10.hemoptizia

HEMOPTIZIA

Definiţie

Hemoptizia (gr, haima = sânge, ptyein = a scuipa)= eliminarea pe gură, prin tuse, de sânge provenit din căile respiratorii subglotice.

Hemoptizia reprezintă o URGENŢĂ MEDICALĂ, care impune un diagnostic etiologic rapid în vederea elaborării unei conduite terapeutice adecvate!

Etiopatogenie

Cele mai frecvente cauze de hemoptizie sunt:

1. Infecţiile (60-70% din cazuri)

2. Cancerul bronho-pulmonar

3. Hipertensiunea venoasă pulmonară

1.Infecţiile sunt reprezentate, în ordinea prevalenţei lor, de:

Bronşite acute şi cronicePneumonii bacteriene (mai ales cele cu

bacterii invazive precum Staphilococcus aureus şi Pseudomonas aeruginosa) sau virale (virusurile gripale)

TBC pulmonarăBronşiectazii suprainfectateMicoze pulmonare (Aspergillus spp)

Infecţiile bronho-pulmonare pot produce hemoptizie prin:

Eroziuni mucoase cu denudarea capilarelor bronşice (bronşite acute virale sau bacteriene, bronşiectazii suprainfectate)

Exudare şi diapedeză sangvină intra-alveolară (pneumonia francă lobară)

Efracţia dilataţiilor arterelor bronşice şi anastomozelor arteriale bronho-pulmonare din peretele bronşic (bronşiectazii, TBC, aspergiloză) sau peretele unei caverne TBC (= anevrism Rasmussen)

Necroza parenchimului pulmonar (TBC, pneumonii cu Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus fumigatus)

2.Cancerul bronho-pulmonar poate produce hemoptizie prin diverse mecanisme:

Invazia mucoaseiEroziuni vasculareTumori hipervascularizateInfecţii substenotice.

3.Hipertensiunea venoasă pulmonară este produsă cel mai frecvent de:

IVSStenoza mitralăTEP

Mecanismul de producere a hemoptiziei este reprezentat de efracţia capilarelor pulmonare prin creşterea bruscă a presiunii intravasculare.

În funcţie de posibilităţile tehnice de diagnostic, hemoptizia rămâne de cauză necunoscută (idiopatică) în 7-35% din cazuri !

Tablou clinic

În hemoptizie, sângele este roşu, aerat şi puţin coagulabil (rămâne lichid), cu pH alcalin

Hemoptizia se poate repeta cu frecvenţă variabilă şi uneori de mai multe ori pe zi

Spre sfârşit, cantitatea şi frecvenţa hemoptiziei diminuă, iar sângele devine negricios, reprezentând reziduul bronşic.

Caractere semiologice

VolumulSimptomele premonitoriiSimptomele şi semnele clinice

asociate.

Volumul hemoptiziei poate fi:Masiv > 200 ml / zi. În cadrul hemptiziilor

masive se descrie hemoptizia fudroaiantă (fr, foudre = fulger) sau cataclismică, de volum foarte mare, produsă rapid, care, prin inundaţie bronşică şi şoc hemoragic se soldează cu exitus.

Non-masiv < 200 ml / zi. O formă particulară din această categorie este sputa hemoptoică (sangvinolentă, hemoptizia minimă), caracterizată prin prezenţa de striuri sangvine în materialul expectorat şi întâlnită adeseori în cancerul bronho-pulmonar.

Hemoptiziile produse prin efracţia sistemului arterei pulmonare, care funcţionează în regim presional scăzut, tind să fie non-masive, în timp ce hemoptiziile cu origine în sistemul arterelor bronşice (cca 90% din cazuri), care funcţionează în acelaşi regim presional ca şi arterele sistemice, au potenţial de a deveni masive.

Hemoptizie masivă

Volumul hemoptiziei nu are valoare semiologică în ceea ce priveşte diagnosticul etiologic, dar este hotărâtor în stabilirea conduitei terapeutice!

