuţ, M. Biriş, A. Raţiu, I. Spătariu, Oana Lovin, O. Creţu
FIBROMUL ŞI SARCINA:FIBROMUL ŞI SARCINA:Discuţii pe marginea unui caz de Discuţii pe marginea unui caz de miom voluminos al segmentului miom voluminos al segmentului
inferior uterininferior uterin
Obstetrica şi Ginecologia LII (2004), 85-88
Aşezare transversală cefalo-iliacă dreaptă a fătului
Masă tumorală voluminoasă (12/15 cm) pe faţa antero-laterală stângă a bazei uterului, ce a sugerat diagnosticul de fibrom praevia
Prezentarea cazului
Examenul obstetrical şi ecograficExamenul obstetrical şi ecografic
Cezariană: aşezare transversală şi fibrom praevia
Fătul: M=2850g, IA=7, a fost extras dificil, prin histerotomie mediană
Histerectomie subtotală interanexială: hemoragie abundentă în timpul extracţiei fătului
Evoluţie postoperatorie favorabilă
continuare
Specimenul de histerectomie post cezariană
Progestative: fibroame cu hiperplazie endometrială (unica indicaţie)
Agoniştii de LH-RH: inhibă producţia de estrogeni de către ovar; reduc volumul fibromului cu 30-90%
Tratamentul medical
Au indicaţie doar preoperatorie
Efecte secundare: bufeuri de căldură, cefalee, oboseală, uscăciune vaginală, osteoporoză
Oprirea admnistrării: fibromul revine la volumul iniţial în 4 luni
Cost ridicat (≈ 400$/lună)
Agoniştii de LH-RH
Histerectomie (trat. definitiv)
Embolizare a art. uterine
Tratamentul chirurgical
Miomectomie (exereza fibroamelor)
Mioliză (coagularea fibroamelor)
Paciente care doresc copiiPaciente care doresc copii
Paciente care nu mai doresc copii
Histerectomia
abdominalălaparoscopicăvaginalăvaginală asistată
laparoscopic
subtotalătotalăcu sau fără
anexectomie
Tipuri
Cale de
abord
Histerectomia totală
Histerectomie totalăcu anexectomie
bilaterală
Histerectomie totală cu păstrarea anexelor
Histerectomia totală interanexială
Histerectomia totală
Specimen de histerectomie
Miomectomie
continuare
Mioame excizate
Embolizarea arterelor uterine
Miomectomie Mioliză
Chirurgia laparoscopică
Miomectomie
Chirurgia histeroscopică
Vă mulţumesc!
top related