Deoarece hemoptizia este un semn clinic extrem de anxiant atât pentru pacient, cât şi pentru anturaj şi medic, volumul acesteia este de cele mai multe ori supraevaluat. De aceea, pentru cuantificarea corectă, se impune colectarea sputei într-un recipient gradat.

Simptomele premonitorii sunt reprezentate de:

Senzaţie de căldurăCefaleeAmeţeliDispneeSenzaţie de tensiune toracicăSenzaţie de iritaţie (gâdilitură) laringiană

Simptomele premonitorii nu au valoare semiologică în ceea ce priveşte diagnosticul etiologic, dar sunt elemente importante în diagnosticul diferenţial al hemoptiziei!

Simptomele şi semnele asociate:Paloarea facială, transpiraţiile reci, dispneea cu

tahipnee, tahicardia şi anxietatea însoţesc hemoptizia indiferent de etiologia ei

Febra / subfebrilitatea sugerează o etiologie infecţioasă, cancerul bronho-pulmonar, TEP sau vasculitele cu atingere pulmonară

SPIV ridică suspiciunea de TBC, bronşiectazie sau cancer bronho-pulmonar

Durerea toracică unilaterală însoţeşte hemoptizia din TEP şi uneori cancerul bronho-pulmonar

Asocierea, la femeie, cu menstra, reprezintă hemoptizia catamenială (gr, katamenios = lunar) sau vicariantă (lat, vicarius = substitut, înlocuitor), semn al endometriozei pulmonare.

Diagnostic diferenţial

Epistaxisul posteriorStomato-gingivoragiaPseudo-hemoptiziaHematemezaHemoptizia factitia.

Epistaxisul posterior urmat de scurgerea sângelui în rino-faringe şi eliminarea acestuia prin tuse poate fi exclus în urma examenului local

Stomato-gingivoragia din stomatite, gingivite, abcese amigdaliene, difterie, diateze hemoragice este şi ea uşor de diagnosticat prin lipsa tusei şi simpla inspecţie a cavităţii bucale

Pseudo-hemoptizia = eliminarea pe gură, prin tuse, de sânge provenit de la nivelul căilor respiratorii supra-glotice. Coexistenţa epistaxisului sau a expectoraţiei sangvinolente, dar neprecedată de tuse, pot fi evocatorii.

Hematemeza poate fi diferenţiată de hemoptizie prin:

Existenţa afecţiunilor gastrice sau hepatice în antecedente

Eliminarea sângelui pe gură, dar nu prin tuse, ci prin vărsătură

Sângele eliminat este neaerat, negru (în zaţ de cafea), cu pH acid, amestecat cu mucus filant şi alimente şi coagulează rapid.

Diagnosticul diferenţial între hemoptizie şi hematemeză nu este întotdeauna facil deoarece:

În hematemeza masivă, exteriorizată rapid, sângele este roşu deschis şi are pH alcalin

Hematemeza poate conduce la aspiraţia sângelui în căile respiratorii, urmată de evacuarea acestuia prin tuse, mimând o hemoptizie

În hemoptiziile mari, o parte din sânge poate fi înghiţit şi eliminat ulterior ca hematemeză.

Hemoptizia factitia = hemoptizia simulată.

Simularea se face de obicei prin plăgi muşcate ale limbii sau mucoasei jugale sau prin sugerea gingiilor. Diagnosticul în aceste cazuri este facilitat de către:

Existenţa profilului psihologic particular (nevropaţi, isterici)

Eliminarea sângelui fără tuseAspectul roşu al sângelui, amestecat cu salivăPrezenţa la examenul microscopic a celulelor

epiteliale plate şi a florei bacteriene polimorfe caracteristice cavităţii bucale.

Semnificaţie clinică

Deşi majoritatea hemoptiziilor au etiologie şi evoluţie benignă, hemoptizia trebuie considerată întotdeauna o manifestare clinică gravă, cu potenţial letal.